S146

1. Pediatra. Departamento Cientfico de Segurana da Criana e do Adoles-cente, Sociedade Brasileira de Pediatria.

2. Mestre. Departamento Cientfico de Segurana da Criana e do Adoles-cente, Sociedade Brasileira de Pediatria.

Como citar este artigo: Paes CE, Gaspar VL. As injrias no intencio-nais no ambiente domiciliar: a casa segura. J Pediatr (Rio J). 2005;81(5Supl):S146-S154.

Abstract

Objective: To review the characteristics of unintentional injuriesand their impact on children and adolescents.

Sources of data: Articles published between 2000 and 2005 in theMEDLINE, EBSCO, Proquest, SciELO, BVS and Google Scholar databaseswere selected. The authors used the keywords unintentional injuries,injuries, safe home, burns, falls, drowning, scorpions, snakes, poisoning,child, adolescent, mortality, injury control, and hospitalization. Somearticles were evaluated based on the selected publications.

Summary of the findings: Unintentional injuries in the world andin Brazil are analyzed, and so are the behaviors currently adopted forinjury prevention and control. The impact on mortality, on physicaldamage, and the economic burden of injuries are evaluated. Specialemphasis is placed on home environment, approaching the effects ofchild development, social disparities and contextualization of homeenvironment on childrens world and vulnerabilities. The main types ofevents that cause physical damage to the child and adolescent in thehome environment are described.

Conclusion: The prevention of injuries in the home environmentis possible. In this case, health professionals have the challenge toreduce the consequences of unintentional injuries on the morbidity andmortality of children and young people in Brazil and in the whole world.

J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):S146-S154: Safety, accidentprevention, injuries, home accidents, home safety, injury control.

Resumo

Objetivo: Revisar as caractersticas das injrias fsicas no inten-cionais e seu impacto sobre a criana e o adolescente.

Fontes dos dados: Foram selecionados artigos publicados princi-palmente entre 2000 e 2005 nas bases de dados MEDLINE, EBSCO,Proquest, SciELO, BVS e Google Scholar. Utilizaram-se as seguintespalavras-chave: injrias, injrias no intencionais, casa segura, quei-maduras, quedas, afogamentos, escorpionismo, ofidismo, intoxicao,criana, adolescente, mortalidade, controle de injrias e internaes.Alguns artigos foram avaliados a partir de referncia de publicaespesquisadas.

Sntese dos dados: So contextualizadas as injrias no intenci-onais no mundo e no Brasil, bem como identificadas as condutasatualmente adotadas para sua preveno e controle. So avaliados osimpactos sobre a mortalidade, sobre o conjunto de danos fsicos e oimpacto econmico das injrias. enfatizado o enfoque sobre oambiente domstico, com a abordagem evolutiva da criana, asdisparidades sociais e a contextualizao do ambiente domstico sobreo mundo infantil e as vulnerabilidades. So identificados os principaistipos de eventos que causam dano fsico criana e ao adolescente,especialmente no mbito domiciliar.

Concluso: A preveno de injrias no ambiente domstico umarealidade possvel, determinando desafios aos profissionais da rea desade para a reduo do impacto das leses no intencionais sobre amorbimortalidade de crianas e jovens do Brasil e do mundo.

J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):S146-S154: Segurana, preven-o de acidentes, leses, acidentes domsticos, casa segura, controlede injrias.

As injrias no intencionais no ambiente domiciliar:a casa segura

Unintentional injuries in the home environment: home safety

Carlos E. N. Paes1, Vera L. V. Gaspar2

0021-7557/05/81-05-Supl/S146Jornal de PediatriaCopyright 2005 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Introduo

No Brasil, as injrias no intencionais foram respon-sveis por 755.826 internaes em 2004, sendo que, em216.377 delas, os pacientes tinham at 19 anos deidade1. Em 2002, 22.373 crianas e adolescentes morre-ram no Brasil por causas externas2. Excetuando as afec-es perinatais, esse grupo responsvel pelo maior

nmero de bitos envolvendo a faixa etria de 0 a 19 anosno pas.

