Post on 11-Feb-2019
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM
E SAÚDE
DOUTORADO EM CUIDADOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM E SAÚDE
THIAGO ENGGLE DE ARAÚJO ALVES
DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO CLÍNICO
PRÉ-HOSPITALAR NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES
NO ADULTO
FORTALEZA- CEARÁ
2018
THIAGO ENGGLE DE ARAÚJO ALVES
DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DE ENFERMAGEM PARA O CUIDADO CLÍNICO
PRÉ-HOSPITALAR NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES
NO ADULTO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Ceará como requisito parcial para o Exame de Defesa do curso de Doutorado.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Vilani
Cavalcante Guedes
Linha1 – Fundamentos e Práticas do
Cuidado Clínico em Enfermagem e Saúde
FORTALEZA- CEARÁ
2018
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por mais essa vitória, pela vida e por tudo de
bom que ele me concedeu!
Agradeço também a minha família pelo apoio.
Agradeço carinhosamente a minha amada esposa Priscila, pelo amor, carinho
e dedicação..quantas vezes precisei me ausentar dos momentos familiares para
viajar e estudar!! Quantas vezes deixei de dar a atenção devida a você e ao nosso
filho Miguel para me dedicar ao doutorado.. Muito obrigado meu amor, sem seu
apoio eu não teria conseguido chegar até aqui..
À professora Vilaní, minha orientadora..uma pessoa de uma inteligência tão
grande que não consigo descrever com palavras.. Muito obrigado professora pelos
ensinamentos, pela paciência que teve comigo, pela compreensão que teve nos
meus atrasos na produção da tese... Muito obrigado por tudo!
Aos membros da banca examinadora pelas grandiosas contribuições ao
trabalho!
Aos professores do PPCCLIS pelos valiosos ensinamentos...
Aos eficientes servidores do PPCCLIS, Aline, Fernanda e Alécio..muito
obrigado por tudo!
Agradeço aos colegas enfermeiros que participaram da pesquisa, em especial
os do Samu Assú e do Samu Pau dos Ferros que me ajudaram a construir esta
pesquisa.. Muito obrigado!
Aos pacientes que participaram também do estudo.. Muito obrigado!
Aos amigos da Turma 4 do Doutorado, pelos valiosos momentos de
aprendizado e descontração... Muito obrigado! A amizade de vocês eu quero
preservar e alimentar para sempre...
À Faculdade de Enfermagem Nova Esperança de Mossoró pelo apoio nos
momentos que precisei me ausentar de minhas atividades para cumprir o
Doutorado... Em especial a Dona Tetê, pelo apoio... Muito obrigado!
RESUMO
Este estudo objetivou: Realizar uma Revisão Integrativa da Literatura (RIL); Construir das Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-hospitalar no adulto; Realizar validação teórica da diretriz; Realizar validação de constructo da diretriz e Verificar se as Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-hospitalar no adulto é instrumento viável para ser aplicado no APH. Trata-se de um estudo metodológico, de construção e validação realizado em quatro etapas: RIL, validação teórica, de constructo e teste piloto por meio de em Ensaio Clínico Randomizado (ECR). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética na Pesquisa da Escola de Enfermagem Nova Esperança conforme o Protocolo Nº 180/2016 e o ECR foi aprovado pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC) sob número RBR-3vfqfb e UTN: U1111-1202- 8081. Construiu-se as DECAPHA. Realizou-se validação teórica da DECAPHA com 32 juízes em duas etapas e de constructo com 100 enfermeiros juízes. O IVC do instrumento no segundo julgamento foi de 0,92, o que, indica validade de conteúdo do instrumento. Os valores do CCI estão acima de 0,75, logo são considerados excelentes. Desse modo, os quesitos pertinência teórica, consistência, clareza, objetividade, simplicidade, vocabulário (palavras escolhidas sem gerar ambiguidades) e aplicabilidade clínica do instrumento estão com confiabilidade e homogeneidade consolidadas estatisticamente na avaliação dos juízes técnicos. O índice Kappa geral de adequabilidade do instrumento foi de 0,791 para os juízes de conteúdo e obteve valor 1,0 na avaliação dos juízes técnicos, o que demonstra boa adequabilidade do instrumento. Na validação de constructo, a Variância total explicada para todo instrumento foi 82,79%. Foi utilizado como Método de extração a Análise de Componentes Principais. O Método de Rotação foi Obliqua (Promax) com normalização de Kaiser. Com indicador KMO acima de 0,8 e alta significância do teste de Bartlett (p<0,001) a análise fatorial é a pertinente. Neste ponto, a consistência interna Alpha com as variáveis restantes foi refeita (0,72) acusando consistência interna adequada. O teste de Alfa de cronbach para 13 itens do instrumento 0,72, o que ratifica a confiabilidade do instrumento. Verificou-se que as DECAPHA no adulto é instrumento viável para ser aplicado no APH por meio de um ECR com 20 pacientes, sendo 10 no GI e 10 no GC. Os itens da versão final da diretriz são descritos a seguir. Q1: Verifique a segurança da cena e avalie a responsividade do paciente. O Q2 é: Avalie vias aéreas. O Q3 é: Avalie respiração. O Q4 é: Verifique pulsos. O Q5 é: No estado neurológico avalie o nível de consciência e pupilas. Q6 e Q7abordam PCR e RCP. O Q8 é: o exame físico. O Q9 é: Avalie o padrão respiratório. O Q10 é: Avalie a pele. Os itens Q11, Q12 e Q13 concentram intervenções de enfermagem conforme protocolo. Conclui-se que o instrumento produzido por este estudo tem viabilidade para ser utilizado no APH. Defende-se que a Enfermagem detém robusto potencial científico e deve, portanto, caminhar para a produção de novas tecnologias baseadas em evidências clínicas. O Enfermeiro dispõe cada vez mais de tecnologias que favorecem e permeiam o processo de cuidar. Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares. Cuidados de Enfermagem. Enfermagem em emergência.
ABSTRACT
This study aimed to: Perform an Integrative Literature Review (RIL); Construct cardiovascular guidelines in prehospital care in the adult; carry out theoretical validation; to carry out guideline construct validation and to verify if the Guidelines for Cardiovascular Nursing in the pre-hospital care in the adult is a viable instrument to be applied in the APH. This is a methodological in four stages: RIL, theoretical validation, construct validation and pilot test by Randomized Clinical Trial (RCT). This study was approved by the Research Ethics Committee of the Nova Esperança Nursing School according to the Protocol No. 180/2016 and the ECR was approved by the Brazilian Registry of Clinical Trials (REBEC) under number RBR-3vfqfb and UTN: U1111-1202-8081. An Integrative Review of Literature was carried out, which culminated in 42 texts, in several databases and data, and following all the steps determined by GANONG (1987) and (POLIT; BECK, 2011). The theoretical validation was carried out with 32 judges in two stages and a construct with 100 nurses judges. The IVC of the instrument as a whole in the second trial was 0.92, which, according to the literature, indicates validity of instrument content. The ICC values are above 0.75, so they are considered excellent. Thus, the theoretical relevance, consistency, clarity, objectivity, simplicity, vocabulary and clinical applicability of the instrument (Appendix D). The Kappa general adequacy index of the instrument (Appendix D) was 0.791 for the content judges and obtained a value of 1.0 in the evaluation of the technical judges, which shows good suitability of the instrument. In the construct validation, the total variance explained for each instrument was 82.79%. The Principal Components Analysis was used as extraction method. The Rotation Method was Obliqua (Promax) with Kaiser normalization. With a KMO indicator above 0.8 and high significance of the Bartlett test (p <0.001), factor analysis is the relevant one (Table 1). At this point, the Alpha internal consistency with the remaining variables was redone (0.72), showing adequate internal consistency. The alpha test of cronbach for 13 items of the instrument 0.72, which ratifies the reliability of the instrument. It was verified that the Guidelines for Cardiovascular Nursing in the pre-hospital care on the adult is a viable instrument to be applied in the APH by means of an RCT with 20 patients, 10 in the GI and 10 in the CG. Q1: Check scene safety and assess patient responsiveness. Q2 is: Evaluate airways. Q3 is: Evaluate breathing. Q4 is: Check pulses. The Q5 is: In the neurological state assess the level of consciousness and pupils. Q6 and Q7 arrive at PCR and PCR. Q8 is: physical examination. Q9 is: Rate the respiratory pattern. Q10 is: Evaluate the skin. The items Q11, Q12 and Q13 concentrate nursing interventions according to protocol. It is concluded that the instrument produced by this study has the feasibility to be used in HPA. It is argued that Nursing has a strong scientific potential and must therefore move towards the production of new technologies based on clinical evidence.
Keywords: Cardiovascular diseases. Nursing care. Nursing in emergency.
RESUMEN
Este estúdio objetivó: Realizar una Revisión Integrativa de la Literatura (RIL); Construir de las Directrices de Enfermería cardiovascular em La atención pré hospitalaria em el adulto; realizar la validación teórica de la directriz; realizar validación de constructo de la directriz y verificar si lãs Directrices de Enfermería cardiovascular em la atención pre hospitalaria em el adulto es un instrumento viable para ser aplicado em el APH. É um estudio metodológico realizado em cuatro etapas: RIL, validación teórica, validación de constructo y prueba piloto por medio de enEnsayo Clínico Randomizado (ECR). Fue aprobado por El CEP de La Escuela de Enfermería Nueva Esperanza conforme al Protocolo Nº 180/2016 y el ECR fueaprobado por el Registro Brasileño de Ensayos Clínicos (REBEC) bajo el número RBR-3vfqfb y UTN: U1111-1202- 8081.A RIL culminócon 42 textos, en varias bases y datos y siguiendo todos lospasos determinados por GANONG (1987) y (POLIT; BECK, 2011). Se construyeron las Directrices de Enfermería cardiovascular enlaatenciónprehospitalariaenel adulto. Avalidación teórica con 32 juecesendos etapas y de constructo con 100 enfermeros jueces. El IVC del instrumento como un todo enel segundo juiciofue de 0,92, lo que, segúnla literatura, indica la validez delcontenidodel instrumento. Los valores del CCI están por encima de 0,75, luego se consideran excelentes. De este modo, los aspectos pertinencia teórica, consistencia, claridad, objetividad, simplicidad, vocabulario y aplicabilidad clínica del instrumento (Apéndice D) están con confiabilidad y homogeneidad consolidadas consolidada estadísticamente en la evaluación de los jueces técnicos. El índice Kappa general fue de 0,791 para los jueces de contenido y obtuvo valor 1,0 en la evaluación de los jueces técnicos. La variación total explicada para todo instrumento fue 82,79%. Se utilizó como método de extracción el análisis de componentes principales. El método de rotación fue Obliqua (Promax) con la normalización de Kaiser. Con indicador KMO por encima de 0,8 y alta significancia de la prueba de Bartlett (p <0,001) el análisis factorial es el pertinente. En este punto, la consistencia interna Alpha con las variables restantes fue rehacer (0,72) acusando consistencia interna adecuada. La prueba de Alfa de cronbach para 13 ítems del instrumento 0,72. Se verificó que es un instrumento viable para ser aplicado en el APH por medio de un ECR con 20 pacientes, siendo 10 en el GI y 10 en el GC. Q1: Compruebe la seguridad de la escena y evalúe la respuesta del paciente. El Q2 es: Evalúe las vías aéreas. El Q3 es: Evalúe la respiración. Q4 es: Comprobar pulsos. Q5 es: En el estado neurológico evalúe el nivel de conciencia y pupilas. Q6 y Q7abordam PCR y RCP. Q8 es: el examen físico. El Q9 es: Evalúe el patrón respiratorio. El Q10 es: Evalúe la piel. Los ítems Q11, Q12 y Q13 concentran intervenciones de enfermería conforme al protocolo. Se defiende que la Enfermería posee un sólido potencial científico y debe, por lo tanto, caminar hacia la producción de nuevas tecnologías basadas en evidencias clínicas.
Palabras Clave: Enfermedades cardiovasculares. Cuidado de enfermera. Enfermería en emergencia
LISTA DE SIGLAS
- ACCR – Acolhimento com Classificação de Risco
- AESP – Atividade Elétrica sem Pulso
- APN - Peptídeo Natriurético Atrial
- AVP – Arginina-vasopressina
- BNP - Peptídeo Natriurético Cerebral
- CO2- Gás Carbônico
- DAC – Doença Arterial Coronariana
- DC – Débito Cardíaco
- DEA – Desfibrilador externo automático
- DMOS – Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas
- DECAPHA – Diretrizes de enfermagem cardiovascular no atendimento pré-
hospitalar no adulto
- ECA – Enzima Conversora da Angiotensina
- FC – Frequência Cardíaca
- FE – Fração de Ejeção
- FV – Fibrilação Ventricular
- HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
- IC – Insuficiência Cardíaca
- IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
- ICD- Insuficiência Cardíaca Direita
- ICE – Insuficiência Cardíaca esquerda
- O2 – Oxigênio
- OMS – Organização Mundial de Saúde
- PA – Pressão Arterial
- PCDT – Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
- RVP – Resistência Vascular Periférica
- RVS – Resistência Vascular Sistêmica
- SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
- SNC – Sistema Nervoso Central
- SRAA – Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
- SUS – Sistema Único de Saúde
- TV – Taquicardia Ventricular
- VS – Volume Sistólico
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Demonstrativo dos artigos que fazem parte da RIL.
Mossoró-RN, 2017 .............................................................................................. 32
Tabela 2 – Descrição detalhada dos artigos que fazem parte da RIL.
Mossoró-RN, 2017 .............................................................................................. 35
Tabela 3 – Caracterização dos juízes de conteúdo.
Mossoró-RN, 2017. ............................................................................................. 76
Tabela 04 – Caracterização dos juízes técnicos. Mossoró-RN, 2017 ............. 77
Tabela 5 - Valores de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI)
do instrumento por aspectos estudados avaliados pelos juízes de
conteúdo (n=11). Mossoró-RN, 2017 ................................................................ 78
Tabela 6 - Valores de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI)
do instrumento por aspectos estudados avaliados pelos juízes
técnicos (n=21). Mossoró-RN, 2017 ................................................................. 79
Tabela 07 – caracterização dos juízes da validação de constructo ............... 107
Tabela 8– Valores de KMO e Bartlett para as variáveis do instrumento ....... 112
Tabela 9 – Solução fatorial com as cargas fatoriais, comunalidades,
percentual de variância e Alpha de Cronbach do instrumento. ..................... 112
Tabela 10 - Valores de frequência simples e porcentagem dos resultados
do GC e do GI. Mossoró-RN, 2018 .................................................................... 119
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 11
2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 19
3 METODOLOGIA ............................................................................................... 20
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES ..................................................................... 30
4.1 REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA ................................................. 30
4.1.1 Elaboração da Revisão Integrativa da Literatura (RIL) .......................... 30
4.1.2 Análise dos resultados da RIL ................................................................. 31
4.1.3 Síntese dos resultados da RIL ................................................................. 47
4.1.3.1 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nas urgências e
emergências hipertensivas ................................................................................... 48
4.1.3.2 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem no edema agudo de
pulmão ................................................................................................................ 50
4.1.3.3 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na dissecção aguda de
aorta .................................................................................................................... 53
4.1.3.4 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na encefalopatia
hipertensiva ......................................................................................................... 54
4.1.3.5 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem no acidente vascular
Encefálico (AVE) ................................................................................................. 55
4.1.3.6 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na Parada
Cardiorrespiratória (PCR) .................................................................................... 56
4.1.3.7 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nas síndromes
coronarianas agudas ............................................................................................ 60
4.1.3.8 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na insuficiência cardíaca
e choque cardiogênico ........................................................................................ 64
4.1.3.9 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nos Distúrbios Elétricos
do Ritmo Cardíaco .............................................................................................. 72
4.2 CARACTERIZAÇÃO DOS JUÍZES DA VALIDAÇÃO TEÓRICA .................... 76
4.3 VALIDAÇÃO DE TEÓRICA DA DECAPHA .................................................... 78
4.3.1 Validação do instrumento como um todo ............................................... 78
4.3.2 Validação teórica da primeira parte da Diretriz: segurança da cena e
anamnese ............................................................................................................ 80
4.3.3 Validação teórica da segunda parte da diretriz: exame físico e condutas
terapêuticas de enfermagem no APH em urgências e emergências
cardiovasculares no adulto ............................................................................... 82
4.4 VALIDAÇÃO DE CONSTRUCTO DA DIRETRIZ ........................................... 107
4.4.1 Caracterização dos juízes da validação de constructo.......................... 107
4.4.2 Análise estatística da validação de constructo ...................................... 110
4.4.3 Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no Atendimento Pré-Hospitalar
no Adulto (DECAPHA) – versão final ................................................................ 114
4.5 TESTE PILOTO DA DECAPHA ..................................................................... 119
5 CONCLUSÕES ................................................................................................. 122
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 124
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 125
APÊNDICES ........................................................................................................ 141
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Juízes .............. 142
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Pacientes ........ 144
APÊNDICE C – Diretriz Versão 1 – Validação Teórica ........................................ 146
APÊNDICE D – Diretriz Versão 2 - Validação Teórica ......................................... 153
APÊNDICE E – Diretrizes de Enfermagem Cardiovascular no Atendimento Pre-
Hospitalar no Adulto - Validação de Constructo ................................................... 174
APÊNDICE F - Diretrizes de Enfermagem Cardiovascular no Atendimento Pre-
Hospitalar no Adulto - Versão Final ...................................................................... 180
APÊNDICE G – Check-List de Avaliação Clínica ................................................. 191
11
1 INTRODUÇÃO
Este estudo trata da construção e validação de Diretrizes Terapêuticas de
Enfermagem para o cuidado clínico pré-hospitalar nas urgências e emergências
cardiovasculares no adulto. É um guia para os profissionais de enfermagem no
cuidado clínico de urgência e emergência no ambiente extra-hospitalar.
No Brasil e no mundo, pode-se observar um grande número de casos de
pacientes acometidos com doenças cardiovasculares. Também é possível perceber
algumas condutas da equipe de enfermagem baseadas no empirismo, no tecnicismo
e meramente na execução de prescrições médicas. Diante dessa realidade, surgiu o
interesse em trabalhar esse problema, com o intuito de contribuir para o
desenvolvimento de uma enfermagem fundamentada em princípios científicos com
autonomia, respeito e valorização profissional (GARLET et al., 2009).
O cuidado clínico de enfermagem, embasado cientificamente, é percebido
como uma relação entre profissional e as pessoas, é um conjunto de ações que
envolvem conhecimento científico e habilidades técnicas para o alcance de
respostas (PONTE et al., 2012).
Neste sentido, os serviços de emergência integram o Sistema Nacional de
Saúde sendo a porta de entrada para pacientes com risco iminente de morte ou
sofrimento intenso, que necessitam de tratamento e cuidados imediatos (FORMIGA
et al., 2014; SILVA; MANTOVANI; WAIDMAN, 2012).
Especificamente, a atuação da equipe de enfermagem em serviços de
urgência e emergência envolve especificidades e articulações, indispensáveis à
gerência do cuidado a pacientes com necessidades complexas, pois além do
trabalho exigir atenção, prontidão e agilidade, requer aprimoramento científico,
manejo tecnológico e humanização extensiva aos familiares, com representação
expressiva no processo de trabalho desse profissional, assumindo importância não
só devido à complexidade e particularidades de ações no cuidar, mas, também,
pelos recursos materiais e humanos mobilizados (OLMOS; MARTINS, 2014;
IBIAPINA, 2014).
Um fato que merece destaque é a instituição da Rede de Atenção às
Urgências (RAU), amplia-se a definição de saúde exigindo a participação
multiprofissional no atendimento (MARIA; QUADROS; GRASSI, 2012). A urgência
caracteriza-se por uma ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco
12
potencial de morte, cujo portador necessita de assistência imediata. Já a emergência
é a constatação de risco iminente de morte ou sofrimento intenso. Os serviços de
Urgência e Emergência são, portanto, locais que necessitam dar respostas rápidas,
devendo dispor de equipe qualificada, que tenha facilidade de comunicação e
capacidade de tomar decisões assertivas, uma vez que irá prestar cuidados de
enfermagem de maior complexidade técnica a pacientes graves (SILVA et al., 2014).
Um dos componentes da RAU é o Atendimento Pré-hospitalar (APH), o qual
houve um aumento satisfatório nos serviços, nas últimas décadas, em vários países
este serviço tornou-se sistematizado, impulsionado pela demanda e pelo progresso
do conhecimento (MALVESTIO, 2002).
O APH não se restringe ao SAMU192, mas também por empresas privadas
prestadoras de serviços na área, tanto nos centros urbanos, quanto em ferrovias e
em empresas de petróleo, nos campos de exploração e extração de petróleo, com
existência de postos de pronto atendimento (enfermarias), sendo compostos por
ambulâncias bem sofisticadas, com veículos de resgate e até resgate aéreo
(PORTO, 2001).
Dentre os trabalhadores em saúde, destacam-se aqueles do serviço de APH
por prestarem assistência direta ao paciente, fora do âmbito hospitalar, visando à
manutenção da vida e a minimização das sequelas às vítimas em situação de
urgência e emergência, antes da sua chegada a uma instituição de atendimento
especializado (LOPES et al., 2008).
Daí a necessidade de um atendimento baseado em protocolos e diretrizes
com vistas à organização e sistematização do cuidado, o que tem potencial de
reduzir riscos ocupacionais pelo fato de possibilitar tranquilidade ao trabalhador e
fluxo de trabalho pautado no conhecimento cientifico (FERREIRA; SILVA JUNIOR;
ASSIS, 2010).
Os obstáculos vivenciados no local de trabalho desses profissionais constam
de: falta de segurança à equipe; limpeza e conforto precários; número insuficiente de
profissionais para o atendimento; falta de interação multiprofissional, elevada
demanda de pacientes que poderiam ser atendidos na rede básica de saúde;
excessiva jornada de trabalho, falta de equipamentos e pouco tempo para executar
treinamento à sua equipe (FORMIGA et al., 2014; DUBEUX; FREESE; REIS, 2010).
O Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência,
são estabelecidos por intermédio de Portaria GM/MS n.º 2048, de 5 de novembro de
13
2002, definindo a organização estrutural e funcional dos sistemas, de acordo com a
responsabilidade das três esferas gestoras da saúde pública brasileira, baseadas
nas recomendações da NOAS-SUS 01/02 (BRASIL, 2004).
A Atenção às Urgências deve fluir em todos os níveis do SUS organizando a
assistência desde as Unidades Básicas, Equipes de Saúde da Família até os
cuidados pós-hospitalares na convalescença, recuperação e reabilitação (LEFEVRE,
2010; DESLANDES; MINAYO; OLIVEIRA, 2007).
Considera-se que é de relevância pública o estabelecimento de normas para
a organização dos serviços públicos e privados de atenção às urgências, conforme
preceituam o art. 197 da Constituição Federal e os Arts. 1º e 15º da Lei nº 8.080, de
19 de setembro de 1990 (BRASIL, 2010).
As políticas públicas em saúde devem ser baseadas em evidências científicas
e com o compromisso de qualificação dos procedimentos diagnósticos, preventivos e
terapêuticos. A materialização da evidência científica em melhor prática clínica é um
fenômeno reconhecidamente difícil na literatura das ciências da saúde (MEGA,
2015). A criação e a consolidação dessas políticas públicas inauguram uma nova
prática, pois lhe confere um caráter ético e institucional (BRASIL, 2014).
Nessa perspectiva, o avanço para um sistema com uso racional e eficiente
dos recursos vem sendo uma marca do período atual, necessitando garantir que a
incorporação de tecnologias seja baseada em estudos que envolvam todas as fases
do desenvolvimento de um construto científico, como por exemplo, os Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).
Ao buscar o significado de protocolo na Língua Portuguesa, encontra-se que é
o conjunto de regras ou critérios cumpridos numa dada atividade, seja na execução,
avaliação ou aceitação de materiais, produtos ou equipamentos. São instituídos ou
definidos para permitir um entendimento universal ou em grupos, melhorando assim
a comunicação entre os membros da equipe. Já Diretriz é definida como sendo uma
linha segundo a qual se traça um plano em qualquer estrada ou caminho
(FERREIRA, 2010). Os dois constituem metas ou alvos que se quer atingir, posição
estratégica a ser obtida. São também normas, indicações e instruções que servem
de orientação para embasar o trabalho dos profissionais.
Nesta pesquisa, optamos por utilizar o termo Diretriz, por acreditar que esta é
mais ampla e aplicável ao Cuidado Clínico de Enfermagem, em especial no
Atendimento Pré-hospitalar (APH), uma vez que o mesmo acontece em situações
14
adversas como acidentes de trânsito, violência, urgências e emergências clínicas
nas ruas e nos domicílios. Todas são situações que exigem, dos profissionais,
pensamentos e atitudes rápidas, ágeis e, ao mesmo tempo, pensados em equipe e
individualizados ao paciente.
Os Clinical Practice Guidelines são efetivos em melhorar os processos e a
estrutura dos cuidados em saúde. Os PCDT são documentos que trazem
recomendações dirigidas a otimizar o cuidado ao paciente, os quais podem ser
denominados como: guias de prática clínica, manuais, guidelines, cadernos,
protocolos, dentre outros. No SUS essa denominação foi normalizada pela Lei Nº
12.401 de 2011(MEGA, 2015).
Ao definir protocolo clínico e diretriz terapêutica, encontra-se que os mesmos
são documentos que estabelecem critérios para o diagnóstico da doença ou do
agravo à saúde; o tratamento preconizado, com os medicamentos e demais
produtos apropriados, quando couber; as posologias recomendadas; os mecanismos
de controle clínico; e o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos,
a serem seguidos pelos gestores do SUS (BRASIL, 2011).
A construção e validação de PCDT inserem-se no movimento internacional da
Saúde Baseada em Evidências, que preconiza que estes documentos devem estar
alicerçados na avaliação da eficácia, segurança e custo-efetividade das intervenções
em saúde para as diferentes fases evolutivas (BRASIL, 2014).
Nesse movimento, várias entidades de qualidade assistencial têm
normatizado critérios para avaliação e certificação de diversos programas de
cuidados clínicos. Como exemplos, pode-se citar: Minnesota Living With Heart
Failure Questionnaire (LHFQ) e o Medical Outcomes Study 36-item Short Form
Health Survey (SF-36), os quais são instrumentos que avaliam a qualidade de vida
do paciente e sua (in)capacidade funcional para as atividades da vida diária
(PILATTI; PEDROSO; GUTIERREZ, 2013).
Logo, o principal desafio para a construção dos PCDT é garantir a
confiabilidade científica, de modo que os profissionais de saúde tenham segurança
para aderir às suas recomendações e contribuir nas suas atualizações. Deve-se
aumentar a transparência e a qualidade do processo de elaboração e estimular a
participação das partes interessadas.
Metodologicamente, os PCDT devem descrever detalhadamente a estratégia
de busca utilizada na revisão de literatura, citando as bases de dados consultadas,
15
palavras-chave, período no tempo e limites de busca (se utilizados), tipos e número
de estudos identificados, critérios de inclusão dos estudos. É importante destacar se
foram priorizadas as revisões sistemáticas (com ou sem metanálise), os ensaios
clínicos randomizados e, na ausência destes, a melhor evidência disponível, sempre
acompanhada de uma análise da qualidade metodológica e sua implícita relação
como estabelecimento de relação de causalidade.
Nesses documentos, discute-se o embasamento científico das opções de
tratamento para todas as fases evolutivas da doença. Sempre que indicados, os
tratamentos não farmacológicos (mudanças de hábitos, dieta, exercícios físicos,
psicoterapia e, fototerapia, entre outros) e cirúrgicos são também avaliados.
Os mesmos descrevem quando e como monitorizar a resposta terapêutica e
estão também contemplados efeitos adversos significativos que possam orientar
uma mudança de opção terapêutica. Define as condutas após o término do
tratamento. Nos doentes crônicos, indica quando e como os pacientes devem ser
reavaliados (BRASIL, 2014).
Direcionando a discussão para as urgências e emergências cardiovasculares,
entende-se que são afecções que estão entre as maiores causas de morte e
internação no sistema de saúde brasileiro (ULBRICH et al., 2010). Decorrem
normalmente da complicação de uma síndrome clínica crônica, progressiva, em que
o músculo cardíaco não consegue bombear sangue suficiente ao coração para
atender as necessidades metabólicas ou teciduais. Dentre as doenças
cardiovasculares, a Insuficiência Cardíaca (IC) é a via final mais comum de quase
todas as cardiopatias. De acordo com as projeções da Organização Mundial de
Saúde (OMS), nos próximos anos as doenças cardiovasculares continuarão no
ranking das mais letais, e em 2030, serão responsáveis pela morte de 23,6 milhões
de pessoas (RIBEIRO; ROHDE; POLANCZYK, 2010; BRASIL, 2012; PEREIRA,
2014; BARBOSA et al., 2014).
Reforça-se a necessidade de desenvolver tecnologias de cuidado para as
Doenças do Aparelho Circulatório (DACs), pois elas são as principais causas de
morte no Brasil. Em 2011, as DACs foram responsáveis por 28,6% das 1.170.498
mortes ocorridas no país. As Doenças Isquêmicas do Coração (DICs) e a
Insuficiência Cardíaca (IC) foram responsáveis por 39,1% das mortes por DAC
(GAUI; OLIVEIRA; KLEIN, 2014; SOUZA; QUELUCI, 2014).
16
As doenças cardiovasculares causam um elevado número de internações e
reinternações com elevado consumo de recursos gerando um custo elevado ao
sistema de saúde e também incapacidade que o adoecimento cardiovascular gera
ao paciente, muitos em fase laboral ativa. Essa realidade provoca graves
consequências sociais e econômicas, especialmente após internações por
descompensação (GUIMARÃES, 2009; RINCON; PIRES; TRAVASSOS, 2010;
CAVALCANTI; CORREIA; QUELUCI, 2009).
Verifica-se frequentemente uma superposição entre as definições de eficácia,
efetividade, eficiência. Eficaz é o que produz o efeito desejado; eficiência é a ação,
força, virtude de produzir um efeito; e efetivo é o que se manifesta por um efeito real.
Tanto a eficácia como a efetividade têm sido definidas em relação ao cumprimento
de objetivos propostos.
A efetividade tem sido vista, ainda, como um atributo composto pela eficiência
e pela eficácia. Observa-se, contudo, uma evolução na atribuição de significado a
alguns dessas definições. A eficácia, por exemplo, inicialmente era definida como
benefício ou efeito da atividade, ou como cumprimento de metas em livros didáticos
de administração sanitária, ou ainda utilizada como equivalente à efetividade. Mais
recentemente, verifica-se uma tendência à convergência entre algumas definições. A
eficácia vem sendo referida mais consistentemente como o efeito potencial ou o
efeito em determinadas condições experimentais (SILVA; FORMIGLI, 1994).
As características necessárias para um bom atendimento de urgência e
emergência são: interação da equipe e sua agilidade para realizar as devidas ações
e um elevado poder cognitivo, para pensar de maneira rápida, com calma e de forma
precisa, com o intuito de obter técnica correta para estabilizar a vítima.
Os profissionais atuantes no APH devem seguir um protocolo que é composto
por três fases que são: chegar o mais rápido ao paciente, estabilizando-a no local,
gerando de maneira eficiente a normalidade de seus sinais vitais e com isso
transporta o mais rápido possível para o hospital. O atendimento rápido depende do
trabalho coletivo do sistema, pois deve existir um ótimo esquema de comunicação e
sincronia da equipe composta de socorristas bem qualificados (PAZZANEZI, 2000;
PHTLS, 2010).
No APH, devem ser evidenciados o modo de resgate da vítima e maneira
como a equipe vá enfrentar tal situação, pois é prioridade avaliar se há presença de
perigo no local, gravidade do paciente, quantidade de profissionais e insumos e a
17
execução das técnicas corretas. No APH há uma subdivisão específica, sabendo
que os três principais pontos são: avaliar local do atendimento, medidas preventivas
para o prestador do atendimento e a estabilização do paciente (ZAPPAROLLI;
MARZIALE, 2006).
Diante dos princípios de ouro do APH, a principal responsabilidade da equipe
de resgate é ter como base a garantia de sua própria segurança, determinando os
riscos potencias pelos equipamentos e máquinas perigosas que ali os cercam, de
acordo com a avaliação do ambiente de atendimento.
Para fins de agilidade em pronúncia e utilização no APH que quer rapidez e
comunicação efetiva, optamos por utilizar a seguinte nomenclatura para o produto
deste estudo: Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-
hospitalar no adulto (DECAPHA).
Diante desse contexto, optou-se por investigar o seguinte problema de
pesquisa: As Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-
hospitalar no adulto (DECAPHA) constituem um instrumento viável para ser aplicado
no APH? Defende-se a tese de que as Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no
atendimento pré-hospitalar no adulto constituem um instrumento viável para ser
aplicado no APH.
A motivação para a realização do estudo surgiu da experiência do autor como
enfermeiro assistencial em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) durante dois anos,
bem como vivência como preceptor de estágio de duas instituições de ensino
superior durante três anos e como plantonista do Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (SAMU192) do Rio Grande do Norte (RN) desde o ano de 2010.
Este estudo justifica-se pela necessidade de aprofundar os conhecimentos em
relação às doenças cardiovasculares e produzir Diretrizes Terapêuticas de
Enfermagem para o Cuidado Clínico Pré-Hospitalar nas Urgências e Emergências
Cardiovasculares, uma vez que tecnologias como essa são escassas na
Enfermagem e produzem repercussões positivas no processo da assistência como
parte da integralidade dos cuidados prestados para estes pacientes.
A relevância social deste estudo apoia-se na necessidade de qualificar o
cuidado clínico de enfermagem e produção dessa tecnologia trará benefícios para os
profissionais, pois os mesmos terão um guia para orientar um cuidado complexo em
uma situação que exige rapidez de raciocínio e de ações, agilidade e
inadmissibilidade de iatrogenias. Para o paciente, tem-se um cuidado qualificado,
18
dirigido a resultados e bem fundamentado. Para o Sistema Único de Saúde (SUS),
tem-se a diminuição do tempo de internação dos pacientes e, consequentemente,
dos custos e da mortalidade.
19
2 OBJETIVOS
• Realizar uma Revisão Integrativa da Literatura;
• Construir das Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-
hospitalar no adulto;
• Realizar validação teórica da diretriz;
• Realizar validação de constructo da diretriz;
• Verificar se as Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-
hospitalar no adulto é instrumento viável para ser aplicado no APH.
20
3 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo metodológico de construção de validação de conteúdo,
realizado em quatro etapas. A primeira foi uma revisão integrativa da literatura (RIL)
com o objetivo de levantar na bibliografia atualizada estudos que descrevessem os
cuidados clínicos em enfermagem e saúde em Urgências e Emergências, com vistas
à elaboração das referidas diretrizes. Da leitura exaustiva dos textos escolhidos na
RIL, foram consideradas orientações e prescrições terapêuticas indicadas em cada
estudo, que foram adaptadas para o APH e também para a realidade da Rede de
Atenção às Urgências.
Após a criação das Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento
pré-hospitalar no adulto (DECAPHA), foi realizada a segunda etapa, denominada
validação teórica, pois para verificar a qualidade dos instrumentos elaborados é
imprescindível e fundamental para a legitimidade e credibilidade dos resultados a
etapa de validação do conteúdo e neste estudo de constructo. Procuram
desenvolver, validar e avaliar ferramentas e métodos de pesquisa (POLIT; BECK,
2011).
Na fase de validação teórica, foram convidados dois grupos de juízes: os de
conteúdo e os técnicos. Vale ressaltar que as duas equipes mencionadas avaliaram
o mesmo instrumento e nas mesmas etapas.
Os juízes de conteúdo (JC) foram pesquisadores/docentes universitários que
desenvolveram estudos sobre urgência e emergência, escolhidos de forma aleatória.
Para a seleção dos mesmos, optou-se por realizar a seleção na Plataforma Lattes,
sendo que a busca seguiu a seguinte ordem: (1) acesso ao site da Plataforma
Lattes, por meio do link: http://lattes.cnpq.br; (2) clicar na opção “buscar currículo” na
janela Currículo Lattes, por meio do link:
buscatextual.cnpq.br/buscatextual/busca.do?metodo=apresentar; (3) selecionou-se
“Assunto” como modo de busca e no espaço reservado para descrever, colocou-se:
“Doenças Cardiovasculares” e “Urgência e Emergência”; e a opção “Doutores”; (4)
como meio de refinar as buscas, na opção “filtros”, selecionou-se “Atuação
Profissional”, e, dentro da caixa de texto que aparece, marcou-se: Ciências da
Saúde em “Grande Área”; e Enfermagem em “Área”.
21
Após a busca na Plataforma Lattes, aplicou-se o sistema de classificação de
juízes proposto por Joventino (2010) como forma de selecionar os experts na área
do presente estudo e que avaliaram de modo eficaz o conteúdo das DECAPHA.
Segue o quadro de classificação dos juízes adaptado para este estudo:
Quadro 1 – Critérios de seleção para Juízes de Conteúdo (docentes/pesquisadores) Juízes de conteúdo
(docentes/pesquisadores)
Pontuação
Tese ou dissertação na área de interesse* 1 ponto. Limite: 2
Ter autoria de artigo publicado em periódico
indexado em área de interesse*
1 ponto/trabalho. Limite: 2
Participar de grupo ou projetos de pesquisa na
área de interesse*
1 ponto. Limite: 2
Ter experiência docente em Disciplina na área
de interesse*
1 ponto/banca. Limite: 2
Ter participado de bancas avaliadoras de
Tese, Dissertação na área de interesse
1 ponto/ano . Limite: 2
Ter atuação profissional de Enfermagem com
pacientes com Doenças Cardiovasculares
1ponto/ano. Limite: 2
Ter orientado Tese, Dissertações ou
Monografias na área de interesse*
2 pontos/trabalho Limite 2
Fonte: Dados da pesquisa (2018)
*Área de interesse: Cuidado Clínico Pré-hospitalar de Enfermagem nas Urgências e
Emergências Cardiovasculares.
Os critérios de inclusão para os JC foram: ser Doutor em Enfermagem e/ou na
área de interesse do estudo; e obter um mínimo de 05 pontos no sistema de
classificação de juízes descrito acima.
Um total de 16 docentes preencherem os critérios de inclusão e foram
convidados a participar do estudo por meio de e-mail enviado pelo pesquisador.
Nesse contato foram explicados os objetivos da pesquisa e solicitada sua
participação. Nos casos de aceite, a tecnologia produzida e o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram encaminhados por e-mail, para ser
analisada e devolvida juntamente com o TCLE assinado.
22
Vale ressaltar que os juízes tiveram um prazo máximo de quinze dias para
devolverem o instrumento respondido. Para os juízes que não entraram em contato
e nem responderam, um novo contato foi dado um novo prazo de quinze dias. Houve
cinco perdas, pois essas profissionais nunca responderam. Então, consolidamos
com 11 JC.
Os juízes técnicos (JT) foram enfermeiros atuantes na área de urgência e
emergência, tanto em ambiente hospitalar quanto pré-hospitalar. Para compor a
amostra, os enfermeiros deveriam possuir experiência comprovada por meio de
declaração emitida pela Coordenação de Enfermagem de algum serviço de urgência
e emergência, certificando o tempo de trabalho no setor. Estes profissionais foram
selecionados por bola de neve, critério de seleção no qual um profissional
selecionado sugere outros participantes (POLIT; BECK, 2011). A esta parte da
amostra também foi aplicado o sistema de classificação de juízes descrito por
Joventino (2010).
Quadro 2 – Critérios de seleção para Juízes Técnicos
Juízes Técnicos Pontuação
Ter experiência na prática clínica 0,5 pontos/ano. Limite: 2
Tempo de atuação prática com pacientes
com Doenças Cardiovasculares
1 ponto/ano. Limite: 2
Possuir especialização na área de interesse* 1 ponto. Limite: 2
Ter participado de eventos na área de
interesse*
0,5 pontos/evento. Limite: 2
Ter apresentado trabalhos em eventos na
área de interesse*
0,5 pontos/trabalho. Limite: 2
Trabalhar no Serviço de Atendimento Móvel
de Urgência (SAMU)
1 ponto/ano. Limite: 2
Fonte: Dados da pesquisa (2018)
*Área de interesse: Cuidado clínico pré-hospitalar de Enfermagem nas Urgências e
Emergências Cardiovasculares.
Os critérios de inclusão para os JT foram: ter experiência comprovada de, no
mínimo um ano, no cuidado nas urgências e emergências cardiovasculares; e obter
um mínimo cinco pontos no sistema de classificação acima descrito. Os juízes que
23
preencheram os critérios de inclusão foram convidados por e-mail e/ou telefone a
participar do estudo. Nos casos de aceite, a tecnologia produzida e o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foram encaminhados por e-mail, para ser
analisada e devolvida juntamente com o TCLE assinado.
Os JT também tiveram o prazo máximo de quinze dias para devolver o
instrumento respondido. Após este prazo, os que não entraram em contato e nem
responderam, um novo contato foi realizado e um novo prazo de quinze dias foi
dado. De um total de 31 juízes contactados, houve dez perdas, então consolidamos
com 21 juízes técnicos.
Em síntese, o instrumento DECAPHA (APÊNDICE A) foi encaminhado aos JC
e JT para a validação teórica, avaliandoa concordância de juízes sobre os aspectos
(consistência, clareza, objetividade, simplicidade, exequibilidade, relevância,
atualização, vocabulário) (OLIVEIRA et al., 2015b). Os indicadores foram analisados
por 32 juízes (11 de conteúdo e 21 técnicos), que definiram os indicadores que
permaneceram no instrumento. Seguimos a recomendação da psicometria de utilizar
um mínimo de seis juízes (OLIVEIRA et al., 2015a; PASQUALI, 1998).
Para cada item do instrumento foi atribuída uma classificação geral, tomando
como base os aspectos citados previamente, como “adequado”, “adequado com
alterações” ou “inadequado”, bem como uma nota de 0,0 a 10,0 (conforme Apêndice
C). As alterações sugeridas foram incorporadas e os juízes realizaram a segunda
apreciação que resultou no instrumento apresentado no Apêndice D.
Essa validação consolidou a adequação do instrumento, a segurança para o
uso por meio do Índice Kappa e o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI),
serviram para avaliar a concordância dos juízes em relação à permanência ou não
dos itens do instrumento, quando os dados eram categóricos e contínuos
respectivamente. Tem concordância substancial valores de Kappa e CCI superior a
0,61 e 0,8 respectivamente. (OLIVEIRA et al., 2015b; BONIN et al., 2014;
CICCONELI et al., 1999).
O Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) é uma das ferramentas
estatísticas mais utilizadas para a mensuração da confiabilidade de medidas. É
adequado para mensurar a homogeneidade de duas ou mais medidas e é
interpretado como a proporção da variabilidade total atribuída ao objeto medido. O
CCI utiliza variáveis contínuas e ambos tomam os mesmos valores, de 0 a 1.
Quando o CCI é igual a 0 o estudo não é reprodutível (ou seja, há uma grande
24
variabilidade intraobservador, mas não há variabilidade interobservador), quando o
CCI é igual a 1, o estudo é reprodutível ao máximo (ou seja, não há variabilidade
intraobservador mas há uma grande variabilidade inter-observador) (LAUREANO,
2011).
