HEMATOLOGIA - AULA 2:

ANEMIAS(VISÃO GERAL)

Dr Francismar Prestes Leal

Hematologista

Uningá

O que é Anemia?

• Não é doença (como a febre...)

• É um sinal de doença (sintomas)

• É fundamental buscar a causa da anemia

• O tratamento depende da causa

• Muito frequente e importante na prática

Definição de Anemia

• Redução da quantidade de hemácias circulantes (massa) e do transporte de O2

• Mais comum das desordens hematológicas

• Quase sempre secundária

• Fundamental:

– Confirmar, buscar causa e tratar conforme

Definição de Anemia

• Quantificar a massa eritrocitária é difícil

• Na prática, anemia é a queda da contagem de hemácias, da Hb e/ou do Ht abaixo dos valores normais

• Atentar para fatores interferentes, como a hidratação do paciente

Hematopoese:Medula Óssea

• Bacia, esterno, vértebras, ossos longos, crânio

• Células pluripotentes

• Relação E/L é de 1/3

• Gordura medular

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Eritropoese1 PE → 49 EB → 113 Reticulócitos → 3300 Hemácias

• 1

Hemácia Normal

• Disco bicôncavo anucleado

• Membrana lipídica com carga negativa

• Citoplasma róseo (Hb fluida), com palidez central (1/3)

• Cerca de 7,5/2,5 µm

• 100-120 dias de vida

• “Viaja” 250 km

Hemoglobina (Hb)

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Anemia:Abordagem Prática

• História e Exame Físico

• Hemograma:

– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade

– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor

– RDW: Índice de Anisocitose

• Reticulócitos:

– Contagem/ Índice de Produção (IPR)

Abordagem Adicional

• Exame do sangue periférico (Extensão)

– Microcitose: Ferritina, IST, EHb

– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9

– Normocitose: Doença Crônica?

– Hemólise: Estudos Adicionais

– Presença de inclusões, parasitas etc.

• Estudo da Medula Óssea?

História da Anemia:O que está sentindo?

Cançado RD.Mieloma Múltiplo e anemia.

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.2007;29(1):67-76.

• Aguda?– Geralmente sintomática

– Sintomas/sinais recentes/súbitos

– Alteração dos dados vitais

• Crônica?– Às vezes assintomática (compensação),

mesmo com anemia “intensa”

História da Anemia:Há quanto tempo?

• Anemia/Doença (qualquer)

• Sangramentos (menstrual, doações etc.)

• Hábitos alimentares/de vida

• Icterícia/Urina escura (Hemólise)

• Cirurgias/Transfusão de sangue

• Uso de Drogas/Medicações

• Último Hemograma/Exames

História da Anemia:E o passado (HPP/HF)?

Anemia:Exame Físico

SILVA, Rosemeri Maurici da  and  MACHADO, Carlos Alexandre. Avaliação semiológica da palidez: concordância entre observadores e comparação com níveis séricos de

hemoglobina. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2010, vol.32, n.6, pp. 444-448. ISSN 1516-8484.

Anemia:Exame Físico

medicina.ufmg.br

Dados Clínicos Importantes

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Avaliar Sempre

Palidez cutâneo-mucosa

Pele seca, descamativa

Macroglossia, glossite, língua lisa

Úlceras orais ou retais

Icterícia, púrpura, telangiectasias

Adenopatia, organomegalia

Taquipnéia, dispnéia

Taquicardia, sopros

Sangramentos evidentes ou ocultos

Anemia:Documente!

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• Composição do sangue:

– Plasma (57%)

– Leucócitos (Buffy Coat; 1%)

– Hemácias/Hematócrito (42%)

– Hemoglobina (Hb; g/dL)– EUA <13,5/12,5/11,5» OMS <13/12/11» Índia <12/11?

Anemia: Documente – Eritrograma!

• Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3 (A)

• Hemoglobina 11-13 a 16-18g/dL (B)

• Hematócrito 35-39 a 52-54% (C)

Regras: A x 3 = B; B x 3 = C

VCM C ÷ A x 10 = 80-100fL

HCM B ÷ A x 10 = 28-32pg

CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%

Próximo Passo:Caracterizar Hemácias

• Hemograma/ Eritrograma:– VCM: Tamanho

– HCM/CHCM: Conteúdo Hb

– RDW: Anisocitose

Próximo Passo:Caracterizar “Hemácias”

Eritrograma

Caracterizar Hemácias:VCM

<80fL 80-100fL >100fL

<6,5µm 6,5-9µm >9µm

Microcitose

Normocitose

Macrocitose

HCM/CHCM: Pouco valor prático

Caracterizar Hemácias:VCM

<80fL

<6,5µm

Microcitose

HCM/CHCM: Pouco valor prático

Causa da Anemia Microcítica?

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Anemia MicrocíticaDiferencial

VCM <80fL Ferritina ISTFerro

Medular

Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0

Doença Crônica N ↑ N ↓ + +

Talassemia ↑↑ N ↑ + + +

Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +

Intoxicação por Chumbo

N N + +

Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +

Anemia Microcítica/Hipocrômica

FERRITINA SÉRICA (mg/dL)

< 20 20-100 > 100

IST (%)

< 20 > 20

FERRO MEDULAR

BAIXO NORMAL /ALTO

FERROPÊNICA OUTRA

Anemia Ferropênica

• Microcítica: VCM <80fL (Hemácias <6,5µm)

• Hipocrômica: HCM <27pg/CHCM <30%

• RDW Aumentado (Anisocitose)

• IPR <2 (Reticulócitos podem ser >2%)

• Ferritina Baixa (<20mg/dL)

• Índice de Saturação da Transferrina <20%

• Ferro Medular Baixo ou Ausente

• Ótima Resposta à Ferroterapia

Caracterizar Hemácias:VCM

>100fL

>9µm

Macrocitose

HCM/CHCM: Pouco valor prático

Anemias Macrocíticas

• VCM >110fL

– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA

• VCM 100-110fL

– Investigar Outras Possíveis Causas

• Podem ser assintomáticas até atingir valores muito baixos de Hb

Anemia Macrocítica

Anemias Macrocíticas

• Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos

• Não-Megaloblástica:

– Hepatopatia/Etilismo

– Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias

– Mielodisplasia/Outras Medulopatias

– Reticulocitose (Hemólise, Sangramento)

– Drogas (Citotóxicos, Imunossupressores, Anticonvulsivantes, AZT etc.)

Anemia Megaloblástica

• Insuficiência Medular:

– Falha na síntese de ADN; Hematopoese Ineficaz; Pancitopenia

– Megaloblastose (Precursores Gigantes)

– Maturação Assincrônica Núcleo-Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos Hipersegmentados

– Quase sempre por carência de B12/B9

Neutrófilo Hipersegmentado

Megaloblastose (MO)

Macrocitose do Etilismo

• 25-96% dos Alcoólatras

• VCM até 110fL

• Macrócitos “Redondos” (Não Ovais)

• Sem Neutrófilos “Hipersegmentados”

• Anemia Habitualmente Discreta

• Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitária

Anemia: Reticulócitos?

• Coloração Supravital

• Cerca de 10µm

• Citoplasma azul claro

• Retículo azul escuro (RNA)

• Sem núcleo definido

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Anemia: Reticulócitos

• Retículo: Restos nucleares/organelas (RNA corado)

• Hemácias jovens (0,5-2% das Hemácias)

• Resposta medular–Baixa (<0,5%): Hipoproliferação–Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento

Outra Classificação das Anemias - Reticulócitos

Redução da Produção de Hemácias(Hipoprodução)Hipoproliferação

Aumento da Destruição de Hemácias(Redução da Sobrevida de Hemácias)

Hemólise

Perda de Hemácias(Aguda ou Crônica)

Sangramento

Índice de Produção de Reticulócitos (IPR)

Anemias Normocíticas

• Fase Inicial da Anemia Ferropênica

• Doenças Crônicas

• Policarências (Dimórficas etc.)