Em 2001, as injrias no intencionais foram a principalcausa de morte em pessoas entre 1 e 34 anos, e a quintamaior causa de bitos em todas as idades nos EUA3. NoCanad, calcula-se que ocorrem mais de 2 milhes deinjrias por ano, ocasionando 125.000 hospitalizaes emais de 7.700 bitos4. Na China, estima-se que ocorram800.000 bitos decorrentes de injrias a cada ano, com50 milhes de injrias no fatais levando 2,3 milhes depessoas a possuir incapacitaes fsicas de variadosgraus5. Mesmo na Europa, h uma grande variabilidade:enquanto os pases do Oeste Europeu conseguem reduziro impacto das injrias sobre a morbimortalidade, ospases do Leste Europeu, e especialmente os oriundos da

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Comunidade dos Estados Independentes (ex-Unio Sovi-tica) sofrem com as repercusses das condies de vidasobre a sade, principalmente as causas externas6. Ascrianas e os jovens de at 19 anos tm uma mortalidadede 1,4/10.000 habitantes na populao do primeiro gru-po; no segundo, corresponde a 2,4/10.000; e no terceiro,alcana 6,6/10.000 crianas e jovens6

As principais causas de injrias fatais e no fataisdiferem muito nos EUA. Mesmo representando a principalcausa de morte entre 0 e 14 anos de idade, as injrias nofatais ocorrem muito mais freqentemente. Pela maiorfacilidade de acesso aos dados de mortalidade e uniformi-dade das injrias fatais, h maior divulgao das informa-es que os eventos no letais. Em estudo comparando asinjrias fatais e no fatais em jovens, identificou-se umafreqncia de 1.000 atendimentos em emergncias paracada bito7.

Entre os impactos gerados pelas injrias, um dosmaiores sobre o desenvolvimento econmico e a capa-cidade de produo de um pas. Esses impactos ocorremsobre custos mdicos (internaes, medicamentos), no-mdicos (falta ao emprego, reposio da fora de traba-lho), custos sobre oportunidades perdidas (custos admi-nistrativos na sade, custos de emprego de terceiros narea de sade) e outros intangveis (alteraes na taxa deprodutividade, satisfao no emprego, etc.)4. Na Austr-lia, entre 1995 e 1996, estimou-se um custo de AUD$13.304.824,00 (dlares australianos)8. No Canad, esti-ma-se um gasto anual de 8,7 bilhes de dlares decorren-tes de perdas de produo temporrias ou permanentescomo conseqncia de injrias no intencionais4. Nessepas, estima-se que, apenas com as quedas na infncia,ocorra um gasto de 630 milhes de dlares por ano4.

Nos EUA, os gastos mdicos relacionados a injriaspermaneceram relativamente constantes no perodo de1985 a 2000 e foram estimados em US$ 117 bilhes9,representando 10,3% do total de despesas mdicas. Ocmputo incluindo despesas diretas e indiretas chegou aUS$ 1,7 trilho em 2000. Em 2002, ocorreram 106.742bitos por injrias, 5,6 milhes de internaes10 e 40,2milhes de consultas em emergncias no ano seguinte11.Em pases com padro de desenvolvimento inferior aos dohemisfrio Norte, como o Vietn, 90% das despesas parao tratamento das injrias recai sobre a vtima e seusfamiliares, correspondendo ao equivalente a 7 meses detrabalho12. Nesse mesmo perodo, as injrias no inten-cionais representaram a maior causa de anos potenciaisde vida perdidos antes dos 65 anos de idade, contabilizan-do 2 milhes de anos de vida perdidos anualmente13.Apesar da certeza de que os acidentes domsticos repre-sentam uma importante parcela das injrias no intenci-onais, sua prevalncia no pas apenas inferida, por nohaver estudos nacionais plenamente confiveis identifi-cando essa situao. Ao contrrio de outros pases, oBrasil ainda no possui um sistema de informaes capazde identificar quantos atendimentos em emergncia es-to relacionados a eventos domiciliares, procedimentoadotado h dcadas em alguns pases14-16.

