Post on 21-Apr-2015
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Caso: Asma controlada em paciente idosa após 3 anos de uso de Anti-IgE
Clarice Guimarães de Freitas
Unidade de Pneumologia-Hospital de Base Brasília –DFClinica do Tórax-DF
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Negava tabagismo
Avaliada em consultório 11 x no último ano
Atendimento na emergência 1x no ultimo ano, em crise de asma e 2x por descontrole da PA e arritmia
Uma internação devido a Asma e sinusite Chiado, tosse e dispnéia desencadeados por
alterações de clima, mofo, poeira, ansiedade e infecções de vias aéreas superiores
Mulher de 75 anos e asma diagnosticada aos 47 anos. História pré uso de anti-IgE
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Acordava 1-2x/noite devido a sibilância mais que 2x semana
Usava salbutamol + ipratrópio jato mais que 2x dia
Pobre tolerância ao exercício
Obstrução nasal, tosse com escarro amarelado e uso de antibióticos a cada 2 meses
Mulher de 75 anos e asma diagnosticada aos 47 anos. História pré uso de anti-IgE
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fluticasona/salmeterol 50/500 mg 2x fluticasona nasal 100mg 2x montelucaste 10mg 1x deflazacort 60mg/dia a cada 2 meses salbutamol/ Ipratrópio 2 jatos 2x ou mais Bamifilina 300mg 2xdia Antibióticos para Sinusite a cada 2 meses , 6 cursos/ano Valsartan 160mg/hidroclorotiazida 12,5mg/dia Verapamil 180mg/dia
Medicações em uso antes do inicio da anti-IGE
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Exame fisico: Obesidade, sibilos sempre presentes, obstrução nasal e disfonia SpO2:93% em ar ambiente
CVF: 97-91%, VEF1: 76-75% predito, VEF1/CVF 61-64%, FEF25-75%=28-35%, VR:107%, DCO:125%
TC de SAF: Pansinusopatia e polipose nasal, obliteração óstiomeatal
Rx de Tórax: cifose torácica
IgE sérica: 551 IU/ml
Achados clinicos e exames, pré uso de anti-IGE
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Imagens SAF em 2004
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Persistência dos sintomas apesar da adesão ao tratamento e uso correto dos inaladores
Descartada a possibilidade de cirurgia nasal Descartada associação de: refluxo, IVE
Preocupação da paciente quanto ao uso frequente de corticosteróide sistêmico e antibióticos
Peso 70kg, Ig E sérica de 551UI/ml
•Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2 semanas, devido a diagnóstico de Asma de Difícil controle, em 10/ 2005
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•
8 visitas ao consultório em 3 anos, 0 visitas na Emergência Diminuição /ausência dos sintomas noturnos Ausculta pulmonar normal e SpO2:98% Uso eventual de B2 curta ação Diminuição da dose do CI Suspenso uso de CS Diminuição de peso e dose de hipotensor, controle da arritmia Uso de antibióticos 2x em 3 anos
Evolução após 3 anos de uso de Anti-IgE
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Mometasona nasal 1x dia Salmeterol/fluticasona 50/250mg 2x dia Dilacoron 160mg/dia, Valsartana 80mg/dia Uso eventual de Salbutamol em aerossol Melhora funcional : CVF:96/97%predito,VEF1:82/84%,VEF1/CVF:66/67%
FEF25-75%:42-46% VR:107% Melhora da imagem de SAF
Medicações em uso após 3 anos de anti-IgE 300mg SC/2 semanas
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Radiografia de Tórax e SAF em 2007
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TC de SAF em 2008: melhora acentuada do velamento maxilar
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1- Sobre a Asma no idoso assinale a assertiva falsa.
A) A presença de atopia e níveis de IGE aumentam com a idade B) Diagnósticos diferenciais mais comuns: DPOC, IVEC) Asma de inicio na fase adulta se mantém durante a vidad) Se Associada a HAS ou Glaucoma, deve-se atentar para o uso de b.bloqueadorese) A prevalência é em torno de 8%
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1-Sobre a Asma no idoso assinale a assertiva
falsa
A) A presença de atopia e níveis de IGE aumentam com a idade B) Diagnósticos diferenciais mais comuns: DPOC, IVEC) Asma de inicio na fase adulta tende a se manter durante a vidaD) Se associada a HAS ou Glaucoma, deve-se atentar para o uso de b.bloqueadores E) A prevalência é em torno de 8%
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Asma no idoso Sintomas de atopia e níveis de IGE diminuem ao
longo da vidaJ Allergy Clin Immunol. 1987 Nov;80(5):669-79.
