Transcript of - Isso é com o Doutor. O Doutor é quem decide o que é melhor. Coloco-me em suas mãos!
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- - Isso com o Doutor. O Doutor quem decide o que melhor.
Coloco-me em suas mos!
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- Questo inicial A informao de que um determinado produto mais
seguro de manusear que um outro, por exemplo, influi no apenas no
modo de utilizao do produto mas na prpria deciso do consumidor em
adquiri-lo?
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- Do que se trata a informao-pr- consentimento?
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- Qual a relevncia do consentimento do paciente?
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- que, enquanto o vcio de consentimento em outras atividades
importa em mera nulidade do ato e possveis danos patrimoniais, na
atividade mdica as consenquncias podem ser mais graves e o vcio de
consentimento pode configurar at mesmo leso corporal ou
constrangimento ilegal.
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- Dados histricos Em 1.767, h notcia de caso judicial na
Inglaterra envolvendo a ausncia de consentimento prvio; Trata-se do
caso Slater vs. Baker & Stapleton, que resultou na condenao dos
dois mdicos por no terem obtido o consentimento do paciente
previamente cirurgia de membro inferior que resultou em amputao do
mesmo.
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- Dados histricos No entanto, em que pese o julgado, por longo
perodo conferiu-se ao mdico uma espcie de cheque em branco para
atuao, medida que partia-se da premissa de que os profissionais da
medicina exercem sua arte apenas para o bem do paciente; Contudo,
isso no passava de mero paternalismo, o qual, com o avano das
tecnologias anestesia, por exemplo tornou-se perigoso; O
paternalismo se transforma em imperialismo mdico!
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- Dados histricos - Leading Case Schloendorff vs. Society of New
York Hospitals, em 1914 Foi extirpado o tero da paciente que teria
apenas consentindo com a realizao de explorao diagnstica; Constou
da deciso: (...) todo ser humano na vida adulta e com a mente s tem
o direito de determinar o que deve ser feito com o seu prprio
corpo; e o cirurgio que realizar uma operao sem o consentimento do
paciente comete crime de agresso (assault).
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- Cdigo de Nuremberg 1. O consentimento voluntrio do ser humano
absolutamente essencial. Isso significa que a pessoa envolvida deve
ser legalmente capacitada para dar o seu consentimento; tal pessoa
deve exercer o seu direito livre de escolha, sem interveno de
qualquer desses elementos: fora, fraude, mentira, coao, astcia ou
outra forma de restrio ou coero posterior; e deve ter conhecimento
e compreenso suficientes do assunto em questo para tomar sua
deciso. Esse ltimo aspecto requer que sejam explicadas pessoa a
natureza, durao e propsito do experimento; os mtodos que o
conduziro; as incovenincias e riscos esperados; os eventuais
efeitos que o experimento possa ter sobre a sade do participante. O
dever e a responsabilidade de garantir a qualidade do consentimento
recaem sobre o pesquisador que inicia, dirige ou gerencia o
experimento. So deveres e responsabilidades que no podem ser
delegados a outrem impunemente.consentimentofraudecoaocoero
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- A mera obteno do consentimento formal do paciente, sem que lhe
tenham sido explicadas as caractersticas e implicaes do
procedimento em questo, basta?
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- Consentimento informado O consentimento no valido, destarte, se
em sua origem houver qualquer defeito de informao capaz de
influenci-lo decisivamente; Em 1.935, pelo Tribunal do Sena, foi
dito: O consentimento a ser dado pelo paciente a cada ato mdico
deve ser no somente livre, mas esclarecido. Da o surgimento das
expresses consentimento informado ou consentimento
esclarecido.
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- Questo atual Mas qual a extenso que essa informao deve possuir,
ou seja, o contedo do dever de informao deve possuir?
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- De que dados deve o paciente dispor para que possa consentir
livremente a um determinado procedimento mdico?
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- Normativos: CDC/90 Fixa o CDC/90: Art. 6 So direitos bsicos do
consumidor: (...) III - a informao adequada e clara sobre os
diferentes produtos e servios, com especificao correta de
quantidade, caractersticas, composio, qualidade, tributos
incidentes e preo, bem como sobre os riscos que apresentem; Art.