Algumas caractersticas das injrias

As causas de injrias fatais e no fatais diferem comple-tamente. Apesar das quedas representarem a 10 causa debito por injria no intencional, ela a principal causa deatendimento nas emergncias nos EUA. Foram 2.413.888atendimentos por essa causa em 2001. De cada 19.007quedas com atendimento em servios de emergncia,ocorreu um bito como desfecho. Da mesma forma, apesarda ocorrncia de 1.757.870 atendimentos por traumatis-mos diversos, houve a proporo de um bito para cada15.420 eventos. Por outro lado, de cada seis afogamentosou quase afogamentos, um teve como desfecho o bito,indicando que, apesar de ser a 15 causa de injria ematendimento de emergncia, a terceira maior causa demorte nesse grupo17.

As caractersticas das injrias diferem por idade e sopreponderantemente maiores no sexo masculino. Porm,no possvel ainda identificar quais as diferenas espec-ficas de injrias domsticas por gnero18.

As caractersticas das injrias domsticas

Por ser o ambiente de maior permanncia da criana, oprincipal local de ocorrncia desse evento o prprioambiente domiciliar, acentuando-se em crianas mais jo-vens19.

Waisman et al., estudando pacientes na faixa etria de0 a 14 anos, constataram que 51,9% das injrias acontece-ram no lar e que, quanto mais nova a criana, maior opercentual dos eventos que ali ocorrem20.

As quedas representam a principal causa de internaona populao peditrica, inclusive no Brasil. Em 2004, asquedas representaram o principal motivo de internaohospitalar em todas as faixas etrias de crianas e jovens deat 19 anos, com 73,01% das internaes por causasexternas21.

No Canad, o ambiente domstico o ambiente deocorrncia de 65,6% das quedas com atendimento hospita-lar na populao de at 19 anos de idade, sendo que, napopulao de at 1 ano de idade, esse valor chega a92,3%22. Todavia, apenas 6% dos atendimentos hospitala-res levam internao.

De 1992 a 1999, ocorreu uma mdia de 146.970 bitosrelacionados a injrias nos EUA, e 20% dessas foram emambiente domiciliar. Entre crianas e jovens de at 14 anosde idade, houve uma mdia de 2.096 bitos por injrias nointencionais ocorridas no domiclio. A relao entre o gneromasculino e feminino foi de 1,61:1, sendo mais preponde-rante na faixa etria de 9 a 14 anos de idade (2,1:1)23.Queimaduras, choques eltricos, inalao, sufocao eafogamento so as principais causas de injrias domsticasno intencionais entre pessoas com menos de 15 anos deidade nos EUA. No primeiro ano de vida, os sufocamentos easpiraes so as principais causas desses bitos; apsessa idade, as queimaduras e choques eltricos represen-tam o principal grupo. Em todas as faixas etrias de 0 a 11anos, as quedas representaram a maior taxa de atendimen-tos em emergncia por 100.000 habitantes, entre julho de2000 e junho de 2001, especialmente entre 12 meses de

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vida e 5 anos de idade. Os traumatismos diversos distribu-em-se em todas as faixas etrias, mas h uma progressomaior do nmero aps os 11 anos de idade.

O estudo de Phelan et al., abrangendo pacientes na faixaetria de 0 a 19 anos, mostrou que as injrias no intenci-onais, ocorridas em casa, representaram a mdia anual de4,01 milhes de atendimentos nos servios de emergncianos EUA, resultando em 27% de todas as internaes porinjrias no intencionais nessa mesma faixa etria; houvepredomnio de pacientes do gnero masculino24.

Os atendimentos por injrias ocorridas no lar no selimitam, contudo, aos servios de emergncia. Hambidge etal. constataram que, em crianas de at 5 anos, 79% doscasos de injrias atendidas em servios de cuidados prim-rios aconteceram em casa25. Gaspar et al., estudandopacientes na faixa etria de 0 a 19 anos, hospitalizados porcausas externas de morbidade e de mortalidade, constata-ram que 39,1% das injrias ocorreram nas residncias26.

As populaes vulnerveis

Estudos ecolgicos identificaram correlao negativaentre o Produto Interno Bruto de 51 pases e as injrias nointencionais envolvendo crianas de 5 a 14 anos, apesar deno ocorrer em todos os extratos sociais27. Estudos euro-peus identificam a crescente diferena social como um fatorde aumento das injrias e de seu impacto nas condies devida nesses pases28.