• Hemoglobinopatias

• Hemólise

• Desordens Primárias da Medula Óssea

• Iatrogenia (UTI)

Anemia de Doença Crônica

• Neoplasias

• Doenças Tireoideanas

• Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN, Polimiosite etc.)

• Doença Inflamatória Intestinal (RCU, DC)

• Doenças Renais Crônicas

• Infecções (TBC, Osteomielite etc.)

Anemias Dimórficas

• Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo)

• Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa)

• Deficiência de Fe e Hemólise

• Talassemia + Anemia Megaloblástica

• Anemia Sideroblástica

• RDW muito aumentado

• Exame do SP é fundamental

Anemia Hemolítica

Anemia por aumento da destruição eritrocitária

• Meia-vida menor das hemácias

• Normocítica/Normocrômica

• Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)

• Geralmente assintomática até que a meia-vida eritrocitária seja menor que 20 dias

• MO compensa até 6 vezes

Testes para DiagnosticarHemólise

1. Hemograma Seriado2. Contagem de Reticulócitos 3. Bilirrubinas Séricas4. DHL Sérica5. Haptoglobina Sérica6. Hemosiderinúria7. Hemoglobinúria

AnemiaHemolítica

Reticulócitos e IPR Aumentados

Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas

DHL Aumentada

Haptoglobina Diminuída

Hemoglobinúria Presente

Hemosiderinúria Presente

Urobilinogênio na Urina Aumentado

Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída

Testes para Definir aCausa da Hemólise

1. Eletroforese de Hemoglobina2. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)3. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)4. Crioaglutininas (AHC)5. Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)6. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)7. Coagulograma (CID, PTT, SHU)

Anemia Hemolítica Microangiopática

Esquizocitose (Fragmentos)

Microangiopatia

Valvopatia Cardíaca

Uremia

Hipertermia Maligna

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Target Cells (Células Alvo)

Talassemias

Hepatopatias

Asplenia

Esplenectomia

Drepanócitos (SS)Anemia Falciforme

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Esferocitose

Esferocitose Hereditária

Acantocitose

“Spur Cells”

5-8 Espículas Irregulares

AHA

Artefato

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Algoritmo para Diagnóstico

Anemia?

História e EF Hb, Ht Diminuídos

RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2

Sgto ou Hemólise

Coombs D e I

Eletroforese Hb

Fragil. Osmótica

VCM, HCM, CHCM, SP

Microcítica/Hipocrômica Macrocítica

Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica

Ferritina, IST, Fe MO

Talassemia, Hbpatia

Anemia Sideroblástica

Doença Crônica, Pb

Folatos

B12; Perniciosa

Identifique a Causa

Fígado, Álcool

Tireoidopatia

Drogas

Medulopatia

Teste de HAM

Crioaglutininas

CID, PTT, SHU

AnemiaResumo

• NÃO dê ferro sem investigar!• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.)• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>)• Se há Reticulocitose:– Procure por Sangramentos (Ocultos)– Investigue possível Hemólise

AnemiaResumo

– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)• Microcítica–Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO

• Macrocítica–Megaloblástica: B12, Folatos–Normoblástica: MO

• Normocítica–Anemia de Doença Crônica etc.

AnemiaResumo

Trate a anemia:(1) Ferropenia→ Dê ferro(2) Falta de B12→ Dê B12(3) Hemólise autoimune→ Dê imunossupressor Trate a causa da anemia:(1) Perdas menstruais→ Reduza estas perdas(2) Vegetarianos estritos→ Carne/B12 oral/IM(3) AHAI→ Busque causa subjacente (LES?) etc.

Obrigado!