Quadro 3 - Valores de referência do Coeficiente de Correlação Intraclasse
Valores do CCI Interpretação da Reprodutibilidade de
um estudo
0,4 ≤ CCI < 0,75 Satisfatória
CCI < 0,4 Pobre
CCI ≥ 0,75 Excelente
Fonte: Dados da pesquisa (2018)
Também utilizamos neste trabalho o Índice Kappa, definido pela razão da
proporção de vezes que os juízes concordam com a proporção máxima de vezes
que os juízes poderiam concordar. É aplicável quando os dados são categóricos e
estão em uma escala nominal e é um indicador de concordância ajustado, pois
considera, descontando no cômputo final, a concordância devido ao fator chance.
Ele informa a proporção de concordância que varia de "menos 1" a "mais 1", quanto
mais próximo de 1, melhor o nível de concordância entre os observadores.
(PEREIRA, 1995).
Os valores de referência do Índice Kappa são apresentados a no quadro a
seguir:
Quadro 4 - Distribuição do Índice Kappa (K) e respectivos níveis de interpretação de concordância.
ÍNDICE KAPPA (K) NÍVEL DE CONCORDÂNCIA
< 0,00 Ruim Ruim
0,00 a 0,20 Fraco
0,21 a 0,40 Sofrível
0,41 a 0,60 Regular
0,61 a 0,80 Bom
0,81 a 0,99 Ótimo
1,00 Perfeito
Fonte: Dados da pesquisa (2018)
25
A terceira etapa deste estudo foi uma validação de constructo, a qual se
define como sendo o grau em que um instrumento se mostra apropriado para
mensurar o que um estudo produziu de tecnologia. Assim, quando se submete um
instrumento ao procedimento de validação, na realidade não é o instrumento em si
mesmo que está sendo validado, mas sim o propósito pelo qual o instrumento está
sendo usado (PERROCA; GAIDZINSKI, 2004).
Portanto, ela é viabilizada quando múltiplas medidas são empregadas para
responder a uma dada questão da pesquisa. A convergência de resultados, obtidos
quando do uso de variadas técnicas e análises, possibilita aumento da confiabilidade
nos achados do estudo e sua utilização na prática clínica, uma vez que eles se
encontram solidamente apoiados em evidências científicas (SOUSA; TURRINI,
2012).
A validação de constructo, também denominada de validade de conceito, é
complexa e desafiadora para o pesquisador. Deve-se descobrir se a representação
(teste) constitui uma representação legítima e adequada do constructo. Este, é algo
deliberadamente criado, ou adotado, para um determinado propósito científico
(DODT; XIMENES; ORIÁ, 2012).
A validade de constructo atinge sua plenitude quando o instrumento reflete um
constructo particular que está atrelado a certos significados. A análise vai gerar
hipóteses significativas que, quando testadas, vão fornecer um significado de
confiança, ou não, referente ao que foi alegado (TELLES-CORREIA et al., 2008).
A análise fatorial exploratória (AFE) possui diversos métodos de extração,
sendo o mais utilizado Análise dos Componentes Principais (ACP) que busca a
combinação linear das variáveis tais que a variância extraída seja máxima (LEMOS;
FRAGA; SOUZA, 2010).
Os testes utilizados na validação de constructo foram: variância total
explicada pelo Método de extração Análise de Componentes Principais. O Método
de Rotação foi Obliqua (Promax) com normalização de Kaiser, índices h2 de
Comunalidade e Alfa de Cronbach. Para a validação de critério utilizou-se testes de
correlação estatística (Coeficiente de correlação de Spearman) (TELLES-CORREIA
et al., 2008).
A população desta etapa do estudo foi composta de enfermeiros, vinculados
ou não a alguma instituição. Utilizou-se esse critério pelo fato de ser uma tecnologia
produzida em um estudo que poderá ser utilizada pelos profissionais referidos. A
26
amostra foi de 100 profissionais. O critério de inclusão foi: possuir experiência
mínima de 01 (um) ano de atuação como enfermeiro. O critério de exclusão foi: estar
afastado de suas atividades profissionais.
Para se avaliar se os itens de um instrumento se relacionam entre si, não
basta apenas o julgamento de especialistas (validação de conteúdo), mas deve
recorrer-se a técnicas de identificação da estrutura psicométrica como, por exemplo,
análise fatorial. É nesta confirmação por análise estatística que consiste na
validação de constructo (PERROCA; GAIDZINSKI, 2004).
Foi aplicada uma análise fatorial, baseada na análise dos componentes
principais, com uma rotação Varimax. Foram considerados válidos os itens de cada
dimensão que apresentarem uma coesão importante encontrando-se muito próximos
uns dos outros (DODT; XIMENES; ORIÁ, 2012; SOUSA; TURRINI, 2012).
Utilizou-se assim um método de validação por critério concorrente e
convergente, para cada dimensão das diretrizes produzidas neste estudo. Para
validação desta dimensão aplicou-se um coeficiente de correlação e respectivo teste
de significância estatística para relacionar o seu score com os cuidados clínicos pré-
hospitalares de enfermagem nas urgências e emergências cardiovasculares.
A quarta etapa do estudo foi o teste piloto da diretriz foi realizado por meio de
uma pesquisa experimental do tipo Ensaio Clínico Randomizado (ECR). O mesmo
foi aprovado pelo Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC) sob número
RBR-3vfqfb e UTN: U1111-1202-8081.
Esses estudos analisam os efeitos de uma intervenção, que é um tipo
especial de variável preditora manipulada pelo pesquisador (HULLEY et al, 2008). O
ECR é considerado o delineamento epidemiológico mais robusto para avaliar o efeito
de uma determinada intervenção sobre o curso de uma doença. Os ensaios clínicos
são um tipo especial de estudo longitudinal (BARCELLOS, 2013).
Os ECRs têm como objetivo criar subsídios para embasar o uso de uma ou
outra terapêutica por meio da análise de diferentes intervenções, ou ao comparar
intervenções com placebo (AGUIAR; CAMACHO, 2010). Apresentar validade interna
e externa é uma condição para que o ensaio clínico tenha de fato potencial de
sugerir aos profissionais o uso de determinada terapêutica como a mais indicada
(ESCOSTEGUY, 1999). A amostra é dividida em Grupo Intervenção (GI) e Grupo
Controle (GC) (MALAVOLTA et al., 2011).
27
A coleta dos dados foi realizada com a parceria das seguintes instituições:
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) Metropolitano do Rio Grande do
Norte (RN) e no Hospital Regional Tarcísio de Vasconcelos Maia (HRTVM).
As duas bases descentralizadas (ou Pontos de Apoio – PA) do Samu
Metropolitano que participaram do estudo foram: Assú e Pau dos Ferros, ambas
cidades da Região Oeste e Alto Oeste do RN respectivamente. Esses dois PAs do
Samu /RN contam com duas ambulâncias cada um, uma de Suporte Básico de Vida
(SBV) e outra de Suporte Avançado de Vida (SAV). As equipes de SBV contam com
cinco condutores socorristas e cinco técnicos em Enfermagem. As de SAV contam
com cinco condutores socorristas, cinco enfermeiros e cinco médicos. Nesta
pesquisa, as equipes analisadas foram as de SAV. Atualmente o SAMU/RN possui
24 Bases descentralizadas que atendem a 52 cidades e aproximadamente dois
milhões de habitantes, atingindo 75% da população potiguar (DANTAS et al., 2014).
O HRTVM está localizado à Rua Projetada, sem número, Bairro Aeroporto,
Mossoró/RN, sendo o maior hospital público da Região Oeste do Estado do Rio
Grande do Norte. O mesmo caracteriza-se como geral, de médio porte, e dispõe dos
seguintes serviços: Pronto Socorro, Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Unidade de
Terapia Intensiva, Centro Cirúrgico, Unidade de Pacientes Infectados e Clínica
Pediátrica.
A população do teste piloto foi composta pelos pacientes que foram atendidos
em situação de urgência e emergência cardiovascular pelas equipes de SAV do
Samu de Assú e de Pau dos Ferros. A amostra foi de 20 pacientes, pois era a
quantidade existente no momento da análise dos dados. Destes, foram 10 do GI e
10 do GC.
Os critérios de inclusão foram: pacientes usuários do Sistema Único de
Saúde, de ambos os sexos, de idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico
de doença cardiovascular em situação de urgência e emergência.
Foram excluídos da amostra: portadores de barreiras de comunicação, com
doenças neurológicas degenerativas e mulheres grávidas.
A intervenção consistiu na aplicação da DECAPHA. Os dados foram
coletados com auxílio de pesquisadores participantes (enfermeiros e estudantes)
treinados para utilizar as diretrizes produzidas nesta pesquisa, observando todos os
aspectos éticos e operacionais para o seu desenvolvimento.
28
Pela necessidade de programação e planejamento por parte dos profissionais
envolvidos, estes participaram de um treinamento sobre como utilizar a DECAPHA.
Os pesquisadores participantes foram os Enfermeiros dos PAs Assú (06
enfermeiros intervencionistas) e Pau dos Ferros (06 enfermeiros intervencionistas) e
06 estudantes concludentes do 8º período (curso em 08 semestres) do Curso de
Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem Nova Esperança de
Mossoró (FACENE/RN), regularmente matriculados no último semestre do curso.
Esses estudantes participaram de um processo seletivo, mediado por um edital
vinculado ao Núcleo de Pesquisa e Extensão da FACENE/RN. O dia-a-dia do estudo
foi acompanhado de perto pelo pesquisador responsável (SOARES; CASTRO,
1998).
Os pacientes do GI foram atendidos de acordo com as DECAPHA pelos
Enfermeiros do PA Assú. Os pacientes do GC, que foram cuidados pelos
profissionais do PA Pau dos Ferros, continuaram recebendo o atendimento realizado
pelos enfermeiros de acordo com os protocolos de suporte básico e avançado de
vida, ambos preconizados pelo Ministério da Saúde.
O hospital de referência (destino) para os dois PAs é o HRTVM. Neste, os
pesquisadores participantes (estudantes) estiveram na porta do Pronto Socorro e
avaliaram os pacientes e preencheram o check-list (APÊNDICE G) de avaliação
clínica com as variáveis de desfecho. É importante destacar que esses estudantes
não tinham conhecimento de qual paciente pertenceu ao GC ou ao GI.
Os pacientes dos GI e GC foram avaliados de acordo com os métodos
propedêuticos do exame físico (inspeção, percussão, palpação e ausculta) antes e
depois dos cuidados prestados. Antes, pelos enfermeiros dos PAs, e depois pelos
estudantes no Pronto Socorro do HRTVM.
Somente os Enfermeiros do PA Assú utilizaram as Diretrizes. Os estudantes
que receberam os pacientes dos PA Samu no Pronto Socorro do HRTVM fizeram o
preenchimento do check-list de avaliação clínica do paciente e daí geraram um
número de sequência aleatório. O pesquisador responsável não soube por qual PA
Samu o paciente foi atendido até o encerramento da coleta dos dados. O Ensaio
Clínico Randomizado teve uma Coordenadora que ficou responsável por armazenar
os check-lists preenchidos e separá-los por procedência do paciente. Esta pessoa,
foi a primeira colocada no processo seletivo acima mencionado.
29
Os dados foram expressos em média e desvio padrão, bem como valores
mínimos, máximos, frequência simples e porcentagem obtidos por meio do programa
estatístico Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 20.0.
Por fim, ao utilizar o instrumento final validado e após verificação dos
pressupostos paramétricos, diferenças estatísticas entre os grupos experimentais
(GC e GI) nas diferentes variáveis relacionadas ao grau de melhora clínica do
paciente (preenchimento do check-list) foram obtidas e analisadas a seguir.
Este estudo seguiu os princípios éticos de pesquisa envolvendo seres
humanos, conforme a Resolução nº. 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, de
forma a honrar os princípios éticos e legais que regem a pesquisa ética e científica
com seres humanos (BRASIL, 2012).
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Escola de Enfermagem Nova Esperança com Protocolo 180/2016 e CAAE:
61243216.4.000.5179.
Sua realização só foi possível mediante consentimento dos participantes,
garantindo o anonimato dos mesmos, bem como assegurando a privacidade e o
direito de autonomia referente à liberdade de participar ou não da pesquisa. Uma
das formas de garantir essas questões éticas foi a assinatura do termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foi garantido o sigilo de identidade do
pesquisado, o direito de desistir da mesma em qualquer etapa e que não seria
efetuada nenhuma forma de gratificação da participação.
O presente estudo oferece os seguintes benefícios: proporciona
conhecimentos sobre os profissionais participantes da pesquisa, para a comunidade
científica e para a sociedade, além de subsidiar posteriores pesquisas em âmbito
acadêmico. Proporciona ainda contribuições para a qualificação do cuidado clínico
de enfermagem em urgência e emergência pré-hospitalar e, consequentemente,
produzirá melhores respostas dos pacientes aos agravos cardiovasculares.
Apresentou riscos mínimos aos participantes, como decorrente de alguma
iatrogenia e os inerentes ao atendimento de urgência e emergência. Nesse caso,
todas as providências para a reparação dos danos foram atendidas como: pedido
formal de desculpas, diálogo em ambiente confortável e privativo, além da
possibilidade de desistência do participante. Não houve nenhuma intercorrência
durante a coleta de dados.
30
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Neste capítulo da tese, são descritos os resultados do estudo: a revisão
integrativa da literatura, validação teórica e de constructo e teste piloto.
4.1 REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA
Nesta etapa são abordados todos os passos para a construção e análise dos
resultados da Revisão Integrativa da Literatura (RIL), a qual foi realizada para dar
suporte teórico na elaboração das diretrizes. A mesma foi de fundamental
importância, pois conhecemos o que os autores nacionais e internacionais abordam
sobre o cuidado de enfermagem nas urgências e emergências cardiovasculares.
4.1.1 Elaboração da Revisão Integrativa da Literatura (RIL)
A realização da Revisão Integrativa da Literatura percorreu os seguintes
passos propostos por GANONG (1987) e (POLIT; BECK, 2011):
• Elaboração da questão de pesquisa de acordo com a estratégia PICo
(população, interesse e contexto): Quais os cuidados clínicos pré-Hospitalares
de enfermagem nas urgências e emergências cardiovasculares no adulto?
• Estabelecimento do objetivo da revisão: Identificar os cuidados clínicos pré-
Hospitalares nas urgências e emergências cardiovasculares presentes na
literatura nacional e internacional;
• Critérios de inclusão das publicações: artigos que abordem o cuidado clínico
de enfermagem nas urgências e emergências cardiovasculares em serviços
pré-hospitalares, disponíveis em português, inglês e/ou espanhol em texto
completo nas referidas bases de dados;
• Critérios de exclusão: publicações disponíveis apenas na forma de resumos e
repetidas em duas ou mais bases de dados. Contou-se em apenas uma base.
Foram excluídos editoriais, reflexão teórica, relato de experiência, revisões
sistemáticas.
31
• Definição das informações a serem extraídas: utilizou-se um formulário
estruturado, abrangendo título dos artigos, a base de dados, autores do
estudo, ano de publicação, desenho do estudo e principais resultados.
• Seleção das publicações na literatura;
• Análise dos resultados e discussão dos achados e apresentação da revisão.
Para a consolidação deste trabalho, realizou-se busca bibliográfica, dentre os
meses de setembro e dezembro de 2016, nas seguintes bases de dados: Sistema
Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (LILACS);
Thomson Scientific/ISI Web Services (Web of Science); Cumulative Index to Nursing
and Allied Health (CINAHL); COCHRANE LIBRARY, SCOPUS e EMBASE. As
buscas foram realizadas também na Biblioteca Eletrônica Scientific Electronic Library
Online (SciELO) e na Pubmed.
Para o levantamento das publicações, foram utilizados os descritores
controlados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subject
Headings (MeSH): doenças cardiovasculares/cardiovascular diseases, cuidados de
enfermagem/nursing care, saúde do adulto/adult health e enfermagem em
emergência/emergency nursing.
4.1.2 Análise dos resultados da RIL
Na LILACS foram encontrados 3.368 artigos. Destes, 1.436 eram reflexões
teóricas, 1.548 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 182 revisões
sistemáticas e 197 relatos de experiência. Portanto, apenas 05 publicações se
enquadraram nos critérios da RIL.
Na Biblioteca Eletrônica Scientific Electronic Library Online (SciELO), foram
encontrados 340 artigos. Destes, 67 eram reflexões teóricas, 49 estavam disponíveis
somente em forma de resumos, 152 revisões sistemáticas e 68 relatos de
experiência. Portanto, apenas 04 publicações se enquadraram nos critérios da RIL.
Na base Cochrane Library, foram encontrados 350 artigos. Destes, 98 eram
reflexões teóricas, 51 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 17
revisões sistemáticas, 69 relatos de experiência e 105 estavam disponíveis em mais
de uma base de dados. Portanto, apenas 10 publicações se enquadraram nos
critérios da RIL.
Na base de dados Pubmed, foram encontrados 40 artigos. Destes, 10 eram
32
reflexões teóricas, 13 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 5
revisões sistemáticas e 9 relatos de experiência. Portanto, apenas 05 publicações se
enquadraram nos critérios da RIL.
Na Embase, apareceram 645 artigos, destes, 156 eram reflexões teóricas,
212 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 94 revisões sistemáticas,
89 relatos de experiência e 87 estavam disponíveis em mais de uma base de dados.
Portanto, apenas 07 publicações se enquadraram nos critérios da RIL.
Na CINAHL, estavam disponíveis 187 publicações. Destes, 33 eram reflexões
teóricas, 14 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 81 revisões
sistemáticas, 34 relatos de experiência e 23 estavam disponíveis em mais de uma
base de dados. Portanto, apenas 02 publicações se enquadraram nos critérios da
RIL.
Na SCOPUS, apareceram 1.697 textos. Destes, 144 eram reflexões teóricas,
851 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 107 revisões sistemáticas,
521 relatos de experiência e 68 estavam disponíveis em mais de uma base de
dados. Portanto, apenas 06 publicações se enquadraram nos critérios da RIL.
Na Web of Science, dos 149 textos disponíveis. Destes, 04 eram reflexões
teóricas, 31 estavam disponíveis somente em forma de resumos, 45 revisões
sistemáticas, 32 relatos de experiência e 34 estavam disponíveis em mais de uma
base de dados. Portanto, apenas 03 publicações se enquadraram nos critérios da
RIL.
A Tabela 1 descreve as seguintes características dos artigos da RIL: autores,
título, base de dados e desenho do estudo.
Tabela 1 – Demonstrativo dos artigos que fazem parte da RIL. Mossoró-RN, 2017
Nº AUTORES E TÍTULO BASE DE
DADOS DESENHO DO ESTUDO
01
CAVEIÃO, C. et al. Dor torácica: atuação do
enfermeiro em um pronto atendimento de um
hospital escola.
LILACS
Estudo exploratório, com uma
abordagem descritiva e
quantitativa
02
GOUVÊA, V.E.T.et al. Avaliação do sistema
de triagem de Manchester na síndrome
coronariana aguda.
LILACS Estudo observacional
retrospectivo
03
ZANINI, J.; NASCIMENTO, E.R.P.; BARRA,
D.C.C. Parada e reanimação
cardiorrespiratória: conhecimentos da equipe
de enfermagem em Unidade de Terapia
Intensiva.
LILACS
Trata-se de uma pesquisa
descritiva com abordagem
quantitativa
33
04
ARAÚJO, K.A.et al. Reconhecimento da
parada cardiorrespiratória em adultos: nível
de conhecimento dos enfermeiros de um
pronto-socorro municipal da cidade de São
Paulo.
LILACS
Pesquisa não experimental,
exploratório, descritivo, com
abordagem quantitativa
05
GONZALEZ, M.M. et al. I Diretriz de
Ressuscitação cardiopulmonar e cuidados
cardiovasculares de emergência da
Sociedade Brasileira de Cardiologia.
LILACS Estudo metodológico de
consenso de especialistas
06
SOUZA, R.B.; SILVA, M.J.P.; NORI, A.
Pronto-Socorro: uma visão sobre a interação
entre profissionais de enfermagem e
pacientes.
SCIELO Estudo exploratório e
descritivo
07
SILVA, R.M.F.L. et al. Escores de risco de
tromboembolismo e de sangramento e
preditores de morte cardíaca em uma
população com fibrilação atrial.
SCIELO
Estudo observacional,
longitudinal e prospectivo com
abordagem quantitativa
08
DOMINGUES, F.B et al . Educação e
monitorização por telefone de pacientes com
insuficiência cardíaca: ensaio clínico
randomizado.
SCIELO Ensaio clínico randomizado
09
TRAEBERT, J. et al . A carga das doenças
cardiovasculares no estado de Santa
Catarina no ano de 2009.
SCIELO Estudo ecológico com
abordagem quantitativa
10
ARAUJO, R.D.; MARQUES, I.R..
Compreendendo o significado da dor torácica
isquêmica de pacientes admitidos na sala de
emergência.
PUBMED
Trata-se de um estudo
exploratório e descrititvo com
abordagem qualitativa
11
LASATER, M.; RUEDEN, K.T.V. Outpatient
cardiovascular management utilizing
impedance cardiography.
PUBMED Ensaio clínico randomizado
12
KIM, Joon-Tae et al. Field Validation of the
los angeles motor scale as a tool for
paramedic assessment of stroke severity.
PUBMED Ensaio clínico randomizado
13
BERGLUND, A.et al. Factors facilitating or
hampering nurses identification of stroke in
emergency calls.
PUBMED Estudo de análise
interpretativa
14
DRACUP, K.et al. A nursing intervention to
reduce prehospital delay in acute coronary
syndrome: a randomized clinical trial.
PUBMED Ensaio clínico internacional
multicêntrico radomizado
15
ALITI, G.B. et al. Aggressive fluid and sodium
restriction in acute decompensated heart
failure: a randomized clinical trial.
COCHRANE
LIBRALY
Ensaio clínico randomizado,
em grupo paralelo com
avaliações de resultados
cegados.
16
BONOW, R.O. et al. ACCF/AHA/AMA-PCPI
2011 performance measures for adults with
heart failure.
COCHRANE
LIBRALY
Estudo metodológico de
consenso de especialistas
17
TAKAYAMA, H.; YANG, J.A.; NAKA, Y.
Current technology: devices available for
destination therapy.
COCHRANE
LIBRALY Ensaio clínico randomizado
18 DAMARELL, R. A. et al. Development of a
heart failure filter for Medline: an objective
COCHRANE
LIBRALY
Estudo metodológico de
validação de tecnologia
34
approach using evidence-based clinical
practice guidelines as an alternative to hand
searching.
19
ATLURI, P. ACKER, M.l.A. Diastolic
ventricular support with cardiac support
devices: an alternative approach to prevent
adverse ventricular remodeling.
COCHRANE
LIBRALY Ensaio clínico randomizado
20
MCMURRAY, J.J. et al. ESC Guidelines for
the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2012.
COCHRANE
LIBRALY
Estudo metodológico de
consenso de especialistas
21
LOWERY, J.et al. Evaluation of a nurse
practitioner disease management model for
chronic heart failure: a multi‐site
implementation study.
COCHRANE
LIBRALY Ensaio clínico randomizado
22 JURGENS, C.Y. et al. Heart failure
management in skilled nursing facilities.
COCHRANE
LIBRALY
Estudo metodológico de
consenso de especialistas
23
OBOKATA, M.et al. Incremental diagnostic
value of la strain with leg lifts in heart failure
with preserved ejection fraction.
COCHRANE
LIBRALY Ensaio clinico randomizado
24
HERMANSEN, S.E. et al. Inflammation and
reduced eturno f function in the course of
severe acute heart failure.
COCHRANE
LIBRALY Ensaio clínico randomizado
25
JONES, C.D. et al. Is adherence to weight
monitoring or weight-based diuretic self-
adjustment associated with fewer heart
failure-related emergency department visits
or hospitalizations?.
EMBASE
Estudo caso-controle aninhada
em um ensaio aleatório de
autocuidado
26
GUICHARD, J.L. et al. Isolated diastolic
hypotension and eturno f heart failure in
older adults.
EMBASE Ensaio clínico randomizado
27
TANAKA, H.et al. Left ventricular mechanical
dyssynchrony in acute onset
cardiomyopathy: association of its resolution
with improvements in ventricular function.
EMBASE Ensaio clínico randomizado
28
MANT, J. et al. Management of chronic heart
failure in adults: synopsis of the National
Institute for Health and Clinical Excellence
guideline.
EMBASE Estudo metodológico de
consenso de especialistas
29
KLIMUSINA, J.et al. Redistribution of left
ventricular strain by cardiac
resynchronization therapy in heart failure
patients.
EMBASE Ensaio clínico randomizado
30
HARDZIYENKA, M. et al. Right ventricular
failure following chronic pressure overload is
associated with reduction in left ventricular
mass: evidence for atrophic remodeling.
EMBASE Ensaio clínico randomizado
31
MORRIS, D. A. et al. Right ventricular
myocardial systolic and diastolic dysfunction
in heart failure with normal left ventricular
ejection fraction.
EMBASE Ensaio clínico randomizado
32 SMITH, M.E. Acute kidney injury after
cardiovascular surgery. CINAHL Ensaio clínico randomizado
35
33
GAMBINO, K. K.; PLANAVSKY, L.;
GAUDETTE, H. Transition toward a nurse
practitioner-managed clinic.
CINAHL Ensaio clínico randomizado
34
KUROWSKI, A.et al. Quality of chest
compression with CardioPump CPR
compared to single rescuer standard BLS.
SCOPUS Ensaio clínico randomizado
35
TRUSZEWSKI, Z. et al. Randomized trial of
the chest compressions effectiveness
comparing 3 feedback CPR devices and
standard basic life support by nurses.
SCOPUS
Estudo prospectivo,
randomizado, crossover, teste
controlado.
36
COVENTRY, L.L. et al. Characteristics and
outcomes of MI patients with and without
chest pain: a cohort study.
SCOPUS Estudo de coorte retrospectivo
37
PIEGAS, L.S.et al. V Diretriz da Sociedade
Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do
infarto agudo do miocárdio com
supradesnível do segmento ST.
SCOPUS Estudo metodológico de
consenso de especialistas
38
JIMÉNEZ-HERRERA, M.F. et al. Passive leg
raise (PLR) during eturno f onar (CPR)–a
method article on a randomised study of
survival in out-of-hospital cardiac arrest
(OHCA).
SCOPUS Ensaio clínico randomizado
prospectivo
39
FEIJÓ, M.K.E.F.et al. Effect of a diuretic
adjustment algorithm and nonpharmacologic
management in patients with heart failure:
study protocol for a randomized controlled
trial.
SCOPUS Estudo randomizado
prospectivo.
40 BAKER, V.O.’Toole et al. Undergraduate
cardiac arrest team training.
Web of
Science Ensaio clínico randomizado
41
MOVAHEDI, A.et al. A Comparison of the
effect of interposed abdominal compression
cardiopulmonary resuscitation and standard
cardiopulmonary resuscitation methods on
end‐tidal CO2 and the eturno f
spontaneous circulation following cardiac
arrest: a clinical trial.
Web of
Science Ensaio clínico randomizado
42 DECKER, C.et al. Patient-centered decision
support in acute ischemic stroke.
Web of
Science Ensaio clínico randomizado
Fonte:Dados da pesquisa (2017)
Na Tabela 2 está a descrição detalhada dos artigos que fazem parte da RIL,
incluindo a profissão dos autores, periódico de publicação, estratégia adotada para o
atendimento de urgência/emergência, nível de evidência e grau de recomendação.
Estes últimos, de acordo com Pereira e Bachion (2006).
Tabela 2 – Descrição detalhada dos artigos que fazem parte da RIL. Mossoró-RN, 2017
Nº PROFISSÃO
DOS PERIÓDICOS
ESTRATÉGIA ADOTADA PARA O
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E
NÍVEL
DE
36
AUTORES EMERGÊNCIA EVIDÊNCIA E
GRAU DE
RECOMENDAÇÃO
DE EVIDÊNCIA
01 Enfermeiros
Rev. Enferm.
Centro Oeste
Mineiro
O atendimento ao paciente com dor
torácica é visto como de prioridade
imediata, 5 caracterizam como principal
sintoma precordialgia e irradiação para a
mandíbula, 8 solicitam eletrocardiograma e
6 fazem a monitorização cardíaca. Conclui-
se que há necessidade da aplicação de um
protocolo ou rotina para padronização do
atendimento de forma a embasar a
atuação do enfermeiro.
4
02 Enfermeiros
Internacional J.
Cardiovascular
Sciences
Dos 191 pacientes selecionados, 65,0%
eram homens e 47,0% com história prévia
de doença arterial coronariana. O sistema
de triagem de Manchester permitiu uma
correta classificação em 80,1% dos
pacientes. O fluxograma “dor torácica” com
o discriminador “dor precordial” foi o mais
utilizado. Os tempos médios de espera
para a classificação, atendimento médico e
primeiro eletrocardiograma foram 12,2,
28,6 e 24,9 minutos, respectivamente.
2c
03 Enfermeiros
Rev. Bras.
Terapia
Intensiva
Responderam ao questionário 26
profissionais, destes 54% tinham mais de 2
anos de atuação em UTI. Os sinais de
PCR foram identificados corretamente
somente por 15,4% dos profissionais. As
principais causas foram mencionadas
corretamente por 53,8% dos participantes
do estudo. A maioria 65,4% conhece o
nome das medicações mais utilizadas em
reanimação.
2c
04 Enfermeiros Rev. Inst.
Ciênc. Saúde
Os resultados evidenciaram que as ações
realizadas pelos enfermeiros numa parada
cardiorrespiratória ainda são
insatisfatórias, apesar de reconhecerem a
importância do tema. Conclusão – Foi
possível constatar que é necessário
incentivar a reavaliação e capacitação
contínua do enfermeiro, principalmente em
se tratando do atendimento de PCR, pois
muitos dentre os entrevistados neste
estudo não tinham conhecimento das
novas diretrizes para ressuscitação
cardiopulmonar (RCP).
2c
05 Médicos Arq.Bras.
Cradiol.
A cadeia de sobrevivência exige a rápida
notificação de paradas cardíacas,
assistência das pessoas próximas à vítima,
desfibrilação precoce, mesmo antes da
chegada dos serviços de emergência e de
37
cuidados especializados. Em nenhum país,
pode-se afirmar que todos esses requisitos
são atendidos de forma satisfatória. Assim
como a implementação mais efetiva dos
conceitos existentes sobre as melhores
práticas, as diretrizes propriamente ditas
não permanecerão inalteradas, mas
continuarão evoluindo no mesmo passo da
evolução da ciência da ressuscitação. O
papel da terapia farmacológica vem sendo
analisado de perto, porém a ciência básica
também apresenta possibilidades
interessantes para a área clínica. Pode-se
também questionar se o suporte básico de
vida administrado pelos membros da
comunidade (para quem a simplicidade é
um fator-chave) deve ser quase idêntico ao
suporte dado pelos profissionais da saúde,
que podem fazer maior uso de habilidades
adaptadas a diferentes circunstâncias.
5
06 Enfermeiros Rev.Gaúcha
Enferm.
A análise de conteúdo apresentou três
categorias principais: as dificuldades
impostas pelo ambiente da emergência
para que uma boa comunicação ocorra, a
dicotomia entre o fazer/executar e a
comunicação como cuidado – refletindo
uma mecanização deste e o
desconhecimento dos conceitos de
comunicação e da necessidade desta para
o paciente.
2c
07 Médicos Arq.Bras.
Cardiol.
174 pacientes estavam em uso de
varfarina. As médias dos escores HAS-
BLED e ATRIA foram de 1,4 e de 1,2,
respectivamente. O cálculo da fração dos
valores da razão normalizada internacional
dentro do intervalo terapêutico foi de
45,8%. Houve MC em 30 pts (9,9%) e 41
apresentaram algum tipo de hemorragia
em decorrência do uso de varfarina. Pela
análise univariada, houve significância
estatística entre MC e FA permanente,
pressões arteriais, disfunção sistólica,
R2CHADS2, CCS, EHRA e HAS-BLED.
Não houve associação com FA valvar. Por
meio da análise multivariada, a pressão
arterial sistêmica e da artéria pulmonar, a
classificação CCS e a disfunção sistólica
apresentavam significância estatística.
2c
08 Enfermeiros
Arq. Bras.
Cardiol.
Quarenta e oito pacientes foram alocados
no GI e 63 no grupo GC. A idade média
(63 ± 13 anos) e FEVE (aproximadamente
29%) eram similares nos dois grupos. Os
38
escores para conhecimento da IC e
autocuidado foram similares na avaliação
basal. Três meses depois, ambos os
grupos demonstraram melhora significativa
dos escores de conhecimento da IC e
autocuidado (P < 0,001). Outros desfechos
foram similares.
1a
09 Enfermeiros Epidemiol.
Serviços Saúde
Foram estimados 358.777 DALYs, a uma
taxa de 5.852 DALYs/100 mil habitantes,
51,1% no sexo masculino; as faixas etárias
que apresentaram maiores taxas de
DALYs foram as de 60-69, 70-79 e 45-59
anos; as doenças que mais contribuíram
para DALYs foram doenças isquêmicas do
coração e cerebrovasculares; as
macrorregiões com maiores taxas de
DALYs foram Planalto Norte, Sul e Serra
Catarinense.
2c
10 Enfermeiros Rev. Bras.
Enferm.
Da análise decorreram os seguintes eixos
temáticos: significado da dor torácica e
sentimento no momento dos sintomas.
Como resultados, pôde-se observar que o
medo da morte, a preocupação com
familiares são os significados mais
importantes. Concluiu-se que os pacientes
acometidos de dor torácica isquêmica
necessitam apoio por parte da equipe de
enfermagem no sentido de amenizar estes
sentimentos.
2c
11 Médicos AACN Clinical
Issues
Ao longo da última década, o
monitoramento não invasivo do estado do
líquido hemodinâmico e torácico forneceu
aos clínicos que praticam uma ferramenta
valiosa para gerenciar distúrbios
cardiovasculares como insuficiência
cardíaca, hipertensão resistente e
otimização de marcapasso.
1a
12 Médicos Stroke
Realizou-se avaliação clínica de pacientes
com cardiopatias emboligênicas com risco
de desenvolver acidente vascular
encefálico. Observou-se o maior risco de
desenvolver AVE isquêmico nesses
pacientes.
1a
13 Enfermeiros J. Advanced
Nursing
Consenso de enfermeiros sobre o nível de
conhecimento sobre a identificação de
situações de urgência e emergência
5
14 Enfermeiros
J.
Cardiovascular
Nursing
O atraso pré-hospitalar em pacientes com
sintomas de síndrome coronariana aguda
(ACS) provou ser um problema de saúde
pública significativo e intratável, com uma
mudança mínima no tempo de atraso nas
últimas 2 décadas, apesar de numerosos
39
programas de educação comunitária
destinados a reduzir o atraso. Com cada
incremento de atraso de 30 minutos, a
mortalidade de 1 ano aumenta em 7,5%,
reforçando assim a importância de ajudar
os pacientes a rotular sintomas
corretamente e tomar medidas adequadas
para buscar tratamento definitivo.
1a
15 Médicos JAMA Intern
Med
O estudo provou que a restrição de sódio
nos fluidos administrados no paciente
melhora a resposta cardiovascular. O GC
recebeu um padrão, dieta hospitalar, com
ingestão liberal de fluido e sódio.
1a
16 Médicos Circulation
Os cuidados na IC descompensada
precisam ser adotados, implementado e
integrado como componentes de rotina de
cuidados com o paciente em várias
configurações de cuidados. Estes
conjuntos de medidas devem contribuir
para a evolução de sistemas de relatórios
que permitem aos médicos e outros
cuidados de saúde fornecedores para
melhorar os cuidados para uma população
de pacientes críticos.
5
17 Médicos Cardiology
Clinics
Uma nova era de tratamento da
insuficiência cardíaca descompensada
com a tecnologia do dispositivo de
assistência ventricular esquerda surgiu
com
2 pontos de referência de estudos
controlados. O primeiro, a avaliação
aleatória de Assistência mecânica para o
Tratamento de insuficiência cardíaca
congestiva, validada a viabilidade de um
método mecânico para tratamento da IC
em fase terminal, em 2001. Esta primeira
experiência levou à primeira aprovação de
uma terapia LVAD para o destino
terapêutico. O segundo foi concluído
recentemente e relataram que a
probabilidade de sobrevivência livre de
acidente vascular cerebral e falha do
dispositivo em dois anos foi
significativamente melhorada em uma
bomba de fluxo contínuo em comparação
com uma bomba de fluxo pulsátil.
1a
18 Médicos
BMC Medical
Research
Methodology
O filtro de quatro termos alcançou um
recall de 96,9% no Filter Development Set;
98,2% no Conjunto de Validação de Filtro;
e 97,8% no Cochrane Validation Set. Das
200 primeiras referências recuperadas
40
pelo filtro quando executadas no Medline,
150 foram consideradas relevantes e 50
irrelevantes. A estimativa de precisão pós-
hoc foi, portanto, de 75%.
5
19 Médicos Heart failure
Reviews
O estresse anormal da parede ventricular
esquerda no miocárdio doente resulta em
um ciclo de feedback positivo bioquímico
que resulta em remodelamento ventricular
global e maior deterioração da função
miocárdica. As restrições miocárdicas
mecânicas, como as restrições
ventriculares Acorn CorCap e Paracor
HeartNet, tentaram minimizar o estresse
da parede ventricular diastólica e limitar o
remodelamento ventricular adverso.
Infelizmente, essas terapias não
produziram terapias clínicas viáveis para
insuficiência cardíaca.
1ª
20 Profissionais
da saúde
European J. of
Heart Failure
As Diretrizes do CES representam as
opiniões do CES e foram alcançadas
depois de uma análise cuidadosa da
evidência disponível no momento em que
foram escritas. Os profissionais de saúde
são encorajados a levá-los plenamente em
consideração ao exercer seu julgamento
clínico. As diretrizes, no entanto, não
substituem a responsabilidade individual
dos profissionais de saúde para tomar
decisões apropriadas nas circunstâncias
dos pacientes individuais, em consulta com
esse paciente e, quando apropriado e
necessário, o tutor ou cuidador do
paciente. Também é responsabilidade do
profissional de saúde verificar as regras e
regulamentos aplicáveis às drogas e
dispositivos no momento da prescrição.
5
21 Enfermeiros Congestive
Heart Failure
Os pacientes de intervenção tiveram
significativamente menos (p <0,05) e
admissões de todas as causas no
seguimento de um ano e menor
mortalidade em ambos os dois anos de
seguimento. Esses dados fornecem
suporte para a efetividade potencial da
intervenção e sugerem que a evidência de
RCTs de modelos de gerenciamento de
doenças para CHF pode ser traduzida em
prática clínica.
1ª
22 Enfermeiros Circulation:
Heart Failure
O gerenciamento inicial da sobrecarga de
volume é apropriado
Na ICC. A equipe de cuidados de
enfermagem deve incorporar
monitoramento de sintomas e sinais de
5
41
sobrecarga de volume e intervir para evitar
congestionamento sintomático
23 Médicos
JACC:
Cardiovascular
Imaging
Uma FE ampliada compensa a disfunção
de AE e mantém estabilidade em repouso
em pacientes com ICC.
1a
24 Médicos Translational
Research
A inflamação sistêmica e os níveis
circulantes elevados do inibidor endógeno
de óxido nítrico dimetilarginina assimétrica
(ADMA) têm sido associados com maior
risco de choque cardiogênico.
1a
25 Enfermeiros J.Cardiac
Failure
Entre 303 participantes, identificamos 81
visitas ou hospitalizações relacionadas a
IC (casos) em 54 pacientes ao longo de 1
ano de seguimento. A aderência ao
monitoramento do peso (odds ratio [OR]
0,42, intervalo de confiança de 95% [CI]
0,23-0,76) e adesão de autoajuste
diurético (OR 0,44, IC 95% 0,19-0,98)
foram ambos associados a menores
probabilidades de visitas de emergência ou
hospitalizações.
3b
26 Médicos Hypertension
No presente estudo, examinamos se a
hipotensão diastólica isolada, definida
como pressão arterial diastólica <60 mm
Hg e pressão arterial sistólica ≥ 100 mm
Hg, está associada à insuficiência cardíaca
incidente. Dos 5795 adultos residentes na
comunidade elegíveis para o Medicare
idade ≥65 anos no Estudo de Saúde
Cardiovascular, 5521 estavam livres de
insuficiência cardíaca prevalente na linha
de base. Após excluir 145 indivíduos com
pressão arterial sistólica de base <100 mm
Hg, a amostra final incluiu 5376
participantes, dos quais 751 (14%)
apresentaram hipotensão diastólica
isolada.
1a
27 Médicos
JACC:
Cardiovascular
Imaging
Embora o QRS médio fosse estreito (98 ±
21 ms), 108 (54%) pacientes com
cardiomiopatia aguda apresentaram
disincronia significativa do VE na
apresentação: atraso na parede oposta 89
± 51 ms, contra 35 ± 11 ms nos controles e
desvio padrão de 12 locais 43 ± 23, versus
24 ± 8 ms nos controles (p <0,001).
Pacientes com dissincronia apresentaram
maiores graus de disfunção diastólica: E /
E '15 ± 8 versus 12 ± 6 (p <0,05). Aos 6
meses, a fração média de ejeção do grupo
melhorou de 23 ± 8% para 40 ± 12% e E /
E 'melhorou de 14 ± 7 para 9 ± 5 (ambos p
<0,001). Dissincronia melhorou de 89 ± 51
1a
42
ms para 52 ± 35 ms no atraso máximo da
parede oposta e 43 ± 23 ms para 32 ± 19
ms no desvio padrão de 12 locais e a
prevalência de dissincronia diminuiu para
12% após 6 meses (p < 0,001 versus linha
de base)
28 Médicos
Annals of
Internal
Medicine
Primeiro, esta atualização da diretriz
descreve o papel da medição de peptídeos
natriuréticos séricos, ecocardiografia e
avaliação especializada no diagnóstico de
insuficiência cardíaca. Em segundo lugar,
apresenta um caminho para tratamento
farmacológico, reabilitação e terapia de
estimulação (incluindo cardioversor-
desfibrilador implantable e terapia de
ressincronização cardíaca) para pacientes
com insuficiência cardíaca e disfunção
sistólica ventricular esquerda e pacientes
com insuficiência cardíaca e fração de
ejeção preservada. Finalmente, explica a
recomendação de monitorar pacientes com
insuficiência cardíaca usando a medição
em série do péptido natriurético sérico.
5
29 Médicos European J.
Heart Failure
As medições de PMS longitudinais e
globais longitudinais (L-) e radiais (R)
derivadas do rastreamento de manchas
foram obtidas prospectivamente em
pacientes com HF de 85 pacientes com
atraso de condução intraventricular antes e
6 meses após a implantação do dispositivo
CRT e em 30 indivíduos saudáveis. A
análise de deformação segmentar em
pacientes com insuficiência cardíaca
mostrou heterogeneidade pronunciada
tanto em direções longitudinais quanto em
direções radiais com as menores
amplitudes no septo e as maiores
amplitudes nas paredes laterais e
posteriores. Após CRT, 60% dos pacientes
responderam (≥ 15% de redução no
volume sistólico final). Antes da CRT, os
respondedores apresentaram maior R-
PMS global do que os não respondedores
(19,5 ± 13,4 versus 13,1 ± 4,8%,
respectivamente, P = 0,04), apesar do L-
PMS global semelhante. Após a CRT, os
respondedores mostraram um aumento no
L-PMS na maioria dos segmentos e um
aumento homogêneo no R-PMS, levando a
um padrão de tensão mais uniforme e a
uma L-PMS e R-PMS global melhorada.