Agrupamentos sociais e indivduos em situao de vul-nerabilidade tm maior chance de serem vtimas de injriasno intencionais. Dentre esses grupos esto as populaesem situaes de excluso social e indivduos portadores dedeficincia29. Essas situaes so diversas e podem incluiraspectos relacionados educao, salariais, de moradia, deacesso a servios de sade ou de etnia. Tambm podem serrelacionados a situaes circunstanciais, como desempre-go, inexistncia de rede de apoio familiar ou grande nmerode filhos30-32.

A reduo dessas vulnerabilidades e das desigualdadesacarreta outras conseqncias, incluindo uma melhor con-dio de vida na infncia e reduo da mortalidade porcausas no intencionais. Entretanto, em populaes quepossuem baixa desigualdade, bem como nas de fortesdiferenas sociais, as mudanas tendem a ocorrer commenor velocidade33. A influncia da desigualdade, entre-tanto, ocorre com maior intensidade sobre as injriasintencionais34. Entretanto, em estudo realizado em Pelotas(RS) entre pr-escolares, renda familiar, escolaridade dospais e trabalho materno no se associaram ocorrncia deinjrias35. Outro aspecto a ser considerado a adoo decomportamentos seguros, que podem explicar a menorocorrncia de eventos em algumas famlias36.

As leses intencionais: maus-tratos contracrianas e adolescentes

A pesquisa de Agran et al., abrangendo crianas entre 0e 3 anos, constatou que a taxa mais alta de agresses

aconteceu no incio da vida, ou seja, entre os lactentes de0 a 5 meses de idade37. Tambm Rimsza et al. verificarama precocidade das agresses ao analisarem dados sobre amorte por violncia de 67 crianas e adolescentes de 0 a 17anos. Desse total, 25 morreram antes de completar 1 anode idade, e o tipo mais freqente de agresso foi shakenbaby syndrome38.

Traumatismo craniano, como resultado de violnciacontra a criana, deve ser precocemente diagnosticado,para que se possa intervir adequadamente, com o obje-tivo de diminuir a morbimortalidade relacionada a essetipo de injria39.

As pessoas que mais freqentemente praticam a violn-cia so o pai, o namorado ou companheiro da me e ame38. O estudo de Dias et al. mostrou que programaseducacionais envolvendo os pais, realizados ainda na ma-ternidade, por ocasio do nascimento de seus filhos, condu-zem reduo expressiva da incidncia de trauma cranianopor maus-tratos em crianas menores de 3 anos de idade40.

As injrias mais freqentes

Quanto aos diversos tipos de injrias que ocorrem emcasa, as mais freqentes so as quedas24. As queimadurasacontecem em maior nmero em casa, na cozinha41-43. Nafaixa etria de 1 a 3 anos, estima-se que a grande maioriadas mortes por afogamento acontece em piscinas residen-ciais44. No estudo de Rangel et al., a quase totalidade dasintoxicaes ocorreu em casa45, como tambm os acidentesescorpinicos estudados por Amorim et al.46.

Ao analisarem as mortes de 1.110 pacientes entre 0 e18 anos, investigadas em servio de medicina legal, ekinet al. constataram que as injrias ocorridas em casarepresentavam 24,3% do total, tendo sido ocasionadas,principalmente, por quedas de telhados e varandas,queimaduras, eletrocusso, afogamento e intoxicaes.Nesse grupo de pacientes, tambm houve predomnio depacientes do gnero masculino47.

Quedas

De acordo com a Organizao Mundial da Sade, nafaixa etria de 5 a 14 anos, as quedas ocuparam, no mundo,em 2000, o quinto lugar como causa de sobrecarga dedoenas48. No Brasil, segundo dados do Datasus, no ano de2002, morreram 443 crianas e adolescentes, na faixaetria de 0 a 19 anos, vtimas de quedas2.

Entre as crianas, a queda o tipo de injria nointencional mais freqente49. Sua extenso realada napesquisa de Phelan et al., ao constatarem que foi o tipopredominante de injrias ocorridas em casa, entre pacien-tes na faixa etria de 0 a 19 anos, determinando 38% dosatendimentos por injrias em servios de emergncia nosEUA24. O estudo de Agran et al., em 2003, com crianasentre 0 e 3 anos, mostrou que as quedas foram o principalmecanismo de trauma37; Sandi & Salas tambm observa-ram esse predomnio50. Quanto ao gnero, as pesquisasmostraram que h predomnio do masculino41,51,52.

