Post on 07-Apr-2016
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Prontuário do paciente
O prontuário do paciente é o conjunto de documentos e informações a respeito do
paciente e sua doença.
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O prontuário constituído basicamente de:• informações médicas relativas à história da
doença atual, • antecedentes pessoais e familiares, • exame físico, • diagnóstico, • evolução da doença, • descrição de cirurgias, ficha de anestesia,
relatório médico;• Evolução de Enfermagem• Evolução ....
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O prontuário é um documento legal e após a alta do paciente fica arquivado no serviço de arquivo e estatística.
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A quem pertence o prontuário?
• Ao médico?• Ao paciente?• A Instituição?• Enfermagem?• Equipe?• Convênio?
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Devemos pensar nas possíveis complicações de ordem técnica, ética ou
jurídica que possam eventualmente ocorrer, quando o prontuário será
um elemento de valor fundamental nas contestações sobre possíveis
irregularidades.
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• E, tão importante como ter um prontuário na instituição, é o seu preenchimento correto.
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Utilidades do Prontuário • O prontuário é uma documentação de grande
valor para:
· O paciente· Hospital· Para a equipe de saúde· O ensino e pesquisa.
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Para o paciente:
• É útil, porquanto, os dados contidos, possibilitam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência de setores de outras especialidades.
• As anotações existentes podem dispensar ou simplificar interrogatórios e exames complementares, reduzindo o custo do atendimento e o tempo de permanência no hospital.
• Representa, para o paciente, o grande instrumento de defesa, em caso de possíveis prejuízos e de reivindicação de direitos perante o médico, o hospital e os poderes públicos.
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Para o hospital:
• A existência de bons prontuários, permite maior rotatividade de pacientes, baixando a média de permanência:racionaliza o uso de equipamentos e reduz custos
• Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária de exames;
• O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações;
• Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado;
• Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital.
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Para a equipe de saúde:
A equipe de saúde é o conjunto de todos os profissionais que mantêm contato com o paciente, visando sua recuperação.
Se todos perseguem o mesmo objetivo, nada mais lógico do que agirem entrosados.
O ideal,seria que a equipe atuasse em grupo na hora de discussão dos casos.
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Não sendo possível, resta, como instrumento bastante eficiente de intercomunicação, o prontuário, por meio do qual os profissionais
se intercomunicam, fornecendo informações dentro da própria especialidade.
Assim, o prontuário é o grande fator de integração da equipe de saúde do hospital. Na medida em que um hospital progride, melhora também o serviço de prontuário.
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Para o ensino e pesquisa:
Possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todas as variáveis antecedentes, concomitantes e
conseqüentes da enfermidade.
Facilita o estudo de diagnóstico e avaliação daterapêutica;
E campo para pesquisa e fonte para os mais diversosdados estatísticos de incidências e prevalências, de
morbidade e mortalidade;
Tornar possível verificar e comparar as diferentes condutas terapêuticas e estabelecer uma análise
comparativa da eficiência.
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Mezzomo (1991, p.245), o prontuário é “uma segurança para os médicos cultos e conscienciosos, uma ameaça constante para
os audazes sem escrúpulos, os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma
barreira intransponível contra as relações e os caprichos dos clientes descontentes”.
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Em princípio, o prontuário bem preenchido traz todas as indicações do que é preciso ser feito, o que demonstra seu valor como documento autêntico para desfazer dúvidas quanto aos procedimentos médicos e quanto às respostas do organismo do paciente (Moraes, 1991, p. 106).
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Possibilita o conhecimento e o controle de infecções pós-operatórias hospitalares, saber quantos diagnósticos clínicos não coincidiram com o diagnóstico pós-operatório e com o anatomopatológico, que percentagem de tecido normal foi retirado e outros detalhes (Carvalho, 1977, p. 169).
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Um paciente, internado em hospital de alto padrão, é submetido ao estudo e exame de diversos especialistas. Vários profissionais concorrem para uma análise mais completa do estudo de saúde real do paciente e sua recuperação.
Entre eles, o médico, a enfermeira, o assistente social, o psicólogo, o terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, nutricionista, o radiologista e outros profissionais que possam estar envolvidos no caso.
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O conjunto dos profissionais que atende o doente pode ser chamado de equipe de saúde ou equipe multiprofissional de saúde.
Esta deve trabalhar integrada intercomunicando as observações e pareceres. O fornecimento dos dados constatados pode ser feito de duas formas: 1- Através de impressos próprios para cada especialidade, juntados em pasta única, ou;
2- Através de um único impresso onde, cada profissional insere suas observações ou laudos. Esse sistema é conhecido como sendo o de “papeleta única”.
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A responsabilidade por este documento tão importante recai direta ou indiretamente sobre diversos profissionais. O Administrador do Hospital responde, de maneira geral, sobre toda atividade hospitalar.
O SPP (Serviço do Prontuário do Paciente) é responsável
pela guarda, segurança e conservação dos prontuários. O médico é indiretamente responsável pelo conteúdo do
prontuário, no que tange a sua ação em relação ao paciente atendido.
Os demais profissionais, de igual maneira, respondem
diretamente pela parte que lhes cabe.
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É infração grave retirar prontuários do arquivo e não devolvê-los por perda ou estragos.
O médico como responsável pela perda será responsabilizado eticamente como negligente no desempenho de suas funções (Parecer CFM n.º 34/1.
O desaparecimento de documentos médicos pode implicar repetição de exames, por vezes invasivos e arriscados, dispendiosos. Podem-se criar processos de perdas e danos e sindicâncias pertinentes
(Parecer-Consulta CFM n.º 05/6; Parecer-Consulta CFM n.º 02/4).
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• “O segredo profissional é uma ponte ética entre o que deve ser considerado privado e o que deva ser público”
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DEVER LEGAL
• MAUS TRATOS
• DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
• PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS DE MORTE ENCEFÁLICA
• ATESTADOS ( Nascimento, Óbito, Sanidade)
• PERÍCIAS
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CONSTITUIÇÃO(art.5°, inciso X)• São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra, a
imagem das pessoas.....direito a indenização
CÓDIGO PENAL(art. 154)• Revelar alguém, sem justa causa, segredo de que tem
ciência em razão da função, ministério, ofício, ou profissão e cuja revelação possa produzir dano a outrem.
CÓDIGO CIVIL(art. 229)• Ninguém pode ser obrigado a depor sobre fato:• I-a cujo respeito, por estado ou profissão, deva guardar
segredo
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Problemas com o prontuário
Anotações ilegíveisDocumentos faltantesDesorganização da pastaRasurasPerdas / roubosUso irregularFalta de controle de uso
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CONDIÇÕES PARA UM BOM PRONTUÁRIO
1. Consciência da importância.2. Responsabilidade profissional.3. Definição clara das funções.4. Rotinas escritas.5. Clareza da escrita.
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É direito do paciente a disponibilidade permanente das informações, como é da equipe e da instituição o dever de guarda do prontuário.