Em contraste, em não respondedores, o
1a
43
ganho em L-PMS e R-PMS em segmentos
septais foi completamente compensado
por uma diminuição nos segmentos
posterolaterais, não diminuindo a
heterogeneidade segmentar e aumentando
a L-PMS e R-PMS globais.
30 Médicos
J.American
College of
Cardiology
Na linha de base, os pacientes com
CTEPH com RVF apresentaram índices de
massa de parede sem LV
significativamente menores do que os
pacientes sem RVF (35 ± 6 g / m2 vs. 44 ±
7 g / m2, p = 0,007) ou voluntários (42 ± 6
g / m2, p = 0,006). Após PEA, o índice de
massa da parede livre de LV aumentou (de
38 ± 6 g / m2 para 44 ± 9 g / m2, p =
0,001), com a fração de ejeção do
ventrículo direito (RV) melhorada (de 31 ±
8% para 56 ± 12%, p <0,001). Em
comparação com os controles, ratos com
RVF reduziram a massa de parede livre de
LV e miocitos de parede livre de LV
menores. A expressão do péptido
natriurético atrial foi maior, enquanto que a
cadeia pesada de a-miosina e o retículo
sarcoplasmático de ATPase-2 de cálcio
foram menores na RVF do que nos
controles, tanto no RV quanto no LV.
1ª
31 Médicos
J. American
Society of
Echocardiograp
hy
Um total de 565 pacientes foram incluídos
(201 com HFNEF e 364 com LVDD
assintomática). Os diastólicos longitudinais
do RV (taxa de deformação diastólica
longitudinal precoce do VD [RV-SRe]) e
sistólica (função sistólica longitudinal do
RV global [RV-Strain]) foram
significativamente mais prejudicados nos
pacientes com HFNEF do que nos
pacientes com LVDD assintomática
(HFNEF: RV-Strain -14,41% ± 3,80% e
RV-SRe 0,86 ± 0,33 s-1; LVDD
assintomático: RV-Strain -16,90% ± 4,28%
e RV-SRe 1,02 ± 0,34 s-1; todos P
<.0001). Na análise de regressão múltipla,
a estirpe sistólica longitudinal global LV foi
o preditor independente mais importante
da função sistólica e diastólica longitudinal
do VD, em contraste com a pressão
sistólica arterial pulmonar, que estava
fraca em relação a essas funções. Além
disso, em pacientes com HFNEF, a função
subendocárdica do LV e RV foi
significativamente prejudicada em
proporções semelhantes. Nesse sentido,
1ª
44
em pacientes com HFNEF, as prevalências
de disfunção sistólica e diastólica
longitudinal do VD foram de 75% e 48%,
enquanto as taxas de disfunção sistólica e
diastólica longitudinal do LV foram de 80%
e 60%, respectivamente. Além disso,
pacientes com disfunção longitudinal
sistólica e diastólica do RV apresentaram a
classe funcional da Nova Iorque Heart
Association.
32 Enfermeiros The Nurse Practitioner
A lesão renal aguda (LRA) é uma
complicação experimentada por muitos
pacientes submetidos à cirurgia
cardiovascular. A deterioração pós-
operatória da função renal está associada
a um risco aumentado de mortalidade
intra-hospitalar e afeta a sobrevivência a
longo prazo. Desenvolver estratégias para
identificar e tratar a IRA é importante para
reduzir a incidência e otimizar os
resultados.
1a
33 Enfermeiros J.Cardiovascula
r Nursing
Os pacientes verbalizaram a satisfação
com os cuidados da APN. Os dados do
inquérito durante um período de 12 meses
indicaram que, em 5 das 8 questões
relativas ao atendimento ao prestador, as
pontuações excelentes ou muito boas
foram de 83% a 96% usando uma escala
de Likert. Nas 3 perguntas restantes, as
pontuações variaram de 84% a 94% para a
resposta "sim, definitivamente", que foi a
resposta mais favorável. As visitas APN
totais para 1 de maio de 2006, até 1º de
maio de 2007, foram 2.522, cobradas de
forma independente, oferecendo US $
476.031. Os dados de resultados para
pacientes de prevenção primária e
secundária apresentaram melhora média
nos seguintes resultados laboratoriais:
colesterol total de 48 mg / dL, lipoproteína
de baixa densidade de 36 mg / dL,
lipoproteína de alta densidade de 3,5 mg /
dL, triglicerídeos de 99 mg / dL, 3,68 mg /
L ultrassensível proteína C-reativa.
1a
34 Enfermeiros
The American
J. Emergency
Medicine
A parada cardíaca é uma das principais
causas de morte em todo o mundo. As
compressões de tórax de alta qualidade
são de suma importância para a
sobrevivência e bons resultados
neurológicos. Infelizmente, mesmo os
profissionais de saúde têm dificuldade em
ressuscitar cardiopulmonar (RCP) eficaz. A
1a
45
compressão do tórax é muitas vezes muito
rasa, a relação de compressão é
inadequada e o tempo de entrega é muito
longo. Os dispositivos de feedback de
ressuscitação cardiopulmonar podem ser
uma opção para os socorristas aumentar a
eficiência.
35 Enfermeiros
The American
J. Emergency
Medicine
A comparação dos padrões BLS,
TrueCPR, CPR-Ezy e iCPR mostrou
diferenças na eficácia da compressão
torácica (compressões com ponto de
pressão correto, profundidade correta e
descompressão suficiente), que são,
respectivamente, 37,5%, 85,6%, 39,5%, e
33,4%; profundidade de compressão (44,6
vs 54,5 vs 45,6 vs 39,6 mm) e taxa de
compressão.
1a
36 Médicos Heart, Lung and
Circulation
Dos 382 pacientes, 26% apresentaram dor
torácica. As probabilidades de
apresentação sem dor no peito foram
aumentadas se tiveram mais de 80 anos
(OU 7,54, IC 95% 2,81-20,3) e 70 a 79
anos (OR 4,33; IC 95% 1,50-12,5) e
mulheres (OR 1,67; 95% CI 0.99-2.82). O
risco ajustado (tempo médio de
acompanhamento 2,2 anos) de apresentar
sem dor no peito não foi significativamente
associado à sobrevivência.
2b
37 Médicos Arq. Bras.
Cardiol.
No IAM com Elevação do Segmento ST (IAMCST), o tempo desde o início dos sintomas (oclusão da artéria coronária) até a instituição do tratamento (reperfusão química ou mecânica) é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Esse tempo é fator fundamental para o benefício do tratamento, tanto imediato quanto tardio. No entanto, sabe-se que a fase pré-hospitalar (em ambos os momentos descritos) é caracterizada por ser demorada, especialmente em pacientes idosos, do sexo feminino e naqueles com baixa condição socioeconômica. Alguns fatores estão relacionados ao aumento desse tempo tão precioso.
5
38 Médicos
BMC
Emergency
Medicine
PLR é uma manobra simples e rápida.
Acreditamos que o maior benefício com
PLR é quando realizado no início do
processo, durante os primeiros minutos de
RCP e antes da primeira desfibrilação.
Para alcançar o poder, este estudo precisa
de 3000 pacientes, esperamos que este
artigo de método incentive outros sites a
nos contatar e a participar do nosso
1a
46
estudo.
39 Médicos Trials
Este ensaio deve avaliar a eficácia do
algoritmo AAD e o manejo não
farmacológico por identificação precoce da
deterioração clínica e estabelecimento de
uma intervenção combinada para reduzir
as visitas ao departamento de emergência,
a taxa de readmissão ou um ponto final
composto do mesmo.
1ª
40 Médicos The Clinical
Teacher
Realizamos um ensaio randomizado com
estagiários de ciências radiológicas (RS),
assistente médico (PA) e programas de
enfermagem (RN), ensinados por métodos
de ITB e DB. As equipes avaliaram um
paciente simulado com parada cardíaca
antes e depois de serem educados usando
o Curriculum de Primeiros Minutos®
(Primeiro-5). As avaliações de
conhecimento e subjetivas foram coletadas
em cada participante antes e depois da
intervenção educacional. Os dados foram
analisados utilizando equações de
estimativa generalizadas para contabilizar
dados correlatos.
1ª
41 Médicos
Academic
Emergency
Medicine
Houve uma diferença significativa entre os
dois grupos em ETCO2 (p <0,003), mas
não houve diferença significativa tanto
quanto ROSC (p> 0,50).
1ª
42 Médicos
Circulation:
Cardiovascular
Quality and
Outcomes
Uma equipe multidisciplinar usou métodos
de pesquisa qualitativa para identificar
necessidades e estratégias informativas
para descrever os benefícios e os riscos
do r-tPA em um ambiente clínico. Através
de grupos focais (n = 10) de sobreviventes
de acidentes vasculares cerebrais (n = 39)
e cuidadores (n = 24) e entrevistas
individuais com médicos de emergência (n
= 23) e enfermeiros de prática avançada (n
= 20), surgiram vários temas. Os
sobreviventes e cuidadores preferiram uma
definição mais ampla de um bom resultado
(independência, em vez de nenhuma
deficiência significativa), gráficos mais
simples em comparação com pictogramas
detalhados e apresentação de benefícios
populacionais e individualizados
(enquadrados positivamente) e risco de
receber r-tPA. Alguns médicos
expressaram ceticismo com os dados e a
capacidade de apresentar informações de
risco / benefício de forma emergente,
enquanto outros médicos e enfermeiros de
1ª
47
prática mais avançados pensaram que tal
informação melhoraria os cuidados.
Fonte: Dados da pesquisa (2017)
Com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, a RIL foi composta por
42 artigos pertinentes ao estudo, assim distribuídos: 25 ensaios clínicos
randomizados, quatro estudos exploratório-descritivos, um estudo observacional
retrospectivo e um prospectivo, um estudo ecológico, uma pesquisa fenomenológica
interpretativa, um estudo caso-controle aninhado com ensaio aleatório, um estudo
coorte retrospectivo e sete estudos metodológicos de validação e conteúdo baseado
em consenso de especialistas.
Dos 42 artigos lidos foram separados a partir das abordagens das pessoas
vítimas de transtornos cardiovasculares atendidos pelo SAMU. Assim as discussões
são fundamentadas em autores e seus artigos descritos nas Tabelas 1 e 2.
A maioria dos textos da RIL é de autoria médica, como pode ser visto na
Tabela 2, diante disso importa esclarecer que neste estudo, foram produzidas
diretrizes de enfermagem no APH. As prescrições encontradas nos estudos foram
adaptadas para a enfermagem ao levar em consideração a experiência do autor e
dos juízes que validaram o instrumento produzido.
No Brasil, a maioria dos serviços de APH somente conta com o profissional
enfermeiro nas viaturas de suporte avançado, as quais têm suas equipes compostas
por médico, enfermeiro, técnico em enfermagem e condutor socorrista. Assim,
muitas condutas de enfermagem devem ser realizadas em consenso com o médico
da equipe, pois o mesmo mantém estreita relação com o profissional enfermeiro
dentro da ambulância.
4.1.3 Síntese dos resultados da RIL
Os textos encontrados na RIL foram subdivididos em 11 categorias de
agravos cardiovasculares, e serviram para sistematizar as diretrizes em forma de
prescrições de enfermagem no cuidado clínico pré-hospitalar nas urgências e
emergências clínicas cardiovasculares.
48
4.1.3.1 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nas urgências e
emergências hipertensivas
Neste item trabalhou-se com os artigos dos autores Guichard et al., (2011) e
Aliti et al. (2013). Considerando que nos 42 artigos estudados nesta revisão,
somente dois abordavam as emergências hipertensivas. Dentre os resultados,
estima-se que 3% de todos os atendimentos em salas de emergências são
decorrentes de elevações significativas da Pressão Arterial (PA).
Os referidos autores reiteram que cerca de 1% a 2% dos pacientes
hipertensos apresentou em algum momento um quadro de aumento súbito da PA (≥
180 x 120 mmHg) que necessitou de atendimento. A emergência hipertensiva é uma
entidade clínica muito grave e que merece cuidados intensivos desde o componente
pré-hospitalar, sendo caracterizada por sinais e sintomas que poderão ser leves
(cefaleia, tontura, zumbido e outros) ou graves (dispneia, dor precordial e até o
coma). Nos casos mais graves, existem lesões de órgãos-alvo (encefalopatia, infarto
agudo do miocárdio, angina instável, edema agudo de pulmão, eclâmpsia, acidente
vascular encefálico e insuficiência renal aguda).
Se os sintomas forem leves e não acompanhados de lesão aguda de órgãos-
alvo, tem-se uma urgência hipertensiva. Entretanto, se os sintomas põem em risco a
vida do paciente e refletem lesão aguda de órgãos-alvo, tem-se então a emergência
hipertensiva. Na pseudocrise hipertensiva, a elevação deve-se exclusivamente a um
estresse físico ou psicológico.
Muitas pessoas apresentam elevação da PA simplesmente por não usarem os
medicamentos ou por não saberem que são portadores de Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS), tratando-se apenas de hipertensão crônica não controlada. A
estratégia terapêutica para o paciente com emergência hipertensiva geralmente se
inicia pela aferição da PA acima de 180 x 120 mmHg, embora este nível de pressão
não seja absolutamente obrigatório. Pacientes com menor reserva funcional de
determinados órgãos podem apresentar emergência hipertensiva com níveis
pressóricos menores.
No APH, é de fundamental importância analisar a velocidade em que a PA se
eleva. Pacientes normotensos que não tiveram tempo para estabelecer mecanismos
autorregulatórios são mais sensíveis. Os níveis de PA isoladamente não
diagnosticam emergência, urgência ou pseudocrise. Se o paciente for previamente
49
hipertenso, é importante saber a respeito de seu controle pressórico prévio,
medicações anti-hipertensivas em uso, doses, aderência e horário em que o último
comprimido foi administrado.
O uso de drogas (cocaína, anfetamina, inibidores da monoaminoxidase
(MAO)) deve ser investigado. Pode ocorrer comprometimento renal evidenciado por
oligúria ou hematúria. A medida da PA deve ser feita com manguito de tamanho
apropriado até o hospital de destino. É necessário que o exame físico seja
direcionado à pesquisa de acometimento de órgãos-alvo, por meio da palpação de
pulsos em todos os membros, ausculta pulmonar em busca de sinais de congestão,
ausculta cardíaca para pesquisa de sopros e galopes e pesquisa de sopros em
artérias renais. Essa avaliação secundária é realizada durante o transporte.
No cuidado clínico em APH, é fundamental reconhecer quadros como dor
(ainda que em pacientes sedados, mas inadequadamente sob analgesia), efeito de
outras medicações, elevação de catecolaminas, hipertensão pós-operatória e
hipervolemia. Nestes pacientes, devem-se tomar os cuidados adicionais para evitar,
com raras exceções como dissecção de aorta, a redução da Pressão Arterial Média
(PAM) a mais do que 10% a 20% na primeira hora (normalmente o tempo da
remoção), e sequencialmente 15% nas duas a três horas subsequentes (aí já no
hospital de destino), evitando assim a indução de grave isquemia de órgãos nobres
(cérebro, coração e glândulas suprarrenais) e permitindo a adaptação dos
mecanismos de autorregulação.
Comparações com os últimos resultados com exames prévios podem auxiliar
na determinação de quão aguda é a lesão em determinado órgão-alvo. Ao colocar o
paciente na maca, o mesmo deve ser posicionado com cabeceira elevada,
monitorados quanto ao traçado eletrocardiográfico, oximetria de pulso, e PA e
receber alguma fonte de oxigênio, se SpO2 for menor que 94%. Devem ter obtido
acesso venoso para administração de fármacos vasodilatadores. A monitoração da
PA é necessária a cada cinco minutos durante o transporte.
Importa destacar que a hipertensão maligna se manifesta por
neurorretinopatia e acometimento renal agudo ou subagudo. O paciente apresenta-
se habitualmente com astenia, mal-estar, emagrecimento, sintomas cardiovasculares
ou neurológicos. A mortalidade é de aproximadamente 90% em um ano se não
tratado adequadamente.
50
No APH, deve ser tratada com nitroprussiato de sódio até redução da PA em
20% durante o transporte. No hospital, segue-se o controle pressórico gradativo em
dois ou três dias com medicações por via oral. Os pacientes com fracos sintomas,
papiledema e pequena perda da função renal poderiam ser tratados como urgências
hipertensivas, logo, sem a fase de administração venosa de anti-hipertensivos.
O enfermeiro atuante no APH, ao atender uma urgência ou emergência
hipertensiva, precisa ficar atento aos sinais de lesões em órgãos-alvo e às
possibilidades de agravamento do quadro do paciente e deve estar pronto para
intervenções de suporte.
4.1.3.2 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem no edema agudo de
pulmão
Em relação aos cuidados clínicos pré-hospitalares dos 42 textos da RIL, em
cinco artigos encontrou-se a definição de Edema Agudo de Pulmão (EAP) como
acúmulo anormal de líquido nos espaços intersticiais dos alvéolos pulmonares,
principalmente por desequilíbrio nos mecanismos reguladores da microcirculação.
Pode ser causado por falência de bomba cardíaca (EAP cardiogênico), por
pneumonias severas e por pico hipertensivo (EAP não cardiogênico). Neste item
trabalhamos com os autores (TANAKA et al, 2011; LASATER; RUEDEN, 2003;
DAMARELL et al., 2011; ALTURI; ACKER, 2013; MORRIS et al., 2011).
O Edema Agudo de Pulmão (EAP) representa um quadro de insuficiência
respiratória grave, com rápida deterioração hemodinâmica, decorrente da congestão
pulmonar associada à hiperatividade adrenérgica. É uma emergência clínica que
requer reconhecimento rápido e tratamento imediato. Nele ocorre o acúmulo de
líquidos nos espaços extravasculares pulmonares dirigidos para compartimentos
intersticial e alveolar em quantidades superiores a capacidade de drenagem
sanguínea e linfática.
Esse agravo ocorre por um desequilíbrio das forças de Starling, podendo ser
classificado em cardiogênico e não-cardiogênico. O primeiro é mais comum e está
associado a uma mortalidade hospitalar entre 15 a 20%, sendo decorrente de uma
descompensação cardíaca. Enquanto que o segundo ocorre por um aumento da
permeabilidade do endotélio capilar, redução da pressão oncótica, pelo aumento da
permeabilidade capilar, pela diminuição da drenagem linfática ou elevação da
51
pressão negativa intersticial. O EAP não-cardiogênico ou de baixa pressão, tem
como mecanismo subjacente básico alterações da permeabilidade alvéolo-capilar,
promovendo a saída de proteínas plasmáticas e líquido dos capilares sanguíneos, o
que permite o rápido extravasamento para o setor alvéolo-intersticial.
Quando a pressão capilar pulmonar se eleva, mesmo que pouco, acima do
nível critico necessário para manter a força intersticial negativa, pode ocorrer edema
pulmonar letal dentro de horas, ou mesmo no período de 20 a 30 minutos, caso a
tensão se eleve para 25 a 30 mmHg acima do nível de segurança.
O Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico (EAPC) é uma forma grave de
apresentação das descompensações cardíacas, ocorrendo quando a pressão capilar
pulmonar excede a pressão coloidosmótica do plasma, em níveis superiores a 25
mmHg podendo chegar a 50 mmHg (que leva ao óbito em menos de meia hora),
com transudação alvéolo-intersticial. O EAPC ocorre quando o VE entra em falência,
fazendo com que o sangue passe a se acumular na circulação pulmonar,
congestionando o átrio esquerdo, em consequência da falha no bombeamento para
o VE. O estiramento das fibras musculares atriais pode resultar em arritmias. Com o
aumento da retenção no sistema pulmonar, a pressão nos vasos pulmonares
aumenta, forçando o líquido dos capilares pulmonares adentrarem para os alvéolos
pulmonares, resultando em edema.
Essa elevação abrupta da pressão hidrostática nas extremidades venosas do
capilar pulmonar induz o aparecimento de ortopnéia ou dispneia paroxística noturna,
considerados episódios dramática do ponto de vista da sintomatologia. Também se
observa a preferência do paciente pela posição sentada, apresentando falta de ar
drástica e tosse seca, podendo ainda vir acompanhada de expectoração espumosa
rósea abundante. A hiperatividade adrenérgica determina o aparecimento de
sudorese fria, pulso rápido e hipertensão arterial.
O exame físico pode indicar taquicardia, cianose, a ausculta pulmonar revela
a presença de ruídos adventícios, por meio de estertores subcrepitantes, crepitantes,
difusos e bolhosos, podendo ser detectados até mesmo em ápices pulmonares
acompanhados ou não de sibilância. A ausculta cardíaca pode ser difícil em razão
dos ruídos nos pulmões, entretanto, pode revelar sopros, aparecimento de ritmo de
galope (típica em indivíduos com disfunção ventricular, devido à baixa
complacência), B2 hiperfonética ou arritmias.
52
Entre das causas para a elevação da pressão capilar e consequentemente a
instalação do quadro de EAP é o efeito obstrutivo em pacientes com história
pregressa de insuficiência cardíaca aguda ou crônica, secundária a cardiopatias
isquêmicas (infarto agudo do miocárdio- IAM), hipertensivas (crises hipertensivas),
valvares (estenose mitral) ou congestivas.
Essa urgência clínica é motivo frequente de internação hospitalar. O paciente
apresenta-se extremamente dispneico, cianótico e agitado, evoluindo com rápida
deterioração para torpor, depressão respiratória e, eventualmente, apneia com
parada cardíaca. O diagnostico essencialmente clínico é fundamental, portanto, que
o enfermeiro atuante no APH esteja habilitado a reconhecer e iniciar o tratamento de
tão grave entidade. A sequência de acúmulo de líquido independe do mecanismo
desencadeador, é sempre a mesma e pode ser dividida em três estágios: 1)
aumento do fluxo de líquidos dos capilares para o interstício, sem que se detecte,
ainda, aumento do volume intersticial pulmonar devido ao aumento paralelo,
compensatório, da drenagem linfática; 2) o volume que é filtrado pelos capilares
ultrapassa a capacidade de drenagem linfática máxima e inicia-se o acúmulo de
líquido no interstício; inicialmente, este ocorre de modo preferencial junto aos
bronquíolos terminais, onde a tensão intersticial é menor; 3) aumentos adicionais do
volume, no interstício, terminam por distender os septos interalveolares e
consequente inundação dos alvéolos.
A atuação sobre a contratilidade miocárdica deve visar aos seus
determinantes: a contratilidade propriamente dita, a pré-carga cardíaca relacionada
com o território nervoso de complacência e a pós-carga, relacionada com a
resistência vascular periférica, ou seja, com o território arterial. Para melhorar a
contratilidade, utilizam-se os cardiotônicos como dopamina, dobutamina,
isoproterenol, digitálicos e gluconato de cálcio.
Na abordagem da equipe de suporte avançado no APH, o paciente com EAP
hipertensivo deve ser tratado imediatamente com nitroglicerina, furosemida e
morfina, todos por via endovenosa. O paciente deve ser acomodado com a
cabeceira da maca elevada entre 45 e 90 graus. O uso de ventilação mecânica não
invasiva (VNI) tem se mostrado uma das medidas mais importantes para resolução
dos sintomas, mas infelizmente não está difundido no APH. O paciente precisa ser
monitorado continuamente pelo enfermeiro durante o transporte até o hospital de
destino com relação ao nível de consciência, padrão respiratório e função
53
cardiovascular. O primeiro pode ser rebaixado por distúrbios metabólicos como
alcalose respiratória pela taquipneia. O uso da musculatura acessoria intercostal
pode culminar em parada respiratória. A sobrecarga cardíaca pode causar IAM e
PCR. Logo, o paciente precisa de oxigenoterapia, monitorização cardíaca continua,
sondagem vesical, acesso venoso, administração de medicamentos e
monitoramento de seus efeitos e verificação seriada dos sinais vitais. O anti-
hipertensivo mais utilizado e indicado é o nitroprussiato de sódio em bomba de
infusão contínua. Prefere-se nitroglicerina venosa em coronariopatas ou se a PA não
for exageradamente elevada (pode-se usar arbitrariamente uma pressão sistólica
inferior a 180 mmHg como critério). Em portadores de estenose mitral com boa
função ventricular pode ser usado betabloqueador por via venosa.
Para amenizar a pré-carga cardíaca e, consequentemente, diminuir o retorno
venoso e a distensão do coração, fazendo com que ele trabalhe dentro dos limites
da lei de Frank-Starling, utilizam-se os venulodilatadores (morfina, nitratos,
nitroglicerina, nitroprussiato de sódio, diuréticos). Para diminuir a pós-carga,
facilitando assim a ejeção do volume sistólico, utilizam-se os artériodilatadores
(hidralazina, nitroprussiato de sódio e os alfa-bloqueadores). Com apoio nesses
fatos, a associação dopamina e/ou dobutamina com o nitroprussiato de sódio é
atualmente utilizada rotineiramente para atuar no componente cardiogênico de
qualquer tipo de choque. A associação dopamina e/ou dobutamina com o
nitroprussiato de sódio, considerada como a melhor opção para o controle clínico do
choque cardiogênico, não é suficiente para diminuir a mortalidade de 70 a 80%. O
enfermeiro precisa estar atento aos padrões hemodinâmicos e respiratórios do
paciente de forma contínua e dialogada com o médico da equipe de forma
permanente.
4.1.3.3 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na dissecção aguda de
aorta
Dentre os textos escolhidos, apenas três abordaram a dissecção aguda de
aorta. O diagnóstico diferencial começa com as características da dor torácica, que,
neste caso, é lancinante e em forma de pontada. É importante a realização e
interpretação de ECG, pois o paciente pode apresentar Supradesnivelamento do
segmento ST em todas as derivações neste caso. Neste item, trabalhamos com os
54
seguintes autores: (CAVEIÃO et al., 2011; ARAÚJO; MARQUES, 2007; COVENTRY
et al., 2015).
Na abordagem da equipe de suporte avançado no APH, deve-se fazer potente
analgesia com morfina e reduzir a FC para cerca de 60 bpm, com metoprolol
venoso. Provocar cronotropismo negativo tem importância muito maior que reduzir a
PA na dissecção. Uma vez tendo usado estas duas medidas, a PA poderá,
eventualmente, atingir níveis suficientemente baixos para não precisar da
administração anti-hipertensivo venoso adicional. A dissecção aguda de aorta é uma
das exceções em que se deve reduzir a PA para níveis mais baixos, com PA
sistólica em torno de 100 a 110 mmHg em geral já nos primeiros 20 minutos do
tratamento. Quando houver comprometimento coronariano na dissecção de aorta,
prefere-se a nitroglicerina por via venosa.
Por isso, frequentemente faz-se necessário o uso de um vasodilatador a mais.
Este, geralmente é o nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de infusão
contínua. O enfermeiro deve estar atento ao monitoramento contínuo da PA, nível de
consciência e aos relatos de dor do paciente, o qual pode apresentar rebaixamento
do nível de consciência e necessidade de suporte ventilatório de forma imediata.
4.1.3.4 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na encefalopatia
hipertensiva
Dentre os textos estudados, 02 deles abordaram a encefalopatia hipertensiva
(EH). Define-se como uma síndrome clínica que cursa com alterações neurológicas
pela abrupta elevação da PA, por haver ultrapassagem do limite superior da
capacidade de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, com consequente
hiperperfusão cerebral, levando a uma disfunção endotelial, quebra da barreira
hematoencefálica, edema cerebral e micro-hemorragias. Neste item trabalhamos
com os autores (KIM et al., 2017; BERGLUND et al., 2015).
Clinicamente, a EH se caracteriza pelo surgimento agudo ou subagudo de
alguns sintomas como letargia, cefaleia, confusão mental, distúrbios visuais e crises
convulsivas. Geralmente estes pacientes não são hipertensos previamente ao
evento. Será sempre necessária a realização de Tomografia Computadorizada (TC)
de crânio, para afastar outras possibilidades neurológicas, principalmente Acidente
55
Vascular Encefálico hemorrágico (AVEh). Deve-se reduzir a PA em torno de 20% e o
fármaco de escolha é o nitroprussiato de sódio.
No APH, o tratamento é de suporte, como intubação orotraqueal (IOT) para
proteção de vias aéreas, uso de drogas vasoativas em bomba de infusão,
monitorização cardíaca e avaliação clínica durante o transporte.
4.1.3.5 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem no acidente vascular
Encefálico (AVE)
Três estudos abordaram o acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico
como consequência de cardiopatias emboligênicas. O mesmo é uma condição
neurológica grave ocasionada por obstrução da circulação cerebral (AVE isquêmico)
ou rompimento de vaso (AVE hemorrágico). No primeiro, ocorre tanto trombose
quanto embolia. Nesta última, muitas vezes associada a cardiopatias emboligênicas
como a fibrilação atrial (FA) crônica ou trombose venosa profunda (TVP) ou
tromboembolismo pulmonar (TEP). No AVEH, acontecem rupturas de malformações
arteriovenosas (MAV) ou de aneurismas. Neste item trabalhamos com os autores
(KIM et al., 2017; DECKER et al., 2015; BERGLUND et al., 2015).
Merece destaque que, na fase aguda do AVE, é bastante comum se encontrar
PA elevada, bradicardia e alteração do padrão ventilatório, evento conhecido como
reflexo de Cushing. Quase sempre deixa a dúvida se esta PA foi causa ou
consequência do evento cerebral. A maioria destes pacientes não precisa de
qualquer tratamento para controle pressórico, pois uma vez controlados a dor,
ansiedade e agitação, a PA tenderá a ficar próxima de valores normais.
O enfermeiro do APH deve ficar atento à PA do paciente durante o transporte,
pois a HAS na fase aguda pode ter um efeito benéfico em proteger a perfusão
cerebral para áreas em penumbra. No entanto, em algumas condições, faz-se
necessário tratamento. Seguindo as recomendações padronizadas pela American
Heart Association (AHA), com pequenas adaptações, sugere-se o uso de
nitroprussiato quando PA > 180 x 105 mmHg em pacientes com AVE hemorrágico
ou AVE isquêmico candidatos à trombólise. Os pacientes com AVE isquêmico, salvo
os que preenchem critérios para trombólise, devem ser tratados como urgências
hipertensivas, com oferta inicial de alívio da dor e da ansiedade. Também é
necessário o suporte hemodinâmico: acesso venoso, administração e
56
monitoramento dos efeitos dos medicamentos, hidratação venosa e seu devido
monitoramento, monitoramento dos SSVV, em especial a PA e a FC – ficando atento
para hipertensão e bradicardia como reflexo normal. O suporte ventilatório no APH
compreende a verificação constante da permeabilidade das vias aéreas (atento para
necessidade de IOT), padrão respiratório – esforço respiratório, FR e ausculta.
Se estes dois fatores são controlados e ainda assim o paciente apresenta
PA > 220 x 120 mmHg, pode-se fazer uso do nitroprussiato para reduzir a PA entre
10% a 20% em 24 horas. A PA normalmente declina espontaneamente aos níveis
anteriores ao acontecimento do AVEI em 04 dias, sem qualquer tratamento anti-
hipertensivo.
O enfermeiro deve considerar que, em qualquer condição de AVE, a piora
neurológica associada com a redução da PA deve ser tratada com redução ou
mesmo a suspensão da administração do nitroprussiato. Esse monitoramento deve
ser feito continuamente durante o transporte e feito em diálogo direto com o médico
da equipe.
4.1.3.6 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na Parada
Cardiorrespiratória (PCR)
Dos testos da RIL, oito estudos abordaram a Parada Cardiorrespiratória
(PCR). Destaca-se que quatro estudos são de autoria de enfermeiros e os demais
são de autoria médica.
PCR é definida como a cessação súbita da circulação e dos movimentos
respiratórios. Cursa com deficiência integral da oxigenação tissular ocasionada tanto
por ineficiência circulatória ou por interrupção da função respiratória em pessoas
portadoras ou não de distúrbios crônicos incuráveis ou que se encontrem em estágio
terminal. Neste item trabalhamos com os autores (ARAÚJO et al., 2008); (BAKER et
al., 2015); (GONZALEZ et al., 2013); (JIMÉNEZ-HERRERA et al., 2014;
KUROWSKY et al., 2015; MOHAVEDI et al., 2016; TRUSZEWSKI et al., 2016;
ZANINI; NASCIMENTO; BARRA, 2006).
O enfermeiro que atua no APH deve fazer o diagnóstico da PCR com rapidez
e eficácia, levando em consideração três critérios importantes: responsividade,
respiração e pulso. Caso não ocorra nenhuma resposta durante a avaliação, pode-
se considerar que o paciente esteja em situação potencialmente letal, a PCR, e o
57
atendimento emergencial no próprio local deve ser priorizado. O enfermeiro deve
solicitar ao condutor da viatura de suporte avançado: bolsas de vias aéreas, de
medicamentos, monitor cardíaco com eletrodos e gel condutor e bala de oxigênio.
Ele deve iniciar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) pelas compressões,
realizando 05 ciclos de 30 compressões. Logo após, substitui o profissional que
realiza as compressões (que pode ser o médico ou o condutor da ambulância), e o
enfermeiro vai se dedicar a providenciar acesso venoso, preparo dos medicamentos,
monitorização cardíaca e preparo do material para instalação de prótese definitiva
nas vias aéreas, como intubação orotraqueal, combitube ou máscara laríngea.
O atendimento ao paciente vítima de PCR supera qualquer outra situação
clínica, tendo em vista que a assistência correta, realizada com rapidez e eficácia, é
de fundamental importância a fim de se evitar a ocorrência de sequelas irreversíveis
e proporcionar melhores prognósticos. Um dos ritmos de PCR é a assistolia, que é
definida como a interrupção de qualquer impulso elétrico e mecânico existente nos
ventrículos, e é a causa mais frequente de parada cardíaca nas UTIs de todo o
Brasil. No eletrocardiograma (ECG) pode ser identificada pelo aparecimento de uma
linha isoelétrica observada em pelo menos duas derivações. O enfermeiro deve
verificar se existe algum cabo do monitor solto ou mal conectado; deve também
aumentar o ganho do monitor para aumentar a visualização e mudar as derivações
para confirmar a linha reta em mais de uma derivação.
Normalmente denominada linha plana, a assistolia é caracterizada pela
ausência dos complexos QRS, embora, algumas vezes, as ondas P possam ficar
aparentes em pelo menos duas derivações. O indivíduo não apresenta pulso
palpável, batimento cardíaco ou respiração, e o tratamento indicado é a Reanimação
Cardiorrespiratória (RCP) de alta qualidade a fim de manter o paciente vivo. Ela
pode ocorrer em indivíduos acometidos por cardiopatias graves, intoxicação por
drogas, distúrbios hidroeletrolíticos, entre outros. Na maioria dos casos, ela
representa o estágio final no processo de evolução da PCR fibrilatória e atividade
elétrica sem pulso. O enfermeiro deve ter o conhecimento das diretrizes da AHA
para PCR e precisa lembrar que a assistolia é um ritmo não chocável, ou seja, não é
tratada com desfibrilação/cardioversão, e sim com compressões torácicas,
ventilações e drogas.
Outro ritmo não chocável é a Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) que
antigamente era chamada de dissociação eletromecânica (DEM). É identificada por
58
ritmo elétrico, que normalmente deveria estar associada a pulso central, em que o
paciente não apresenta nenhuma reação, não respira e não é possível sentir o pulso
carotídeo, apesar de, quando monitorizado, apresente qualquer atividade elétrica
que possa representar algum estímulo indicativo de impulso cardíaco. O tratamento
da AESP é o mesmo da assistolia, pois não é indicado de maneira alguma o choque,
já que existe atividade elétrica ventricular capaz de produzir pulso central; nesse
caso, a aplicação do choque provocaria a desorganização dessa atividade, trazendo
maiores consequências durante a assistência ao paciente.
O tratamento consiste em: RCP, monitorização, intubação orotraqueal, acesso
venoso periférico e administração de medicamentos. Passando a discutir os ritmos
chocáveis, o primeiro é a Fibrilação Ventricular (FV), que é definida como uma série
de contrações desordenadas do miocárdio, ocasionada pela atividade
desorganizada de diversas fibras miocárdicas diferentes, o que resulta num débito
cardíaco insuficiente. Estando muitas vezes associada a casos de isquemia, é
considerado o tipo mais comum de PCRs fora do âmbito hospitalar numa
porcentagem equivalente a 85% e por volta de 5,4% no intra-hospitalar, tornando-se
a terceira causa de PCR. A FV produz um tremor ineficaz dos ventrículos e no ECG
não é possível identificar atividade atrial, pois as ondas apresentam-se irregulares
com amplitude e duração variáveis, e são caracterizadas, também, pela ausência de
pulso palpável, variando numa frequência ventricular de cerca de 300 batimentos por
minuto (bpm) e respiração tendo como consequências graves como a evolução para
assistolia e óbito caso não seja tratada a tempo.
O outro ritmo chocável é a Taquicardia Ventricular Sem Pulso (TVSP), que é
definida como uma série rápida de batimentos ventriculares ectópicos, que superam
100 bpm, capaz de levar a uma grave decadência hemodinâmica, resultando na
ausência de pulso arterial palpável. É considerada uma modalidade de PCR e chega
a representar cerca de 5% dos casos nas UTIs. No ECG, é notória a presença
repetitiva dos complexos QRS alargados não precedidos pelas ondas P. A
assistência na PCR está estabelecida pelo protocolo criado pela AHA, atualizado em
2015, o qual está fundamentado em uma metodologia internacional de avaliação de
evidências e uma vasta revisão de literatura sobre ressuscitação cardiorrespiratória.
As diretrizes da AHA 2015 para RCP e Atendimento Cardiovascular de Emergência
(ACE) tem como foco principal as compressões torácicas de alta qualidade, levando
em conta a profundidade e a frequência, permitindo, assim, o total retorno do tórax e
59
impedindo ao máximo a cessação das compressões. A reanimação
cardiorrespiratória e cerebral é definida pelo conjunto de medidas diagnósticas e
terapêuticas que tem o objetivo de reverter a PCR. Ela possui indicações e
contraindicações. Há poucas intervenções na medicina que atingem o impacto de
salvar vidas como a RCP.
Os enfoques principais são: retorno total do tórax após cada compressão,
minimização das interrupções nas compressões torácicas e evitar excesso de
ventilação. A sequência de procedimentos de Suporte Básico de Vida (SBV)
mudaram de A-B-C (vias áreas-respiração-compressões torácicas) para C-A-B
(compressões torácicas-vias aéreas-respiração), essa alteração se dá pelo motivo
que durante a sequência A-B-C as compressões são retardadas enquanto o
socorrista realiza alguma manobra a fim de promover ventilação ao paciente. Com
essa modificação para C-A-B, as compressões são realizadas com maior
antecedência fornecendo fluxo sanguíneo vital ao coração e cérebro e o atraso na
aplicação das ventilações acontecerá num tempo mínimo.
A utilização do DEA (Desfibrilador Externo Automático) deve ser realizada por
profissionais capacitados e após o início das manobras básicas de RCP. No
momento da instalação do mesmo o profissional de enfermagem deve avaliar as
condições do tórax do paciente não interrompendo as compressões para a
instalação do mesmo. As novas diretrizes propostas pela AHA 2015 não
recomendam grandes alterações em relação à utilização da desfibrilação,
enfatizando que a RCP de qualidade juntamente com a desfibrilação precoce é a
maneira de melhorar a sobrevivência à PCR e diminuição das sequelas.
Durante a RCP, a IOT não é prioridade, pois é possível mantar o paciente
bem oxigenado com uma cânula orofaríngea e o dispositivo bolsa-válvula-máscara.
Em caso de retorno da circulação espontânea, a equipe de suporte avançado deve
realizar a IOT, colocar o paciente na maca e leva-lo até a viatura. No seu interior,
são realizados: instalação do ventilador mecânico, hidratação venosa e infusão de
drogas vasoativas, monitorização cardíaca contínua e monitoramento da SpO2. A
remoção ao hospital de destino só é possível após estabilização hemodinâmica do
paciente.
60
4.1.3.7 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nas Síndromes
Coronarianas Agudas (SCA)
Dos textos da RIL, quatro abordaram as SCAs, que são definidas como um
conjunto de quadros clínicos que são compatíveis com isquemia miocárdica aguda.
Acontecem por diferentes graus de oclusão das artérias coronárias causados, na
maioria das vezes, por um trombo formado após uma ruptura ou erosão superficial
da placa aterotrombótica. Neste item trabalhamos com os seguintes autores:
(DRACUP et al., 2006; GOUVÊA et al., 2015; PIEGAS et al., 2015; SMITH, 2016).
Destes estudos, três são têm em sua autoria enfermeiros e um de autoria médica.
Fazem parte das SCAs: Angina Instável (AI) e Infarto Agudo do Miocárdio
(IAM) com ou sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMST e IAMSST).
Angina Instável e o IAMST são condições estreitamente relacionadas quanto à
apresentação clínica e patogênese, mas diferenciam-se em relação à isquemia e a
necrose miocárdica. No IAM com Supradesnivelamento do Segmento ST, o trombo
resultante aderido à placa aterotrombótica coronária pode ocluir completamente a
artéria coronária, determinando a interrupção total ou quase total do fluxo sanguíneo.
A dor anginosa ocorre quando o suprimento de oxigênio ao miocárdio é inferior à
demanda, sendo a ruptura da placa aterotrombótica seu mecanismo determinante
mais frequente. Quando isso ocorre, ela transforma-se, então, em placa instável,
responsável pela liberação de substâncias pró-inflamatórias, que promovem a
agregação plaquetária, formando então o trombo coronariano, o qual promove
oclusão parcial ou total da coronária, mas temporária, caracterizando a AI e o
IAMSST.
No APH, a primeira intervenção deve ser a investigação da dor, cujas
características principais para abordar são: se a mesma se manifesta na forma de
aperto ou queimação retroesternal; se irradia para a face esquerda da mandíbula e
também para o membro superior esquerdo; em alguns pacientes, principalmente os
diabéticos, a dor se manifesta como sensação inespecífica em região epigástrica; a
posição antálgica que o paciente realiza é em forma de mão espalmada sobre o
tórax. Na angina estável, a dor aparece sempre vinculada a uma causa especifica,
como esforço físico extenuante ou situações emocionais muito fortes. Já na instável,
a dor acontece em repouso. No IAM, ocorre formação de trombo sobre placa
aterotrombótica vulnerável na parede coronariana, prejudicando por completo a
61
circulação e o fornecimento de oxigênio ao músculo cardíaco. Neste caso, segue a
sequencia de isquemia, lesão e necrose.
O tratamento pré-hospitalar das SCA começa com o posicionamento do
paciente na maca, a qual deve estar com cabeceira elevada para diminuir retorno
venoso, consequentemente, o trabalho do coração e o consumo de oxigênio. A
oferta de O2 só se faz necessária se o paciente estiver dispneico e/ou com SpO2
menor que 94%. No APH, pela impossibilidade da realização do exame sanguíneo
das enzimas marcadoras de necrose celular (troponinas, mioglobina e CK-MB), o
diagnóstico fica restrito somente pela historia clinica compatível e pelo ECG. Neste,
as alterações que indicam isquemia recente são: supradesnivelamento do segmento
ST em duas derivações contíguas, seu infradesnivelamento também, inversão de
onda T associada a um supra ou infra de ST, e bloqueio de ramo.