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No primeiro ano de vida, as quedas so o tipo de injriamais freqente. Entre 0 e 2 meses de idade, geralmente, aspessoas deixam as crianas carem; entre 3 e 11 meses,acontecem, principalmente, as quedas de moblia53.

A respeito de quedas em menores de 1 ano, Dedoukouet al. mostraram que 37,2% dos lactentes caram demoblias da casa e 36,2% de seus prprios equipamentos,em especial do andador e do carrinho. Os autores conside-ram que cuidado especial deve ser tomado com a mesa detroca, porque, entre os equipamentos das crianas, o quedetermina quedas associadas maior freqncia de hospi-talizaes51.

As quedas de janelas predominam em pacientes dognero masculino abaixo de 5 anos, possivelmente porqueessas crianas apresentam comportamento caracterizadopela impulsividade, no tendo ainda condies de avaliar operigo em toda sua extenso52.

Quanto aos tipos de quedas, o estudo de Gaspar mos-trou que 34,2% ocorreram no mesmo nvel; seguiram-sequedas de edifcios ou outras estruturas (13,8%); deescada (11,7%); outras quedas de um nvel a outro (9,1%);de cama (8,6%); de rvore (6,5%); de outro tipo de moblia(5,6%); alm de quedas do colo, de cadeiras e outros tipos(10,5%). A faixa etria dos pacientes que caram da camavariou de 0 a 5 anos, sendo que 65% tinham menos de 1ano41.

Macgregor observou que as quedas da cama, bero ebeliche acontecem, geralmente, com crianas menoresde 6 anos enquanto dormem. Em seu estudo, 16% dospacientes que caram da cama necessitaram de admissohospitalar para observao no setor de emergncia oupara outros procedimentos. O autor considera que ascrianas menores de 6 anos no devem dormir na partede cima de beliche, pois h risco de queda com conside-rvel gravidade54.

Para a preveno das quedas, recomendam-se as se-guintes medidas, baseadas no estudo de Britton49:

1. Preveno para ocasies em que a criana est andandoou correndo:

a) Recolher brinquedos e outros objetos do piso.

b) Os tapetes devem ser fixados com fita adesivadupla-face ou forro de borracha antiderrapante.

c) Se qualquer substncia lquida for derramada nocho, deve-se sec-la imediatamente.

2. Para prevenir quedas de escadas:

a) No deixar objetos na escada.

b) Colocar porto de segurana no topo e em baixo daescada, se houver criana pequena em casa.

c) Andador contra-indicado para crianas.

3. Preveno de quedas de cama:

a) Deve-se evitar brincadeira de risco na cama.

b) Crianas menores de 6 anos no devem dormir naparte de cima de beliche.

4. Preveno de quedas de janelas e varandas:

a) Colocar dispositivos de segurana nas janelas.

b) Prximo janela, no se deve colocar bero ou outromvel.

c) Brincadeiras de crianas em escadas salva-vidas,telhados e varandas no devem ser permitidas.

Dedoukou et al. realam a necessidade de as crianaspequenas serem supervisionadas por adultos cuidadosos,que faam escolha criteriosa dos equipamentos e promo-vam as devidas modificaes no ambiente, visando segu-rana dos lactentes51.

Queimaduras

A queimadura um acidente que leva dor e sofrimento criana, deixa seqelas e compromete seu psiquismo42.Para as que sofrem queimaduras graves, a reabilitao demorada, h risco de prejuzo do crescimento sseo eperdas funcionais55. A famlia atingida, em funo dosofrimento da criana e dos gastos financeiros42. Hall et al.entrevistaram pais de crianas hospitalizadas por queima-duras e verificaram que, 3 meses aps o evento, umpercentual significativo (47%) deles apresentava sintomasrelevantes de estresse ps-traumtico56.

No Brasil, em 2002, segundo dados do Datasus,morreram 266 crianas e adolescentes, na faixa etriaentre 0 e 19 anos, vtimas de exposio fumaa, ao fogoe s chamas2.