31. A oferta e apresentao de produtos ou servios devem assegurar
informaes corretas, claras, precisas, ostensivas e em lngua
portuguesa sobre suas caractersticas, qualidades, quantidade,
composio, preo, garantia, prazos de validade e origem, entre outros
dados, bem como sobre os riscos que apresentam sade e segurana dos
consumidores.
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- Cdigo de tica Mdica Art. 22. Deixar de obter consentimento do
paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o
procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de
morte. Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou considerao,
desrespeitar sua dignidade ou discrimin-lo de qualquer forma ou sob
qualquer pretexto. Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o
exerccio do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu
bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limit-lo.
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- Normativos: mdicos Lei n 8.080/90: Art. 7 As aes e servios
pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados
que integram o Sistema nico de Sade (SUS), so desenvolvidos de
acordo com as diretrizes previstas noart. 198 da Constituio
Federal, obedecendo ainda aos seguintes princpios: (...)art. 198 da
Constituio Federal V - direito informao, s pessoas assistidas,
sobre sua sade; VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos
servios de sade e a sua utilizao pelo usurio;
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- Normativos: mdicos Lei Estadual n 14.254, de 23 de dezembro de
2003, em seu art. 2, ao estabelecer os direitos dos usurios do SUS,
fixa: Lei Estadual n 14.254, de 23 de dezembro de 2003 IX ter seu
diagnstico e tratamento por escrito, identificado com o nome do
profissional de sade e seu registro no respectivo Conselho
Profissional, de forma clara e legvel; X receber informaes claras,
objetivas e compreensveis sobre: a) hiptese diagnosticas; b)
diagnsticos realizados; c) exames solicitados; d) aes teraputicas;
e) riscos, benefcios e inconvenientes provenientes das medidas
diagnosticas e teraputicas propostas; f) durao prevista do
tratamento proposto; g) no caso de procedimentos de diagnsticos
teraputicos invasivos, a necessidade ou no de anestesia, o tipo de
anestesia a ser aplicada, o instrumental a ser utilizado, as partes
do corpo afetadas pelos procedimentos, os efeitos colaterais, os
riscos e conseqncias indesejveis e a durao esperada do
procedimento; h) a localizao da doena; i) exames e condutas a que
ser submetido; j) a finalidade dos materiais coletados para exames;
k) alternativas de diagnsticos e teraputicas existentes no servio
de atendimento ou em outros servios; l) o que lugar necessrio.
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- Normativos: mdicos XI ser esclarecido se o tratamento ou o
diagnostico experimental ou faz parte da pesquisa, se os benefcios
serem obtidos so proporcionais aos riscos, se existe probabilidade
de alterao das condies de dor, sofrimento e desenvolvimento da sua
doena; XII consentir ou recusar procedimentos diagnsticos ou
teraputicos a serem nele realizados e deve consentir de forma
livre, voluntria, esclarecida com adequada informao e, quando
ocorrerem alteraes significantes no estado de sade inicial ou da
causa pela qual o consentimento foi dado, este dever ser renovado,
com exceo dos casos de emergncia mdica; XIII consentir ou recusar a
ser submetido a experimentao ou a pesquisas e, no caso de
impossibilidade de expressar sua vontade, o consentimento deve ser
dado por escrito por seus familiares ou por seus responsveis; XIV
revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por deciso
livre, consciente e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanes
morais ou legais;
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- Informao DiagnsticoTratamentoPrognstico Deciso do paciente
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- Quais os riscos devem ser informados? Mal que aflige o paciente
Diagnstico Medidas teraputicas disponveis; Aspectos prticos da
teraputica (ingesto de medicamentos); Formas de agir para tentar
aplacar o mal (mecanismo de funcionamento); Efeitos colaterais
esperados (dor, inchao, incmodo, nusea); Riscos envolvidos
Tratamento Resultado esperado Prognstico
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- Quais os riscos devem ser informados? Em que extenso devem os
riscos do tratamento ser informados ao paciente para que o dever de
informao seja cumprido?
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- Quais os riscos devem ser informados? 1. O procedimento mdico
livre de riscos? 2. possvel prever todos os riscos associados a
dado tratamento? 3. o mdico obrigado a explicar toda a tcnica mdica
ao paciente antes do ato? E o que se aplica, portanto?
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- Razoabilidade!