É imprescindível a viabilização de acesso venoso periférico. O tratamento
medicamentoso segue a sequência mnemônica MONAB. O “M” refere-se à morfina,
que tem efeito analgésico e vasodilatador, diminuindo assim a pré a pós-carga, logo,
alivia o trabalho do coração. O “O” indica O2 , cuja utilização já foi discutida no
parágrafo anterior. O “N” corresponde aos nitratos, que têm efeito vasodilatador,
principalmente a isossorbida, que tem preferencia pelos vasos coronarianos. O “A” é
o AAS, ácido acetilsalicílico, antiagregante plaquetário. O “B” é betabloqueador, com
objetivo de diminuir FC e PA. No IAM de VD, o qual é evidenciado por supra de ST
das derivações DII, DIII e aVF, a terapêutica é diferenciada, pois não se deve
administrar morfina nem nitratos sob pena de reduzir drasticamente o retorno venoso
pela falência do VD e o paciente desenvolver hipotensão severa e possível choque
cardiogênico.
No IAMST, ainda se faz necessário administrar clopidogrel, heparina de baixo
peso molecular (HBPM) e trombolítico. O primeiro promove anticoagulação em
associação com o AAS. A HBPM também auxilia no processo de evitar a formação
de trombos. Os trombolíticos são indicados já no APH, desde que observadas as
contraindicações. No que tange ao controle pressórico, inicialmente é feito nitrato
sublingual, seguido de morfina por via venosa se a dor não cessar. Após a obtenção
de acesso venoso, deve ser administrado betabloqueador até que a FC seja
reduzida para que, em seguida, a nitroglicerina seja administrada continuamente,
com velocidade titulada para que se consiga reduzir a PA em até 30%. Não se deve
buscar redução mais brusca, sob pena de reduzir perfusão coronariana. Os
62
Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA) podem ser medicação
importante para estes pacientes, mesmo que fiquem normotensos, por atuarem
favoravelmente no processo de remodelação ventricular. No entanto, é o último dos
anti-hipertensivos a ser introduzido, uma vez que seus benefícios ocorrem em longo
prazo e as medicações já descritas são mais importantes no controle agudo do
quadro álgico. Por isso, só deve ser administrado após estabilização do quadro
clínico e após, pelo menos, 6 horas do início do evento agudo.
Existem outros mecanismos de obstrução coronariana, como espasmo do
músculo liso do vaso coronariano com disfunção endotelial (angina vasoespática),
estreitamento progressivo da placa aterosclerótica (angina estável) e inflamação
arterial como provável consequência de processo infeccioso. Neste último, os
macrófagos ativados e linfócitos T acumulam-se próximos à placa, aumentando a
expressão de enzimas como metaloproteinases, que promovem ruptura da mesma.
Por fim, pode ainda ser secundária a outros processos clínicos, como anemia,
hipertireoidismo, processos infecciosos, entre outros.
A dor precordial costuma ser a principal queixa desses pacientes. Ela pode
ser classificada em uma das 4 categorias: (1) definitivamente anginosa - dor
retroesternal, em aperto ou queimação, com irradiação típica para face interna do
braço esquerdo ou mandíbula, associada a náuseas, vômitos e sudorese; (2)
provavelmente anginosa - dor com parte das características típicas, mas precisa de
outros exames para confirmação; (3) possivelmente anginosa - dor difusa, mal
definida pelo paciente, geralmente na região epigástrica; (4) definitivamente não
anginosa - dor em “pontada”, que piora com a respiração e localizada de forma
pontual (com a ponta do dedo pelo paciente).
À medida que a população envelhece, torna-se cada vez mais frequente a
apresentação "atípica" da SCA, com características e irradiações incomuns, as quais
são comuns em pacientes idosos, em mulheres e em pacientes diabéticos. A dor
localizada em uma pequena área e reproduzida à movimentação e palpação
geralmente excluem isquemia miocárdica. A dor epigástrica isolada também é muito
comum e se correlaciona um pouco mais com isquemia em parede inferior (IAM de
VD) e tem início gradual. A AI costuma durar menos de 20 minutos, sendo
caracteristicamente mais prolongada nos casos de IAM. A intensidade da dor
torácica não tem relação com o diagnóstico de SCA, sendo extremamente comum
encontrar pacientes com sensação de opressão sem tanta dor que na realidade
63
estão na vigência de um IAM. Estima-se que até um terço dos pacientes sofrem
infarto silenciosamente. Desse modo, recomenda-se valorizar muito mais as
características da dor e seus sintomas relacionados do que a sua intensidade. A dor
anginosa é caracteristicamente descrita como dor precipitada por atividade física
(angina estável). São fatores que podem desencadear angina estável: frio,
ansiedade, refeições volumosas ou atividade sexual, entre outros; por outro lado. A
dor da angina estável geralmente melhora com nitroglicerina sublingual, embora a
dor do espasmo esofagiano possa também ser aliviada. O alívio da dor com a
cessação da atividade física sugere fortemente uma causa isquêmica.
A dor anginosa pode vir acompanhada de dispneia, palpitações, sudorese,
náuseas, tosse e síncope. É comum que determinados grupos de pacientes
apresentem-se com sintomas "equivalentes anginosos", como dispneia súbita,
palidez cutânea ou sudorese isoladamente. Na maioria dos casos de SCA, o exame
físico encontra-se praticamente normal. Podem, na minoria dos casos, ser notados:
(1) Quarta bulha: resulta do choque do sangue ejetado entre átrio e o ventrículo
durante a última fase da diástole. A má perfusão ventricular não forma ATP
suficiente para desfazer as pontes de actina e miosina, necessitando de um maior
esforço atrial para obtenção de um volume diastólico final adequado; (2) Terceira
bulha: sinal de sobrecarga volumétrica devido a hipervolemia ou falência de bomba
cardíaca; (3) Estertores pulmonares: são ruídos adventícios que indicam excesso
de volume no interstício pulmonar motivado por insuficiência de ventrículo esquerdo;
(4) Sopro de insuficiência mitral: causado por regurgitação mitral pode resultar da
isquemia dos músculos papilares. Indica maior gravidade da doença e pior
prognóstico.
São conhecidos fatores de mau prognóstico das SCA relacionados ao exame
físico: hipotensão, congestão pulmonar, terceira bulha, sopro mitral novo, bradicardia
ou taquicardia. Na ocorrência de isquemia miocárdica, existe um suprimento
insuficiente por vasos colaterais, promovendo o desenvolvimento de uma onda Q de
necrose miocárdica dentro de minutos do início e expande-se do endocárdio em
direção ao epicárdio ou pode determinar o aparecimento de bloqueio agudo do ramo
esquerdo. Este grupo de pacientes é beneficiado com a identificação precoce por
meio do ECG de 12 derivações e a realização de procedimentos emergenciais para
reperfusão do miocárdio (trombólise química, angioplastia primária ou
revascularização cirúrgica). A SCA é uma doença de alto risco, logo necessita de
64
medidas pré-hospitalares que, quando utilizadas, melhoram o prognóstico dos
pacientes. Seguem algumas recomendações inovadoras para tratamento pré-
hospitalar da SCA: (1) Implementação de programas de diagnóstico por ECG de 12
derivações recomendado em sistemas pré-hospitalares de comunicação por
telemedicina; (2) Terapia fibrinolítica pré-hospitalar recomendada e o tempo de
transporte extra-hospitalar é ≥ 60 minutos; (3) Realizar triagem de pacientes com
alto risco de mortalidade, como disfunção ventricular esquerda (VE) importante com
sinais de choque, congestão pulmonar, FC maior que 100 batimentos por minuto
(bpm) ou PA sistólica <100 mm Hg devem ser encaminhados para hospitais capazes
de realizar cineangiocoronariografia de urgência e rápida reperfusão (angioplastia
transluminal percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica).
No que se refere às intervenções terapêuticas, alguns estudos sugerem que a
administração de Ácido Acetilsalicílico (AAS) na fase pré-hospitalar diminui a
mortalidade dos pacientes com SCA.
Deve ser administrado tão cedo quanto
possível para todos os pacientes com suspeita de SCA a menos que o paciente seja
alérgico. Uma dose de 160 a 325 mg causa rápida e quase total inibição de
produção de tromboxane A2. Esta inibição reduz reoclusão coronária e eventos
recorrentes após terapia fibrinolítica. Em pacientes de alto risco, aspirina reduz IAM
não fatal em 30% e morte cardiovascular em 17%. É também efetiva em pacientes
com angina instável. Por esta razão, aspirina deve ser parte do tratamento precoce
para todos os pacientes com suspeita de SCA. Aspirina é relativamente
contraindicada para pacientes com úlcera péptica ativa e história de asma. Importa
destacar o benefício do uso da HBPM (especificamente enoxaparina) em
comparação com heparina não fracionada administrada em pacientes com IAM sem
supradesnivelamento como terapia adjuntiva a fibrinólise.
4.1.3.8 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem na Insuficiência Cardíaca
Descompensada e Choque Cardiogênico
Dos 42 textos encontrados na RIL, 14 estudos abordaram a insuficiência
cardíaca (IC) e choque cardiogênico de forma associada. É consenso entre os
autores que a mesma é uma condição clínica crônica de caráter sistêmico,
consistindo em alterações que comprometem a função sistólica e diastólica do
coração. Provoca um inadequado suprimento sanguíneo para atender necessidades
65
metabólicas tissulares gerando uma sobrecarga hídrica. Essa disfunção pode ou não
causar a congestão pulmonar ou sistêmica. A alteração miocárdica expressiva
acontece mais frequentemente antes que o paciente venha a apresentar sinais e
sintomas de IC. Neste item trabalhamos com os seguintes autores: (DOMINGUES et
al, 2011;(BONOW et al., 2012; TAKAYAMA; YANG; NAKA, 2011; DAMARELL et al.,
2011; MCMURRAY et al., 2012; LOWERY et al., 2012; JURGENS et al., 2015;
HERMANSEN et al., 2011; JONES et al., 2012; MANT et al., 2011; KLIMUNSINA et
al., 2011; HARZIYENKA et al., 2011; GAMBINO; PLANAVSKY; GAUDETTE, 2009;
FEIJÓ et al., 2015). Destes estudos, cinco são de autoria de enfermeiros, oito são de
autoria médica e um foi escrito por outros profissionais de saúde.
Ela tem início com o comprometimento da função contrátil do coração, por
conseguinte, uma queda do débito cardíaco (DC), redução da fração de ejeção (FE)
e aumento dos volumes ventriculares. O organismo responde a esse
comprometimento com os mecanismos compensatórios que são caracterizados
como “ciclo vicioso” da insuficiência cardíaca, aumentando a frequência cardíaca
(FC), pressão arterial (PA), volume sanguíneo, retenção de sódio e de água e
vasoconstrição periférica. Esses mecanismos transcorrem da ativação do sistema
neuro-hormonal. Há dois tipos de IC, os quais são identificados por meio da
avaliação do funcionamento ventricular esquerdo: uma alteração no enchimento
ventricular (insuficiência cardíaca diastólica) e uma alteração na contração
ventricular (insuficiência cardíaca sistólica). Essa determinação é feita a partir da
avaliação da fração de ejeção (FE), que é o percentual do volume sanguíneo
término-diastólico ejetado a partir do ventrículo a cada batimento cardíaco. A
disfunção sistólica acarreta uma queda do DC que é fruto de um problema na
contratilidade miocárdica seguida de redução da FE do ventrículo esquerdo. E na
disfunção diastólica a função sistólica está preservada com FE normal, e a queda do
débito sucede um enchimento cardíaco inadequado por uma redução da
complacência ventricular.
O American College of Cardiology e American Heart Association (ACC/AHA)
propõe um sistema de classificação da IC levando em consideração a história
natural e a natureza progressiva da doença. De forma simplificada, a classificação
atual da IC engloba os seguintes estágios: (1) Estágio A ou classe I: Doentes sob
risco de desenvolver IC pela presença de fatores de risco (Hipertensão arterial
sistêmica, diabetes, obesidade). Não há alterações cardíacas estruturais ou
66
funcionais identificáveis; sem sinais e sintomas; (2) Estágio B ou classe II: Pacientes
com desenvolvimento de doença estrutural cardíaca (hipertrofia ventricular
esquerda) fortemente associada à progressão para IC, mas não apresentam sinais e
sintomas clínicos; (3) Estágio C ou classe III: presença de sinais clínicos de IC
associados à doença estrutural cardíaca (hipertrofia ventricular esquerda com
difusão sistólica e ou diastólica); controlados com medicação; (4) Estágio D ou classe
IV: Pacientes com avançada doença estrutural cardíaca e sintomas refratários de IC
congestiva (hipertrofia ventricular esquerda com difusão sistólica avançada); nesse
estágio, podem ser indicadas intervenções associadas aos medicamentos, como
cirurgias cardíacas, transplante e bombas externas cardíacas, como por exemplo, os
dispositivos Extracorporal Membrane Oxygenation (ECMO) e os Dispositivos de
Assistência Ventricular (DAV).
Uma etapa essencial para a avaliação dos pacientes com IC é a definição da
etiologia, que contribui para a avaliação do prognóstico e pode influenciar a terapia.
Essa etiologia pode ser detectada pelos dados coletados por anamnese, exame
físico, eletrocardiograma e exames laboratoriais. Os fatores de risco para o
desenvolvimento de IC são: HAS, diabetes mellitus, hiperlipidemia, etilismo,
tabagismo, sedentarismo, isquemia ou IAM, tabagismo, taquiarritmias, doenças
cardíacas congênitas, doença de Chagas, doenças valvares congênitas ou
adquiridas. A IC também tem etiologia isquêmica como a presença de angina de
peito, antecedente de IAM, fatores de risco para aterosclerose, área inativa em ECG
e presença de disfunção segmentar ao ecocardiograma, são dados que estão
diretamente ligados à predisposição do desenvolvimento de IC. A presença de
história de HAS, etilismo ou de familiares com cardiomiopatia podem indicar a
existência de causas específicas para a IC. Os pacientes com diabetes mellitus do
tipo II, estão estreitamente relacionados com a obesidade e mostram também
estarem em risco para o desenvolvimento de IC.
A Doença de Chagas gera comprometimento cardíaco em decorrência de
arritmias ventriculares, bloqueios intracardíacos, anormalidades contráteis regionais
resultando em IC. Várias condições sistêmicas cooperam para o desenvolvimento e
gravidade da IC, incluindo elevação da taxa metabólica, sobrecarga de ferro, hipóxia
e anemia grave, visto que essas condições necessitam de elevado DC para
satisfazer a demanda de oxigênio sistêmica. Outros fatores como acidose
metabólica ou respiratória, anormalidades eletrolíticas e medicamentos
67
antiarrítmicos, podem agravar a função miocárdica. Na insuficiência ventricular
esquerda ocorre a congestão de sangue, principalmente nos pulmões, que retorna
para dentro das veias pulmonares e capilares causando dispneia. Essa dispneia
pode se apresentar da seguinte forma: dispneia aos esforços que é provocada pela
execução de um trabalho que o paciente costumava realizar sem dificuldades. Pode
ser classificada como dispneia aos grandes, médios e pequenos esforços.
A dispneia de decúbito, quando o paciente se coloca na posição deitada, em
fase avançada provoca ortopnéia, forçando o paciente a sentar-se no leito. Ocorre
pelo o aumento da congestão pulmonar pelo afluxo de sangue procedente dos
membros inferiores para o tórax na posição deitada. A dispneia paroxística noturna é
idêntica à de decúbito acrescida da menor sensibilidade do centro respiratório
durante o sono, acumulando mais edema nos pulmões do que quando o paciente
está acordado. Pacientes com IC grave pode apresentar alteração do padrão
ventilatório como a respiração de Cheyne-Stokes, que é caracterizada por períodos
de respiração profunda, alternados com períodos de apneia. Devido à congestão
pulmonar ocorre também a presença de ruídos adventícios e tosse que pode ser
seca, improdutiva e geralmente ocorre à noite. A fadiga está presente devido ao
baixo DC, nictúria, insônia, dispneia, efeito catabólico da insuficiência crônica. Nesse
tipo de insuficiência estão presentes também agitação e taquicardia que surge como
um mecanismo compensatório. O ritmo de galope pode aparecer precocemente. Os
sinais e sintomas da insuficiência ventricular direita são apresentados pelas
pressões elevadas e de congestão nas veias e capilares sistêmicos que são
expressos por meio de: edema nos tornozelos, ganho de peso inexplicado, edema
com cacifo devido à retenção de pelo menos 4,5 Kg de líquido; a congestão hepática
pode produzir dor no abdome superior; veias jugulares distendidas; líquido anormal
nas cavidades corporais como espaço pleural e cavidade abdominal; anorexia e
náuseas pelo ingurgitamento hepático e visceral; nictúria e fraqueza.
Na fisiopatologia da IC, os mecanismos compensatórios cardíacos (aumento
da frequência cardíaca, vasoconstricção e aumento do coração) ocorrem para ajudar
o coração insuficiente. Estes mecanismos são caracterizados como “ciclo vicioso” da
insuficiência cardíaca sendo capazes de compensar a incapacidade do coração em
bombear efetivamente e manter o fluxo sanguíneo suficiente aos órgãos e tecidos
em repouso. No início de falência da bomba cardíaca o sistema nervoso simpático
(SNS) aumenta sua atividade exercendo importante papel no suporte do coração
68
insuficiente. O aumento da atividade simpática pode ser demonstrado pela elevação
dos níveis de epinefrina e norepinefrina que tem a finalidade de aumentar a FC, a
contratilidade e o retorno venoso, na tentativa de manter o Débito Cardíaco (DC).
A queda do DC produz um subenchimento arterial que, acoplado com a
disfunção dos barorreceptores presentes na IC, provoca estímulos aferentes nos
nervos vago e glossofaríngeo, instigando o centro cardiorregulador do Sistema
Nervoso Central (SNC) que envia influxos eferentes pelo simpático presente nos
vasos, no coração e nos rins, gerando vasoconstricção, retenção de sódio (Na+) e
de água e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e da
arginina-vasopressina (AVP). A renina é liberada pelos rins em resposta à
estimulação simpática e diminuição da perfusão renal pelo coração insuficiente,
promovendo a formação de angiotensina I, uma substância inativa benigna. A
enzima conversora de angiotensina (ECA), no interior dos vasos, converte a
angiotensina I em angiotensina II, um vasoconstritor que também causa liberação de
aldosterona. Esta promove a retenção de sódio e líquidos e estimula o centro da
sede, gerando efeitos deletérios adicionais para o miocárdio e acentuando a fibrose
miocárdica. Esses e outros neuro-hormônios levam a um aumento da pré-carga e
pós-carga, o que aumenta o estresse sobre a parede do ventrículo, provocando um
aumento da carga de trabalho do coração que resulta na diminuição da
contratilidade das miofibrilas.
A AVP é um hormônio antidiurético, potente vasoconstritor endógeno que atua
nos túbulos coletores renais sendo responsável pela retenção de água, de sódio,
regulação da osmolaridade plasmática e potencializar a vasoconstrição induzida pela
noradrenalina e angiotensina II. O peptídeo natriurético atrial (APN) e o peptídeo
natriurético cerebral (BNP) são hormônios produzidos pelas células do músculo
atrial, mas BNP também pode ser produzido pelos ventrículos. Os peptídeos
natriuréticos contrabalançam parcialmente os efeitos vasoconstritores do SNS, do
SRAA, AVP e a ação vasoconstritora endógena dos rins.
A contratilidade diminuída irá resultar em um aumento no volume sanguíneo
término-diastólico no ventrículo, estirando as fibras musculares e aumentando o
tamanho do ventrículo. Com esse aumento do ventrículo, aumenta ainda mais o
estresse sobre a parede ventricular, somando a carga de trabalho do coração. Para
compensar a carga de trabalho aumentada, o coração aumenta a espessura do
músculo cardíaco (hipertrofia ventricular), resultando em uma proliferação anormal
69
das células miocárdica, ou seja, em uma remodelação ventricular. Na ICD nenhum
mecanismo compensatório do organismo consegue fazer o coração enfraquecido
bombear um DC normal. Consequentemente o DC não consegue recuperar a função
renal ocasionando uma continua retenção de líquido, desenvolvendo
progressivamente edema. Nesse sentido, a incapacidade de o DC jamais subir ao
nível crítico necessário para a função renal normal resulta em retenção progressiva
de líquido, o que causa elevação progressiva da pressão atrial direita até que
finalmente o coração está tão estirado ou tão edemaciado que se torna incapaz de
bombear mesmo quantidades moderadas de sangue e, portanto, falha
completamente. Pacientes com ICD podem evoluir também para tromboembolia
devido apresentar mobilidade diminuída e circulação prejudicada. Dentre os
problemas tromboembólicos a embolia pulmonar é o que mais ocorre em pacientes
com IC. Os coágulos de sangue podem formar-se nas veias profundas das pernas e
embolizar para os vasos pulmonares, obstruindo-os impedindo o suprimento
sanguíneo para partes do pulmão.
Outra complicação que pode ocorrer na IC é o derrame pericárdico por
acúmulo de líquido no saco pericárdico. Dependendo do volume e da velocidade de
acúmulo do fluido no pericárdio, pode evoluir clinicamente de forma silenciosa. No
entanto, o rápido acúmulo pode levar acentuadamente a pressão intrapericárdica,
gerando tamponamento cardíaco. A IC pode provocar uma parada cardíaca que
ocorre com a cessação súbita da circulação sistêmica e geração de impulsos
elétricos. Pode ser causada por um evento elétrico cardíaco ou quando não existe
nenhum ritmo cardíaco (assistolia). Pode ocorrer também quando a atividade elétrica
está presente, mas não há contração cardíaca ou volume circulante ineficaz, sendo
chamado de Atividade Elétrica sem Pulso (AESP), como também o paciente pode
apresenta Fibrilação Ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular (TV).
O tratamento da IC no APH depende da identificação precoce do quadro de
descompensação. Diversos medicamentos estão indicados para o tratamento da
insuficiência cardíaca sistólica, como: inibidores da ECA (enzima conversora de
angiotensina), bloqueadores do receptor de angiotensina II, hidralazina e dinitrato de
isossorbida, betabloqueadores, diuréticos, digitálicos, cardiotônicos e bloqueadores
dos canais de cálcio. Hidralazina e dinitrato de isossorbida são mais uma alternativa
para pacientes que não podem fazer uso de inibidores da ECA. Os nitratos
ocasionam dilatação venosa, reduzindo o retorno venoso para o coração e
70
diminuindo a pré-carga. A RVS e a pós-carga ventricular esquerda são diminuídas
com o uso de hidralazina.
As intervenções do enfermeiro do APH na IC são: elevação do decúbito,
oferta de oxigênio suplementar, monitoramento da oximetria de pulso, monitorização
cardíaca continua, administração e monitoramento dos efeitos dos medicamentos,
avaliação das funções cardiovascular e respiratória e monitoramento da diurese.
Uma via final muito comum na IC é choque cardiogênico, definido como
colapso circulatório, com consequente hipoperfusão tecidual e alterações em todos
os sistemas corporais. Pacientes com PA sistólica < 90 mmHg ou 30 % abaixo da
PA basal, associada a evidências de má perfusão tissular periférica, rebaixamento
do nível de consciência, oligúria, acidose metabólica (HCO3 < 20 mEq, pH < 7,3, BE
< 0), hiperlactatemia ou alterações isquêmicas ao ECG, estão por definição
chocados. É classificado do ponto de vista fisiopatológico em: quantitativo
(cardiogênico, hipovolêmico, obstrutivo) e qualitativo ou distributivo (tóxico, séptico,
anafilático, neurogênico), com diferenças no mecanismo deflagrador. O choque
obstrutivo ocorre pela diminuição do enchimento diastólico relacionada diretamente
ao tamponamento cardíaco, ou indiretamente ao aumento da pós-carga do
ventrículo direito com disfunção sistólica deste, dificultando enchimento do ventrículo
esquerdo, levando à diminuição do débito cardíaco (DC) e choque.
O choque cardiogênico cursa com dano miocárdico direto, daí ocorre
disfunção sistólica, diastólica, ou ambas, podendo até mesmo haver ausência de
disfunção miocárdica absoluta, como no caso de insuficiência mitral aguda, levando
à diminuição do DC e choque. As principais causas do choque cardiogênico são:
aumento da pós-carga (estenose aórtica), sobrecarga volumétrica (insuficiência
aórtica), dificuldade de enchimento ventricular (estenose mitral), disfunção
ventricular (infarto agudo do miocárdio), arritmias (taquicardia supraventricular).
Todos estes mecanismos deflagradores do choque cardiogênico acabam levando à
depressão miocárdica e insuficiência cardíaca, bem como redução ou má
distribuição do volume intravascular. Por fim, ocorre diminuição da RVS e da
resistência vascular pulmonar (RVP) e função capilar anormal. A disfunção
ventricular leva à redução do volume circulante e da PAM, ativando barorreceptores
e quimiorreceptores, liberando catecolaminas que acarretam aumento da descarga
simpática e consequentemente, da FC, da contratilidade miocárdica, do tônus
venoso, arterial e do volume intravascular. A redução do fluxo sanguíneo sistêmico e
71
a liberação de receptores simpáticos renais ativam o sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA), aumentando a vasoconstricção, a reabsorção de sódio e água.
A distensão atrial promove a liberação de Peptídeo Natriurético Atrial (PNA), que
tentará modular os efeitos anteriores reduzindo a formação de renina, aumentando a
excreção de sódio e água. Finalmente, ocorre a liberação central de hormônio
antidiurético (ADH) com consequente aumento da vasoconstricção, retenção de
sódio e água que gera aumento da pós-carga que agrava a disfunção ventricular.
O aumento do tônus vasomotor simpático, devido à liberação de
neurohormônios adrenérgicos (NHA), bem como pela ação da adrenalina, na
tentativa de elevar a PAM, também contribuem para piora da função ventricular pela
sua ação tóxica sobre o miocárdio e esgotamento de seus receptores. Outros
mediadores químicos também estão envolvidos como a endotelina, mais potente
vasoconstrictor, que tem seus níveis relacionados com maior mortalidade,
instabilidade hemodinâmica, congestão pulmonar e infarto agudo do miocárdio. O
fator de relaxamento endotelial, o óxido nítrico, é um potente vasodilatador, e
também está envolvido na fisiopatologia. Todos esses metabólitos vasoativos são
também responsáveis pela modulação do tônus vasomotor, podendo suas
concentrações variarem durante a evolução do estado de choque. A autorregulação
leva a diminuição do fluxo sanguíneo para pele, intestino, musculatura esquelética,
priorizando o coração, rins e cérebro.
O final desta cascata fisiopatológica poderá ser a falência múltipla de órgãos,
incluída circulo vicioso do choque cardiogênico, caso não haja reperfusões
miocárdica e sistêmica mantidas. Estes eventos constituem o estágio progressivo, o
segundo do estado de choque. A diminuição do DC e da PAM provoca hipoperfusão
sistêmica, com redução da nutrição e hipóxia celular cardíaca e sistêmica, estase
sanguínea, falha dos mecanismos reguladores da microcirculação, lesão renal
aguda, ruptura dos elementos figurados do sangue, coagulação intravascular local e
ou disseminada, ativação e liberação de neutrófilos e mediadores inflamatórios como
interleucinas e fator de necrose tumoral (TNF).
O tratamento do choque no APH passa pela identificação de sua causa,
suporte ventilatório e circulatório, bem como uso de drogas vasoativas como
noradrenalina, dopamina e dobutamina. São necessários também alguns cuidados
essenciais como balanço hídrico rigoroso, monitorização cardíaca continua.
72
4.1.3.9 Cuidados clínicos pré-hospitalares de enfermagem nos Distúrbios Elétricos
do Ritmo Cardíaco
Apenas dois estudos abordaram os Distúrbios do Ritmo Cardíaco (DRC), cuja
designação é mais apropriada do que o termo arritmia, comumente empregado,
tendo em vista que o mesmo significa ausência de ritmo, o que não corresponde à
realidade para a quase totalidade dessas doenças. Neste item trabalhamos com os
seguintes autores: (SILVA et al., 2014; TRAEBERT et al., 2017).
Sob a denominação de DRC, encontram-se alterações cuja gravidade nem
sempre caracterizam urgência ou emergência. Nesta revisão, foram incluídos os que
necessitam de abordagem imediata, no contexto da sala de urgência, bem como no
APH. As disritmias podem caracterizar, do ponto de vista clínico, desde situações
assintomáticas até outras muito graves, como a parada cardíaca. No primeiro
contexto, o distúrbio pode ser identificado por acaso, quando o paciente é avaliado
por outra queixa não relacionada. O amplo espectro de DRC permite que possam
existir problemas que não necessitem de tratamento e, também, distúrbios que o
exigem de imediato, devido ao risco de evolução para situação mais crítica. Como
regra, duas situações exigem cuidados imediatos: taquicardias ventriculares
sustentadas e bloqueios atrioventriculares de alto grau.
A principal complicação desses distúrbios é a diminuição do DC efetivo, que
pode ser sentida em diversos sistemas. É natural que o sistema cardiovascular
procure se adaptar frente à alteração hemodinâmica, pois a sua integridade é de
fundamental importância no quadro clínico. Embora a bomba cardíaca tenha papel
crucial no processo, a adaptação envolve outros componentes, como a resistência
vascular periférica (RVP), determinada pelo tônus vascular. Vários antiarrítmicos
afetam essa resistência, como os bloqueadores dos canais de cálcio, ou o
inotropismo cardíaco como os betabloqueadores.
As principais intervenções de enfermagem no APH nos DRC são: exame
físico cardiovascular e monitorização cardíaca continua. O julgamento clínico visa
associar o distúrbio do ritmo com o estado hemodinâmico do paciente, pois esse é o
“divisor de águas” dos protocolos terapêuticos nas taquicardias e bradicardias. Se o
paciente estiver estável, a cardioversão (nas taquicardias) é química. Na presença
de instabilidade, a cardioversão é elétrica. Nas bradicardias, a elevação da FC
quando o paciente está estável, deve ser feita com medicamento, como a atropina.
73
Em caso de instabilidade, a indicação é de marcapasso transcutâneo.
No APH, a avaliação da integridade do sistema cardiovascular pode ser
limitada, haja vista a impossibilidade de se obter exames de maior complexidade.
Deve-se valorizar, portanto, a contribuição da anamnese e do exame físico.
Pacientes com história e sinais clínicos de insuficiência cardíaca, infarto agudo do
miocárdio ou miocardiopatias, apresentam, provavelmente, menor capacidade de
adaptação e devem ser conduzidos com maior cuidado. Paralelamente à definição
da etiologia e ao grau de acometimento cardíaco, outra preocupação deve ser a de
documentá-lo o melhor possível, o que pode ser efetuada pelo eletrocardiograma de
doze derivações. Recursos adicionais, como o aumento da velocidade do
eletrocardiógrafo ou o aumento da amplitude dos complexos, podem favorecer a
interpretação.
Algumas considerações devem ser feitas quanto ao emprego dos
medicamentos antiarrítmicos como: indicação, farmacocinética e farmacodinâmica,
mecanismo de ação e atenção aos efeitos deletérios. Várias situações clínicas
podem se manifestar como taquicardias. Na vigência de instabilidade, o tratamento,
qualquer que seja a etiologia da taquicardia, será a cardioversão elétrica que
consiste da aplicação de um choque elétrico no tórax do paciente, por meio de duas
pás apoiadas no tórax, uma paraesternal direita e a outra abaixo do mamilo
esquerdo.
As células cardíacas do nó sinusal ou sinoatrial são as primeiras a se
despolarizarem, logo, a ideia do procedimento é que elas assumam o controle do
ritmo cardíaco. O procedimento é doloroso, devendo ser precedido de sedação. Tem
alta eficácia e é o procedimento de escolha para pacientes instáveis, embora tenha o
potencial de desencadear fibrilação ventricular, caso o choque seja aplicado durante
o período refratário da repolarização ventricular (Onda T). Para diminuir essa
possibilidade, os cardioversores sincronizam o choque com o Complexo QRS do
paciente.
Do ponto de vista clínico, são ditas ventriculares todas as taquicardias
originadas abaixo da divisão do feixe de His-Purkinje e, supraventriculares, as
geradas nos átrios. A diferenciação entre os dois tipos de taquicardias pode ser
obtida pela largura do complexo QRS (o normal é de 0,12 a 0,20 segundos), pois os
distúrbios originados nos ventrículos difundem-se para o restante da massa
ventricular pelos sincícios das células ventriculares, retardando o processo de
74
condução e implicando em alargamento do QRS. Já os distúrbios supraventriculares
são conduzidos ao ventrículo pelo sistema de His-Purkinje, células altamente
especializadas, que permitem uma velocidade muito superior de propagação do
estímulo elétrico, o que implica em complexos QRS estreitos (menores que 0,12
segundos).
A história clínica auxilia na diferenciação, e a diferenciação eletrocardiográfica
é difícil. Outras técnicas podem ser úteis: a manobra vagal e o uso de adenosina
endovenosa. A mais conhecida e de maior utilidade clínica é a massagem do seio
carotídeo, que consiste em estímulo do seio carotídeo, inicialmente à direita e, em
caso de insucesso, à esquerda (nunca simultaneamente), no intuito de estimular, via
conexões pontinas, o nervo vago, ocasionando diminuição da passagem do estímulo
cardíaco pelo nó atrioventricular.
Antes de se tentar manobra vagal, deve-se auscultar as carótidas em busca
de sopros e obstruções por placas de ateroma, que implica em risco de
tromboembolismo cerebral, o que constitui contraindicação. A segunda técnica é o
uso de adenosina endovenosa. A primeira dose deve ser administrada em bolus, e a
segunda em bomba de infusão. A cessação da taquicardia após uma das duas
técnicas implica que o mecanismo de ação seja o de reentrada. A ausência de
resposta, no entanto, não descarta a possibilidade. Nos pacientes estáveis
hemodinamicamente, em caso de não reversão com a manobra vagal ou adenosina,
o próximo passo é a administração de um fármaco antiarrítmico, preferencialmente a
amiodarona. Em pacientes com bomba cardíaca preservada, pode-se utilizar
betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio.
As Taquicardias Ventriculares (TV) apresentam complexos QRS largos ao
ECG e tratam-se de DRC potencialmente letais e que devem ser revertidos
prontamente. A cardioversão elétrica é indicada nos casos em que o paciente não
apresente critérios de instabilidade. Nos pacientes estáveis, realizar tentativa com
medicações antiarrítmicas, e a escolha do antiarrítmico depende de dois fatores: tipo
de taquicardia e função ventricular. A amiodarona vem se destacando como um
antiarrítmico seguro nas taquicardias tanto supra quanto ventriculares. É importante
ressaltar que seu uso é facultado em todos os tipos de taquicardia, com exceção da
taquicardia polimórfica em que se suspeita de intervalo QT prolongado. O tratamento
das bradicardias segue as mesmas considerações gerais, sendo também
fundamental considerar se o distúrbio detectado é o responsável pelos sinais e
75
sintomas e se ele é primário ou secundário. As bradicardias podem implicar em
comprometimento do débito cardíaco, e seu tratamento depende de dois fatores: da
presença de instabilidade e do tipo de distúrbio de ritmo. A presença de instabilidade
hemodinâmica indica que a intervenção deve seguir a seguinte ordem de prioridade:
atropina, marcapasso transcutâneo, dopamina, epinefrina e isoproterenol. O
marcapasso transcutâneo é um dispositivo acoplado a alguns cardioversores que,
por meio de placas adesivas ao tórax, em posições similares às da cardioversão,
permite a captura do ritmo cardíaco pela estimulação elétrica seriada.
O monitor cardíaco usado no APH é de fácil colocação e manuseio, seguindo
as mesmas orientações fornecidas para o uso dos cardioversores. Administração de
medicamentos e uso do marcapasso transcutâneo, nas bradicardias sintomáticas
(instáveis), é considerado como uma “ponte” até a colocação do marcapasso
transvenoso provisório. Os objetivos do tratamento dos DRC são: controle da FC,
reversão para o ritmo sinusal e prevenção de fenômenos tromboembólicos. Para se
obter tais objetivos, deve-se avaliar se o paciente está instável ou não, função
ventricular, presença de pré-excitação e duração do distúrbio. Pacientes
hemodinamicamente instáveis devem ser submetidos imediatamente à cardioversão
elétrica. Se a duração da disritmia for maior do que 48 horas, há risco aumentado de
fenômenos tromboembólicos, limitando o uso de medicações que revertam para
ritmo sinusal. Nesses casos, se o paciente estiver estável, o objetivo deve ser
controle da frequência e a anticoagulação. Para tais fins, pode-se utilizar
betabloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio, se a função ventricular for
preservada, e digoxina, diltiazem e amiodarona, caso se encontre deprimida.
Não existe uniformidade no desenho desses aparelhos, devendo o enfermeiro
conhecer bem o cardioversor disponível no serviço de emergência onde se está
atuando, uma vez que pode implicar em retardo no atendimento e dano para o
paciente. São necessários, também, procedimentos de segurança para a utilização
do aparelho como: certeza de que o operador, ou qualquer outra pessoa, não esteja
em contato com o paciente antes de se liberar o choque.
No APH, o enfermeiro deve se preocupar em determinar se o distúrbio do
ritmo é, ou não, responsável pelos sintomas, e se deve ou não ser tratado. A
terapêutica das taquicardias estáveis, geralmente, envolve a utilização de fármacos
antiarrítmicos. Por todo o exposto, deve-se, sempre, esclarecer se a disritmia não
seja secundária a outra afecção. Na maioria dessas situações, a correção do fator
76
precipitante corrigirá, também, o DRC.
4.2 CARACTERIZAÇÃO DOS JUÍZES DA VALIDAÇÃO TEÓRICA
Inicialmente foi realizada a caracterização dos juízes de conteúdo descrita na
Tabela 3 e os juízes técnicos descrita na Tabela 4. Para efeito de preservação do
anonimato dos participantes, os juízes de conteúdo JC, seguidos de um algarismo.
Já os juízes técnicos estão identificados pela sigla JT, também seguidos de um
número sequencial.
Tabela 3 – Caracterização dos juízes de conteúdo. Mossoró-RN, 2017.
Pseudônimo
Idade
em
anos
Sexo Titulação
Tempo de
Experiência
Profissional
em anos
Pontuação
obtida no
sistema de
classificação
de juízes
Estado
da
federação
JC1 43 Masculino Doutor 20 9
RJ
JC2 34 Masculino Doutor 11 7
RN
JC3 30 Feminino Doutor 8 8 RS
JC4 36 Feminino Doutor 11 5 GO
JC5 33 Masculino Doutor 8 6 RN
JC6 41 Feminino Doutor 21 7 RJ
JC7 31 Masculino Doutor 9 5 RN
JC8 34 Masculino Doutor 10 7 MS
JC9 33 Masculino Doutor 10 6 PB
JC10 51 Feminino Doutor 20 6 CE
JC11 29 Feminino Doutor 2 8 RJ
Fonte: Dados da pesquisa (2017)
Os juízes de conteúdo são docentes universitários de vários estados do Brasil
que avaliaram o instrumento produzido neste estudo. Consideraram o mesmo como
válido e sugeriram várias contribuições. A idade dos juízes variou de 29 a 51 anos e
o tempo de experiência na docência está entre dois e 21 anos. Todos obtiveram
pontuação acima do mínimo no sistema de classificação de juízes, exceto um que
somente obteve o limite inferior.
77
Tabela 04 – Caracterização dos juízes técnicos. Mossoró-RN, 2017
Pseudônimo
Idade
em
anos
Sexo Titulação
Tempo de
Experiência
Profissional
em anos
Pontuação
obtida no
sistema de
classificação
de juízes
Estado
da
federação
JT1 30 Masculino Especialista 3 7
RN
JT2 31 Masculino Especialista 7 6 RN
JT3
50 Feminino Especialista 28 9
RN
JT4
42 Masculino Especialista 9 6
PB
JT5
31 Feminino Especialista 3 7
PB
JT6
32 Feminino Especialista 8 9
CE
JT7
35 Feminino Mestre 10 8
CE
JT8 31 Feminino Especialista 4 8 RN
JT9
29 Feminino Especialista 6 7,5
RN
JT10 44 Feminino Especialista 22 5 RN
JT11 32 Feminino Especialista 6 6 RN
JT12 37 Feminino Especialista 14 6,5 RN
JT13 34 Masculino Especialista 9 7 PB
JT14 33 Feminino Especialista 6 7
6
PB
JT15 29 Masculino Especialista 2 7 RN
JT16 32 Masculino Especialista 7 7 RN
JT17 35 Masculino Especialização 10 6,5 RN
JT18 31 Masculino Mestrado 10 7 PB
JT19 35 Masculino Especialista 10 6 CE
JT20 31 Masculino Graduação 6 5 CE
JT21 38 Feminino Especialista 13 6 CE
Fonte: Dados da pesquisa (2017)
Os juízes técnicos são enfermeiros dos estados do Rio Grande do Norte,
Paraíba e Ceará que avaliaram o instrumento produzido neste estudo. Consideraram
o mesmo como válido e sugeriram várias contribuições. A idade dos juízes variou de
29 a 50 anos e o tempo de experiência na assistência está entre dois e 28 anos.
78
Todos obtiveram pontuação acima do mínimo no sistema de classificação de juízes,
exceto dois obtiveram pontuação mínima.
4.3 VALIDAÇÃO TEÓRICA DA DECAPHA
4.3.1 Validação do instrumento como um todo
Chamamos de validação teórica a avaliação realizada pelos juízes de
conteúdo e pelos juízes técnicos. Na validação de conteúdo utilizou-se o Índice de
Validade de Conteúdo (IVC) para os dois grupos de juízes. Foram consideradas as
respostas concordo totalmente (quatro pontos), concordo parcialmente (três pontos),
fez-se a somatória dos valores dos itens que alcançaram três e quatro pontos e
dividiu-se o total pelo número de juízes. Valores acima de 0,80 indicam pertinência e
boa qualidade do item julgado (GUIMARÃES; HADDAD; MARTINS, 2015).
Houve a primeira apreciação pelos dois grupos de juízes (JC e JT) logo após
o instrumento ter sido construído por meio da RIL. Os julgadores sugeriram
alterações que foram realizadas. Em seguida, a diretriz passou pela segunda
avaliação pelos mesmos JC e JT. Essas etapas aconteceram no período de 45 dias.
No retorno do segundo julgamento, o instrumento obteve IVC, CCI e índice Kappa
todos satisfatórios.
Os resultados do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e o Índice
Kappa do instrumento (Apêndice D) estão apresentados a seguir.
Tabela 5 - Valores de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) do
instrumento por aspectos estudados avaliados pelos juízes de
conteúdo (n=11).
Mossoró-RN, 2017
Aspectos CCI Intervalo de confiança 95%
Inferior Superior
Pertinência teórica 0,889 0,830 0,931
Consistência 0,833 0,750 0,895
Clareza 0,881 0,818 0,926
Objetividade 0,889 0,830 0,931
79
Simplicidade 0,811 0,701 0,885
Vocabulário 0,844 0,766 0,902
Aplicabilidade
clínica 0,814
0,717 0,884
Fonte: Dados da pesquisa (2017)
Valores do CCI entre 0,4 e 0,75 são considerados satisfatórios e acima de
0,75 são excelentes (LAUREANO, 2011). Logo, os quesitos pertinência teórica (o
instrumento apresenta relevância teórica), consistência (o conteúdo representa
profundidade suficiente para compreensão da questão), clareza (expressando de
forma clara, simples e inequívoca), objetividade (permite resposta pontual),
simplicidade (o item expressa uma única ideia), vocabulário (palavras escolhidas
sem gerar ambiguidades) e aplicabilidade clínica (o instrumento pode ser aplicado
nas intervenções) do instrumento (Apêndice D) estão com confiabilidade e
homogeneidade consolidadas estatisticamente na avaliação dos juízes de conteúdo.