A queimadura um tipo de injria que ocorre predomi-nantemente em casa, em especial na cozinha41-43, acome-tendo principalmente pacientes de 1 a 4 anos41.

O estudo de Drago, abrangendo pacientes vtimas dequeimadura na faixa etria de 0 a 5 anos, mostrou que33,9% delas aconteceram com crianas de 1 ano e 20% comas de 2 anos, totalizando 53,9% das queimaduras entre ascrianas de 1 e 2 anos57.

Quanto aos tipos de queimadura, a escaldadura omais freqente, tendo como principais agentes causaisbebidas, alimentos, leo e outros lquidos quentes que,entornados sobre a criana, atingem principalmente tron-co, ombro, brao e antebrao; quadril, coxa e perna e,tambm, cabea e pescoo41.

Para a preveno das queimaduras, recomendam-seas seguintes medidas, baseadas no estudo de Mukerji etal.42:

1. As crianas no devem ter acesso a eletrodomsticos,fsforo e isqueiro; somente adultos devem us-los.

2. As crianas pequenas no devem entrar na cozinha; sehouver necessidade, precisam ser continuamente su-pervisionadas.

3. No seguro lidar com lquidos quentes e, ao mesmotempo, cuidar de lactentes.

4. Cozinhar e transportar lquidos quentes so atividadesque devem ser executadas por adultos e nunca porcrianas.

5. No banheiro, a gua quente, no balde ou na banheira,representa risco para a criana, a qual nunca pode ficardesacompanhada. Deve-se conferir a temperatura dagua antes do banho.

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6. mesa de refeies, os alimentos devem ser colocadosno centro e no se devem usar toalhas.

7. As crianas no devem ter acesso a fios, linhas eltricas,tomadas e interruptores. Devem-se colocar protetoresnas tomadas.

Drago recomenda que, para a preveno de queimadu-ras em crianas pequenas, em muitas ocasies, h neces-sidade de vigilncia contnua. Devem-se esclarecer os paisa respeito das etapas do desenvolvimento de seus filhos,para possibilitar-lhes acompanhar o progresso da criana ereconhecer as diferenas de comportamento quanto aognero, o que lhes permitir avaliar melhor o risco dequeimaduras e adotar medidas de segurana57.

As caractersticas especficas do ambiente domsticopodem contribuir para a ocorrncia de injrias, como aexistncia de grades de proteo ou a guarda insegura deprodutos txicos. As caractersticas ambientais tambmpodem contribuir para o aumento da severidade das injri-as. A flamabilidade de determinados mveis ou da compo-sio da casa pode contribuir para a propagao de umincndio58.

Intoxicaes

O estudo de Rangel et al., a respeito de 609 pacientesvtimas de intoxicaes, com idades entre 0 e 14 anos,mostrou que 98,7% dos eventos aconteceram em casa;53% eram crianas na faixa etria entre 0 e 4 anos, vtimasde intoxicaes acidentais; nesse grupo, os meninos tota-lizaram 58,2% dos pacientes. Segundo os autores, o grandenmero de intoxicaes entre crianas pequenas deve-se curiosidade delas em procurar descobrir o ambiente suavolta e levar substncias boca. Com os pacientes de 10 a14 anos, ocorreram 32,6% das intoxicaes, das quais,diferentemente do grupo anterior, 67,3% foram intencio-nais, tendo havido predominncia do gnero feminino(78,3%)45.

Lam avaliou 1.696 pacientes internados por intoxica-es e observou que, na faixa etria de 0 a 9 anos, a maiortaxa de hospitalizao ocorreu em pacientes do gneromasculino, enquanto que, entre os de 10 a 19 anos, houvepredomnio do feminino. Grande parte das intoxicaesforam causadas por medicamentos analgsicos e antitrmi-cos (43%) e psicotrpicos (34,8%). O paracetamol ocasio-nou o maior nmero de intoxicaes; entre os psicotrpicos,predominaram os antidepressivos e benzodiazepnicos59.