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- Quais os riscos devem ser informados? No direito
anglo-americano, adota-se o critrio da relevncia do risco (material
or significant risk)! Mas a relevncia do risco que deva ser levada
em considerao, sob a tica a: a) perspectiva do mdico - professional
standard? b) perspectiva do paciente - patient standard?
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- Quem faz a anlise dos riscos? Por longo tempo prevaleceu o
critrio da perspectiva do profissional, ou seja, s o profissional
teria condies de determinar quais informaes seriam relevantes ao
paciente para consentir ao tratamento;
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- Quem faz a anlise dos riscos? Ora, se o dever de informar visa
exatamente a possibilitar ao paciente tomar uma deciso livre e
fundamentada por si mesmo, reequilibrando a disparidade de poderes
entre profissional e paciente, deixar ao mdico a prerrogativa de
decidir quais informaes so relevantes ao paciente no equivale a
negar a este ltimo qualquer direito de deciso?
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- Leading Case Canterbury vs. Spence, em 1970 alterou este
panorama, medica que a Suprema Corte de Nova Iorque decidiu que a
determinao de quais informaes so relevantes para que o paciente
possa tomar uma deciso autnoma deve ser ditada pelo paciente, e no
pelo mdico!
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- Que tipo de paciente? De que paciente se est tratando: o
paciente abstrato - homem mdio - ou o paciente real?
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- Em outras palavras: os riscos que o prestador de servios deve
informar ao consumidor so aqueles que o consumidor mdio entenderia
relevantes na tomada de uma deciso ou aqueles que o consumidor
real, que ir usufruir dos servios mdicos, pode considerar
significativos?
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- O critrio da expectativa do razovel do consumidor objetivo, ou
seja, a segurana, a qualidade e a informao que podem ser esperadas
dos produtos e servios, para se qualificarem como legtimas ou
razoveis, devem corresponder expectativa do consumidor mdio,
abstrato, utilizado como padro objetivo de comportamento.
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- A regra, portanto, a do homem mdio?
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- Os pacientes so iguais?
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- A natureza dos servios mdicos, no entanto, aponta para um
modelo misto:
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- Razoabilidade Condies particulares do paciente Informao a ser
transmitida a todos os pacientes
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- E com relao aos riscos provveis: devem ou no serem
informados?
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- A informao devida ao paciente no compreende seno os riscos
normais e previsveis do procedimento, no havendo necessidade, para
o fornecedor, de revelar todos os riscos possveis, inclusive os
excepcionais! Esta regra excepcionada, nos casos de cirurgias
desnecessrias, como cirurgias puramente estticas, em que o dever de
informao analisada com maior rigor.
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- Dois problemas surgem: 1. Como definir a normalidade ou
excepcionalidade de um risco? 2. Dado risco excepcional pode ser to
importante para um determinado paciente a ponto de representar
informao essencial para a formao de seu consentimento, como o caso
da cirurgia que de regra no afeta as cordas vocais, mas que h
risco!
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- Pela autodeterminao do paciente, demanda-se que a informao que
lhe deve ser transmitida toda aquela disponvel ao fornecedor e que
possa interferir em sua deciso! No que se refere aos riscos, no se
pode excluir os excepcionais, se so efetivamente previsveis e,
portanto, disponveis ao fornecedor. O fornecedor s se desincumbe de
seu dever de informar quando fornecer uma justa e razovel explicao
do procedimento proposto, incluindo os efeitos provveis e quaisquer
riscos, especiais ou excepcionais, e ainda formas excepcionais nas
quais os riscos da operao ou tratamento podem se materializar.
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- Princpios 1. Quando o tratamento proposto tem por objetivo
prevenir o desenvolvimento de uma doena que coloca um direto risco
vida do paciente e suas chances de xito so relativamente boas, a
intensidade da informao requerida ser a mais baixa, pois o paciente
mdio tender a assumir tais riscos prontamente; 2. No extremo
oposto, quando a cirurgia ou tratamento indicado implicam graves e
irreverssveis consequncias (aborto, inseminao artificial, castrao,
esterilizao, vasectomia, cirurgia transexual) a intensidade da
informao deve ser alta, variando inclusive de acordo com a urgncia
do tratamento ou quando esta visa a eliminao de mero desconforto
(cirurgia esttica); 3. O grau de informao tambm ser alto quando os
resultados do tratamento so incertos ou alternativas ao mesmo menos
arriscadas existem; 4. Quando o paciente j relativamente bem
informado sobre sua doena e tratamento, a informao desnecessria; 5.