Segue a avaliação dos juízes técnicos.
Tabela 6 - Valores de Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) do
instrumento por aspectos estudados avaliados pelos juízes técnicos
(n=21). Mossoró-RN, 2017
Aspectos CCI Intervalo de confiança 95%
Inferior Superior
Pertinência teórica 0,950 0,930 0,967
Consistência 0,954 0,936 0,970
Clareza 0,954 0,936 0,970
Objetividade 0,998 0,997 0,999
Simplicidade 0,954 0,936 0,970
Vocabulário 0,957 0,939 0,971
Aplicabilidade
clínica 0,957
0,939 0,971
Fonte: Dados da pesquisa (2017)
80
Conforme está exposto na Tabela 6, os valores do CCI estão acima de 0,75,
logo são considerados excelentes. Desse modo, os quesitos pertinência teórica (o
instrumento apresenta relevância teórica), consistência (o conteúdo representa
profundidade suficiente para compreensão da questão), clareza (expressando de
forma clara, simples e inequívoca), objetividade (permite resposta pontual),
simplicidade (o item expressa uma única ideia), vocabulário (palavras escolhidas
sem gerar ambiguidades) e aplicabilidade clínica (o instrumento pode ser aplicado
nas intervenções) do instrumento (Apêndice D) estão com confiabilidade e
homogeneidade consolidadas consolidada estatisticamente na avaliação dos juízes
técnicos.
O índice Kappa geral de adequabilidade do instrumento (Apêndice D) foi de
0,791 para os juízes de conteúdo e obteve valor 1,0 na avaliação dos juízes
técnicos, o que demonstra boa adequabilidade do instrumento.
4.3.2 Validação teórica da primeira parte da Diretriz: segurança da cena e
anamnese
Neste bloco, são analisados dos valores do Índice de Validade de Conteúdo
(IVC) de cada item do instrumento na primeira apreciação e na segunda (após as
sugestões dos juízes). O IVC avalia a concordância dos juízes quanto à
representatividade da medida em relação ao conteúdo abordado. O IVC para cada
item é calculado dividindo-se o número de juízes que valoraram o item com escore
de extrema relevância ou relevante (em uma escala ordinal de irrelevante a extrema
relevância) pelo total de juízes. O cálculo resulta na proporção de juízes que
julgaram o item válido. O IVC para o instrumento todo é calculado dividindo-se o total
de itens que receberam um IVC de 0,80 pelo número total de itens do instrumento,
sendo o valor de 0,80, o coeficiente recomendado para entender que o item tem
consistência teórica (TIBÚRCIO, 2013).
O instrumento na primeira apreciação contava com 25 itens (Apêndice C) e
obteve IVC como um todo de 0,52. Foram realizadas alterações sugeridas pelos
juízes (técnicos e de conteúdo) conforme Apêndice D. O IVC do instrumento como
um todo no segundo julgamento foi de 0,92, o que, de acordo com a literatura, indica
validade de conteúdo do instrumento.
81
A primeira orientação da Diretriz é: Verifique se a cena está segura. Se a
mesma estiver segura, pode se aproximar e realizar o atendimento. Caso contrário,
não se aproxime e acione serviços auxiliares como Corpo de Bombeiros, Polícia
Militar, Companhia Elétrica, Defesa Civil, entre outros (DE SOUZA; SOUSA; COSTA,
2015).
Este item não constou no instrumento na primeira passagem pelos juízes. Foi
inserido por sugestão de oito deles. Na segunda passagem, ele obteve IVC 0,90,
sendo considerado adequado por dez JC (90,9%) e um juiz (9,1%) sugeriu alteração.
Já 100 % dos JT julgaram como adequado, consolidando IVC 1,0.
O primeiro Princípio de Ouro do APH é, antes de socorrer a vítima, a
primeira preocupação da equipe deve ser com a segurança da cena, com o intuito
de evitar um novo acidente, ou que o paciente sofra maiores danos. Essa atitude
livra os profissionais de quaisquer situações perigosas. Os socorristas devem avaliar
todos os perigos possíveis da cena, como, por exemplo, fogo, linhas elétricas
caídas, explosivos, materiais perigosos, incluindo fluidos corporais, tráfegos de
veículos, inundações e armas. Uma estratégia que pode auxiliar é descer da
ambulância com as luvas na mão, daí o profissional avalia a cena enquanto calça as
mesmas (DE SOUZA; SOUSA; COSTA, 2015).
A segunda orientação da Diretriz é: Realize a anamnese. Esta etapa deve ser
realizada concomitante à abordagem primária, pois a mesma deve ser direcionada
para história da doença cardiovascular. Salvo pouca habilidade para conseguir fazer
duas etapas ao mesmo tempo (LASATER; RUEDEN, 2003).
Na primeira apreciação, esse item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT.
Foi considerado adequado por apenas seis JC (54,5%) e por dezesseis JT (71,4%),
quatro sugeriram alterações (36,4%) dos JC e por seis JT (28,6%) e julgado
inadequado por um JC (9,1%). Nenhum JT avaliou como inadequado. Foram
realizadas alterações como: adequação da linguagem do profissional ao nível
intelectual do paciente/cuidador, bem como direcionar as perguntas para sinais e
sintomas cardiovasculares. Na segunda, este item obteve IVC 1,0 pelos JT e 0,90
pelos JC. Apenas um julgador avaliou o item como adequado com alterações.
A seguir seguem exemplos/sugestões de perguntas a serem realizadas.
Pergunte ao paciente pela presença de dor torácica ou epigástrica e há quanto
tempo. Lembre-se de adequar sua linguagem ao nível intelectual e cognitivo do
82
paciente e de seus familiares e cuidadores em todos os momentos de comunicação
(ARAÚJO, 2008).
Se Sim, pergunte pela qualidade da dor (queimação, aperto, em forma de
pontada, difusa, se sente dor em repouso, se melhora ou piora com a respiração ou
posição no leito, ou se está relacionada com esforço físico). A dor precordial típica
acontece em forma de queimação ou aperto retoresternal e irradia para a face
esquerda mandíbula. Em diabéticos, esse sintoma costuma se manifestar como mal-
estar difuso e com pouca ou nenhuma sensação dolorosa. Por fim, investigue se ela
irradia para alguma parte do corpo. Fique atento para relatos de dor epigástrica, uma
vez que também pode confundir o paciente ou o profissional com sensação de
plenitude abdominal. (CAVEIÃO et al., 2014).
Dor torácica em forma de pontada, ou que piora com a respiração sugere
inflamação pleurítica, tromboembolismo pulmonar ou dissecção de aorta. (CAVEIÃO,
et al., 2014).
Investigue se o paciente é obeso, sedentário, dislipidêmico, tabagista e
etilista. Pergunte ao paciente ou ao cuidador pelo uso de medicamentos. Se sim,
pergunte se ele sabe os nomes dos mesmos. Se ele souber e poder responder,
anote. Caso contrário, pergunte a um familiar ou cuidador. Se considerar que facilita
a obtenção da informação, cite alguns medicamentos como exemplo. Quando estiver
com a informação, avalie os efeitos dos medicamentos em uso no sistema
cardiovascular, bem como efeitos diferenciais e confundidores como dor epigástrica.
(DOMINGUES et al., 2011).
Pergunte ao paciente (ou ao cuidador/acompanhante, se for o caso) pela
presença de: náuseas, vômitos, vertigem, sudorese, pele fria, tontura, síncope,
palpitação, sensação de plenitude abdominal, fadiga, arritmias e dispneia que piora a
noite. Em caso de resposta positiva para algum sinal ou sintoma do item
anterior, pergunte ao paciente pela duração dos mesmos até o momento do
atendimento. Pergunte também se esses sinais e sintomas aconteceram também em
outras ocasiões fora ao momento atual de atendimento (DOMINGUES, 2011).
4.3.3 Validação teórica da segunda parte da diretriz: exame físico e condutas
terapêuticas de enfermagem no APH em urgências e emergências
cardiovasculares no adulto
83
Realize a avaliação primária, que deve ser feita na cena (casa do paciente, na
rua, etc.) ou no hospital de origem em caso de remoção interhospitalar. No exame
primário tudo que é patológico deve ser tratado de imediato à medida que for
identificado na ordem de prioridade: avaliação da responsividade e sequência
mnemônica A-B-C-D (A: vias aéreas - B: ventilação – C: circulação – D: estado
neurológico). Essa sequencia muda somente nos casos de PCR (DRACUP et al.,
2006).
Este item não constava no instrumento na primeira apreciação pelos juízes.
Foi incluído por sugestão de vinte avaliadores. No segundo momento de avaliação
obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, e foi considerado adequado por 100%
dos juízes de conteúdo e técnicos.
O primeiro passo é a AVALIAÇÃO DA RESPONSIVIDADE - chame o
paciente tocando seus ombros com força. Verifique simultaneamente a expansão
torácica (DRACUP et al., 2006). Este item não constava no instrumento na primeira
passagem pelos julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte avaliadores. Na
segunda passagem obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, e foi considerado
adequado por 100% dos JC e JT.
Em relação à responsividade, avalie o paciente e baseie suas condutas como
indicado a seguir:
➢ Se não responsivo e sem movimentos respiratórios: cheque pulso central
em até dez segundos. Se não responsivo e pulso ausente: inicie a RCP de
acordo com o tópico referente à PCR nesta Diretriz (GONZALEZ, 2013).
➢ Se não responsivo, com pulso presente e sem respiração: Abra as vias
aéreas com manobra manual de hiperextensão do pescoço e elevação da
mandíbula. Aplicar uma insuflação com dispositivo bolsa-válvula-máscara. A
insuflação de boa qualidade deve ser de um segundo e obter visível elevação
do tórax (GONZALEZ, 2013).
Precocemente instalar suprimento de O2 com alto fluxo (10 a 15 l/min) na
bolsa válvula-máscara utilizando a técnica C-E (com os dedos indicador e polegar
faz um “C”- que envolve a máscara do dispositivo- e com os dedos médio, anelar e
mínimo faz um “E” – que envolve a mandíbula do paciente) com efetiva vedação.
Considerar a instalação da Cânula orofaríngea (COF) (ARAÚJO et al., 2008).
Na persistência da Parada Respiratória (PR), realize uma insuflação de boa
qualidade a cada cinco a seis segundos (10 a 12/min). Verificar a presença de
84
pulso a cada dois minutos. Na ausência de pulso iniciar RCP com
compressões torácicas eficientes. Assim que possível, participe da instalação de
dispositivo de via aérea avançada, preferencialmente a intubação orotraqueal.
Considerar uso de máscara laríngea no caso de intubação difícil. Confirme efetiva
ventilação por meio de ausculta pulmonar e expansibilidade torácica e fixar o
dispositivo escolhido. Após instalação da via aérea avançada realizar dez
insuflações/minuto (uma a cada seis segundos) e checar o ritmo a cada dois
minutos. Manter atenção para a ocorrência de PCR. Recomenda-se a instalação
acesso venoso periférico ou intraósseo (BERGLUND et al., 2015).
➢ Se não responsivo, com pulso e com movimentos respiratórios:
garantir a permeabilidade das vias aéreas e ofereça suporte ventilatório; lateralizar a
cabeça do paciente, aspirar secreções das vias aéreas, verificar PA, FC, ritmo
cardíaco, checar pulsos, considerar elevação de MMII em caso de hipotensão e
suporte de O2 (BERGLUND et al., 2015).
➢ Se responsivo, prosseguir avaliação secundária e demais condutas
terapêuticas.
Este item não constava no instrumento na primeira passagem pelos
julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte avaliadores. Na segunda passagem
obteve IVC 1,0 nos dois grupos de juízes, e foi considerado adequado por 100% dos
JC e JT.
Em caso de PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA a sequência mnemônica
passa a ser C-A-B (Paciente irresponsivo ao estímulo, com respiração agônica
(gasping) ou ausente, sem pulso central palpável). Posicione o paciente em decúbito
dorsal em superfície plana, rígida e seca. As compressões torácicas devem ser
realizadas com os braços esticados e sobre o esterno do paciente. Para estabelecer
o local correto posicione dois dedos acima do apêndice xifoide do paciente. Lembre-
se de não flexionar os seus braços para garantir efetividade das compressões
(BERGLUND et al., 2015).
O paciente deve estar sobre superfície rígida. Se você encontrar o paciente
sobre uma cama ou em rede de dormir, retire-o com ajuda de outras pessoas e o
coloque no chão. Em caso de o paciente entrar em PCR dentro da viatura, colocar
sob suas costas uma prancha rígida ou outro instrumento que forneça essa
característica (ZANINI; NASCIMENTO; BARRA, 2006).
85
Se você estiver em Unidade de Suporte Básico de Vida, solicite que um de
seus companheiros chame a equipe de Suporte Avançado de Vida. A equipe de
Suporte Básico de Vida deve iniciar as compressões torácicas com o mínimo de
interrupções possível. É tanto que não deve mais parar as compressões para
checar o pulso e também para instalar o desfibrilador (Desfibrilador Externo
Automático (DEA) para as viaturas de suporte básico e desfibrilador manual com
monitor para as viaturas de suporte avançado). A equipe de Suporte Básico de
Vida só deve interromper as compressões em caso de o paciente se mexer ou
expressar outro sinal de Retorno da Circulação Espontânea (TRAEBERT et al.,
2017).
Realize compressões e solicite que outro membro da equipe vá até a viatura e
providencie desfibrilador (desfibrilador externo automático - para as viaturas de
suporte básico - e aparelho manual com monitor para as viaturas de suporte
avançado); bolsa de vias aéreas e bolsa de medicamentos (ZANINI; NASCIMENTO;
BARRA, 2006).
Assim que o desfibrilador estiver pronto, posicione as pás de adulto do
desfibrilador no tórax desnudo e seco do paciente. De preferência não interrompa as
compressões, mas se necessário for, interrompa minimamente as compressões
torácicas para a análise do ritmo (TRAEBERT et al., 2017).
Quando o dispositivo bolsa-válvula-máscara estiver montado e conectado à
bala de oxigênio, realize duas insuflações eficientes ao terminar o primeiro ciclo
de 30 compressões (de 01 segundo cada e com visível elevação do tórax)
(TRAEBERT et al., 2017).
Os ciclos devem ser de 30 compressões para duas ventilações durante dois
minutos de RCP. A velocidade/frequência recomendada para as compressões
torácicas é de no mínimo 100 e no máximo 120/min (atualizada em relação ao
Mínimo de 100/min). A recomendação confirmada para a profundidade das
compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, duas polegadas (05 cm), mas
não superior a 2,4 polegadas (06 cm). Espere o retorno total do tórax após cada
compressão; não se apoie sobre o tórax após cada compressão (GONZALEZ et
al., 2013).
Quando a equipe de Suporte Avançado de Vida (SAV) chegar ao local, deve-
se providenciar acesso venoso periférico e monitorizar o paciente. O primeiro
medicamento a ser preparado pela equipe de enfermagem é adrenalina (epinefrina).
86
Em seguida, prepare o flush em uma seringa de 20 ml com soro fisiológico ou água
bidestilada. Informe ao médico da equipe que o acesso venoso está pronto e a
adrenalina também. Em caso de impossibilidade de acesso venoso, considere
acesso intraósseo. Aguarde prescrição para administração. Ao administrar, eleve o
membro no qual está o acesso venoso (GONZALEZ et al., 2013).
Instale a monitorização cardíaca e observe o ritmo cardíaco no monitor. Em
caso de ritmos chocáveis (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso)
prepare também 300 mg (duas ampolas) de amiodarona. Informe ao médico da
equipe que o referido medicamento está disponível. O intervalo de administração
entre um medicamento e outro é de três minutos (GONZALEZ, et al., 2013).
Em PCR de adultos presenciada por profissional de saúde, quando há um
DEA ou monitor com desfibrilador manual disponível imediatamente, deve-se usar o
desfibrilador antes de iniciar as compressões. Nos demais casos, deve-se
iniciar as compressões enquanto o desfibrilador é obtido e estiver pronto para
uso. Providenciar maletas/bolsas de drogas e de vias aéreas (GONZALEZ et al.,
2013).
Assim que monitorizar o paciente, observe:
➢ Se ritmo CHOCÁVEL [fibrilação ventricular (FV)/ taquicardia ventricular sem
pulso (TVSP)]:
• solicite que todos se afastem do contato com o paciente e certifique-se de que não
há alto fluxo de oxigênio direcionado para o tórax do paciente;
• Providencie o gel condutor e aplique nas pás do desfibrilador. Jamais encoste
uma pá na outra. Ligue o desfibrilador. O mesmo já deverá estar testado desde o
início do plantão. Pergunte ao médico da equipe qual a carga do choque. O mesmo
deve desfibrilar com choque único na potência máxima do aparelho (360 J no
monofásico e 200 J no bifásico);
• Reiniciar imediatamente a RCP após o choque, com ciclos de 30 compressões
para duas insuflações por dois minutos;
• Após dois minutos de compressões e insuflações, checar novamente o ritmo e
substitua o profissional que está realizando as compressões. Se persistir a
FV/TVSP, providencie material e entre em consenso com o médico da equipe para
manejo específico (desfibrilação); e
• Manter os ciclos de RCP ininterruptamente até a vítima apresentar sinais de
circulação (respiração, tosse e/ou movimento) ou por decisão médica.
87
• Após dois minutos ou cinco ciclos de compressões e insuflações, cheque
novamente o ritmo e substitua o profissional que está realizando as
compressões. Se persistir a FV/TVSP, o choque é indicado. Prepare o
cardioversor e as pás. Repita as medidas de segurança. Após o choque,
reinicie o ciclo.
• Nos ritmos chocáveis, a próxima classe de medicamentos é a dos
antiarrítmicos: preferência para amiodarona 300 mg EV (02 ampolas na 1ª
dose) em bolus, seguido de bolus de 20 mL de solução salina a 0,9% e
elevação do membro. Pode ser repetida após três a cinco minutos na
dose de 150 mg (uma ampola a partir da 2ª dose);
• Se amiodarona não disponível, administrar lidocaína: 1 a 1,5 mg/kg IV/IO (pode ser
repetida após 5 a 10 minutos na dose de 0,5 a 0,75 mg/kg); e
• No caso de PCR secundária a hipomagnesemia ou taquicardia ventricular
polimórfica (Torsades de Pointes), administrar sulfato de magnésio: um a dois
gramos IV/IO diluído em 10 a 20 mL de glicose a 5%.
• Após dois minutos de compressões e insuflações, cheque novamente o ritmo
e substitua o profissional que está realizando as compressões. Se persistir
a FV/TVSP, colabore para a realização do choque e reinicie o ciclo.
• Se, a qualquer momento, o ritmo evoluir para Assistolia ou Atividade elétrica
sem pulso: instituir terapêutica para ritmos não chocáveis;
Realize, simultaneamente, os seguintes procedimentos (para qualquer
ritmo):
• Providencie dispositivo de via aérea avançada, preferencialmente a intubação
orotraqueal. Considerar uso de máscara laríngea no caso de intubação difícil, para
não retardar a realização das compressões de boa qualidade;
• Confirme efetiva ventilação por meio de ausculta pulmonar e verificação da
expansibilidade torácica e fixar o dispositivo escolhido;
• Após instalação da via aérea avançada, manter compressões torácicas contínuas
na frequência de 100 a 120/min sem pausas para as insuflações;
• Realize dez insuflações/min (uma a cada seis segundos não sincronizadas)
e checar o ritmo a cada dois minutos;
• Instale eletrodos do monitor e acesso venoso periférico ou intraósseo;
88
• Investigue causas para possível diagnóstico diferencial e procure, em consenso
com o médico da equipe, tratar as causas reversíveis identificadas [Fatores H (5H –
hipovolemia, hipóxia, acidose, hipotermia, hipo ou hipercalemia) e Fatores 5T –
trombose coronária, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, intoxicação e
tamponamento cardíaco)].
➢ Se o Ritmo for NÃO CHOCÁVEL (assistolia, atividade elétrica sem pulso):
• Reiniciar RCP imediatamente após a análise do ritmo (30 compressões para duas
insuflações), por dois minutos;
• Checar novamente o ritmo; e
• Confirmado ritmo não chocável, iniciar manejo específico.
Pesquise e entre em consenso com o médico da equipe sobre o tratamento
das causas reversíveis de parada cardiorrespiratória (PCR) (5H – hipovolemia,
hipóxia, acidose, hipotermia, hipo ou hipercalemia e 5T – trombose coronária,
tromboembolismo pulmonar, pneumotórax, intoxicação e tamponamento cardíaco).
Em caso de assistolia, realizar protocolo de linha reta: verificar se existe
algum cabo solto, aumentar o ganho de sinal do monitor (amplitude/potência do
sinal); e checar o ritmo em outra derivação. Confirmada a assistolia, iniciar/reiniciar a
terapêutica especifica para ritmos não chocáveis.
Não há parâmetro de tempo de RCP para a tomada de decisão sobre a
interrupção dos esforços.
Caso o SAV dê apoio a uma equipe de SBV, o médico deverá considerar:
• O ritmo inicial da PCR e a indicação de desfibrilação (com DEA);
• O tempo de PCR e o tempo-resposta da equipe;
• Se a PCR foi assistida pelo solicitante ou pela equipe; e
• A informação de doenças prévias que possam auxiliar o médico na tomada de
decisão quanto à interrupção das manobras.
• Os esforços de RCP devem ser mais persistentes em pacientes que apresentam
hipotermia, overdose de drogas ou outras causas potencialmente reversíveis de
PCR e em pacientes de afogamento.
Viabilize contato com a Regulação Médica para definição do encaminhamento
e/ou unidade de saúde de destino. Registre os achados e procedimentos na
ficha/boletim de ocorrência.
Se houver retorno da circulação, devem ser implementados cuidados pós-
PCR como: via aérea definitiva e ventilação mecânica com pressão positiva (VMPP),
89
acesso venoso central e drogas vasoativas, suporte hemodinâmico, monitorização
cardíaca contínua e sondagem vesical. (GONZALEZ, 2013).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,63, sendo considerado
adequado por sete (63,3%), adequado com alterações por quatro (36,4%) dos JC.
Na opinião dos JT, este item obteve IVC 0,76, sendo considerado adequado por
dezesseis (76,2%), adequado com alterações por cinco (23,8%). Foram efetuadas
as sugestões dos avaliadores, como: mudança na posição do paciente para
intubação e uso de máscara laríngea. Na segunda, o item obteve IVC 0,82 pelos JC
e 0,9 (81,8%) pelos JT, sendo considerado adequado por sete JC (63,3%) e vinte JT
e adequado com alterações por quatro (36,4%) dos JC e um (18,2%) dos JT.
Em caso de paciente responsivo, avalie as Vias Aéreas. Se o paciente
consegue verbalizar sem dificuldade, entenda que as vias aéreas estão pérvias.
Se o paciente responde com dificuldade, abra as vias aéreas pela manobra de
hiperextensão da cabeça e elevação da mandíbula (Chin-lift, pois neste estudo só
abordamos urgências e emergências clínicas). Verifique permeabilidade de vias
aéreas em menos dez segundos (DRACUP et al., 2006).
Em caso de obstrução, identifique se a causa é líquida ou sólida. Se for por
material líquido, lateralize a cabeça do paciente, se não houver contraindicação
como suspeita de trauma cervical, e considere necessidade de aspiração de
secreções. Em caso de obstrução por material sólido, tente retirar com os dedos
indicador e médio formando uma pinça, ou utilize pinça cirúrgica. Utilize cânula
orofaríngea nos casos de rebaixamento do nível de consciência. Realize retirada de
próteses se houver (DRACUP et al., 2006).
Este item não constava no instrumento na primeira passagem pelos
julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte e dois avaliadores. Na segunda
passagem obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, e foi considerado adequado por
dez (90,9%) dos JC e vinte e um (100%) dos JT, e adequado com alterações por um
(9,1%) dos JC.
Na Respiração, avalie padrão ventilatório, avalie simetria torácica, frequência
respiratória – atentar para bradpneia (risco de PCR) e taquipneia (sinal de estado de
choque). Verifique presença e simetria de murmúrio vesicular (MV). Em caso de
diminuição ou ausência de murmúrio vesicular, avalie junto com o médico a
necessidade de drenagem torácica. Sendo necessário, prepare o material (ARAÚJO
et al., 2008).
90
Este item não constava no instrumento na primeira passagem pelos
julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte e dois avaliadores. Na segunda
passagem obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, e foi considerado adequado por
dez (90,9%) JC e vinte e um (100%) dos JT, e adequado com alterações por um
(9,1%) JC.
Considere a administração de O2 e suporte ventilatório com máscara com
reservatório, dispositivo bolsa valva-máscara, dispositivos supraglóticos (máscara
laríngea ou combitube) ou IOT. A ventilação com dispositivo bolsa-valva-máscara
realizada quando o paciente NÃO está em PCR, obedece duas regras básicas de
execução, paciente com drive, e sem drive:
➢ Para o paciente sem drive ventilatório: são aqueles que não realizam
expansão torácica, ou seja, estão em Parada Respiratória – PR, nesses
casos realizar uma ventilação a cada cinco ou seis segundos, e a cada dois
minutos, checar se ainda há presença de pulso, visto que a PR, precede a
PCR;
➢ Para o paciente com Drive ventilatório: apresentam movimentos
respiratórios irregulares, com o ritmo (taqui ou bradpneia) e frequência
desordenados. Ex: Cheyne-stokes, Biot, Kussmaul, exceto gasping. Nesses
casos como o paciente ainda possui a capacidade de inspirar e expirar
(mesmo com dificuldade), as ventilações devem preferencialmente coincidir
com as inspirações (ARAÚJO et al., 2008).
Na avaliação da Circulação, verifique presença de hemorragias externas de
natureza não traumática; pulsos periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude,
simetria; tempo de enchimento capilar; pele: coloração e temperatura. Na presença
de sangramento ativo, aplique compressão direta, se possível (ARAÚJO et al.,
2008).
Este item não constava no instrumento na primeira avaliação pelos
julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte avaliadores. Na segunda avaliação
obteve IVC 1,0 pelos JC e JT, e foi considerado adequado por 100% dos JC e JT.
Em caso de instabilidade hemodinâmica, avalie junto com o médico a
necessidade de reposição volêmica e uso de drogas vasoativas. Verifique existência
de ritmos cardíacos que causam instabilidade hemodinâmica como fibrilação atrial,
taquicardia ventricular e supraventricular. Nestes casos, deve-se preparar para
cardioversão elétrica: expor tórax do paciente, colocar gel condutor nas pás,
91
perguntar ao médico a carga que ele vai utilizar e certificar-se que todos estão
afastados da maca para evitar choque elétrico (GONZALEZ et al., 2013).
No estado neurológico, avalie o nível de consciência pela Escala de Coma
de Glasgow e avalie as pupilas quanto à fotorreatividade e simetria (BERGLUND,
2015).
Este item não constava no instrumento na primeira apreciação pelos
julgadores. Foi incluído por sugestão de vinte avaliadores. Na segunda avaliação
obteve IVC 1,0 pelos JC e JT, e foi considerado adequado por 100% dos JC e JT.
O EXAME SECUNDÁRIO é realizado dentro da viatura e, de preferência,
em movimento. Nesta etapa, o exame físico é detalhado e segue a orientação
anatômica. Nesta Diretriz, o exame físico está associado diretamente às condutas
terapêuticas de enfermagem. Realize entrevista AMPLA (A - alergias, M -
medicamentos, P – passado médico, doenças e cirurgias; L - líquidos e alimentos e
A - ambiente do evento) (DRACUP et al., 2006).
Este item não constava no instrumento na primeira avaliação dos juízes. Foi
incluído por sugestão de vinte avaliadores. Na segunda passagem obteve IVC 1,0
pelos JC e JT, e foi considerado adequado por 100% JC e JT.
Avalie o Estado geral: verifique se o paciente faz posição antálgica como
colocar a mão aberta sobre o peito ou então em alguma outra região do tórax
anterior ou posterior quando respira (BRAZ, 2015). Com relação ao estado geral,
considera-se bom, o paciente que apresenta estabilidade das suas funções vitais e
não necessita de suporte hemodinâmico. No que se refere ao estado regular, o
paciente está na iminência de necessitar desse suporte e o paciente grave é aquele
que está com seus padrões fisiológicos em função de aparelhos e medicamentos
(SMELTZER, et., 2012).
Este item obteve IVC 0,45 pelos JC e 0,95 pelos JT na primeira apreciação
dos juízes, sendo considerado adequado por cinco (45,5%) JC e vinte (95,2%) JT,
adequado com alterações por quatro (36,4%) JC e um (4,8%) JT e inadequado por
um (18,2%) JC. Foram realizadas as alterações sugeridas, como deslocar essa
avaliação para início da abordagem secundária. Na segunda, o item obteve IVC 1,0
pelos JC e JT, sendo considerado adequado por onze (100%) e vinte e um (100%)
dos JC e JT, respectivamente.
No sistema neurológico, utilize a inspeção e a Escala de Cincinnati
[Mnemônico SAMU – sorriso (desvio de comissura labial), abraço (hemiplegia),
92
música/frase (Disartria) – urgência neurológica] (BRAZ, 2015). Com relação ao
nível de consciência, utiliza-se, mais comumente, o escore da Escala de Coma de
Glasgow para avaliação. Sabe-se que a maior pontuação obtida na referida escala é
de 15 pontos. Valores menores do que esse sugere rebaixamento do nível de
consciência (DÂNGELO; FATTINI, 2011). Na primeira apreciação pelos juízes, este
item obteve IVC 0,72 pelos JC e 0,81 pelos JT, sendo considerado adequado por
oito (72,7%) JC e dezessete (81%) JT, e adequado com alterações por três (27,3%)
JC e quatro (19%) dos JT. Foram realizadas as alterações sugeridas como:
utilização da Escala de Cincinatti, avaliação pupilar e determinar um intervalo de
tempo para a avaliação pela Escala de Coma de Glasgow. Esse item foi
desmembrado em três blocos. O referente à Escala de Cincinatti obteve IVC 1,0
pelos dois grupos de juízes, sendo considerado adequado por onze (100%) dos JC e
vinte e um (100%) dos JT.
Em caso de suspeita de AVE, avalie também a força motora dos membros
superiores e inferiores. Verifique a existência de disfasia, ptose, hemiplegia, paresia,
disfagia (OUVBIAGELE et al., 2008).
Realize avaliação neurológica a cada dez minutos. Utilize a Escala de Coma
de Glasgow (OUVBIAGELE et al., 2008). Este item obteve IVC 1,0, sendo
considerado adequado por onze (100%) e vinte e um (100%) dos JC e JT,
respectivamente.
Avalie as pupilas do paciente em caso de escore da Escala de coma de
Glasgow menor de 15 (OUVBIAGELE et al., 2008). Este item obteve IVC 0,90 pelos
JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado por dez (90,9%) JC e por vinte e
um (100%) JT, e adequado com alterações por um (9,1%) dos JC.
O baixo Débito Cardíaco, consequentemente baixo fluxo sanguíneo cerebral,
provoca alterações neurológicas. Rebaixamento do nível de consciência sugere má
perfusão cerebral. Hemiplegia sugere acidente vascular encefálico. O mesmo pode
ser isquêmico ou hemorrágico. Sendo isquêmico, pode ter origem cardíaca como
fibrilação atrial.
No exame da cabeça e do pescoço, realize inspeção e ausculta das carótidas
para verificar a ocorrência de sopro e distensão ou palpitação. Ausculte e a fúrcula
para verificar sopro. Sopro carotídeo sugere problemas vasculares ou valvulares
cardíacos. Avalie as veias jugulares em busca de distensão, o que sugere
insuficiência cardíaca direita (ICD). A distensão das veias jugulares é um sinal de
93
congestão sanguínea resultado de insuficiência cardíaca (PORTO, 2014). A
obstrução de vias aéreas impede a ventilação e, consequentemente, a respiração.
Ela pode acontecer por corpos estranhos ou por excesso de secreções respiratórias
(PHTLS, 2010).
No pulso carotídeo avalie: consistência da parede arterial, ritmo regular ou
irregular, frequência, simetria, intensidade do pulso, presença de frêmito (ARAÚJO;
MARQUES, 2007).
Na primeira apreciação pelos juízes, este item obteve IVC 0,72, sendo
considerado adequado por oito (72,7%) JC e dezesseis (76,2%) JT, adequado com
alterações por três (27,3%) JC e cinco (23,8%) JT. Foram realizadas as sugestões,
como: avaliação da face, de cianose central e desmembramento da avaliação do
pulso carotídeo, desvio de traqueia e do reflexo hepatojugular em outros itens. Na
segunda, este item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado
adequado por onze (100%) e vinte e um (100%) dos JC e JT respectivamente.
Inspecione a face do paciente para verificar alterações de interesse
cardiovascular: fácies renal, fácies mixedematosa e fácies cushingóide (BERGLUND
et al., 2015). Este item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo
considerado adequado por onze (100%) e 21 (100%) dos JC e JT respectivamente.
Avalie cianose central pelo sistema de cruzes (BERGLUND et al., 2015). A
cianose é um sinal de falência cardiovascular e/ou respiratória, uma vez que o
sangue bem oxigenado ou não somente consegue perfundir os tecidos se a bomba
cardíaca conseguir vencer a resistência vascular. Ela pode ser central e/ou periférica
(ALMEIDA, 2016). Este item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo
considerado adequado por onze (100%) e vinte e um (100%) dos JC e JT
respectivamente.
Palpe o fígado e avalie reflexo hepatojugular, lembrando que turgência de
jugular deve ser avaliada com o paciente a 45º. Fígado distendido provoca
alterações na circulação porta e retém sangue. Quando palpado, lança sangue na
circulação e distende as veias jugulares (BERGLUND et al., 2015). Este item obteve
IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado adequado por onze (100%)
e vinte e um (100%) dos JC e JT respectivamente.
Palpe a traqueia do paciente para verificar desvio. Desvio de traqueia pode
sugerir pneumotórax ou hemotórax (BERGLUND et al., 2015). Este item obteve IVC
94
1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado adequado por onze (100%) e
vinte e um (100%) dos JC e JT respectivamente.
No sistema respiratório, são preconizados no APH somente a inspeção,
palpação e a ausculta. Realize inspeção torácica e verifique se o tórax é simétrico ou
assimétrico, em barril. Verifique se a expansibilidade é simétrica ou assimétrica (Em
caso de assimetria torácica, investigue a possível causa). Avalie o padrão
respiratório por meio da inspeção torácica e classifique em: ritmo respiratório normal,
dispneia, ortopneia, Respiração de Biot, Respiração de Cheyne-Stocks, Respiração
de Kusmaull, uso da musculatura acessória e Tiragem intercostal (BRAZ, 2015). A
avaliação clínica do ritmo respiratório nas urgências e emergências cardiovasculares
é muito importante, uma vez que as funções cardíaca e respiratória estão altamente
inter-relacionadas (NETTINA, 2011). Um dos ritmos respiratórios anormais é o de
Cheyne-Stokes, no qual o paciente intercala períodos de apneia com incursões
dificultosas (GUYTON; HALL, 2011).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,63 pelos JC e 1,0 pelos JT,
sendo considerado adequado por sete (63,3%) JC e vinte e um (100%) JT,
adequado com alterações por 4 (36,4%) dos JC. Foram efetuadas as sugestões dos
avaliadores, como: observação dos padrões respiratórios. Na segunda avaliação, o
item obteve IVC 0,83 pelos JC e 0,9 pelos JT, sendo considerado adequado por sete
(63,3%) JC e vinte (95,2%) dos JT e adequado com alterações por quatro (36,4%)
JC por um (4,8%) dos JT.
A dispneia e a tiragem intercostal são sinais dramáticos de insuficiência
respiratória (ALMEIDA, 2009). A frequência respiratória (FR) é um parâmetro
essencial para a avaliação clinica. A bradpneia e a taquipneia podem estar
associadas a distúrbios acidobásicos, metabólicos e cardiorrespiratórios
compensatórios (BRUNTON, 2012).
Em caso de dispneia, ortopneia, uso da musculatura acessória, tiragem
intercostal, supraclavicular e supraesternal:
• Eleve o decúbito do paciente entre 45 e 90 graus;
• Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de cateter nasal
caso a SpO2 esteja entre 90 e 94%;
• Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de Máscara de
Venturi a 50% caso a SpO2 esteja entre 85 e 90%. Monitore por dois minutos, se
95
não ocorrer melhora clínica, instalar Máscara de Alta Concentração de Oxigênio
com Reservatório;
• Instale Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com Reservatório caso a
SpO2 esteja abaixo de 85%. Monitorar por dez minutos, se não ocorrer melhora
clínica, considere utilizar máscara laríngea e IOT;
• Antes da intubação, considere Ventilação por Pressão Positiva – VPP, não
invasiva com FIO2 de 100%. Caso não reverta, considere IOT;
• Critérios para IOT: SpO2 abaixo de 80%, FR acima de 35 rpm, uso de
musculatura acessória com risco de falência muscular e parada respiratória e
escore da Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a oito (indicação de
proteção de vias aéreas);
• Observe, se houver, a eliminação de expectoração (BRAZ, 2015).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,72 pelos JC e 0,86 pelos JT,
sendo considerado adequado por oito (72,7%) JC e por dezoito (85,7%) dos JT,
adequado com alterações por dois (18,2%) JC e por dois (9,5%) dos JT, e
inadequado por um (9,1%) dos JC e por um (4,8%) dos JT. Foram efetuadas as
sugestões dos avaliadores, como: introdução de ventilação não invasiva e
observação da expectoração. Na segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0
pelos JT, sendo considerado adequado por dez (90,9%) e por vinte e um (100%) dos
JT, adequado com alterações por um (9,1%) dos juízes de conteúdo.
Para os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, atente para a
retenção crônica de CO2 e tenha cuidado na oferta exagerada de oxigênio e previna
intubação desnecessária. Se o DC está diminuído o paciente vai ter alteração no
padrão respiratório como tentativa de compensar os órgãos que estão ficando sem
O2 (CAVEIÃO et al., 2014).
Se o paciente apresentar escore da Escala de Coma de Glasgow igual ou
menor que oito, é necessário instalar IOT, com o objetivo de proteção das vias
aéreas:
• Avalie, junto com o médico da equipe, a necessidade de Intubação
Orotraqueal (IOT);
• Entre em consenso com o médico da equipe sobre a instalação de máscara
laríngea antes da intubação, ou ainda caso o médico não consiga estabelecer
uma IOT;
96
• Em caso de decisão de intubação, prepare o material para IOT. Durante o
preparo para intubação observe os movimentos respiratórios, saturação de O2
e faça junto com o médico a escolha do método provisório de oxigenoterapia.
Os mesmos critérios podem ser aplicados para os casos em que a IOT não
for possível;
• Durante o preparo do material e do paciente para a intubação, cheque o
material de aspiração de secreções: aspirador portátil ou de parede, látex,
sondas e soro fisiológico;
• Insira cânula orofaríngea enquanto a equipe se prepara para a IOT. Se o
paciente apresentar reflexo de vômito, avalie risco de broncoaspiração;
ofereça oxigênio a 100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara.
Realizar acoplamento da máscara com a face do paciente pela técnica C-E.
Realizar uma insuflação a cada seis segundos;
• A ventilação com pressão positiva nesse caso só é indicada em respirações
tipo gasping, bradipneia ou ritmo/expansividade inadequados, associadas a
baixas saturações;
• Posicione o paciente inserindo coxin na região occipital. Insira o fio guia
dentro do tubo orotraqueal. Teste o cuff e guarde a seringa para encher o
mesmo quando a intubação for realizada. Após o procedimento de IOT,
verifique o posicionamento do tudo por meio de ausculta pulmonar. Se o
mesmo estiver em posição correta, providencie o enchimento do cuff e a
fixação do tubo;
• Em caso de insucesso de IOT, inserir cânula orofaríngea e ofereça oxigênio a
100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara;
• Considere também utilizar máscara laríngea (CAVEIÃO et al., 2014).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,63 pelos JC e 0,86 pelos JT,
sendo considerado adequado por sete (63,3%) JC e por dezoito JT, adequado com
alterações por quatro (36,4%) JC e dois (9,5%) JT e um (4,8%) JT. Foram efetuadas
as sugestões dos avaliadores, como: mudança na posição do paciente para
intubação e uso de máscara laríngea. Na segunda, o item obteve IVC 0,83 pelos JC
e 0,9 pelos JT, sendo considerado adequado por sete (63,3%) JC e por vinte
(95,2%) JT e adequado com alterações por quatro (36,4%) JC e por um (4,8%) JT.
97
Se o paciente estiver intubado, em caso de remoções interhospitalares
verifique se o balonete do tubo orotraqueal está cheio. É importante que esteja com
uma pressão média, pois se permanecer alta pode provocar fístula traqueosofágica.
Em caso de baixa pressão, a vedação da traquéia é ineficiente e não promoverá a
expansão torácica desejada.
No APH, volutrauma e barotrauma são verificados por meio de ausculta
respiratória, evidenciado por meio de estertores crepitantes. Ajustar FR entre oito e
doze rpm para evitar hipo ou hiperventilação. Titule a FiO2 de modo a manter o
paciente com SpO2 acima de 95% com FiO2 abaixo de 50%. A ventilação mecânica,
pelo aumento da expansibilidade torácica, diminui retorno venoso e,
consequentemente, reduz a pressão arterial. Por isso recomenda-se a verificação da
PA de 10 em 10 minutos.
Siga rigorosamente as seguintes orientações:
• Realize ausculta pulmonar para descartar intubação seletiva ou intubação
extrapulmonar. Suspeite quando ausências de murmúrio vesicular unilateral,
tórax assimétrico. Intubação esofágica é identificado por ruído hidroaéreo em
região epigástrica;
• Se identificados estertores crepitantes, suspeitar de volutrauma ou barotrauma.
Ajustar pressão inspiratória e volume corrente;
• Na ventilação mecânica com pressão positiva por meio de ventilador mecânico,
é necessário verificar expansibilidade torácica. Adequar volume corrente de seis
ml por quilograma (Kg) de peso paciente. Ajustar pressão inspiratória com delta
de 30 mmHg, com vistas a evitar barotrauma ou volutrauma;
• Ajuste FR entre 12 e 16 rpm para evitar hipo ou hiperventilação;
• Realize ausculta pulmonar a cada 20 minutos;
• Titule FiO2 de modo a manter o paciente com SpO2 acima entre 93 e 97% com
a menor FiO2 possível (de preferência menor que 50%);
• Observe, se houver, a eliminação de expectoração pelo TOT;
• Verifique PA de 10 em 10 minutos na vigência de ventilação mecânica, pois a
mesma provoca diminuição do retorno venoso e hipotensão arterial. (CAVEIÃO et
al., 2014).
98
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT,
sendo considerado adequado por seis (54,5%) JC e por quinze (71,4%) JT,
adequado com alterações por cinco (45,5%) JC e seis (28,6%) JT. Foram efetuadas
as sugestões dos avaliadores, como: verificação da PA na vigência de VMI e
observação da expectoração pelo TOT. Na segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos
JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado por dez (90,9%) JC e por vinte e
um (100%) dos JT, e adequado com alterações por um (9,1%) dos juízes de
conteúdo.