O comportamento das taxas de intoxicaes foi analisa-do no estudo de Agran et al. Os autores mostraram que ataxa de intoxicaes no intencionais era de 83 intoxicaespor 100.000 habitantes em crianas com 1 ano de idade; aos4 anos, essa taxa baixou para 14 por 100.000 habitantes.Inversamente, o mesmo estudo mostrou o aumento dasintoxicaes auto-infligidas entre adolescentes; aos 11anos, ocorreram quatro por 100.000 habitantes, taxa queaumentou rapidamente para 101 por 100.000 habitantesaos 16 anos. Esse aumento das intoxicaes auto-infligidas,que ocorre to nitidamente nessa faixa etria, sinaliza anecessidade de reconhecer os jovens que esto em risco60.

Para a preveno das intoxicaes, recomenda-se queas orientaes a respeito das medidas preventivas seiniciem no pr-natal e continuem durante as consultas depuericultura61. Indicam-se as seguintes medidas, baseadasnas recomendaes da Academia Americana de Pediatria61:

1. Os medicamentos que no estejam em uso e tambm osdesnecessrios devem ser descartados de modo seguro.

2. Os frascos de medicamentos devem ser fechados com atampa de segurana logo aps o uso.

3. Nunca se deve falar com a criana que o medicamento doce.

4. As substncias txicas e medicamentos devem sermantidos em suas embalagens originais e nunca passa-dos para outras.

5. Os produtos com possibilidade de causar intoxicaesno devem ficar vista e ao alcance das crianas.

6. Os profissionais da sade que cuidam de crianas devemdar orientao aos pais e responsveis a respeito dapreveno de intoxicaes.

7. No h recomendao de se usar, rotineiramente, oxarope de ipeca, em casa, para tratamento de intoxica-es.

8. Diante da possibilidade de a criana ter ingerido subs-tncias txicas, a primeira atitude a ser tomada pelosresponsveis entrar em contato, por telefone, com ocentro de assistncia toxicolgica para receberem ori-entao. Dessa forma, o nmero do centro deve estarsempre disponvel, perto do telefone61.

Afogamento

No Brasil, em 2002, segundo dados do Datasus, morre-ram 1.001 crianas na faixa etria entre 0 e 9 anos, vtimasde afogamentos e submerses acidentais2.

Entre as crianas menores de 1 ano de idade, osafogamentos que ocorrem em piscinas, banheiras e piscinaspequenas (portteis) so conseqncia do descuido dosresponsveis. Para as crianas de 1 a 3 anos, as piscinasresidenciais representam grande risco de afogamento. Es-tima-se que nelas aconteam, aproximadamente, 90% dasmortes por afogamento de crianas dessa faixa etria44.

Rimsza et al. constataram que a maioria das crianasque se afogam so menores de 5 anos; 61% dessas mortesaconteceram em piscinas particulares. Consideram que omaior risco para afogamento encontrado em uma piscinano quintal da casa quando um menino pequeno est semsuperviso de um adulto38.

O risco de morte em acidentes por submerso muitoalto. Assim, a orientao preventiva aos responsveis porcrianas pequenas deve incluir informaes sobre o perigode afogamento em banheiras e piscinas residenciais37.

Para a segurana das crianas, baseando-se nas reco-mendaes de Cody et al., os pais devem estar atentos aquatro pontos: superviso, ambiente, equipamentos e edu-cao62.

Superviso: imprescindvel a presena de um adultoresponsvel durante todo o tempo em que a criana peque-

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na estiver na gua ou prxima dela, como tambm nenhumacriana pode nadar sem a superviso de um adulto. Osupervisor a pessoa cuja nica atribuio naquele mo-mento dever ser supervisionar continuamente a criana.Dever permanecer bem prximo a ela para que tenhacondies de agir, com segurana, se houver necessidade.A pessoa responsvel pela criana no dever desenvolveroutras atividades que possam distrair-lhe a ateno, como,por exemplo, cozinhar, ler ou telefonar. Se a criana nosouber nadar, o responsvel dever ficar constantementemuito prximo a ela, de tal forma que possa peg-la com osbraos durante todo o tempo62.