O grau de informao depender do nvel de educao do paciente.
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- Como apontava Savatier, exatamente o dever do profissional, ou
seja,converter o conhecimento complexo e tcnico que ele cr haver
adquirido como fundamento das suas recomendaes em uma indicao
simples e aproximativa, restando, em sua sinceridade, acessvel ao
paciente.
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- H excees ao dever de informao?
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- Excees Excees ao dever de informar Interesse pblico (sade
pblica)Situaes de emergncia e urgnciaPaciente incapazPaciente que
abdica de tal direitoPrivilgio teraputico
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- Excees Interesse pblico Como so os casos de vacinao e
tratamentos psiquitricos compulsrios; Nestes casos, a recusa do
paciente impe um risco toda a sociedade; No se desobriga o
profissional, no entanto, de prestar ao paciente todas as informaes
devidas sobre o procedimento. Urgncia e emergncia Necessidade de
atendimento imediato para salvar a vida ou impedir danos sade do
paciente eximem de obter o consentimento prvio do paciente (CP/41,
art. 146, 3, inc. I); Passada a emergncia, dever do mdico
esclarecer o paciente sobre todos os procedimentos realizados e
obter o seu consentimento para os procedimentos futuros.
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- Excees Paciente incapaz Incapaz em virtude da idade ou
inconscincia, a obteno de consentimento invivel; Deve-se, no
entanto, buscar o consentimento dos responsveis pelo paciente, a
quem deve-se prestar as informaes necessrias; No se confunde com a
capacidade civil, sendo menor, mas capaz de compreender a natureza
e relevncia do tratamento mdico, entende-se que seu consentimento
obrigatrio; Art. 74 do Cdigo de tica Mdica, fixa: Revelar sigilo
profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a
seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha
capacidade de discernimento, salvo quando a no revelao possa
acarretar dano ao paciente. Leading Case: Gillick vs. West Norfolk
and Wisbech Area Health Authority Se o menor tem condies, segundo o
mdico, de compreender a situao e tomar uma deciso sozinho, o
consentimento dos pais no necessrio. No Brasil, ainda no se
trabalha deste modo!
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- Excees Paciente que abdica de tal direito Deve ser vista com
certa parcimnia, medida que o direito de autodeterminao
irrenuncivel; Sem este direito o paciente abdicaria de sua prpria
condio de ser humano; Em caso de sua ocorrncia, deve-se tomar
cautela no registro da ocorrncia. Privilgio teraputico Direito do
mdico em omitir informaes ao paciente, ou mesmo distorc-las, quando
tenha convico de que o conhecimento de tais informaes possa trazer
riscos sade do paciente; No difcil perceber quo sujeita a abusos e
perniciosa autonomia do paciente essa exceo pode se tornar; Deve-se
analis-la, destarte, como todo o cuidado, e admiti-la apenas em
casos extremos.
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- Como se faz a prova de que o procedimento mdico foi precedido
do consentimento esclarecido do paciente e quem deve suportar o seu
nus: o consumidor ou fornecedor?
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- Questo de prova No h nenhum dispositivo legal genrico, que
exija sejam as informaes prestadas ao paciente e seu consentimento
obtido por escrito!
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- Questo de prova Para Savatier, a questo do nus da prova no se
deve resolver nem contra o paciente nem contra o mdico; a prova do
consentimento deve ser decidida caso a caso, pelas provas e indcios
disponveis no processo, como as circunstncias em que o paciente
procurou os servios mdicos, a natureza do procedimento, a reputao
do mdico etc.
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- Questo de prova No entanto, em procedimentos mais graves, em
que a relao risco-benefcio seja mais apertada (cirurgias plsticas
estticas) ou que envolvam consequncias graves ao paciente (amputao
de membros, esterilizao etc.), parece adequado aplicar-se contra o
fornecedor uma presuno relativa de no-consentimento, s elidvel
mediante a prova escrita. exemplo a Lei de Transplantes, que no 4
do art. 9, estabelece que o doador dever autorizar,
preferencialmente por escrito e diante de testemunhas,
especificamente o tecido, rgo ou parte do corpo objeto da
retirada.