A prevalência da Asma no idoso >65 anos é de 4 a 8%. Geralmente subdiagnosticada e tratada
MMWR Surveill Summ 2002 Mar 29;51(1):1-13. Chest 1999 Sep;116(3):603-13
Asma de inicio na fase adulta tende a se perpetuar ao longo da vida
Chest. 1994 Sep;106(3):827-34
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Diagnóstico diferencial da Asma no Idoso
DPOC, IVE, Obesidade, EP, DCC, Bronquiectasia, Uso de Drogas para HAS e Glaucoma, Doença vascular pulmonar, Doença restritiva
pulmonar, Descondicionamento e Obstrução alta
Drugs Aging. 2001;18(3):177-87
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2-Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente. Assinale a assertiva falsa
a) Como apresenta VEF 1 ≥ 65% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE
b) Apresenta asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados
c) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente.
d) Ocorre redução da dose de CI e necessidade do CS
e) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica
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2 -Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente. Assinale a assertiva falsa.
a)Como apresenta VEF 1 ≥65% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE
b) Apresentava asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados
c) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente.
d) Ocorre redução da dose de CI e necessidade do CS
e) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica
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Indicação da Anti-IgE Omalizumab
adultos e adolescentes (12 anos ou mais)
Com “asma de difícil controle”sintomas não controlados com doses adequadas de CI e outras drogas
Com teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno
Com níveis de IgE total entre 30 e 700 IU/mL e peso entre 20 e 150 kg
Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474
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Omalizumabe na Asma difícil controle
Na asma grave persistente: Reduz a taxa de exacerbação, gravidade das exacerbações e visitas a emergência. Melhora a qualidade de vida e escore de sintomas **
Redução de 62% exacerbações e uso de CS.Redução de 67% idas a emergência, redução de
29% das internações *
** INNOVATE Humbert M et al Allergy 2005:60:309-316* Respiratory Medicine (2008) 102, 71–76
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Omalizumab - Exacerbações
0,24
0,48
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Omalizumabe (n=209) Placebo (n=210)
Tax
a d
e ex
acer
baç
ões
*
p=0,002
50,0%
* Definição da GINA (PFE ou VEF1 < 60% do melhor valor do paciente), não compensada quanto ao nível basal de exacerbações
(Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.
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Omalizumabe – Visitas a Emergência
0,24
0,43
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Omalizumabe (n=209) Placebo (n=210)
To
tal d
e vi
sita
s d
e em
erg
ênci
a
p=0,038
44,2%
(Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.
Grande redução das Taxas de exacerbação nos estudos com anti-IgE
Adapted from Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60:302-308.
N=2511 omalizumab, N=1797 controle,
Rate per Year
Omalizumab ControlP-value forRate RatioRate Ratio
INNOVATE study 1.37 1.86 0.0420.73
ETOPA study 0.98 2.47 <0.0010.40
SOLAR study 0.49 0.79 0.0270.63
Busse study 0.59 0.99 <0.0010.60
Soler study 0.51 1.21 <0.0010.42
Holgate study 1.18 1.60 0.1650.74
ALTO safety study 1.02 1.20 0.0770.85
Pooled 0.91 1.47 <0.0010.62
=4308 pacientes
Taxa de redução média de 38% p<0.001vs controle
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Eficácia da anti-IgE .
Em indivíduos com asma persistente moderada a grave mediada por IgE:
Reduziu as exacerbações Melhorou as pontuações referentes aos sintomas
da asma e função pulmonarBusse et all Clin Immunol. 2001;108:184-190
Soler et all Eur Respir J. 2001;18:254-261
Seguro e efetivo para controle da rinite alérgica JAMA 2001 19;286(23):2956-67
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Melhores respondedores a anti-IgE
•
Pacientes com VEF1 <60% predito História de consulta por Asma na
emergência no último ano Em uso de doses >800g de
Beclometasona
Estudo de análise de 2 estudos pivô multicêntricos, duplo cego, randomizados, controlados por placebo
Bousquet J, Chest 2004; 125:1378–1386
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3-Quanto ao tratamento baseado no controle da Asma Assinale a assertiva falsa
A) A paciente pré uso de anti-IgE encontrava-se na etapa 6 e atualmente na etapa 4
B)A paciente encontra-se sob controle e deve ser submetida a etapa 3
C)A paciente deve ser submetida a etapa 3 com LABA e anti-IgE
D)A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida
E)Além dos sintomas, a espirometria é utilizada quando nas mudanças do esquema de tratamento
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Quanto ao tratamento baseado no controle da Asma Assinale a assertiva falsa
A) A paciente pré uso de anti-IgE encontrava-se na etapa 6 e atualmente na etapa 4
B) A paciente encontra-se sob controle e deve ser submetida a etapa 3
C) A paciente deve ser submetida a etapa 3 com LABA e anti-IgE
D) A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida
E) Além dos sintomas, a espirometria é utilizada quando nas mudanças do esquema de tratamento
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Tratamento da Asma baseado no controle
Para asma persistente todas as combinações devem incluir um CI. Etapas 2, 3, 4, 5 e 6
Não se recomenda uso isolado de LABA para Asma Persistente
Na asma moderada a associação LABA + LRTA não substituí CI + LABA
Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(3):228-34. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm
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Controle da Asma- Fases de Tratamento em adultosN H B I Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007.
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Tempo de uso do Omalizumabe
Duração do tratamento não está definida. Após 1 ano de suspensão da anti-IgE, os níveis de IgE retornam ao normal*
A eficácia deve ser avaliada somente após 12 semanas de tratamento
12 a 14 meses após 6 anos de uso , diminuição da atividade de basófilos e mastócitos e melhor controle dos sintomas
*Lanier Allergy Asthma Proc 2006: 27: S37;*Allergy 2007: 62: 1175–1181
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Juscelino Kubitschek Bridge, in Brasília, Brazil. The bridge was designed by Architect Alexandre Chan and was inaugurated in 2002.
100 Pictures from Brasília
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