Verifique FR e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico
como: estado de sonolência (sugestivo de hipercapnia) e excitabilidade (sugestivo
de hipóxia) (DOMINGUES et al., 2011).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,63 pelos JC e 0,90 pelos JT,
sendo considerado adequado por sete (63,3%) JC e por dezenove (90,5%) JT,
adequado com alterações por quatro (36,4%) JC e por dois (9,5%) JT. Foram
efetuadas as sugestões dos avaliadores, como: inserção do julgamento clínico nas
alterações. Na segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo
considerado adequado por dez (90,9%) JC e por vinte e um (100%) dos JT e
adequado com alterações por um (9,1%) dos JC.
Realize ausculta pulmonar e verifique se existe murmúrio vesicular presente,
se em ambos hemitórax, se somente em HTD, se somente HTE, e presença ruídos
adventícios. A presença de ruídos adventícios (RA) constitui alteração clínica
importante na avaliação do paciente em situação de urgência e emergência. Os
mesmos evidenciam presença de secreções (roncos), broncoespamos (sibilos),
congestão alveolar (estertores), colabamento de alvéolos (crepitações), entre outros
(PORTO, 2014). As intervenções terapêuticas como cabeceira elevada, aspiração de
secreções, administração de drogas vasoativas e monitorização eletrocardiográfica
corrigem as disfunções (COLMENERO RUIZ, 2016). Em caso de ruídos
adventícios, especifique qual e em qual parte do (s) pulmão(ões) (DOMINGUES
et al., 2011).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,63 pelos JC e 0,90 pelos JT,
sendo considerado adequado por sete (63,3%) JC e por dezenove (90,5%) JT,
adequado com alterações por quatro (36,4%) JC e por dois (9,5%) JT. Foram
efetuadas as sugestões dos avaliadores, como: avaliação dos ruídos adventícios. Na
segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado
99
adequado por dez (90,9%) JC e por vinte e um (100%) dos JT e adequado com
alterações por um (9,1%) dos juízes de conteúdo.
No sistema cardiovascular, as orientações são:
• Providencie acesso venoso periférico. Registre local de inserção e tipo de
cateter;
• Puncione veia calibrosa em membro superior. Em caso de impossibilidade de
acesso em membro superior, considerar punção de veia jugular externa;
• A punção da jugular externa envolve risco pela proximidade da carótida e pelo
risco de danificar um acesso calibroso e importante para procedimentos posteriores
que o paciente possa vir a ser submetido durante a evolução do quadro clínico;
• Considere a necessidade de dois acessos, principalmente em casos de
choque e também para administração de substâncias incompatíveis pelo mesmo
acesso;
• Em caso de impossibilidade de acesso venoso, considere o acesso
intraósseo;
• Na impossibilidade de acesso venoso periférico, converse com o médico da
equipe para a possibilidade de punção de acesso venoso central. Sendo viável,
prepare o material (GOUVÊA et al., 2015).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 1,0 pelos JC e 0,85 pelos JT,
sendo considerado adequado por onze (100%) dos JC e dezoito (85,7%) dos JT.
Foram sugeridas seguintes alterações: acrescentar o registro do dispositivo
intravenoso, a possibilidade de punção da veia jugular externa e também da via
intraóssea. Na segunda, o item continuou com IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes e
considerado adequado por 100% dos dois grupos.
Administre e monitore os efeitos dos medicamentos. O enfermeiro tem o
dever de saber o objetivo terapêutico dos fármacos e acompanhar os sinais vitais de
acordo com a droga utilizada (SILVA et al., 2017).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,63 pelos JC e 0,90 pelos JT,
sendo considerado adequado por sete (63,3%) JC e por dezenove (90,5%) JT,
adequado com alterações por quatro (36,4%) JC e por dois (9,5%) JT. Foi
acrescentado dever de o enfermeiro conhecer os efeitos dos medicamentos. Na
segunda, este item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado
100
adequado por dez (90,9%) JC e vinte e um (100%) JT, adequado com alterações por
um (9,1%) dos juízes de conteúdo.
Verifique FC e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico.
Em caso de taquicardia, suspeite de estado de choque cardiogênico. Em caso de
bradicardia, suspeite de arritmia/bloqueio atrioventricular. Entre em consenso com o
médico para terapêutica específica. A pressão arterial, os pulsos, frequência
cardíaca e saturação do oxigênio (SpO2) refletem a situação hemodinâmica do
organismo (KUMAR; COTRAN; ROBBINS, 2013). Alterações nesses parâmetros
vitais sugerem estados de choque circulatório ou distúrbios hipertensivos (AREDES,
2010). Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT,
sendo considerado adequado por seis (54,5%) dos JC e por quinze (71,4%) dos JT,
adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por seis (28,6%) dos JT.
Foram feitas correções sugeridas, como julgamento clínico para bradicardias e
taquicardias, bem como associação com choque cardiogênico (SILVA et al., 2017).
Na segunda, obteve IVC 0,81 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado
por nove (81,8%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com alterações
por três (18,2%) dos juízes de conteúdo.
Realize e monitore hidratação venosa. Monitorize a hidratação venosa por
meio de ausculta cardíaca, pulmonar e débito urinário. Em caso de sobrecarga
hídrica, sugira uso de diuréticos. Se identificados B3 na ausculta cardíaca e/ou
estertores bolhosos ou crepitantes na ausculta pulmonar suspeitar de sobrecarga
hídrica (SOUZA; SILVA; NORI, 2007).
Cuidados para melhorar a função cardiovascular como reposição volêmica,
administração de medicamentos e monitorização contribuem para evitar e/ou tratar
esse distúrbio (AEHLERT, 2013). Hidratação venosa em pacientes com doenças
cardiovasculares deve ser rigorosamente monitorada para evitar sobrecarga hídrica
em virtude de possível baixa fração de ejeção e diminuição do inotropismo. Esse
monitoramento pode ser feito por meio de ausculta cardíaca, que na presença de B3
pode indicar sobrecarga volumétrica e B4 de sobrecarga pressórica. A ausculta
respiratória pode também refletir sobrecarga hídrica por meio da presença de
estertores bolhosos ou crepitantes. Por fim, o débito urinário auxilia esse processo,
pois o volume e a coloração da urina tendem a se modificar com a infusão de
cristalóides. O volume de urina pode aumentar e a cor da eliminação urinária pode
ficar em tom mais claro.
101
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,63 pelos JC e 0,86 pelos JT,
sendo considerado adequado por sete (63,6%) dos JC e por dezoito (85,7%) dos JT,
adequado com alterações por quatro (36,4%) dos JC e dois (9,5%) dos JT e
inadequado por um (4,8%) dos JT. Foram acrescentadas sugestões, como descrição
dos sinais de desidratação e de sobrecarga hídrica. Na segunda, o item obteve IVC
0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado por dez (90,9%) dos JC
e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com alterações por um (9,1%) dos juízes
de conteúdo.
Realize teste de glicemia capilar. Comunique o resultado ao médico da equipe
e ajude a tratar os distúrbios (SOUZA; SILVA; NORI, 2007). Este item não existia
quando da primeira apreciação pelos juízes. Foi acrescentado por sugestão de cinco
avaliadores. Na segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo
considerado adequado por dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT,
adequado com alterações (9,1%) dos juízes de conteúdo.
Avalie enchimento capilar. Pressione a polpa digital do paciente e observe o
retorno da circulação. Registre e interprete o resultado. Retorno com duração maior
que dois segundos sugere má perfusão. Entre em consenso com o médico da
equipe sobre mudanças nos parâmetros de suporte ventilatório e circulatório.
Inspecione também após hidratação venosa e também após administração de
medicamentos (SOUZA; SILVA; NORI, 2007).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,85 pelos JT,
sendo considerado adequado por seis (54,5%) dos JC e por dezoito (85,7%) dos JT,
adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por três (14,3%) dos JT.
Foram acrescidas modificações como alterações nos parâmetros ventilatório e
circulatório, bem como verificar após hidratação venosa e drogas vasoativas. Na
segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado
adequado por dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com
alterações por um (9,1%) dos juízes de conteúdo.
Instale oximetria de pulso e monitorize a SpO2 ininterruptamente. Monitore
SpO2 e em caso de baixa saturação do oxigênio (menor que 90%), comunique ao
médico da equipe e sugira modificar modalidade da oxigenoterapia ou considerar
IOT e VMPP (TRAEBERT et al., 2017).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,81 pelos JC e 0,85 pelos JT,
sendo considerado adequado por nove (81,8%) dos JC e por dezoito (85,7%) dos
102
JT, adequado com alterações por dois (18,2%) dos JC e por três (14,3%) dos JT. No
segundo momento, obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado
adequado por dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com
alterações por um (9,1%) dos juízes de conteúdo.
Verifique Pressão Arterial nos membros superiores e nos inferiores.
Recomenda-se que se realize a cada dez minutos. Fique atento a distúrbios
vasculares se ocorrer diferença entre as pressões arteriais dos membros superiores
para os inferiores. Alterações na pressão arterial sugerem problemas de inotropismo,
volemia, função renal, estado hidroeletrolítico, permeabilidade dos vasos
sanguíneos, tônus vascular e controle da microcirculação (TRAEBERT et al., 2017).
Na primeira apreciação este item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT,
sendo considerado adequado por seis (54,5%) dos JC e por quize (71,4%) dos JT,
adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por seis (28,6%) dos JT.
Foram acrescidas as seguintes sugestões: intervalo de verificação, justificativa de
verificar nos membros superiores e inferiores e julgamento clínico. Na segunda,
obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado por dez
(90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com alterações por um
(9,1%) dos juízes de conteúdo.
Realize ECG de 12 derivações (se possível com a ambulância parada). Fique
atento aos principais ritmos: Ritmo sinusal, Supradesnivelamento do segmento ST,
Infradesnivelamento do segmento ST, Bloqueio de ramo esquerdo, Bloqueio de
ramo direito ou Inversão de Onda T. É importante que o ECG seja realizado a
primeira vez em até dez minutos após o início da assistência. Em caso de alteração
que indique isquemia miocárdica, entre em consenso com o médico sobre o
protocolo de Infarto Agudo do Miocárdio – mnemônico MONAB (Morfina-Oxigênio-
Nitrato-AAS-Betabloqueador). Em caso de IAM com Supradesnivelamento do
segmento ST, acrescenta-se ainda clopidogrel, heparina não fracionada e heparina
de baixo peso molecular como clexane (TRAEBERT et al., 2017).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,90 pelos JC e 0,85 pelos JT,
sendo considerado adequado por dez (90,9%) dos JC e por dezoito (85,7%) dos JT,
adequado com alterações por um (9,1%) dos JC e por três (14,3%) dos JT. Foi
sugerido por unanimidade dos juízes técnicos e de conteúdo o desmembramento de
um item específico para o IAM de VD. Na segunda, este item obteve IVC 1,0 pelos
JC e JT, sendo considerado adequado por 100% dos JC e JT.
103
Em caso de suspeita IAM de VD (alteração em DII, DIII, aVF), fazer ECG
com V3R, V4R, V7 e V8. Em caso de IAM de VD, instituir terapêutica especifica,
retirando do protocolo a morfina e os nitratos (LASATER; RUEDEN, 2003). Este
item, na primeira apreciação estava em conjunto com a realização do ECG, obteve
IVC 1,0 na segunda, sendo considerado adequado por 100% dos JC e dos JT.
Instale monitorização cardíaca contínua. Verificação de alterações que podem
não aparecer no momento de realização do ECG convencional. Destaca-se a
importância de deixar área cardíaca livre para possível compressão cardíaca e/ou
desfibrilação.
➢ Em caso de Ritmo sinusal, monitorize;
➢ Em caso de Extrassístole atrial ou ventricular, não é necessário tratar se o
paciente não apresentar sintomas;
➢ Em caso de Taquicardias, se o paciente estiver estável
hemodinamicamente: amiodarona ou outro antiarrítmico (cardioversão
química). Se estiver instável: cardioversão elétrica. No caso de taquicardia
supraventricular, utiliza-se primeiramente manobra vagal e, em caso de não
reversão, considera-se o uso de adenosina seguida de flush de soro;
➢ Em caso de Bradicardias, se o paciente estiver estável
hemodinamicamente: entre em consenso com o médico sobre o uso de
atropina. Se estiver instável: entre em consenso com o médico sobre o uso
marcapasso transcutâneo (LASATER; RUEDEN, 2003).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT,
sendo considerado adequado por dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos
JT, adequado com alterações por um (9,1%) dos juízes de conteúdo. Foram
sugeridas as seguintes modificações: terapêutica especifica para bradicardias e
taquicardias instáveis e estáveis, e condutas nos casos de ritmos bradicardicos e
taquicardicos sinusais. Na segunda, o item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de
juízes, sendo considerado adequado por onze (100%) dos JC e por vinte e um
(100%) dos JT.
Verifique os pulsos Radial e Femoral e registre se ocorre diferença entre eles.
Verifique também se ocorre dissociação entre o pulso precórdio (na ausculta) e um
pulso periférico (LASATER; RUEDEN, 2003).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT,
sendo considerado adequado por seis (54,5%) dos JC e por quinze (71,4%) dos JT,
104
adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por seis (28,6%) dos JT.
Foram sugeridas as seguintes modificações: desmembrar um item específico para
verificação dos pulsos, dando ênfase nas alterações entre os membros, bem como
dissociação entre a ausculta do precórdio e a verificação dos pulsos. Na segunda, o
item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado adequado por
onze (100%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT.
Realize ausculta cardíaca e registre se ocorre quarta ou terceira bulha,
hipofonese ou hiperfonese de bulhas, abafamento de bulhas, sopro sistólico ou
diastólico (OUVBIAGELE et al., 2008).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT,
sendo considerado adequado por seis (54,5%) dos JC e por quinze (71,4%) dos JT,
adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por seis (28,6%) dos JT.
Foram sugeridas as seguintes modificações: desmembramento em um item
específico para ausculta, inserção de hipo/hiperfonese de bulhas e abafamento. Na
segunda, o item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado
adequado por onze (100%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT.
Palpe de Ictus cordis, se viável, e verifique se o ápice se encontra no 5º EI
sobre a linha hemiclavicular (OUVBIAGELE et al., 2008).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT,
sendo considerado adequado por seis (54,5%) dos JC e por quinze (71,4%) dos JT,
adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por seis (28,6%) dos JT. Foi
sugerido o desmembramento em um item especifico para verificação do ictus cordis.
Na segunda, o item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo considerado
adequado por onze (100%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT.
No sistema gastrointestinal, a orientação da diretriz é: Realize Inspeção
abdominal em busca de ascite e circulação colateral venosa. Realize ausculta
abdominal em busca de sopros abdominais por sugerirem problemas vasculares na
aorta abdominal. Realize palpação abdominal para verificar se existem
visceromegalias, o que sugere insuficiência cardíaca direita (ICD) (BERGLUND et
al., 2015).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,54 pelos JC e 0,71 pelos JT,
sendo considerado adequado por seis (54,5%) dos JC e por quinze (71,4%) dos JT,
adequado com alterações por cinco (45,5%) dos JC e por seis (28,6%) dos JT. Foi
sugerido dar ênfase em visceromegalias e sopros, o que é de mais interesse para
105
urgência cardiovascular. Na segunda, o item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de
juízes, sendo considerado adequado por onze (100%) dos JC e por vinte e um
(100%) dos JT.
No sistema urinário, a orientação da diretriz é: Pergunte ao paciente se ele
notou algo diferente na sua urina e na quantidade de vezes que urinou. É importante
porque se avalia a quantidade de líquido circulante e também a função renal, a qual
interfere diretamente no trabalho do coração (DOMINGUES et al., 2011).
Entre em consenso com o médico da equipe sobre a instalação de sonda
vesical de demora. Monitore débito urinário e coloração da urina se viável durante o
transporte do paciente até o hospital (DOMINGUES, 2011). Verifique aspecto geral
como presença de grumos ou sangue.
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,36 pelos JC e 0,71 pelos JT,
sendo considerado adequado por quatro (36,4%) dos JC e por quinze (71,4%) dos
JT, adequado com alterações por seis (54,5%) dos JC e por cinco (23,8%) dos JT e
inadequado por um (9,1%) dos JC e por um (4,8%) dos JT. Foram sugeridas as
seguintes modificações: verificar grumos da urina e instalação de sonda vesical de
demora. Na segunda, o item obteve IVC 1,0 pelos dois grupos de juízes, sendo
considerado adequado por onze (100%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT.
No sistema tegumentar, a orientação da diretriz é: Avalie hidratação da
pele pela prega cutânea e classifique pelo sistema de cruzes. Alterações na umidade
da pele sugerem problemas na ingesta hídrica, quantidade de líquido circulante e
também a função renal (SILVA et al., 2017).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,81 pelos JC e 1,0 pelos JT,
sendo considerado adequado por nove (81,8%) dos JC e por vinte e um (100%) dos
JT, adequado com alterações por um (18,2%) dos JC. Foi sugerido desmembrar os
itens sobre a pele para melhorar a avaliação. Na segunda, o item obteve IVC 1,0
pelos dois grupos de juízes, sendo considerado adequado por onze (100%) dos JC e
por vinte e um (100%) dos JT.
Avalie sudorese, rubor, palidez cutaneomucosa e classifique pelo sistema de
cruzes. No exame do estado geral do paciente, sinais vitais alterados e achados
como palidez, rubor e sudorese apontam para causas potencialmente fatais. A
palidez cutaneomucosa, quando se refere em urgências e emergências
cardiovasculares, torna-se parâmetro importante na avaliação de mecanismo
106
compensatório de vasoconstrição nos estados de choque (TORTORA;
DERRICKSON, 2012).
Palpe os locais suspeitos de edema com as polpas digitais dos dedos
indicador e médio para verificar edema e classifique pelo sistema de cruzes.
Classifique o edema se houver: se duro ou mole, elástico ou inelástico, doloroso ou
indolor, nível do edema se maleolar, terço médio da perna, joelho ou raiz da coxa.
Acúmulo anormal de líquido no espaço extravascular sugere problemas quantidade
de líquido circulante, na função renal, tônus vascular e microcirculação (ARAÚJO et
al., 2008)
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,81 pelos JC e 1,0 pelos JT,
sendo considerado adequado por nove (81,8%) dos JC e por vinte e um (100%) dos
JT, adequado com alterações por um (18,2%) dos juízes de conteúdo. Na segunda,
o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT, sendo considerado adequado por
dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos JT, adequado com alterações por
um (9,1%) pelos juízes de conteúdo.
Inspecione a pele para avaliar cianose periférica e classifique pelo sistema de
cruzes. Ocorrência de cianose sugere má perfusão tissular periférica, baixo débito
cardíaco, e alterações na ventilação e/ou na oxigenação (ARAÚJO; MARQUES,
2007). Verifique a temperatura corporal. Nas urgências e emergências
cardiovasculares, a avaliação da temperatura corporal reveste-se de importância
principalmente na presença de sudorese, pois essa tem a tendência de deixar a pele
fria, situações clínicas muitos comuns nos estados de choque (BOCCHI, 2012).
Alterações de temperatura sugerem lesão tissular. Inspecione a pele para avaliar
icterícia, o que sugere alterações hepáticas e, consequentemente, pode-se pensar
em insuficiência cardíaca direita (ICD) ou obstrução da circulação portal. Avalie
perfusão de membros inferiores. Em caso de alteração, pode-se pensar em falência
de bomba cardíaca e/ou insuficiência respiratória (ARAÚJO; MARQUES, 2007).
Na primeira apreciação, este item obteve IVC 0,81 pelos JC e 1,0 pelos JT,
sendo considerado adequado por nove (81,8%) dos JC e por vinte e um (100%) dos
JT, adequado com alterações por um (18,2%) dos juízes de conteúdo. Foi sugerido
desmembrar os itens sobre a pele para melhorar a avaliação e acrescentar avaliação
qualitativa do edema. Na segunda, o item obteve IVC 0,90 pelos JC e 1,0 pelos JT,
sendo considerado adequado por dez (90,9%) dos JC e por vinte e um (100%) dos
JT, adequado com alterações por um (9,1%) pelos juízes de conteúdo.
107
4.4 VALIDAÇÃO DE CONSTRUCTO DA DIRETRIZ
4.4.1 Caracterização dos juízes da validação de constructo
Os dados dos juízes da validação de constructo foram consolidados na tabela
07.
Tabela 07 – caracterização dos juízes da validação de constructo
Nº Idade Sexo Qualificação profissional
Tempo de experiência
1 23 1 especialização 1 ano
2 36 2 especialização 14 anos
3 36 2 especialização 12 anos
4 24 2 especialização 12 anos
5 32 1 especialização 6 anos
6 24 2 especialização 12 anos
7 33 1 especialização 5 anos
8 27 1 especialização 7 anos
9 48 1 especialização 15 anos
10 27 1 especialização 7 anos
11 49 1 especialização 20 anos
12 27 1 especialização 6 anos
13 34 2 especialização 5 anos
14 31 1 especialização 3 anos
15 32 2 especialização 5 anos e 6 meses
16 34 2 especialização 4 anos
17 32 1 especialização 6 anos
18 26 2 especialização 1 ano
19 46 1 especialização 19 anos
20 32 1 especialização 06 anos
108
21 50 1 especialização 22 anos
22 32 1 especialização 6 anos
23 32 1 especialização 6 anos
24 33 1 especialização 5 anos
25 35 1 especialização 6 anos
26 29 2 especialização 7 anos
27 47 1 especialização 19 anos
28 32 1 especialização 6 anos
29 24 1 especialização 1 ano
30 34 1 especialização 4 anos
31 48 1 especialização 18 anos
32 24 2 especialização 11 meses
33 52 1 especialização 2 anos
34 30 1 especialização 2 anos
35 31 1 especialização 3 anos
36 31 1 especialização 10 anos
37 30 1 especialização 7 anos
38 28 1 especialização 03 anos
39 31 1 especialização 10 anos
40 38 1 especialização 13 anos
41 35 1 especialização 03 anos
42 31 1 especialização 10 anos
43 34 2 especialização 10 anos
44 32 2 especialização 10 anos
45 27 2 especialização 02 anos
46 30 1 especialização 07 anos
47 36 1 especialização 10 anos
48 31 1 especialização 10 anos
49 31 1 especialização 08 anos
109
50 30 1 especialização 07 anos
51 34 2 especialização 11 anos
52 41 2 especialização 8 anos
53 46 2 especialização 9 anos
54 38 1 especialização 15 anos
55 34 1 especialização 11 anos
56 46 1 especialização 10 anos
57 34 2 especialização 11 anos
58 31 1 especialização 10 anos
59 36 2 especialização 16 anos
60 46 1 especialização 10 anos
61 35 1 especialização 3 anos
62 36 1 especialização 7 anos
63 34 2 especialização 11 anos
64 32 1 especialização 6 anos
65 34 2 especialização 10 anos
66 34 1 especialização 4 anos
67 29 2 especialização 5 anos
68 28 1 especialização 5 anos
69 33 1 especialização 4 anos
70 31 1 especialização 4 anos
71 34 2 especialização 11 anos
72 28 1 especialização 5 anos
73 42 1 especialização 15 anos
74 34 1 especialização 11 anos
75 34 1 especialização 4 anos
76 31 1 especialização 4 anos
77 34 1 especialização 11 anos
78 34 2 especialização 11 anos
110
79 42 1 especialização 15 anos
80 31 1 especialização 10 anos
81 34 2 especialização 9 anos
82 28 2 especialização 8 anos
83 28 2 especialização 5 anos
84 31 1 especialização 3 anos
85 30 1 especialização 7 anos
86 31 1 especialização 06 anos
87 31 1 especialização 07 anos
88 31 1 especialização 10 anos
89 28 1 especialização 05 anos
90 34 2 especialização 09 anos
91 34 2 especialização 11 anos
92 31 1 especialização 4 anos
93 31 1 especialização 10 anos
94 34 1 especialização 04 anos
95 31 1 especialização 06 anos
96 34 1 especialização 11 anos
97 31 1 especialização 06 anos
98 46 1 especialização 10 anos
99 31 1 especialização 10 anos
Fonte: Dados da pesquisa (2018)
Nota: 1 – masculino 2 - feminino
Como se pode verificara na tabela acima, todos os juízes desta etapa da
pesquisa possuem titulação mínima de especialização e, no mínimo, 01 ano de
experiência como enfermeiro assistencial.
4.4.2 Análise estatística da validação de constructo
111
No decorrer desta seção, são discutidos os procedimentos estatísticos para
validação de constructo da DECAPHA.
A versão que passou por validação teórica continha 53 itens (Apêndice D).
Esta foi enviado aos juízes da validação de constructo, cujos critérios de inclusão e
exclusão estão descritos na metodologia. Os 100 enfermeiros avaliaram cada item
do instrumento como: concordo totalmente (5 pontos), concordo parcialmente (4
pontos), nem concordo nem discordo (3 pontos), discordo parcialmente (2 pontos) e
discordo totalmente (1 ponto).
Foram realizadas análises fatoriais exploratórias (AFE) com os 53 itens do
instrumento. Após extração e análise de componentes principais (ACP), 40 itens do
instrumento obtiveram várias cargas fatoriais e comunalidades baixas (<0,30) que,
seguindo recomendações de Teodoro; Allgayer e Land (2009), é um indicativo de
possíveis exclusões de variáveis. Após diversas análises, foram eliminados 40 itens
do instrumento que apresentaram cargas fatoriais baixas.
Foram realizados os testes de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e de Esfericidade de
Bartlett para avaliar o ajuste dos dados à AFE. Os valores de KMO mostram a
proporção da variância que os indicadores apresentam em comum, sendo que são
razoáveis valores de KMO entre 0,6 e 0,7, que são considerados valores médios;
KMO entre 0,7 e 0,8 são bons e entre 0,8 e 1,0 são muito bons. O teste de
Esfericidade de Bartlett é embasado na distribuição estatística de quiquadrado e,
para a análise fatorial seja adequada, o valor da significância do teste de Bartlett
deve ser menor que 0,05. A análise da validade de construto pela AFE é assegurada
quando o total de variância de explicação representa mais que 60%, e, segundo o
critério de Kaiser, devem ser extraídos fatores com autovalor (Eigenvalue) maiores
que um para identificação dos domínios do construto (DINI, et al., 2014).
As comunalidades representam a proporção da variância de explicação de
cada indicador pelos fatores identificados. Para que um item seja representativo, seu
valor de comunalidade deve ser maior que 0,6. As cargas fatoriais representam a
correlação entre o indicador e o fator extraído. Valores de 0,30 a 0,40 são
considerados mínimos; cargas fatoriais entre 0,50 e 0,70 são significantes e cargas
fatoriais maiores que 0,70 são indicativas de estrutura bem definida, sendo a meta
de qualquer análise fatorial. Os resíduos representam as questões não explicadas
da variância pelos indicadores, não sendo desejável encontrar uma porcentagem
superior a 50% de resíduos maiores do que 0,05. Para a análise de confiabilidade,
112
foi utilizado o cálculo do coeficiente alfa de Cronbach, cujos valores aceitáveis para
uma escala com número reduzido de itens foram entre 0,50 e 0,90 (DINI, et al.,
2014).
Tabela 8– Valores de KMO e Bartlett para as variáveis do instrumento
Testes estatísticos Valores de referência
Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy 0,830
Bartlett’s test of Sphericity Sig. 0,00
Fonte: Dados da pesquisa (2018)
Conforme a tabela anterior, após a retirada dos itens com comunalidades
baixas da DECAPHA, foi realizada uma nova análise fatorial com os treze itens
restantes (Apêndice F), obtendo-se uma solução fatorial composta por três fatores
com valores próprios (Eigenvalue) superiores a 1 (Critério de Kaiser), capazes de
explicar conjuntamente 82,79% da variância total.
Após a extração dos fatores, a matriz componente foi rotacionada com o
método Varimax, um método ortogonal que permite a fácil interpretação dos dados.
As comunalidades representam a proporção da variância para cada variável incluída
na análise que é explicada pelos componentes extraídos (CARVALHO; PEREIRA,
2007). Foi possível reconhecer três fatores, dotados de altas comunalidades (h2)
(Tabela 9).
Tabela 9 – Solução fatorial com as cargas fatoriais, comunalidades, percentual
de variância e Alpha de Cronbach do instrumento.
Itens Conteúdo Fatores
I II III
Q1 Avaliação da cena e da responsividade 0,902 0,244 0,123 0,90
Q2 Vias aéreas 0,886 0,364 0,132 0,97
Q3 Respiração -0,846 0,341 0,189 0,91
Q4 Circulação 0,844 0,360 0,107 0,89
Q5 Estado neurológico -0,843 0,386 0,131 0,89
113
Q6 PCR 0,827 0,115 0,236 0,71
Q7 PCR -0,824 0,295 0,288 0,93
Q8 Exame de cabeça e pescoço -0,057 0,997 -0,159 0,91
Q9 Exame do tórax e abdome 0,157 0,945 -0,090 0,90
Q10 Exame físico geral -0,004 0,903 -0,125 0,76
Q11 Intervenções terapêuticas de enfermagem -0,094 -0,257 0,899 0,77
Q12 Intervenções terapêuticas de enfermagem 0,148 -0,222 0,864 0,65
Q13 Intervenções terapêuticas de enfermagem 0,076 0,006 0,720 0,51
Valor Próprio (Eigenvalue) 5,37 3,42 1,96
% Variância Total Explicada 41,33 26,36 15,10
Alpha de Cronbach 0,42 0,92 0,72
Fonte: Dados da pesquisa (2018) Variância total explicada para todo instrumento foi 82,79%. Foi utilizado p Método de extração: Análise de Componentes Principais. Método de Rotação: Obliqua (Promax) com normalização de Kaiser; h2 – Comunalidade; Fator I- Abordagem primária; Fator II – Avaliação secundária: exame físico; Fator III – Avaliação secundária: intervenções terapêuticas.
O Instrumento final (Apêndice F) foi consolidado com 13 itens divididos em
três fatores: abordagem primária, avaliação secundária – exame físico e avaliação
secundária – intervenções terapêuticas.
A adequação da análise fatorial foi testada por Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e
esfericidade de Bartlett, para se conhecer se a matriz de correlação era
fatorializável. Kaiser classifica os valores do KMO de inaceitável quando se
encontram abaixo de 0,50; miserável de 0,50 a 0,59; medíocre de 0,60 a 69;
mediano de 0,70 a 0,79, satisfatório de 0,80 a 0,89 e ótimo quando encontra-se de
0,90 a 1,0. Este também compara as correlações simples com as correlações
parciais observadas entre as variáveis (ANDRADE, 2008) (MELLO; SLOMSKI,
2008).
O valor de esfericidade de Bartlett com nível de significância mais próximo a
zero (0,000) demonstra adequação da análise fatorial ao conjunto de dados
(CARVALHO; PEREIRA, 2007).
Com indicador KMO acima de 0,8 e alta significância do teste de Bartlett
(p<0,001) a análise fatorial é a pertinente (Tabela 1). Neste ponto, a consistência
114
interna Alpha com as variáveis restantes foi refeita (0,72) acusando consistência
interna adequada. O teste de Alfa de cronbach para 13 itens do instrumento 0,72, o
que ratifica a confiabilidade do instrumento.
4.4.3 Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no Atendimento Pré-Hospitalar
no Adulto (DECAPHA) – versão final
O Fator I - Avaliação primária é: verifique a segurança da cena e avalie a
responsividade do paciente tocando seus ombros com força e chamando pelo nome.
Se não responsivo e sem movimentos respiratórios: cheque pulso central em
até 10 segundos.
Se não responsivo e pulso ausente: inicie a Reanimação Cardiopulmonar
(RCP) conforme protocolo desta diretriz que é mostrado mais adiante.
Se não responsivo e com pulso presente e sem respiração: abra as vias
aéreas e aplique 01 insuflação de 01 segundo a cada 5 a 6 segundos (10 a 12/min)
com O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) na bolsa válvula-máscara utilizando a técnica
C-E com efetiva vedação. Considere a instalação da Cânula orofaríngea (COF).
Se não responsivo, com pulso e com movimentos respiratórios: garanta a
permeabilidade das vias aéreas e ofereça suporte ventilatório. Se responsivo,
prosseguir avaliação. Avalie vias aéreas: Se o paciente consegue verbalizar sem
dificuldade, entenda que as vias aéreas estão pérvias.
Se o paciente responde com dificuldade, abra as vias aéreas pela manobra de
hiperextensão da cabeça e elevação da mandíbula (Chin-lift). Verifique
permeabilidade de vias aéreas em menos de 10 segundos. Em caso de obstrução,
identifique se a causa é líquida ou sólida. Se for líquido, lateralize a cabeça do
paciente, se não houver contraindicação como suspeita de trauma cervical, e
considere necessidade de aspiração de secreções. Em caso de obstrução por
material sólido, tente retirar com os dedos indicador e médio formando uma pinça,
ou utilize pinça cirúrgica. Utilize cânula orofaríngea nos casos de rebaixamento do
nível de consciência.
Na respiração: avalie simetria torácica, frequência respiratória, presença e
simetria de murmúrio vesicular (MV). Considere suporte ventilatório com máscara
com reservatório, dispositivo bolsa valva-máscara, dispositivos supraglóticos
115
(máscara laríngea ou combitube) ou IOT. Os pacientes sem drive estão em Parada
Respiratória – PR. Nesses casos, realize uma ventilação a cada cinco ou seis
segundos, e a cada dois minutos, cheque se ainda há presença de pulso, visto que a
PR, precede a PCR. Os pacientes com drive apresentam movimentos respiratórios
irregulares, com o ritmo e frequência desordenados. Ex: Cheyne-stokes, Biot,
Kussmaul, exceto gasping. Nesses casos, as ventilações devem coincidir com as
inspirações.
Na circulação verifique presença de hemorragias externas de natureza não
traumática. Verifique pulsos periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude e
simetria. Na presença de sangramento ativo, aplique compressão direta, se possível.
Na presença de instabilidade hemodinâmica, avalie junto com o médico a
necessidade de reposição volêmica e uso de drogas vasoativas.
No estado neurológico avalie o nível de consciência pela Escala de Coma de
Glasgow e pela Escala de Cincinnati. Avalie as pupilas quanto á fotorreatividade e
simetria.
Em caso de Parada Cardiorrespiratória posicione o paciente em decúbito
dorsal em superfície plana, rígida e seca. As compressões devem ser realizadas
com os braços esticados e sobre o esterno paciente dois dedos acima do apêndice
xifoide do paciente. Na PCR, a equipe de SBV só deve interromper a RCP 30
compressões para duas ventilações durante dois minutos em caso de o paciente
expressar algum sinal de Retorno da Circulação Espontânea.
Deve-se instalar o DEA precocemente. Na PCR, quando o dispositivo bolsa-
válvula-máscara estiver montado e conectado à fonte de oxigênio, realize duas
insuflações eficientes ao terminar o primeiro ciclo de 30 compressões (de um
segundo cada e com visível elevação do tórax). Na PCR, a velocidade é de 100 a
120/min com profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos,
duas polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm). Espere o retorno
total do tórax após cada compressão e não se apoie sobre o tórax após cada
compressão. Na PCR, o primeiro medicamento a ser preparado é adrenalina
seguida de flush de 20 ml com soro fisiológico. Informe ao médico da equipe que o
acesso venoso ou intraósseo está pronto. Ao administrar medicamentos, eleve o
membro no qual está o acesso venoso. O intervalo de administração dos
medicamentos é de três minutos a cinco minutos.
116
Na PCR, instale a monitorização. Em caso de ritmos chocáveis (fibrilação
ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) prepare também 300 mg de
amiodarona ou lidocaína. A segunda dose é de 150 mg. Solicite que todos se
afastem e certifique-se de que não há oxigênio direcionado para o paciente.
Providencie o gel condutor e aplique nas pás. Em PCR de adultos presenciada por
profissional de saúde, quando há um DEA ou desfibrilador manual, deve-se usá-lo
mais rapidamente possível. Caso contrário, deve-se iniciar as compressões.
Recomenda-se choque único na potência máxima do aparelho (360 J no
monofásico e 200 J no bifásico). Reinicie imediatamente a RCP após o choque.
Após dois minutos ou cinco ciclos de compressões e insuflações, checar novamente
o ritmo e substitua o profissional que está realizando as compressões. Se, a
qualquer momento, o ritmo evoluir para Assistolia ou Atividade elétrica sem pulso:
instituir terapêutica para ritmos não chocáveis. Entre em consenso com o médico
sobre o diagnóstico diferencial e tratamento das causas reversíveis identificadas
(Fatores H e Fatores T). Preste assistência de enfermagem na instalação de via
aérea avançada. Use máscara laríngea no caso de intubação difícil. Após instalação,
manter compressões na frequência de 100 a 120/min sem pausas para as 10
insuflações/min (não sincronizadas) e checar o ritmo a cada dois minutos. Em caso
de assistolia, realizar protocolo de linha reta: aumentar o ganho de sinal do monitor
(amplitude/potência do sinal); e checar o ritmo em outra derivação. Não há
parâmetro de tempo de RCP para a tomada de decisão sobre a interrupção dos
esforços. Se houver retorno da circulação, devem ser implementados cuidados pós-
PCR como: via aérea definitiva e ventilação mecânica com pressão positiva (VMPP),
acesso venoso central e drogas vasoativas, suporte hemodinâmico e sondagem
vesical.
Fator II: Avaliação secundária – exame físico
O exame físico secundário é detalhado e segue a orientação anatômica.
Realize entrevista AMPLA (alergias, medicamentos, doenças, cirurgias, ingestão de
líquidos, alimentos e ambiente do evento). Verifique se o paciente faz posição
antálgica, disfasia, disartria, ptose, desvio de comissura labial, hemiplegia, paresia e
disfagia. Em caso afirmativo para um ou mais achados, avalie também a força
motora dos membros superiores e inferiores. Examine as carótidas e a fúrcula,
avalie ritmo, sopro e palpitação. No pulso carotídeo avaliar ainda consistência da
117
parede arterial, frequência, simetria, intensidade do pulso, presença de frêmito.
Inspecione a face do paciente, avalie cianose central e palpe a traqueia do paciente.
Palpe o fígado e avalie Reflexo hepatojugular.
Avalie o padrão respiratório por meio da inspeção torácica. Observe, se
houver, a eliminação de expectoração. Verifique FR e fique atento às alterações
durante o transporte, estabelecendo julgamento clínico. Realize inspeção torácica e
realize ausculta pulmonar e registre a ocorrência de ruídos adventícios, bem como
sua localização. Verifique FC e fique atento às alterações durante o transporte,
estabelecendo julgamento clínico. Avalie pulsos radial, femoral, tibial e poplíteo.
Importante observar se há diferença entre eles. Realize ausculta cardíaca e observe
hipo ou hiperfonese de bulhas, sopros e ritmo cardíaco. Palpe o Ictus cordis se
viável. Realize exame físico abdominal em busca de visceromegalias e sopros.
Avalie hidratação da pele pela prega cutânea, sudorese, rubor, palidez
cutaneomucosa. Palpe os locais suspeitos de edema com as polpas digitais dos
dedos indicador e médio para verificar edema. Classifique o edema se houver pelo
sistema de cruzes. Inspecione a pele para avaliar cianose periférica, icterícia e
perfusão de membros inferiores. Verifique a temperatura corporal.
Fator III: Intervenções terapêuticas
Em caso de dispneia, ortopneia, uso da musculatura acessória, tiragem
intercostal, supraclavicular e supraesternal: Eleve o decúbito do paciente entre 45 e
90 graus. Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de cateter
nasal com SpO2 entre 90 e 94%. Entre em consenso com o médico da equipe sobre
instalação de Máscara de Venturi a 50% com SpO2 entre 85 e 90%. Monitore por
dois minutos, se não ocorrer melhora clínica, instalar Máscara de Alta Concentração
de Oxigênio com Reservatório. Instale Máscara de Alta Concentração de Oxigênio
com Reservatório com SpO2 abaixo de 85%. Monitore por 10 minutos, se não ocorrer
melhora clínica, considere utilizar máscara laríngea e IOT. Durante o preparo para
intubação observe os movimentos respiratórios, saturação de O2 e faça junto com o
médico a escolha do método provisório de oxigenoterapia. Os mesmos critérios
podem ser aplicados para os casos em que a IOT não for possível. Para os
pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, tenha cuidado na oferta
exagerada de oxigênio e previna intubação desnecessária. Antes da intubação
considere Ventilação por Pressão Positiva – VPP, não invasiva com FIO2 de 100%.
118
Caso não reverta, considerar IOT. Os critérios para IOT são: SpO2 abaixo de 80%,
FR > 35 rpm, uso de musculatura acessória, e escore da Escala de Coma de
Glasgow menor ou igual a oito. Durante o preparo do material e do paciente para a
intubação, a equipe deve estar pronta para aspirar o paciente a qualquer momento.
Sugira a inserção de Cânula de Guedel enquanto a equipe se prepara para a IOT.
Se o paciente apresentar reflexo de vômito, avalie risco de broncoaspiração.
Ofereça oxigênio a 100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara.
Realize acoplamento da máscara com a face do paciente pela técnica C-E. Realizar
uma insuflação a cada 6 segundos. A ventilação com pressão positiva nesse caso só
é indicada em respirações tipo gasping, bradpneia ou ritmo/expansividade
inadequados, associadas a baixas saturações. Se o paciente estiver intubado:
verificar se o balonete do tubo orotraqueal está cheio. Realize ausculta pulmonar
para descartar intubação seletiva ou intubação extrapulmonar. Se identificados
estertores crepitantes, suspeitar de volutrauma ou barotrauma. Ajuste pressão
inspiratória e volume corrente. Na VMPP, é necessário verificar expansibilidade
torácica, adequar volume corrente de 6 a 8 ml por quilograma (Kg) de peso paciente.
Ajuste pressão inspiratória entre 15 e 40 mmHg, com vistas a evitar barotrauma.
Ajuste FR entre 8 e 12 rpm para evitar hipo ou hiperventilação. Realize ausculta
pulmonar a cada 20 minutos na vigência de ventilação mecânica. Titule FiO2 de
modo a manter o paciente com SpO2 acima de 95% com a menor FiO2 possível.
Verifique a PA de 10 em 10 minutos.
Providencie acesso venoso periférico. Administre e monitore os efeitos dos
medicamentos. Realize e monitore hidratação venosa por meio de ausculta cardíaca,
pulmonar e débito urinário. Se identificados B3 na ausculta cardíaca e/ou estertores
bolhosos ou crepitantes na ausculta pulmonar suspeitar de sobrecarga hídrica.
Realize teste de glicemia capilar: Comunique o resultado ao médico da equipe e
ajude a tratar os distúrbios. Pressione a polpa digital do paciente e observe se o
retorno da circulação é maior que dois segundos, que sugere má perfusão.
Considere mudar parâmetros de suporte ventilatório e circulatório. Avalie enchimento
capilar também após hidratação venosa e também após administração de
medicamentos. Instale oximetria de pulso e monitorize a SpO2 ininterruptamente.
Verifique Pressão Arterial nos membros superiores e nos inferiores (se
viável no APH) e observe se ocorreu diferença entre as pressões arteriais dos
membros. Recomenda-se que se verifique a PA a cada cinco minutos durante o
119
transporte. Realize ECG de 12 derivações (se possível com a ambulância parada).
É importante que o ECG seja realizado a primeira vez em até dez minutos do início
da assistência. Em caso de alteração que indique isquemia miocárdica, entre em
consenso com o médico sobre o protocolo de IAM – mnemônico MONAB. Em caso
de IAM com Supradesnivelamento do segmento ST, acrescenta-se ainda
clopidogrel, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular como
clexane. Em caso de suspeita IAM de VD (alteração em DII, DIII, aVF), fazer ECG
com V3R, V4R, V7 e V8 – e estabelecer terapêutica especifica, sem nitratos e sem
morfina. Instale monitorização cardíaca contínua.
Destaca-se a importância de deixar área cardíaca livre para possível
compressão cardíaca e/ou desfibrilação. Estabelecer terapêutica especifica para
cada arritmia. Pergunte ao paciente pela quantidade aproximada de urina que
eliminou nas últimas 12 horas. Entre em consenso com o médico a equipe sobre
instalação de sonda vesical de demora. Monitore débito urinário e coloração da urina
a cada 20 minutos, se viável durante o transporte do paciente até o hospital.
Verifique aspecto geral como presença de grumos ou sangue.
4.5 TESTE PILOTO DA DECAPHA
A quarta etapa deste estudo foi o Teste piloto da DECAPHA, que está descrito
nesta seção da tese. Ele visa demonstrar que o instrumento constitui uma tecnologia
viável para ser aplicado no APH às pessoas acometidas de agravos cardíacos em
situação de urgência e emergência. Constituiu-se de um ECR com 20 pacientes, 10
no GI e 10 no GC, conforme descrito na metodologia.
Segue tabela com as descrições dos parâmetros vitais dos pacientes dos
pacientes do GI e do GC.
Tabela 10 - Valores de frequência simples e porcentagem dos resultados do
GC e do GI. Mossoró-RN, 2018
Variáveis Intervenção Controle
Freq. % Freq. %
Estado geral
Bom 06 60,0 03 30,0
Regular 03 30,0 04 40,0
Grave 01 10,0 03 30,0
120
Nível de consciência
Glasgow 12 01 10,0 01 10,0
Glasgow 13 0 0,0 01 10,0
Glasgow 14 01 10,0 03 30,0
Glasgow 15 08 80,0 05 50,0
Distensão de veias jugulares
Sim 02 20,0 06 60,0
Não 08 80,0 04 40,0
Vias aéreas
Pérvias 08 80,0 06 60,0
Secretivo 02 20,0 04 40,0
Ritmo respiratório anormal
Cheyne-Stokes 01 10,0 03 30,0
Não 09 90,0 07 70,0
Ruídos adventícios
Sim 03 30,0 06 60,0
Não 07 70,0 04 40,0
Cianose
Periférica 02 20,0 04 40,0
Não 08 80,0 06 60,0
Dispneia
Ausente 06 60,0 02 20,0
Leve 03 30,0 03 30,0
Moderada 0 0,0 03 30,0
Grave 0 0,0 01 10,0
Intensa 01 10,0 01 10,0
Tiragem intercostal
Sim 02 20,0 05 50,0
Não 08 80,0 05 50,0
Frequência respiratória
Média ± desvio padrão 19,80 ± 6,56 24,0 ± 8,32
Mínimo – máximo 14 – 36 16 – 36
Pressão arterial
Normal 08 80,0 07 70,0
Alterada 02 20,0 03 30,0
Pulsos
Taquisfigmia 02 20,0 03 30,0
Normais 08 80,0 07 70,0
Frequência cardíaca
Média ± desvio padrão 90,50 ± 23,68 102,90 ± 28,71
Mínimo – máximo 70 – 137 72 – 145
121
SpO2
Normal 07 70,0 03 30,0
Anormal 03 30,0 08 80,0
Palidez
Sim 02 20,0 03 30,0
Não 08 80,0 07 70,0
Temperatura corporal
Média ± desvio padrão 35,35 ± 3,02 36,20 ± 0,84
Mínimo – máximo 27 – 37 35,0 – 37,0
Sudorese
Sim 02 20,0 05 50,0
Não 08 80,0 05 50,0
Fonte: Dados da pesquisa (2018)
O ECR desta etapa do estudo tem por objetivo comprovar que o uso das
DECAPHA promovem melhores respostas no paciente. Não foi possível concluí-lo a
tempo de defender a tese. O teste piloto demonstrou a viabilidade de utilização da
tecnologia produzida neste estudo. Diante dos resultados acima citados, conclui-se
que a DECAPHA é um instrumento viável para ser utilizado no APH nos
atendimentos clínicos. O instrumento foi aplicado no GI sem nenhuma dificuldade
relatada pelos enfermeiros.
122
5 CONCLUSÕES
O sistema brasileiro de atenção às urgências tem apresentando avanços em
relação à produção e incorporação de novas tecnologias visando à organização do
atendimento em rede. Nesse sentido, espera-se que a população acometida por
agravos agudos seja acolhida em qualquer nível de atenção do sistema de saúde,
de modo que tanto a atenção básica quanto os serviços especializados deverão
estar preparados para o acolhimento e encaminhamento de pacientes para os
demais níveis do sistema quando esgotarem-se as possibilidades de complexidade
de cada serviço.
Em um atendimento de urgência e emergência, tanto hospitalar quanto pré-
hospitalar, os cuidados de enfermagem baseiam-se em protocolos assistenciais, os
quais podem subsidiar o desenvolvimento das intervenções de forma sistematizada
e organizada, no acolhimento emergencial às vítimas, com segurança e qualidade,
garantindo agilidade e a integralidade do atendimento.
Um dos desafios mais emergentes do Sistema Único de Saúde (SUS) é
qualificar as condutas dos profissionais a partir de evidências científicas que
contribuam para melhorar o cuidado ao paciente. Para qualificar a atenção à saúde é
necessária a produção de tecnologias em saúde. Para isso, são necessários estudos
metodológicos e também ensaios clínicos.
Assim, após o término do estudo, todos os objetivos foram atingidos e
verificou-se que:
• Foi realizada uma Revisão Integrativa da Literatura que culminou com
42 textos, em várias bases e dados e seguindo todos os passos determinados por
GANONG (1987) e (POLIT; BECK, 2011) ;
• Construiu-se as Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento pré-
hospitalar no adulto;
• Realizou-se validação teórica da DECAPHA com 32 juízes em duas etapas e
de constructo com 100 enfermeiros juízes. O IVC do instrumento como um
todo no segundo julgamento foi de 0,92, o que, de acordo com a literatura,
indica validade de conteúdo do instrumento. Os valores do CCI estão acima
de 0,75, logo são considerados excelentes. Desse modo, os quesitos
pertinência teórica, consistência, clareza, objetividade, simplicidade,
vocabulário (palavras escolhidas sem gerar ambiguidades) e aplicabilidade
123
clínica do instrumento (Apêndice D) estão com confiabilidade e
homogeneidade consolidadas consolidada estatisticamente na avaliação dos
juízes técnicos. O índice Kappa geral de adequabilidade do instrumento
(Apêndice D) foi de 0,791 para os juízes de conteúdo e obteve valor 1,0 na
avaliação dos juízes técnicos, o que demonstra boa adequabilidade do
instrumento.
• Na validação de constructo, a Variância total explicada para todo instrumento
foi 82,79%. Foi utilizado como Método de extração a Análise de Componentes
Principais. O Método de Rotação foi Obliqua (Promax) com normalização de
Kaiser. Com indicador KMO acima de 0,8 e alta significância do teste de
Bartlett (p<0,001) a análise fatorial é a pertinente (Tabela 1). Neste ponto, a
consistência interna Alpha com as variáveis restantes foi refeita (0,72)
acusando consistência interna adequada. O teste de Alfa de cronbach para 13
itens do instrumento 0,72, o que ratifica a confiabilidade do instrumento.
• Verificou-se que as Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no atendimento
pré-hospitalar no adulto é instrumento viável para ser aplicado no APH por
meio de um ECR com 20 pacientes, sendo 10 no GI e 10 no GC. Os
pesquisadores participantes que utilizaram a diretriz conseguiram aplica-la e
gerar melhores respostas nos pacientes.
Defende-se que a Enfermagem detém robusto potencial científico e deve,
portanto, caminhar para a produção de novas tecnologias baseadas em evidências
clínicas. O Enfermeiro dispõe cada vez mais de tecnologias que favorecem e
permeiam o processo de cuidar. Além disso, a pesquisa em enfermagem e saúde
possibilita produzir novos construtos advindos da prática clínica, os quais permitem a
criação de práticas inovadoras de processos tecnológicos para enfrentar as
necessidades de saúde.
124
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O atendimento de urgência e emergência pode ser operacionalizado de várias
maneiras e não só de forma terrestre, pois também pode existir de forma marítima e
aérea que são os mais complexos. A construção deste trabalho surgiu da
necessidade emergente de o enfermeiro atualizar seus conhecimentos técnico-
científicos e buscar estratégias que mostrem a competência científica do enfermeiro
no seu fazer profissional.
A tecnologia produzida neste estudo certamente trará reflexos positivos à
atuação dos profissionais que trabalham na área de Atendimento Pré-Hospitalar.
Estes, se compartilhados com os demais integrantes da equipe de enfermagem,
proporcionarão um melhor atendimento aos pacientes, gerando benefícios para
todos os envolvidos na prática do cuidar.
Dessa forma, esperamos ter contribuído para um melhor desempenho do
enfermeiro no APH, que é um espaço em que o profissional precisa agir de forma
rápida, ágil e resolutiva. Logo, um instrumento que guie suas condutas profissionais
certamente o ajudará a alcançar melhores resultados nos atendimentos realizados.
Esperamos que as lacunas deste estudo possam contribuir para a produção
de futuros trabalhos científicos, como: conclusão do ECR para comprovação da
aplicabilidade da DECAPHA, construção de diretrizes de enfermagem para o
atendimento hospitalar, A participação do enfermeiro em estudos clínicos e produção
de novas tecnologias em saúde precisa ser estimulada.
Melhores cuidados no atendimento de eventos cardiovasculares é um grande
desafio para a Enfermagem na urgência e emergência e, em particular, no
atendimento pré-hospitalar: trabalhar na construção de seu fazer considerando as
dimensões científicas, éticas, subjetivas, técnicas e institucionais do cuidado,
respeitando os valores, sentimentos e limites do ser cuidado e do ser cuidador,
concedendo dessa forma à ciência do cuidado, o significado de conjugação de
conhecimento, habilidades manuais, intuição, experiência e expressão da
sensibilidade.
125
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141
APÊNDICES
142
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Juízes
Esta pesquisa é intitulada “DIRETRIZES DE ENFERMAGEM
CARDIOVASCULAR NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO ADULTO” está
sendo desenvolvida por Thiago Enggle de Araújo Alves, pesquisador e aluno do Curso
de Doutorado em Cuidados Clínicos em Enfermagem da Universidade Estadual do
Ceará, sob a orientação da professora Dra. Maria Vilani Cavalcante Guedes.
A referida pesquisa apresenta os seguintes objetivos: Realizar Revisão
Integrativa da Literatura; Construir das Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no
atendimento pré-hospitalar no adulto; realizar validação teórica da diretriz; realizar
validação de constructo da diretriz e verificar se as Diretrizes de Enfermagem
cardiovascular no atendimento pré-hospitalar no adulto é instrumento viável para ser
aplicado no APH.
O presente estudo clínico justifica-se pela necessidade de aprofundarmos
nossos conhecimentos em relação ao atendimento de urgência e emergência às
doenças cardiovasculares e sua repercussão no processo da assistência como parte
da integralidade dos cuidados prestados para estes pacientes.
A realização desta pesquisa só será possível com a sua participação a partir
do seu consentimento, por isso solicitamos sua contribuição. Informamos que será
garantido seu anonimato, bem como assegurada sua privacidade e o direito de
autonomia referente à liberdade de participar ou não da pesquisa, bem como o direito
de desistir da mesma e que não será efetuada nenhuma forma de gratificação da sua
participação.
O presente estudo oferece os seguintes benefícios: proporcionar
conhecimentos sobre os profissionais participantes da pesquisa, para a comunidade
científica e para a sociedade, além de subsidiar posteriores pesquisas em âmbito
acadêmico. Proporciona ainda contribuições para a qualificação do cuidado de
Enfermagem em urgência e emergência pré-hospitalar e, consequentemente, produzirá
melhores respostas dos pacientes aos agravos cardiovasculares.
Apresenta riscos mínimos aos participantes, como decorrente de alguma
iatrogenia e os inerentes ao atendimento de urgência. Nesse caso, todas as
providências para a reparação dos danos serão realizadas, como reparo dos danos,
pedido formal de desculpas, diálogo em ambiente confortável e privativo, além da
possibilidade de desistência do participante.
143
O senhor (a) responderá a algumas perguntas sobre o trabalho que estuda
e/ou realiza no cuidado clínico pré-hospitalar a pacientes com doenças
cardiovasculares. As mesmas farão parte de uma tese de doutorado, podendo ser
divulgado em eventos científicos, periódicos e outros tanto a nível nacional ou
internacional. Por ocasião da publicação dos resultados, o nome do (a) senhor(a) será
mantido em sigilo.
A sua participação na pesquisa é voluntária e, portanto, o(a) senhor(a) não é
obrigado(a) a responder ou fornecer as informações solicitadas pelo pesquisador. Caso
decida não participar do estudo, ou resolver a qualquer momento desistir do mesmo,
não sofrerá nenhum dano. Os pesquisadores estarão a sua disposição para qualquer
esclarecimento que considere necessário em qualquer etapa da pesquisa. Diante do
exposto, agradecemos a contribuição do senhor(a) na realização dessa pesquisa.
Eu, ____________________________________________, declaro que
entendi os objetivos, a justificativa, riscos e benefícios de minha participação no estudo
e concordo em participar do mesmo. Declaro também que o pesquisador me informou
que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Estou ciente que
receberei uma copia deste documento rubricada a primeira página e assinada a última
por mim e pelo pesquisador responsável, em duas vias, de igual teor, documento
ficando uma via sob meu poder e outra em poder do pesquisador responsável.
Mossoró-RN, _____/______/ 2017
__________________________________ ___________________________
Doutorando Thiago Enggle de Araújo Alves1 Participante da Pesquisa
1 Endereço Pesquisador Responsável: Av. Presidente Dutra, n 710, Alto de São Manoel.
Mossoró/RN. Fone/Fax: (84)99990 6812. E-mail: thiagoenggle@gmail.com.br
144
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Pacientes
Esta pesquisa é intitulada “DIRETRIZES DE ENFERMAGEM
CARDIOVASCULAR NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO ADULTO” está
sendo desenvolvida por Thiago Enggle de Araújo Alves, pesquisador e aluno do Curso
de Doutorado em Cuidados Clínicos em Enfermagem da Universidade Estadual do
Ceará, sob a orientação da professora Dra. Maria Vilani Cavalcante Guedes.
A referida pesquisa apresenta os seguintes objetivos: Realizar Revisão
Integrativa da Literatura; Construir das Diretrizes de Enfermagem cardiovascular no
atendimento pré-hospitalar no adulto; realizar validação teórica da diretriz; realizar
validação de constructo da diretriz e verificar se as Diretrizes de Enfermagem
cardiovascular no atendimento pré-hospitalar no adulto é instrumento viável para ser
aplicado no APH.
O presente estudo clínico justifica-se pela necessidade de aprofundarmos
nossos conhecimentos em relação ao atendimento de urgência e emergência às
doenças cardiovasculares e sua repercussão no processo da assistência como parte
da integralidade dos cuidados prestados para estes pacientes.
A realização desta pesquisa só será possível com a sua participação a partir
do seu consentimento, por isso solicitamos sua contribuição. Informamos que será
garantido seu anonimato, bem como assegurada sua privacidade e o direito de
autonomia referente à liberdade de participar ou não da pesquisa, bem como o direito
de desistir da mesma e que não será efetuada nenhuma forma de gratificação da sua
participação.
O presente estudo oferece os seguintes benefícios: proporcionar
conhecimentos sobre os profissionais participantes da pesquisa, para a comunidade
científica e para a sociedade, além de subsidiar posteriores pesquisas em âmbito
acadêmico. Proporciona ainda contribuições para a qualificação do cuidado de
Enfermagem em urgência e emergência pré-hospitalar e, consequentemente, produzirá
melhores respostas dos pacientes aos agravos cardiovasculares.
Apresenta riscos mínimos aos participantes, como decorrente de alguma
iatrogenia e os inerentes ao atendimento de urgência. Nesse caso, todas as
providências para a reparação dos danos serão realizadas, como reparo dos danos,
pedido formal de desculpas, diálogo em ambiente confortável e privativo, além da
possibilidade de desistência do participante.
145
O senhor (a) responderá a algumas perguntas sobre o trabalho que estuda
e/ou realiza no cuidado clínico pré-hospitalar a pacientes com doenças
cardiovasculares. As mesmas farão parte de uma tese de doutorado, podendo ser
divulgado em eventos científicos, periódicos e outros tanto a nível nacional ou
internacional. Por ocasião da publicação dos resultados, o nome do (a) senhor(a) será
mantido em sigilo.
A sua participação na pesquisa é voluntária e, portanto, o(a) senhor(a) não é
obrigado(a) a responder ou fornecer as informações solicitadas pelo pesquisador. Caso
decida não participar do estudo, ou resolver a qualquer momento desistir do mesmo,
não sofrerá nenhum dano. Os pesquisadores estarão a sua disposição para qualquer
esclarecimento que considere necessário em qualquer etapa da pesquisa. Diante do
exposto, agradecemos a contribuição do senhor(a) na realização dessa pesquisa.
Eu, ____________________________________________, declaro que
entendi os objetivos, a justificativa, riscos e benefícios de minha participação no estudo
e concordo em participar do mesmo. Declaro também que o pesquisador me informou
que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Estou ciente que
receberei uma copia deste documento rubricada a primeira página e assinada a última
por mim e pelo pesquisador responsável, em duas vias, de igual teor, documento
ficando uma via sob meu poder e outra em poder do pesquisador responsável.
Fortaleza/CE, _____/______/ 2017
_______________________________ ___________________________________
Ddo Thiago Enggle de Araújo Alves2 Participante da Pesquisa
146
APÊNDICE C – Diretriz Versão 1 – Validação Teórica
INSTRUÇÕES PARA O PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE CONTEUDO DOS
INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Prezado (a) Juiz (a),
O instrumento tem o objetivo de obter o parecer dos juízes acerca dos itens de avaliação do
instrumento DIRETRIZES DE ENFERMAGEM CARDIOVASCULAR NO
ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR NO ADULTO
Este instrumento é composto por um quadro demonstrativo (quadro 1) com os
requisitos a serem analisados em cada um dos itens dos instrumentos de coleta.
JULGUE:
Requisitos = Notas de 0,0 a 10,0, onde 10,0 é Excelente
Adequação geral da questão = A para Adequado;
AC para adequado com alterações;
I para Inadequado.
Caso inadequado, escrever os motivos da inadequação
Quadro 1: Requisitos a serem analisados para cada item do instrumento CODIGO REQUISITOS A SEREM ANALISADOS CRITERIOS DE ANÁLISE
1 Pertinência teórica O instrumento apresenta relevância teórica
2 Consistência O conteúdo representa profundidade
suficiente para compreensão da questão
3 Clareza Expressando de forma clara, simples e
inequívoca.
4 Objetividade Permite resposta pontual
5 Simplicidade O item expressa uma única ideia.
6 Vocabulário Palavras escolhidas sem gerar
ambiguidades
7 Aplicabilidade clínica O instrumento pode ser aplicado nas
intervenções clínicas
Caracterização dos Juízes:
1. Idade. __________
2 Sexo: Mas ( ) Fem ( )
3 Qualificação profissional ________________________________
4 Tempo de experiência na atuação profissional _______________
QUESTIONÁRIO Nº __________
147
A) Instrumento
Nº Itens
Atribua notas de 0,0 a 10,0 para
cada requisito
A para
Adeq.
AC Adeq.
Alt.
I para
Inade.
Sugestõ
es ou
motivos
da não
adequaç
ão
Per
tin
ênci
a te
óri
ca
Co
nsi
stên
cia
Cla
reza
Ob
jeti
vid
ade
Sim
pli
cidad
e
Vo
cab
ulá
rio
Ap
lica
bil
idad
e cl
ínic
a
Adequação
geral
01 Pergunte ao paciente pela
presença de dor torácica
02 Pergunte se o paciente é
hipertenso, diabético e se está em
uso de medicamentos com efeitos
no sistema cardiovascular
03 Pergunte ao paciente pela
presença de: náuseas, vômitos,
vertigem, tontura, sincope
anterior ao atendimento,
ansiedade Sensação de plenitude,
abdominal, sensação de fadiga,
dispneia que piora a noite e
distúrbios visuais
04 No exame neurológico, avalie a
presença de: disfasia, síncope,
desvio de comissura labial, nível
de consciência pela Escala de
Coma de Glasgow, hemiplegia e
ptose.
05 No exame de cabeça e pescoço,
avalie: pulso carotídeo com
ritmo irregular, pulso visível,
sopro carotídeo, reflexo
hepatojugular, distensão de veias
jugulares e desvio de traqueia
06 No exame respiratório, avalie
obstrução de vias aéreas
148
superiores, padrões respiratórios
irregulares, frequência
respiratória, sons de percussão
pulmonar, sons da ausculta
pulmonar, inspeção e palpação
torácica.
07 Avalie frequência cardíaca,
pressão arterial, adequação do
tensiômetro ao paciente, avaliar
pulsos, ausculta cardíaca, avaliar
enchimento capilar e palpação do
ictus cordis.
08 Inspeção, ausculta, percussão e
palpação abdominal
09 Monitorar débito urinário e
coloração da urina
10 Verificar e umidade da pele,
edema, cianose, icterícia e
temperatura
11 Classificar estado geral do
paciente
12 Se o paciente apresentar ECGl
maior ou igual a 8:
-Monitorar a função neurológica
regularmente na estabilização
clínica e durante o transporte;
-Considerar utilização de Cânula
de Guedel com ECGl entre 8 e
15;
-Considerar aspiração de
secreções das vias aéreas com
ECGl entre 8 e 15;
13 Se o paciente apresentar ECGl
menor que 8 Preparar material
para Intubação Orotraqueal;
-Inserir Cânula de Guedel
enquanto a equipe se prepara
para a IOT;
-Oferecer oxigênio a 100% por
meio de Dispositivo Bolsa-
Válvula-Máscara;
-Hiperestender o pescoço do
paciente;
-Em caso de tentativa sem
sucesso de IOT, inserir Cânula de
Guedel e oferecer oxigênio a
100% por meio de Dispositivo
Bolsa-Válvula-Máscara;
149
14 Em caso de síncope:
-Anterior à estabilização clínica:
investigar possível causa como
hipotensão arterial, hipoglicemia,
etc.
-Durante a estabilização clínica:
lateralizar a cabeça do paciente,
aspirar secreções das via aéreas,
verificar PA, FC, checar pulsos,
considerar elevação de MMII em
caso de hipotensão.
15 -Em caso de dispneia, ortopnéia,
uso da musculatura acessória ou
tiragem intercostal: Elevar o
decúbito do paciente entre 45 e
90 graus, pois melhora o padrão
respiratório e diminui retorno
venoso, consequentemente, o
reduz o trabalho do coração e o
consumo de oxigênio pelo
miocárdio.
16 -Em caso de dispneia, ortopnéia,
uso da musculatura acessória ou
tiragem intercostal e SpO2 entre
90 e 100%: Entrar em consenso
com o médico da equipe sobre
instalação de Máscara de Venturi
a 50% com fluxômetro de O2 a
15 LPM. Monitorar por 2
minutos, se não melhorar, entrar
em consenso com o médico da
equipe sobre instalação de
Máscara de Venturi a 100% com
fluxômetro de O2 a 15 LPM.
17 -Em caso de dispneia, ortopnéia,
uso da musculatura acessória ou
tiragem intercostal e SpO2 abaixo
de 90%: Entrar em consenso com
o médico da equipe sobre
instalação de Máscara de Venturi
a 100% com fluxômetro de O2 a
15 LPM. Monitorar por 10
minutos, se não melhorar,
considerar IOT.
18 Se o paciente estiver intubado:
-Verificar pressão do cuff . No
APH, em caso de inexistência de
cuffômetro, apenas verificar se
está cheio o balonete do tubo
orotraqueal;
150
-Realizar ausculta respiratória
para descartar intubação seletiva;
-Em caso de ventilação com
Dispositivo Bolsa-Válvula-
Máscara, verificar aclopamento
da máscara com a face do
paciente, do modo que promova
vedação completa e boa
expansibilidade torácica. Realizar
uma insuflação a cada 6 a 8
segundos;
-Em caso de ventilação mecânica
com pressão positiva por meio de
ventilador mecânico, verificar
expansibilidade torácica.
Adequar volume corrente de 7 a
10 ml por Kg de peso paciente
aproximadamente com vistas a
evitar volutrauma. Ajustar
pressão inspiratória entre 15 e 40
mmHg, com vistas a evitar
barotrauma. No APH,
volutrauma e barotrauma são
verificados por meio de ausculta
respiratória, evidenciado por
meio de estertores crepitantes.
Ajustar FR entre 8 e 12 rpm para
evitar hipo ou hiperventilação.
Titular FiO2 de modo a manter o
paciente com SpO2 acima de 95%
com FiO2 abaixo de 50%.
A ventilação mecânica, pelo
aumento da expansibilidade
torácica, diminui retorno venoso
e, consequentemente, reduz a
pressão arterial. Por isso
recomenda-se a verificação da
PA de 15 em 15 minutos.
19 -Providenciar acesso venoso
periférico calibroso: Puncionar
veia calibrosa em membro
superior. Em caso de
impossibilidade de acesso em
membro superior, considerar
punção de veia jugular externa,
com jelcos 14, 16, 18 ou 20.
20 Monitorizar hidratação venosa
prescrita pelo médico da equipe:
-Hidratação venosa em pacientes
com doenças cardiovasculares
151
deve ser rigorosamente
monitorada para evitar
sobrecarga hídrica em virtude de
possível baixa fração de ejeção e
diminuição do inotropismo. Esse
monitoramento pode ser feito por
meio de ausculta cardíaca, que na
presença de B3 pode indicar
sobrecarga volumétrica. A
ausculta respiratória pode
também refletir sobrecarga
hídrica por meio da presença de
estertores bolhosos ou
crepitantes. Por fim, o débito
urinário auxilia esse processo,
pois o volume e a coloração da
urina tendem a se modificar com
a infusão de cristalóides. O
volume de urina pode aumentar e
a cor da eliminação urinária pode
ficar em tom mais claro. Em caso
de sobrecarga hídrica, considerar
uso de diuréticos.
21 Instalar oximetria de pulso:
Monitorar SpO2. Em caso de
baixa saturação do oxigênio,
comunicar ao médico da equipe
para modificar modalidade da
oxigenoterapia ou considerar IOT
e VMPP.
22 -Realizar ECG de 12 derivações.
-Em caso de suspeita IAM de
VD, fazer ECG com V3 R e V4R
23 -Promover monitorização
cardíaca contínua
24 -Entrar em consenso com o
médico da equipe sobre
instalação de sonda vesical de
demora para monitorar débito
urinário e coloração da urina.
25 -Administração e monitoramento
dos efeitos dos medicamentos
prescritos
152
Espaço extra Sugestões ou motivos da inadequação da questão
153
APÊNDICE D – Diretriz Versão 2 - Validação Teórica
INSTRUÇÕES PARA O PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE CONTEUDO DOS
INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS
Prezado (a) Juiz (a),
O instrumento tem o objetivo de obter o parecer dos juízes acerca dos itens de avaliação do
instrumento DIRETRIZES DE ENFERMAGEM CARDIOVASCULAR NO
ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR NO ADULTO
Este instrumento é composto por um quadro demonstrativo (quadro 1) com os
requisitos a serem analisados em cada um dos itens dos instrumentos de coleta.
JULGUE:
Requisitos = Notas de 0,0 a 10,0, onde 10,0 é Excelente
Adequação geral da questão = A para Adequado;
AC para adequado com alterações;
I para Inadequado.
Caso inadequado, escrever os motivos da inadequação
Quadro 1: Requisitos a serem analisados para cada item do instrumento CODIGO REQUISITOS A SEREM ANALISADOS CRITERIOS DE ANÁLISE
1 Pertinência teórica O instrumento apresenta relevância teórica
2 Consistência O conteúdo representa profundidade
suficiente para compreensão da questão
3 Clareza Expressando de forma clara, simples e
inequívoca.
4 Objetividade Permite resposta pontual
5 Simplicidade O item expressa uma única ideia.
6 Vocabulário Palavras escolhidas sem gerar
ambiguidades
7 Aplicabilidade clínica O instrumento pode ser aplicado nas
intervenções clínicas
Caracterização dos Juízes:
1. Idade. ______
2 Sexo: Mas ( ) Fem ( )
3 Qualificação profissional _____________
QUESTIONÁRIO Nº __________
154
4 Tempo de experiência na atuação profissional _______________
OBS: ESTE INSTRUMENTO SERÁ USADO POR ENFERMEIROS
B) Instrumento
Nº Itens
Atribua notas de 0,0 a 10,0 para cada
requisito
A
para
Adeq
.
AC
Adeq
. Alt.
I
para
Inade
.
Sugestões ou
motivos da
não adequação
Per
tinên
cia
teóri
ca
Consi
stên
cia
Cla
reza
Obje
tivid
ade
Sim
pli
cidad
e
Voca
bulá
rio
Apli
cabil
idad
e cl
ínic
a
Adequação
geral
01 -ANAMNESE (esta etapa deve ser realizada concomitante à abordagem primária, salvo pouca habilidade para conseguir fazer duas etapas ao mesmo tempo). Pergunte ao paciente pela presença de dor torácica ou epigástrica e há quanto tempo. Lembre-se de adequar sua linguagem ao nível intelectual e cognitivo do paciente e de seus familiares e cuidadores em todos os momentos de comunicação. Se Sim, pergunte pela qualidade da dor. Pergunte ao paciente ou ao cuidador pelo uso de medicamentos. Se sim, pergunte se ele sabe os nomes dos mesmos. Se ele souber responder, anote. Caso contrário, pergunte a um familiar ou cuidador. Se considerar que facilita a obtenção da informação, cite alguns medicamentos como exemplo. Quando estiver com a
155
informação, avalie os efeitos dos medicamentos em uso no sistema cardiovascular, bem como efeitos diferenciais e confundidores como dor epigástrica. Pergunte ao paciente (ou ao cuidador/acompanhante, se for o caso) pela presença de sinais e sintomas gerais como náuseas e vômitos. Em caso de resposta positiva para algum sinal ou sintoma do item anterior, pergunte ao paciente pela duração dos mesmos até o momento do atendimento. Pergunte também se esses sinais e sintomas aconteceram também em outras ocasiões fora ao momento atual de atendimento.
02 -Após a avaliação da segurança
da cena, realiza-se o EXAME
PRIMÁRIO, no qual tudo que é
patológico deve ser tratado de
imediato a medida que for
identificado na ordem de
prioridade: avaliação da
responsividade e sequência
mnemônica A-B-C-D (vias
aéreas-ventilação-circulação-
estado neurológico).
03 -AVALIAÇÃO DA
RESPONSIVIDADE (Avalie a
responsividade- chame o
paciente tocando seus ombros
com força. Verifique
simultaneamente a expansão
torácica)
04 -Se não responsivo e sem movimentos respiratórios: cheque pulso central em até 10 segundos.
-Se não responsivo e pulso ausente: inicie a RCP de acordo com o tópico seguinte;
156
-Se não responsivo, com pulso presente e sem respiração: Abrir via aérea com manobra manual de hiperextensão do pescoço e elevação da mandíbula.
-Aplicar 1 insuflação com dispositivo bolsa válvula-máscara. A insuflação de boa qualidade deve ser de 1 segundo e obter visível elevação do tórax.
-Precocemente instalar suprimento de O2 com alto fluxo (10 a 15 l/min) na bolsa válvula-máscara utilizando a técnica C-E com efetiva vedação;
-Considerar a instalação da Cânula orofaríngea (COF);
-Na persistência da Parada Respiratória (PR), realizar 1 insuflação de boa qualidade a cada 5 a 6 segundos (10 a 12/min);
-Verificar a presença de pulso a cada 2 minutos. Na ausência de pulso iniciar RCP com compressões torácicas eficientes.
-Assim que possível, participe da instalação de dispositivo de via aérea avançada, preferencialmente a intubação orotraqueal;
-Considerar uso de máscara laríngea no caso de intubação difícil;
-Confirmar efetiva ventilação através de ausculta pulmonar e expansibilidade torácica e fixar o dispositivo escolhido;
-Após instalação da via aérea avançada realizar 8 a 10 insuflações/min (uma a cada 6 a 8 segundos) e checar o ritmo a cada 2 minutos;
-Manter atenção para a
157
ocorrência de PCR.
-Recomenda-se a instalação acesso venoso periférico ou intraósseo.
-Se não responsivo, com pulso e com movimentos respiratórios: garantir a permeabilidade das vias aéreas e ofereça suporte ventilatório; lateralizar a cabeça do paciente, aspirar secreções das vias aéreas, verificar PA, FC, ritmo cardíaco, checar pulsos, considerar elevação de MMII em caso de hipotensão e suporte de O2. -Se responsivo, prosseguir avaliação.
05 -Em caso de Parada
Cardiorrespiratória a
sequência mnemônica passa a
ser C-A-B (Paciente
irresponsivo ao estímulo, com
respiração agônica ou ausente,
sem pulso central palpável)
Posicionar o paciente em
decúbito dorsal em superfície
plana, rígida e seca.
As compressões devem ser realizadas com os braços esticados e sobre o esterno paciente. Para estabelecer o local correto posicione 2 dedos acima do apêndice xifoide do paciente. Lembre-se de não flexionar os seus braços. -O paciente deve estar sobre superfície rígida. Se você encontrar o paciente sobre uma cama ou em rede de dormir, retire-o com ajuda de outras pessoas e o coloque no chão. Em caso de o paciente entrar em PCR dentro da viatura, colocar sob suas costas uma prancha rígida ou outro instrumento que forneça essa característica. -Se você estiver em Unidade de Suporte Básico de Vida, solicite que um de seus companheiros
158
chame a equipe de Suporte Avançado de Vida. A equipe de Suporte Básico de Vida deve iniciar as compressões torácicas com o mínimo de interrupções possível. É tanto que não deve mais parar as compressões para checar o pulso e também para instalar o desfibrilador (Desfibrilador externo automático - DEA para as viaturas de suporte básico e desfibrilador manual com monitor para as viaturas de suporte avançado). A equipe de Suporte Básico de Vida só deve interromper as compressões em caso de o paciente se mexer ou expressar outro sinal de Retorno da Circulação Espontânea. -Realize compressões e solicite que outro membro da equipe traga desfibrilador (Desfibrilador externo automático para as viaturas de suporte básico e desfibrilador manual com monitor para as viaturas de suporte avançado), bolsa de vias aéreas e bolsa de medicamentos. -Assim que o desfibrilador estiver pronto, posicione as pás de adulto do desfibrilador no tórax desnudo e seco do paciente. De preferência não interrompa as compressões, mas se necessário for, interrompa minimamente as compressões torácicas para a análise do ritmo. -Quando o dispositivo bolsa-válvula-máscara estiver montado e conectado à bala de oxigênio, realize duas insuflações eficientes ao terminar o primeiro ciclo de 30 compressões (de 1 segundo cada e com visível elevação do tórax).
-Os ciclos devem ser de 30 compressões para 2 ventilações durante 2 minutos de RCP.
159
-A velocidade /frequência recomendada para as compressões torácicas é de 100 a 120/min (atualizada em relação ao Mínimo de 100/min). -A recomendação confirmada para a profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm). Espere o retorno total do tórax após cada compressão; não se apoie sobre o tórax após cada compressão. -Quando a equipe de Suporte Avançado de Vida chegar ao local, deve-se providenciar acesso venoso periférico e monitorizar o paciente. -O primeiro medicamento a ser preparado pela equipe de enfermagem é adrenalina (epinefrina). Em seguida, prepare o flush em uma seringa de 20 ml com soro fisiológico ou água bidestilada. Informe ao médico da equipe que o acesso venoso está pronto e a adrenalina também. Em caso de impossibilidade de acesso venoso, considere acesso intra-ósseo. Aguarde prescrição para administração. Ao administrar, eleve o membro no qual está o acesso venoso. -Instale a monitorização cardíaca e observe o ritmo cardíaco no monitor. Em caso de ritmos chocáveis (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) prepare também 300 mg (duas ampolas) de amiodarona. Informe ao médico da equipe. -O intervalo de administração dos medicamentos é de 3 minutos. -Em PCR de adultos presenciada por profissional de saúde, quando há um DEA ou monitor com desfibrilador manual disponível imediatamente, deve-se usar o desfibrilador o mais rapidamente possível. Em adultos com PCR
160
sem monitoramento ou quando não houver um DEA prontamente disponível, deve-se iniciar as compressões enquanto o desfibrilador é obtido e estiver pronto para uso.
-Providenciar maletas de drogas e de vias aéreas. ASSIM QUE MONITORIZAR O
PACIENTE:
-Se ritmo CHOCÁVEL
[fibrilação ventricular (FV)/
taquicardia ventricular sem pulso
(TVSP)]:
-Solicite que todos se afastem
do contato com o paciente e
certifique-se de que não há alto
fluxo de oxigênio direcionado
para o tórax do paciente;
-Providencie o gel condutor e
aplique nas pás do desfibrilador.
-Ligue o desfibrilador. O mesmo já deverá estar testado desde o início do plantão. -Pergunte ao médico da equipe qual a carga do choque. O mesmo deve desfibrilar com choque único na potência máxima do aparelho (360 J no monofásico e 200 J no bifásico); • Reiniciar imediatamente a RCP
após o choque, com ciclos de 30
compressões para duas
insuflações por 2 minutos;
-Após 2 minutos de
compressões e insuflações,
checar novamente o ritmo e
troque o indivíduo que está
realizando as compressões. Se
persistir a FV/TVSP, providencie
material e entre em consenso
com o médico da equipe para
manejo específico; e
161
-Manter os ciclos de RCP
ininterruptamente até a vítima
apresentar sinais de circulação
(respiração, tosse e/ou
movimento) ou por decisão
médica.
-Após 2 minutos ou cinco ciclos de compressões e insuflações, checar novamente o ritmo e troque o indivíduo que está realizando as compressões. Se persistir a FV/TVSP, reinicie o ciclo. -Nos ritmos chocáveis, a próxima classe de medicamentos é antiarrítmico: preferência para amiodarona 300 mg EV (02 ampolas na 1ª dose) em bolus, seguido de bolus de 20 mL de solução salina a 0,9% e elevação do membro. Pode ser repetida após 3 a 5 minutos na dose de 150 mg (01 ampola a partir da 2ª dose); -Se amiodarona não disponível,
administrar lidocaína: 1 a 1,5
mg/kg IV/IO (pode ser repetida
após 5 a 10 minutos na dose de
0,5 a 0,75 mg/kg); e
-No caso de PCR secundária a
hipomagnesemia ou taquicardia
ventricular polimórfica (Torsades
de Pointes), administrar sulfato
de magnésio: 1 a 2 g IV/IO
diluído em 10 a 20 mL de glicose
a 5%.
-Após 2 minutos de compressões e insuflações, cheque novamente o ritmo e troque o indivíduo que está realizando as compressões. Se persistir a FV/TVSP, reinicie desde o ciclo. -Se, a qualquer momento, o ritmo evoluir para Assistolia ou Atividade elétrica sem pulso: instituir terapêutica para ritmos não chocáveis; Realize simultaneamente os
162
seguintes procedimentos (para
qualquer ritmo):
-Instalar dispositivo de via aérea
avançada, preferencialmente a
intubação orotraqueal.
Considerar uso de máscara
laríngea no caso de intubação
difícil, para não retardar a
realização das compressões de
boa qualidade;
-Confirmar efetiva ventilação
através de ausculta pulmonar e
verificação da expansibilidade
torácica e fixar o dispositivo
escolhido;
-Após instalação da via aérea
avançada, manter compressões
torácicas contínuas na
frequência de 100 a 120/min
sem pausas para as insuflações.
-Realize 10 insuflações/min
(uma a cada 6 segundos não
sincronizadas) e checar o ritmo
a cada 2 minutos;
-Instalar eletrodos do monitor e
acesso venoso periférico ou
intraósseo;
-Realizar o diagnóstico
diferencial e procurar tratar as
causas reversíveis identificadas
(Fatores H e Fatores T).
Se o Ritmo for NÃO
CHOCÁVEL (assistolia,
atividade elétrica sem pulso):
-Reiniciar RCP imediatamente
após a análise do ritmo (30
compressões para duas
insuflações), por 2 minutos;
-Checar novamente o ritmo; e
-Confirmado ritmo não chocável,
163
iniciar manejo específico.
-Pesquise e entre em consenso
com o médico da equipe sobre o
tratamento das causas
reversíveis de parada
cardiorrespiratória (PCR) (5H e
5T).
Em caso de assistolia, realizar
protocolo de linha reta:
aumentar o ganho de sinal do
monitor (amplitude/potência do
sinal); e checar o ritmo em outra
derivação.
-Não há parâmetro de tempo
de RCP para a tomada de
decisão sobre a interrupção
dos esforços. Caso o SAV dê
apoio a uma equipe de SBV, o
médico deverá considerar:
-O ritmo inicial da PCR e a
indicação de desfibrilação (com
DEA);
-O tempo de PCR e o tempo-
resposta da equipe;
-Se a PCR foi assistida pelo
solicitante ou pela equipe; e
-A informação de doenças
prévias que possam auxiliar o
médico na tomada de decisão
quanto à interrupção das
manobras.
-Os esforços de RCP devem ser
mais prolongados em pacientes
que apresentam hipotermia,
overdose de drogas ou outras
causas potencialmente
reversíveis de PCR e em
pacientes de afogamento.
-Viabilize contato com a
Regulação Médica para
definição do encaminhamento
164
e/ou unidade de saúde de
destino.
-Registre os achados e
procedimentos na ficha/boletim
de ocorrência.
-Se houver retorno da circulação, devem ser implementados cuidados pós-PCR como: via aérea definitiva e ventilação mecânica com pressão positiva (VMPP), acesso venoso central e drogas vasoativas, suporte hemodinâmico, gavagem e sondagem vesical.
06 Em caso de paciente responsivo avalie vias aéreas: Se o paciente consegue verbalizar sem dificuldade, entenda que as vias aéreas estão pérvias; -Se o paciente é responsivo, abra as vias aéreas pela manobra de hiperextensão da cabeça e elevação da mandíbula (Chin-lift, pois neste estudo só abordamos urgências e emergências clínicas). Verifique permeabilidade de vias aéreas em menos 10 segundos. -Em caso de obstrução, identifique se a causa é líquida ou sólida. Se for líquido, lateralize a cabeça do paciente, se não houver contraindicação como suspeita de trauma cervical, e considere necessidade de aspiração de secreções. -Em caso de obstrução por material sólido, tente retirar com os dedos indicador e médio formando uma pinça, ou utilize pinça cirúrgica. -Utilize cânula orofaríngea nos casos de rebaixamento do nível de consciência. Realize retirada de próteses se houver.
07 Ventilação: Avalie Padrão
ventilatório;
• avalie simetria torácica;
165
• Avalie Frequência respiratória –
atentar para taquipneia;
• Presença e simetria de
murmúrio vesicular (MV). Em
caso de diminuição ou ausência
de murmúrio vesicular, avalie
junto com o médico a
necessidade de drenagem
torácica. Sendo necessário,
prepare o material.
• Considerar a administração de
O2; e
• Considerar suporte ventilatório
com máscara com reservatório,
dispositivo bolsa valva-máscara,
dispositivos supraglóticos
(máscara laríngea ou combitube)
ou IOT.
A ventilação com dispositivo
bolsa-valva-máscara realizada
quando o paciente NÃO está em
PCR, obedece duas regras
básicas de execução, paciente
com drive, e sem drive.
1º Paciente Sem Drive:
São aqueles que não realizam
expansão torácica, ou seja,
estão em Parada Respiratória –
PR, nesses casos realizar uma 1
ventilação a cada 5 ou 6
segundo, e a cada 2min, checar
se ainda há presença de pulso,
visto que a PR, precede a PCR.
2º Paciente com Drive:
-Apresentam movimentos respiratórios irregulares, com o ritmo (taqui ou bradpneia) e frequência desordenados Ex: Cheyne-stokes, Biot, Kussmaul, exceto gasping. Nesses casos como o paciente ainda possui a
166
capacidade de inspirar e expirar (mesmo com dificuldade), as ventilações devem preferencialmente coincidir com a as inspirações. Dessa forma a pressão de O2 na via aérea ocorrerá por pressão positiva melhorando a difusão. Ou seja, a cada inspiração uma ventilação.
08 -Circulação: Verifique presença de hemorragias externas de natureza não traumática; -Verifique pulsos periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude, simetria; -Verifique tempo de enchimento capilar; -Avalie Pele: coloração e temperatura; -Na presença de sangramento ativo, aplique compressão direta, se possível; -Na presença de instabilidade hemodinâmica, avalie junto com o médico a necessidade de reposição volêmica e uso de drogas vasoativas. -Verifique existência de ritmos cardíacos que causam instabilidade hemodinâmica como fibrilação atrial, taquicardia ventricular e supraventricular. Nestes casos, deve-se preparar para cardioversão elétrica.
09 Estado neurológico: Avalie o nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow; Avaliação pupilar: foto-reatividade e simetria
10 EXAME SECUNDÁRIO: Nesta etapa, o exame físico é detalhado e segue a orientação anatômica. Neste documento, o exame físico está associado diretamente às condutas terapêuticas de enfermagem. Realize entrevista AMPLA (alergias, medicamentos, doenças e cirurgias, ingestão de líquidos e alimentos e ambiente do evento)
167
11 -Utilize a inspeção e a Escala de
Cincinnati:
-Disfasia ( ) Disartria ( )Ptose
( ) Desvio de comissura labial (
) Hemiplegia ( )
-Paresia ( ) Disfagia ( ). Em
caso afirmativo para um ou mais
achados descritos na coluna
anterior, estabeleça terapêutica
para AVE.
-Em caso de suspeita de AVE,
avalie também a força motora
dos membros superiores e
inferiores.
12 -Avalie as pupilas do paciente (Isocóricas ou anisocóricas/Fotorreagentes ou não)
13 -Realize avaliação neurológica a
cada 10 minutos. Utilize a Escala
de Coma de Glasgow
14 -Examine das carótidas e fúrcula (em busca de ritmo, sopro, palpitação. No pulso carotídeo avaliar ainda consistência da parede arterial, frequência, simetria, intensidade do pulso, presença de frêmito
15 -Inspecione a face do paciente
16 -Avalie cianose central
17 -Palpe o fígado e avalie Reflexo
hepatojugular
18 -Palpe a traqueia do paciente
19 -Em caso de dispneia, ortopneia, uso da musculatura acessória, tiragem intercostal, supraclavicular e supraesternal: Elevar o decúbito do paciente entre 45 e 90 graus. -Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de cateter nasal com SpO2 entre 90 e 94%; -Entre em consenso com o médico da equipe sobre
168
instalação de Máscara de Venturi a 50% com SpO2 entre 85 e 90%. Monitore por 2 minutos, se não ocorrer melhora clínica, instalar Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com Reservatório. -Instalar Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com Reservatório com SpO2 abaixo de 85%. Monitorar por 10 minutos, se não ocorrer melhora clínica, considere utilizar máscara laríngea e IOT. -Antes da intubação considere Ventilação por Pressão Positiva – VPP, não invasiva com FIO2 de 100%. Caso não reverta, considerar IOT. -Critérios para IOT: SpO2 abaixo de 80%, FR acima de 35 rpm, uso de musculatura acessória com risco de falência muscular e parada respiratória e escore da Escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8 (indicação de proteção de vias aéreas). Para os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, atente para a retenção crônica de CO2 e tenha cuidado na oferta exagerada de oxigênio e previna intubação desnecessária.
20 Instalação de via aérea
definitiva: Se o paciente
apresentar escore da Escala
de Coma de Glasgow menor
que 8:
-Avalie, junto com o médico da equipe, a necessidade de Intubação Orotraqueal (IOT). -Entre em consenso com o médico da equipo sobre o uso de máscara laríngea pelo enfermeiro, ou ainda caso o médico não consiga estabelecer uma IOT; -Em caso de decisão de intubação, prepare o material para IOT. Durante o preparo para intubação observe os movimentos respiratórios, saturação de O2 e faça junto
169
com o médico a escolha do método provisório de oxigenoterapia. Os mesmos critérios podem ser aplicados para os casos em que a IOT não for possível. -Durante o preparo do material e do paciente para a intubação, a equipe deve estar pronta para aspirar o paciente a qualquer momento. -Sugira a inserção de Cânula de Guedel enquanto a equipe se prepara para a IOT. Se o paciente apresentar reflexo de vômito, avalie risco de broncoaspiração. -Ofereça oxigênio a 100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara. Realizar acoplamento da máscara com a face do paciente pela técnica C-E. Realizar uma insuflação a cada 6 segundos. -A ventilação com pressão positiva nesse caso só é indicada em respirações tipo gasping, bradipneia ou ritmo/expansividade inadequados, associadas a baixas saturações. -Posicione o paciente inserindo coxin na região occipital. Insira o fio guia dentro do tubo orotraqueal. Teste o cuff e guarde a seringa para encher o mesmo quando a intubação for realizada. Após o procedimento de IOT, verifique o posicionamento do tudo por meio de ausculta pulmonar. Se o mesmo estiver em posição correta, providencie o enchimento do cuff e a fixação do tubo. -Em caso de insucesso de IOT, inserir Cânula de Guedel e oferecer oxigênio a 100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara; -Considere também utilizar máscara laríngea;
21 -Se o paciente estiver intubado: Verificar pressão do cuff. No APH é suficiente apenas verificar
170
se o balonete do tubo orotraqueal está cheio; -Realizar ausculta pulmonar para descartar intubação seletiva ou intubação extra-pulmonar. Suspeite quando ausências de murmúrio vesicular unilateral, tórax assimétrico. Intubação esofágica é identificado por ruído hidroaéreo em região epigástrica -Se identificados estertores crepitantes, suspeitar de volutrauma ou barotrauma. Ajustar pressão inspiratória e volume corrente. -Na ventilação mecânica com pressão positiva por meio de ventilador mecânico, é necessário verificar expansibilidade torácica. Adequar volume corrente de 6 a 8 ml por quilograma (Kg) de peso paciente. Ajustar pressão inspiratória entre 15 e 40 mmHg, com vistas a evitar barotrauma. -Ajuste FR entre 8 e 12 rpm para evitar hipo ou hiperventilação. Realize ausculta pulmonar a cada 20 minutos; -Titule FiO2 de modo a manter o paciente com SpO2 acima de 95% com a menor FiO2 possível. -Verificar PA de 10 em 10 minutos na vigência de ventilação mecânica.
22 -Observe, se houver, a eliminação de expectoração
23 -Avalie o padrão respiratório por meio da inspeção torácica
24 -Verifique FR e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico
25 -Realize ausculta pulmonar e
registre a ocorrência de ruídos
adventícios, bem como sua
localização
26 -Realize inspeção torácica.
27 -Providencie acesso venoso periférico
171
28 -Administre e monitore os efeitos dos medicamentos
29 -Verifique FC e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico
30 -Realize e monitore hidratação venosa: Monitorize a hidratação venosa por meio de ausculta cardíaca, pulmonar e débito urinário. Em caso de sobrecarga hídrica, sugira uso de diuréticos. -Se identificados B3 na ausculta cardíaca e/ou estertores bolhosos ou crepitantes na ausculta pulmonar suspeitar de sobrecarga hídrica.
31 -Realize teste de glicemia capilar: Comunique o resultado ao médico da equipe e ajude a tratar os distúrbios
32 -Avalie enchimento capilar: Pressione a polpa digital do paciente e observe o retorno da circulação. Registre e interprete o resultado. Retorno com duração maior que 2 segundos sugere má perfusão. Considere mudar parâmetros de suporte ventilatório e circulatório. Inspecione também após hidratação venosa e também após administração de medicamentos
33 -Instale oximetria de pulso e monitorize a SpO2
ininterruptamente
34 -Verifique Pressão Arterial nos membros superiores e nos inferiores. Realize o procedimento em intervalos que julgar necessário. Recomenda-se que se realize a cada cinco minutos. Verifique se ocorreu diferença entre as pressões arteriais dos membros superiores para os inferiores
35 -Realize ECG de 12 derivações (se possível com a ambulância parada). É importante que o ECG seja realizado a primeira vez em até dez minutos do início da assistência. Em caso de alteração que indique isquemia miocárdica, entre em consenso
172
com o médico sobre o protocolo de IAM – mnemônico MONAB. Em caso de IAM com Supradesnivelamento do segmento ST, acrescenta-se ainda clopidogrel, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular como clexane.
36 -Em caso de suspeita IAM de VD (alteração em DII, DIII, aVF),fazer ECG com V3R, V4R, V7 e V8 – e estabelecer terapêutica especifica
37 -nstale monitorização cardíaca contínua. Destaca-se a importância de deixar área cardíaca livre para possível compressão cardíaca e/ou desfibrilação. Estabelecer terapêutica especifica para cada arritmia
38 -Avaliar pulsos radial, femoral, tibial e poplíteo. Importante observar se há diferença entre eles.
39 -Realize ausculta cardíaca e observe hipo ou Hiperfonese de bulhas, sopros e ritmo cardiaco
40 -Palpe de Ictus cordis se viável
41 -Realize exame físico abdominal em busca de visceromegalias e sopros
42 -Pergunte ao paciente pela quantidade aproximada de urina que eliminou nas últimas 12 horas
43 -Entre em consenso com o médico a equipe sobre instalação de sonda vesical de demora. Monitore débito urinário e coloração da urina a cada 20 minutos, se viável durante o transporte do paciente até o hospital. Verifique aspecto geral como presença de grumos ou sangue
44 -Avalie hidratação da pele pela prega cutânea
45 -Avalie sudorese
46 -Inspecione a pele para avaliar rubor
173
47 -Avalie palidez cutâneo-mucosa
48 Palpe os locais suspeitos de edema com as polpas digitais dos dedos indicador e médio para verificar edema. Classifique o edema se houver
49 -Inspecione a pele para avaliar cianose periférica
50 -Verifique a temperatura corporal
51 -Inspecione a pele para avaliar icterícia
52 -Avalie perfusão de membros inferiores
53 -O paciente faz posição
antálgica?
Espaço extra Sugestões ou motivos da inadequação da questão
174
APÊNDICE E – Diretrizes de Enfermagem Cardiovascular no Atendimento Pre-
Hospitalar no Adulto - Validação de Constructo
Prezado (a) Juiz (a),
O instrumento tem o objetivo de obter o seu parecer sobre os itens de avaliação do instrumento DIRETRIZES DE ENFERMAGEM CARDIOVASCULAR NO ATENDIMENTO PRE-HOSPITALAR NO ADULTO. Este instrumento é composto por um quadro demonstrativo (Quadro 1) com os requisitos a serem analisados em cada um dos itens dos instrumentos de coleta. Julgue: Requisitos = 4 - Concordo totalmente; 3 - Concordo parcialmente; 2 - Discordo parcialmente; 1 - Discordo totalmente.
Quadro 1: Requisitos a serem analisados para cada item do instrumento
Nº Diretrizes Enfermagem no Atendimento Pré-Hospitalar nas urgências
cardiovasculares
Concordância (1
) D
iscord
o t
ota
lme
nte
(2)
Dis
cord
o p
arc
ialm
ente
(3)
Nem
concord
o n
em
dis
cord
o
(4)
Concord
o p
arc
ialm
ente
(5)
Concord
o tota
lmente
01 Verifique a segurança da cena e avalie a responsividade do paciente tocando seus ombros com força e chamando pelo nome.
1 2 3 4 5
02 SE NÃO RESPONSIVO:
• sem movimentos respiratórios: cheque pulso central em até 10 segundos.
• pulso ausente: inicie a RCP.
• com pulso presente e sem respiração: abra as vias aéreas e aplique 01 insuflação de 01 segundo a cada 5 a 6 segundos (10 a 12/min) com O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) na bolsa válvula-máscara utilizando a técnica C-E com efetiva vedação. Considere a
1 2 3 4 5
QUESTIONÁRIO Nº __________
175
instalação da Cânula orofaríngea (COF).
• Se não responsivo, com pulso e com movimentos respiratórios: garanta a permeabilidade das vias aéreas e ofereça suporte ventilatório.
03 Se responsivo, prosseguir avaliação. Avalie vias aéreas: Se o paciente consegue verbalizar sem dificuldade, entenda que as vias aéreas estão pérvias.
1 2 3 4 5
04 Em caso de necessidade, preste assistência na instalação de via aérea avançada e confirme efetiva ventilação. Após instalação , realizar 8 a 10 insuflações/min (uma a cada 6 a 8 segundos) e checar o ritmo a cada 2 minutos.
1 2 3 4 5
05 Se o paciente responde com dificuldade, abra as vias aéreas pela manobra de hiperextensão da cabeça e elevação da mandíbula (Chin-lift). Verifique permeabilidade de vias aéreas em menos 10 segundos.
1 2 3 4 5
06 Em caso de obstrução, identifique se a causa é líquida ou sólida. Se for líquido, lateralize a cabeça do paciente, se não houver contraindicação como suspeita de trauma cervical, e considere necessidade de aspiração de secreções.
1 2 3 4 5
07 Em caso de obstrução por material sólido, tente retirar com os dedos indicador e médio formando uma pinça, ou utilize pinça cirúrgica.
1 2 3 4 5
08 Utilize cânula orofaríngea nos casos de rebaixamento do nível de consciência.
1 2 3 4 5
09 Na respiração: avalie simetria torácica, frequência respiratória, presença e
simetria de murmúrio vesicular (MV). Considere suporte ventilatório com
máscara com reservatório, dispositivo bolsa valva-máscara, dispositivos
supraglóticos (máscara laríngea ou combitube) ou IOT.
1 2 3 4 5
10 Os pacientes sem drive estão em Parada Respiratória – PR. Nesses casos,
realize uma 01 ventilação a cada 5 ou 6 segundos, e a cada 2 minutos,
cheque se ainda há presença de pulso, visto que a PR, precede a PCR. 1 2 3 4 5
11 Os pacientes com drive apresentam movimentos respiratórios irregulares,
com o ritmo e frequência desordenados. Ex: Cheyne-stokes, Biot, Kussmaul,
exceto gasping. Nesses casos, as ventilações devem coincidir com as
inspirações.
1 2 3 4 5
12 Na circulação verifique presença de hemorragias externas de natureza não traumática. Verifique pulsos periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude e simetria.
1 2 3 4 5
13 Na presença de sangramento ativo, aplique compressão direta, se possível. Na presença de instabilidade hemodinâmica, avalie junto com o médico a necessidade de reposição volêmica e uso de drogas vasoativas.
1 2 3 4 5
14 No estado neurológico avalie o nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow e pela Escala de Cincinnati. A avaliação pupilar inclui foto-reatividade e simetria.
1 2 3 4 5
15 Em caso de Parada Cardiorrespiratória posicione o paciente em decúbito
dorsal em superfície plana, rígida e seca. As compressões devem ser
realizadas com os braços esticados e sobre o esterno paciente 02 dedos
acima do apêndice xifoide do paciente.
1 2 3 4 5
16 Na PCR, a equipe de SBV só deve interromper a RCP 30 compressões para 1 2 3 4 5
176
02 ventilações durante 02 minutos em caso de o paciente expressar algum sinal de Retorno da Circulação Espontânea. Deve-se instalar o DEA precocemente.
17 Na PCR, quando o dispositivo bolsa-válvula-máscara estiver montado e conectado à fonte de oxigênio, realize duas insuflações eficientes ao terminar o primeiro ciclo de 30 compressões (de 1 segundo cada e com visível elevação do tórax).
1 2 3 4 5
18 Na PCR, a velocidade é de 100 a 120/min com profundidade das compressões torácicas em adultos é de, pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4 polegadas (6 cm). Espere o retorno total do tórax após cada compressão e não se apoie sobre o tórax após cada compressão.
1 2 3 4 5
19 Na PCR, o primeiro medicamento a ser preparado é adrenalina seguida de flush de 20 ml com soro fisiológico. Informe ao médico da equipe que o acesso venoso ou intraósseo está pronto. Ao administrar medicamentos, eleve o membro no qual está o acesso venoso. O intervalo de administração dos medicamentos é de 3 minutos a 5 minutos.
1 2 3 4 5
20 Na PCR, instale a monitorização. Em caso de ritmos chocáveis (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) prepare também 300 mg de amiodarona ou lidocaína. A segunda dose é de 150 mg. Solicite que todos se afastem e certifique-se de que não há oxigênio direcionado para o paciente. Providencie o gel condutor e aplique nas pás.
1 2 3 4 5
21 Em PCR de adultos presenciada por profissional de saúde, quando há um DEA ou desfibrilador manual, deve-se usá-lo mais rapidamente possível. Caso contrário, deve-se iniciar as compressões. Recomenda-se choque único na potência máxima do aparelho (360 J no monofásico e 200 J no bifásico).
1 2 3 4 5
22 Na PCR, reinicie imediatamente a RCP após o choque. Após 2 minutos ou
cinco ciclos de compressões e insuflações, checar novamente o ritmo e
substitua o profissional que está realizando as compressões. 1 2 3 4 5
23 Na PCR, se, a qualquer momento, o ritmo evoluir para Assistolia ou
Atividade elétrica sem pulso: instituir terapêutica para ritmos não chocáveis.
Entre em consenso com o médico sobre o diagnóstico diferencial e
tratamento das causas reversíveis identificadas (Fatores H e Fatores T).
1 2 3 4 5
24 Na PCR, preste assistência de enfermagem na instalação de via aérea
avançada. Use máscara laríngea no caso de intubação difícil. Após
instalação, manter compressões na frequência de 100 a 120/min sem
pausas para as 10 insuflações/min (não sincronizadas) e checar o ritmo a
cada 2 minutos.
1 2 3 4 5
25 Na PCR, em caso de assistolia, realizar protocolo de linha reta: aumentar o
ganho de sinal do monitor (amplitude/potência do sinal); e checar o ritmo em
outra derivação. Não há parâmetro de tempo de RCP para a tomada de
decisão sobre a interrupção dos esforços.
1 2 3 4 5
26 Na PCR, se houver retorno da circulação, devem ser implementados
cuidados pós-PCR como: via aérea definitiva e ventilação mecânica com
pressão positiva (VMPP), acesso venoso central e drogas vasoativas,
suporte hemodinâmico e sondagem vesical.
1 2 3 4 5
27 O exame secundário é detalhado e segue a orientação anatômica. Realize entrevista AMPLA (alergias, medicamentos, doenças, cirurgias, ingestão de líquidos, alimentos e ambiente do evento).
1 2 3 4 5
28 Verifique se o paciente faz posição antálgica, disfasia, disartria, ptose, desvio 1 2 3 4 5
177
de comissura labial, hemiplegia, paresia e disfagia. Em caso afirmativo para
um ou mais achados descritos na coluna anterior, avalie também a força
motora dos membros superiores e inferiores.
29 Examine as carótidas e a fúrcula, avalie ritmo, sopro e palpitação. No pulso
carotídeo avaliar ainda consistência da parede arterial, frequência, simetria,
intensidade do pulso, presença de frêmito. 1 2 3 4 5
30 Inspecione a face do paciente, avalie cianose central e palpe a traqueia do paciente
1 2 3 4 5
31 Palpe o fígado e avalie Reflexo hepatojugular 1 2 3 4 5
32 Em caso de dispneia, ortopneia, uso da musculatura acessória, tiragem intercostal, supraclavicular e supraesternal: Elevar o decúbito do paciente entre 45 e 90 graus. Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de cateter nasal com SpO2 entre 90 e 94%.
1 2 3 4 5
33 Entre em consenso com o médico da equipe sobre instalação de Máscara de Venturi a 50% com SpO2 entre 85 e 90%. Monitore por 2 minutos, se não ocorrer melhora clínica, instalar Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com Reservatório.
1 2 3 4 5
34 Instale Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com Reservatório com SpO2 abaixo de 85%. Monitore por 10 minutos, se não ocorrer melhora clínica, considere utilizar máscara laríngea e IOT.
1 2 3 4 5
35 Durante o preparo para intubação observe os movimentos respiratórios, saturação de O2 e faça junto com o médico a escolha do método provisório de oxigenoterapia. Os mesmos critérios podem ser aplicados para os casos em que a IOT não for possível. Para os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, tenha cuidado na oferta exagerada de oxigênio e previna intubação desnecessária.
1 2 3 4 5
36 Antes da intubação considere Ventilação por Pressão Positiva – VPP, não invasiva com FIO2 de 100%. Caso não reverta, considerar IOT. Os critérios para IOT são: SpO2 abaixo de 80%, FR > 35 rpm, uso de musculatura acessória, e escore da Escala de coma de Glasgow menor ou igual a 8.
1 2 3 4 5
37 Durante o preparo do material e do paciente para a intubação, a equipe deve estar pronta para aspirar o paciente a qualquer momento. Sugira a inserção de Cânula de Guedel enquanto a equipe se prepara para a IOT. Se o paciente apresentar reflexo de vômito, avalie risco de broncoaspiração.
1 2 3 4 5
38 Ofereça oxigênio a 100% por meio de Dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara. Realizar acoplamento da máscara com a face do paciente pela técnica C-E. Realizar uma insuflação a cada 6 segundos. A ventilação com pressão positiva nesse caso só é indicada em respirações tipo gasping, bradpneia ou ritmo/expansividade inadequados, associadas a baixas saturações.
1 2 3 4 5
39 Se o paciente estiver intubado: verificar se o balonete do tubo orotraqueal está cheio. Realize ausculta pulmonar para descartar intubação seletiva ou intubação extrapulmonar. Se identificados estertores crepitantes, suspeitar de volutrauma ou barotrauma. Ajustar pressão inspiratória e volume corrente.
1 2 3 4 5
40 Na VMPP, é necessário verificar expansibilidade torácica, adequar volume corrente de 6 a 8 ml por quilograma (Kg) de peso paciente. Ajustar pressão inspiratória entre 15 e 40 mmHg, com vistas a evitar barotrauma.
1 2 3 4 5
41 Ajuste FR entre 8 e 12 rpm para evitar hipo ou hiperventilação. Realize ausculta pulmonar a cada 20 minutos na vigência de ventilação mecânica. Titule FiO2 de modo a manter o paciente com SpO2 acima de 95% com a menor FiO2 possível. Verifique a PA de 10 em 10 minutos.
1 2 3 4 5
42 Avalie o padrão respiratório por meio da inspeção torácica. Observe, se houver, a eliminação de expectoração. Verifique FR e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico.
1 2 3 4 5
178
43 Realize inspeção torácica e realize ausculta pulmonar e registre a ocorrência
de ruídos adventícios, bem como sua localização. 1 2 3 4 5
44 Providencie acesso venoso periférico. Administre e monitore os efeitos dos medicamentos. Realize e monitore hidratação venosa por meio de ausculta cardíaca, pulmonar e débito urinário. Se identificados B3 na ausculta cardíaca e/ou estertores bolhosos ou crepitantes na ausculta pulmonar suspeitar de sobrecarga hídrica.
1 2 3 4 5
45 Verifique FC e fique atento às alterações, estabelecendo julgamento clínico 1 2 3 4 5
46 Realize teste de glicemia capilar: Comunique o resultado ao médico da equipe e ajude a tratar os distúrbios 1 2 3 4 5
47 Pressione a polpa digital do paciente e observe se o retorno da circulação é maior que 2 segundos, que sugere má perfusão. Considere mudar parâmetros de suporte ventilatório e circulatório. Avalie enchimento capilar também após hidratação venosa e também após administração de medicamentos.
1 2 3 4 5
48 Instale oximetria de pulso e monitorize a SpO2 ininterruptamente. Verifique Pressão Arterial nos membros superiores e nos inferiores e observe se ocorreu diferença entre as pressões arteriais dos membros. Recomenda-se que se realize a cada cinco minutos.
1 2 3 4 5
49 Realize ECG de 12 derivações (se possível com a ambulância parada). É importante que o ECG seja realizado a primeira vez em até dez minutos do início da assistência.
1 2 3 4 5
50 Em caso de alteração que indique isquemia miocárdica, entre em consenso com o médico sobre o protocolo de IAM – mnemônico MONAB. Em caso de IAM com Supradesnivelamento do segmento ST, acrescenta-se ainda clopidogrel, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular como clexane.
1 2 3 4 5
51 Em caso de suspeita IAM de VD (alteração em DII, DIII, aVF),fazer ECG com V3R, V4R, V7 e V8 – e estabelecer terapêutica especifica, sem nitratos e sem morfina.
1 2 3 4 5
52 Instale monitorização cardíaca contínua. Destaca-se a importância de deixar área cardíaca livre para possível compressão cardíaca e/ou desfibrilação. Estabelecer terapêutica especifica para cada arritmia
1 2 3 4 5
53 Avalie pulsos radial, femoral, tibial e poplíteo. Importante observar se há diferença entre eles. 1 2 3 4 5
54 Realize ausculta cardíaca e observe hipo ou Hiperfonese de bulhas, sopros e ritmo cardíaco. Palpe o Ictus cordis se viável 1 2 3 4 5
55 Realize exame físico abdominal em busca de visceromegalias e sopros. 1 2 3 4 5
56 Pergunte ao paciente pela quantidade aproximada de urina que eliminou nas últimas 12 horas. Entre em consenso com o médico a equipe sobre instalação de sonda vesical de demora. Monitore débito urinário e coloração da urina a cada 20 minutos, se viável durante o transporte do paciente até o hospital. Verifique aspecto geral como presença de grumos ou sangue.
1 2 3 4 5
57 Avalie hidratação da pele pela prega cutânea, sudorese, rubor, palidez cutaneomucosa. 1 2 3 4 5
58 Palpe os locais suspeitos de edema com as polpas digitais dos dedos indicador e médio para verificar edema. Classifique o edema se houver pelo sistema de cruzes
1 2 3 4 5
59 Inspecione a pele para avaliar cianose periférica, icterícia e perfusão de membros inferiores. 1 2 3 4 5
179
60 Verifique a temperatura corporal. 1 2 3 4 5
180
APÊNDICE F - Diretrizes de Enfermagem Cardiovascular no Atendimento Pre-
Hospitalar no Adulto - Versão Final
ABORDAGEM ORDEM DIRETRIZ
AB
OR
DA
GE
M P
RIM
ÁR
IA
1
1.1 Verifique a segurança da cena e avalie a responsividade
do paciente tocando seus ombros com força e
chamando pelo nome.
1.2 Se não responsivo e sem movimentos respiratórios:
cheque pulso central em até 10 segundos.
1.3 Se não responsivo e pulso ausente: inicie a RCP.
1.4 Se não responsivo e com pulso presente e sem
respiração: abra as vias aéreas e aplique 01 insuflação
de 01 segundo a cada 5 a 6 segundos (10 a 12/min)
com O2 em alto fluxo (10 a 15 l/min) na bolsa válvula-
máscara utilizando a técnica C-E com efetiva vedação.
1.5 Considere a instalação da Cânula orofaríngea (COF). Se
não responsivo, com pulso e com movimentos
respiratórios: garanta a permeabilidade das vias aéreas
e ofereça suporte ventilatório.
1.6 Se responsivo, prosseguir avaliação.
1.7 Avalie vias aéreas: Se o paciente consegue verbalizar
sem dificuldade, entenda que as vias aéreas estão
pérvias.
2
2.1 Se o paciente responde com dificuldade, abra as vias
aéreas pela manobra de hiperextensão da cabeça e
elevação da mandíbula (Chin-lift).
2.2 Verifique permeabilidade de vias aéreas em menos 10
segundos.
2.3 Em caso de obstrução, identifique se a causa é líquida
ou sólida. Se for líquido, lateralize a cabeça do paciente, se
não houver contraindicação como suspeita de trauma
cervical, e considere necessidade de aspiração de
181
secreções. Em caso de obstrução por material sólido, tente
retirar com os dedos indicador e médio formando uma pinça,
ou utilize pinça cirúrgica. Utilize cânula orofaríngea nos
casos de rebaixamento do nível de consciência.
3
3.1 Quanto à respiração: avalie simetria torácica,
frequência respiratória, presença e simetria de murmúrio
vesicular (MV).
3.2 Considere suporte ventilatório com máscara com
reservatório, dispositivo bolsa valva-máscara, dispositivos
supraglóticos (máscara laríngea ou combitube) ou IOT.
3.3 Os pacientes sem drive estão em Parada Respiratória –
PR. Nesses casos, realize uma 01 ventilação a cada 5 ou 6
segundos, e a cada 2 minutos, cheque se ainda há
presença de pulso, visto que a PR, precede a PCR.
3.4 Os pacientes com drive apresentam movimentos
respiratórios irregulares, com o ritmo e frequência
desordenados. Ex: Cheyne-stokes, Biot, Kussmaul, exceto
Gasping. Nesses casos, as ventilações devem coincidir com
as inspirações.
4
4.1 Quanto à circulação verifique presença de hemorragias
externas de natureza não traumática. Verifique pulsos
periféricos ou centrais: frequência, ritmo, amplitude e
simetria.
4.2 Na presença de sangramento ativo, aplique compressão
direta, se possível.
4.3 Na presença de instabilidade hemodinâmica avaliem
junto com o médico a necessidade de reposição volêmica e
uso de drogas vasoativas.
182
5
5.1 No estado neurológico avaliem o nível de consciência
pela Escala de Coma de Glasgow e pela Escala de
Cincinnati. Avalie as pupilas quanto à fotorreatividade e
simetria.
6
6.1 Em caso de Parada Cardiorrespiratória posicionem o
paciente em decúbito dorsal em superfície plana, rígida e
seca.
6.2 As compressões devem ser realizadas com os braços
esticados e sobre o esterno paciente 02 dedos acima do
apêndice xifoide do paciente. Na PCR, a equipe de SBV só
deve interromper a RCP (30 compressões para 02
ventilações durante 02 minutos) em caso de o paciente
expressar algum sinal de Retorno da Circulação
Espontânea.
6.3 Deve-se instalar o DEA precocemente. Na PCR, quando
o dispositivo bolsa-válvula-máscara estiver montado e
conectado à fonte de oxigênio, realize duas insuflações
eficientes ao terminar o primeiro ciclo de 30
compressões (de 1 segundo cada e com visível elevação
do tórax).
6.4 Na PCR, a velocidade é de 100 a 120/min com
profundidade das compressões torácicas em adultos é de,
pelo menos, 2 polegadas (5 cm), mas não superior a 2,4
polegadas (6 cm).
6.5 Espere o retorno total do tórax após cada compressão e
não se apoie sobre o tórax após cada compressão.
6.6 Na PCR, o primeiro medicamento a ser preparado é
adrenalina seguida de flush de 20 ml com soro fisiológico.
Informe ao médico da equipe que o acesso venoso ou
intraósseo está pronto.
183
6.7 Ao administrar medicamentos, elevem o membro no
qual está o acesso venoso.
6.8 O intervalo de administração dos medicamentos é de 3
minutos a 5 minutos.
7
7.1 Na PCR, instale a monitorização. Em caso de ritmos
chocáveis (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular
sem pulso) prepare também 300 mg de amiodarona ou
lidocaína. A segunda dose é de 150 mg. Solicite que todos
se afastem e certifique-se de que não há oxigênio
direcionado para o paciente. Providencie o gel condutor e
aplique nas pás.
7.2 Em PCR de adultos presenciada por profissional de
saúde, quando há um DEA ou desfibrilador manual, devem-
se usá-lo mais rapidamente possível. Caso contrário,
devem-se iniciar as compressões. Recomenda-se choque
único na potência máxima do aparelho (360 J no
monofásico e 200 J no bifásico). Reinicie imediatamente a
RCP após o choque.
7.3 Após 2 minutos ou cinco ciclos de compressões e
insuflações, checar novamente o ritmo e substitua o
profissional que está realizando as compressões. Se, a
qualquer momento, o ritmo evoluir para Assistolia ou
Atividade elétrica sem pulso: instituir terapêutica para ritmos
não chocáveis.
7.4 Entre em consenso com o médico sobre o diagnóstico
diferencial e tratamento das causas reversíveis identificadas
(Fatores H e Fatores T).
7.5 Preste assistência de enfermagem na instalação de via
aérea avançada. Use máscara laríngea no caso de
intubação difícil. Após instalação, manter compressões na
184
frequência de 100 a 120/min sem pausas para as 10
insuflações/min (não sincronizadas) e checar o ritmo a
cada 2 minutos.
7.6 Em caso de assistolia, realizar protocolo de linha reta:
aumentar o ganho de sinal do monitor (amplitude/potência
do sinal); e checar o ritmo em outra derivação. Não há
parâmetro de tempo de RCP para a tomada de decisão
sobre a interrupção dos esforços.
7.7 Se houver retorno da circulação, devem ser
implementados cuidados pós-PCR como: via aérea
definitiva e ventilação mecânica com pressão positiva
(VMPP), acesso venoso central e drogas vasoativas,
suporte hemodinâmico e sondagem vesical.
AV
AL
IAÇ
ÃO
SE
CU
ND
ÁR
IA
8
8.1 O exame secundário é detalhado e segue a orientação
anatômica. Realize entrevista AMPLA (alergias,
medicamentos, doenças, cirurgias, ingestão de líquidos,
alimentos e ambiente do evento).
8.2 Verifique se o paciente faz posição antálgica, disfasia,
disartria, ptose, desvio de comissura labial, hemiplegia,
paresia e disfagia. Em caso afirmativo para um ou mais
achados, avalie também a força motora dos membros
superiores e inferiores.
8.3 Examine as carótidas e a fúrcula, avalie ritmo, sopro e
palpitação. No pulso carotídeo avaliar ainda consistência da
parede arterial, frequência, simetria, intensidade do pulso,
presença de frêmito.
8.4 Inspecione a face do paciente, avalie cianose central e
palpe a traqueia do paciente.
8.5 Palpe o fígado e avalie Reflexo hepatojugular.
185
9
9.1 Avalie o padrão respiratório por meio da inspeção
torácica. Observe, se houver, a eliminação de expectoração.
9.2 Verifique a FR e fique atento às alterações durante o
transporte, estabelecendo julgamento clínico.
9.3 Realize inspeção torácica e realize ausculta pulmonar e
registre a ocorrência de ruídos adventícios, bem como sua
localização.
9.4 Verifique FC e fique atento às alterações durante o
transporte, estabelecendo julgamento clínico. Avalie pulsos
radial, femoral, tibial e poplíteo. Importante observar se há
diferença entre eles.
9.5 Realize ausculta cardíaca e observe hipo ou hiperfonese
de bulhas, sopros e ritmo cardíaco.
9.6 Palpe o Ictus cordis se viável.
9.7 Realize exame físico abdominal em busca de
visceromegalias e sopros.
186
10
10.1 Avalie hidratação da pele pela prega cutânea,
sudorese, rubor, palidez cutaneomucosa.
10.2 Palpe os locais suspeitos de edema com as polpas
digitais dos dedos indicadores e médios para verificar
edema.
10.3 Classifique o edema se houver pelo sistema de cruzes.
10.4 Inspecione a pele para avaliar cianose periférica,
icterícia e perfusão de membros inferiores.
10.5 Verifique a temperatura corporal.
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11.1 Em caso de dispneia, ortopneia, uso da musculatura
acessória, tiragem intercostal, supraclavicular e
supraesternal: Eleve o decúbito do paciente entre 45 e 90
graus.
11.2 Entre em consenso com o médico da equipe sobre
instalação de cateter nasal com SpO2 entre 90 e 94%. Entre
em consenso com o médico da equipe sobre instalação de
Máscara de Venturi a 50% com SpO2 entre 85 e 90%.
Monitore por 2 minutos, se não ocorrer melhora clínica,
instalar Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com
Reservatório.
11.3 Instale Máscara de Alta Concentração de Oxigênio com
Reservatório com SpO2 abaixo de 85%. Monitore por 10
minutos, se não ocorrer melhora clínica, considere utilizar
máscara laríngea e IOT. Durante o preparo para intubação
observe os movimentos respiratórios, saturação de O2 e
faça junto com o médico a escolha do método provisório de
oxigenoterapia. Os mesmos critérios podem ser aplicados
para os casos em que a IOT não for possível.
11.4 Para os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica, tenha cuidado na oferta exagerada de oxigênio e
previna intubação desnecessária. 11.5 Antes da intubação
considerem Ventilação por Pressão Positiva – VPP, não
invasiva com FIO2 de 100%. Caso não reverta, considerar
IOT. Os critérios para IOT são: SpO2 abaixo de 80%, FR >
35 rpm, uso de musculatura acessória, e escore da Escala
de coma de Glasgow menor ou igual a 8. Durante o preparo
do material e do paciente para a intubação, a equipe deve
estar pronta para aspirar o paciente a qualquer momento.
11.6 Sugira a inserção de Cânula de Guedel enquanto a
equipe se prepara para a IOT. Se o paciente apresentar
reflexo de vômito, avalie risco de broncoaspiração.
188
12
12.1 Ofereça oxigênio a 100% por meio de Dispositivo
Bolsa-Válvula-Máscara. Realize acoplamento da máscara
com a face do paciente pela técnica C-E. Realizar uma
insuflação a cada 6 segundos. A ventilação com pressão
positiva nesse caso só é indicada em respirações tipo
gasping, bradpneia ou ritmo/expansividade inadequados,
associadas a baixas saturações. Se o paciente estiver
intubado: verificar se o balonete do tubo orotraqueal está
cheio.
12.2 Realize ausculta pulmonar para descartar intubação
seletiva ou intubação extrapulmonar. Se identificados
estertores crepitantes, suspeitar de volutrauma ou
barotrauma. Ajuste pressão inspiratória e volume corrente.
Na VMPP, é necessário verificar expansibilidade torácica,
adequar volume corrente de 6 a 8 ml por quilograma (Kg) de
peso paciente. Ajuste pressão inspiratória entre 15 e 40
mmHg, com vistas a evitar barotrauma. Ajuste FR entre 8 e
12 rpm para evitar hipo ou hiperventilação. Realize ausculta
pulmonar a cada 20 minutos na vigência de ventilação
mecânica. Titule FiO2 de modo a manter o paciente com
SpO2 acima de 95% com a menor FiO2 possível. Verifique a
PA de 10 em 10 minutos.
189
13
13.1 Providencie acesso venoso periférico.
13.2 Administrem e monitorem os efeitos dos
medicamentos.
13.3 Realize e monitore hidratação venosa por meio de
ausculta cardíaca, pulmonar e débito urinário. Se
identificados B3 na ausculta cardíaca e/ou estertores
bolhosos ou crepitantes na ausculta pulmonar suspeitar de
sobrecarga hídrica.
13.4 Realize teste de glicemia capilar: Comunique o
resultado ao médico da equipe e ajude a tratar os distúrbios.
13.5 Pressione a polpa digital do paciente e observe se o
retorno da circulação é maior que 2 segundos, que sugere
má perfusão. Considere mudar parâmetros de suporte
ventilatório e circulatório. Avalie enchimento capilar também
após hidratação venosa e também após administração de
medicamentos. Instale oximetria de pulso e monitorize a
SpO2 ininterruptamente.
13.6 Verifique Pressão Arterial nos membros superiores e
nos inferiores (se viável no APH) e observe se ocorreu
diferença entre as pressões arteriais dos membros.
Recomenda-se que se verifique a PA a cada cinco
minutos durante o transporte.
13.7 Realize ECG de 12 derivações (se possível com a
ambulância parada). É importante que o ECG seja realizado
a primeira vez em até dez minutos do início da assistência.
Em caso de alteração que indique isquemia miocárdica,
entre em consenso com o médico sobre o protocolo de IAM
– mnemônico MONAB.
190
13.8 Em caso de IAM com Supradesnivelamento do
segmento ST acrescenta-se ainda clopidogrel, heparina não
fracionada e heparina de baixo peso molecular como
clexane. Em caso de suspeita IAM de VD (alteração em DII,
DIII, aVF),fazer ECG com V3R, V4R, V7 e V8 – e
estabelecer terapêutica especifica, sem nitratos e sem
morfina.
13.9 Instalemmonitorização cardíaca contínua. Destaca-se a
importância de deixar área cardíaca livre para possível
compressão cardíaca e/ou desfibrilação. Estabelecer
terapêutica especifica para cada arritmia.
13.10 Pergunte ao paciente pela quantidade aproximada de
urina que eliminou nas últimas 12 horas. Entre em consenso
com o médico a equipe sobre instalação de sonda vesical
de demora. Monitore débito urinário e coloração da urina a
cada 20 minutos, se viável durante o transporte do paciente
até o hospital. Verifique aspecto geral como presença de
grumos ou sangue.
191
APÊNDICE G – Check-List de Avaliação Clínica
DIRETRIZES DE ENFERMAGEM CARDIOVASCULAR NO ATENDIMENTO PRÉ-
HOSPITALAR NO ADULTO
CHECK-LIST DE AVALIAÇÃO CLÍNICA
PACIENTE:
___________________________________________________________________
_________________
( ) Grupo intervenção ( ) Grupo controle
EXAME FÍSICO
ITENS AVALIAÇÃO
Estado geral ( ) Bom ( ) Regular ( ) Grave
Nível de consciência Escore pela Escala de Coma de Glasgow:
_____________
O paciente apresenta distensão de
veias jugulares?
( ) Sim ( ) Não
Avaliação de vias aéreas ( ) Pérvias ( ) Corpo estranho ( )
Paciente secretivo com necessidade de
aspiração
Avaliação do ritmo respiratório ( ) Normal ( ) Se anormal, qual?
_____________
Ruídos adventícios ( ) Não ( ) Se sim, qual(is)?
__________________
Cianose ( ) Sim ( ) Não Se sim, informe se
é central ou periférica
Dispneia ( ) Sim ( ) Não Se sim, informe se
é leve, moderada ou intensa
Tiragem intercostal ( ) Sim ( ) Não
Frequência respiratória
192
Pressão arterial
Pulsos ( ) Taquisfigmia ( ) Bradisfigmia
Frequência cardíaca
Saturação do oxigênio
Palidez
Temperatura corporal
Sudorese