Ambiente: para a prtica da natao, necessriolocal apropriado e superviso. Os quatro lados da piscinae de reservatrios de gua devem ter cercas de, nomnimo, 1,5 m de altura; o porto deve fechar-se auto-maticamente, e a fechadura tambm deve ser automti-ca. Alm da cerca, deve ser instalada cobertura na piscinae sistema de alarme na porta ou na fechadura. Deve-setomar precauo com os reservatrios de gua em casa,criando-se mecanismos que evitem o acesso da criana aeles, colocando fechadura nas portas e tranca no vasosanitrio. As piscinas portteis e baldes devem ser esva-ziados logo aps o uso62.

Equipamentos: as crianas devem usar equipamentosde segurana apropriados62.

Educao: as crianas devem aprender a nadar ereceber orientao a respeito de comportamento segurona gua62.

Segurana no meio rural

Ao estudar pacientes entre 0 e 19 anos, hospitalizadospor causas externas de morbidade e de mortalidade, Gasparconstatou que 14,1% moravam em rea rural41.

Pickett et al. observaram que grande nmero de injriasocorridas em fazendas, com as crianas e adolescentes queali residem ou estejam a passeio, no so relacionadas participao em trabalho. Os autores enumeram cincoaes importantes para a preveno dessas injrias63:

1. Deve-se impedir que as crianas freqentem os locais detrabalho dos adultos, porque, nessa situao, h com-prometimento da superviso das crianas.

2. Devem-se criar barreiras que impeam a chegada dacriana aos locais que ofeream risco (proteo passi-va).

3. Guardar, de maneira segura, os objetos e equipamentosde uso rural, no permitindo que as crianas freqentemos locais onde so guardados.

4. Desenvolver maneiras para cuidar com segurana dascrianas, impossibilitando-lhes alcanar os locais detrabalho dos adultos.

5. Criar normas para as atividades de lazer no meio rural63.

Acidentes ofdicos

Os acidentes ofdicos so graves; aproximadamente90,5% so causados por serpentes do gnero Bothrops e

predominam em pacientes do sexo masculino. Na maioriadas vezes, as picadas ocorrem nos ps e pernas, seguindo-se mos e antebraos. A rapidez do tratamento decisivapara a melhora do prognstico64. Acontecem predominan-temente em pessoas que residem no meio rural41.

Para a preveno, recomendam-se as seguintes medi-das, baseadas no Manual de Diagnstico e Tratamento deAcidentes por Animais Peonhentos64:

1. A medida preventiva capaz de prevenir o maior percen-tual de picadas o uso preferencial de botas de cano altoou perneira de couro com botinas ou sapatos.

2. Para evitar picadas nas mos e antebraos, indica-se ouso de luvas de couro para lidar com lixo acumulado,folhas secas e palhas. Nunca se deve introduzir a moem locais cujo interior no se veja claramente.

3. O abrigo de cobras geralmente um local escuro, quentee mido. Assim, necessrio tomar precauo ao mexerem locais com essas caractersticas, como montes delenha e restos de colheita de cana, feijo e milho.

4. Ratos sinalizam a presena de cobras. necessriomanter a rea do terreiro e paiol sempre limpa. Devem-se tampar os buracos dos muros e portas.

5. Tomar cuidado com a limpeza da rea em volta da casa,evitar acmulo de entulho, lixo, madeiras, pedras,telhas e tijolos, os quais contribuem para a presena depequenos animais, que so alimentos para as serpen-tes. Evitar o crescimento de mato nas proximidades dacasa.

Escorpionismo

Os acidentes escorpinicos so considerados graves,principalmente nas crianas e, em especial, os causadospelos Tityus serrulatus. As picadas acontecem, principal-mente, nos membros superiores e atingem, especialmente,as mos e antebraos64. A grande maioria acontece noambiente domiciliar46, sendo que mais da metade ocorre nomeio rural41.

No Brasil, aproximadamente 50% das notificaes deacidentes escorpinicos procedem dos estados de MinasGerais e So Paulo64.

Para a preveno, recomendam-se as seguintes medi-das, baseadas no Manual de Diagnstico Tratamento deAcidentes por Animais Peonhentos64:

1. Conservar a rea que circunda a casa sempre limpa.Terrenos vizinhos baldios tambm devem ser limpos.No acumular entulhos, folhas secas, lixo, madeiras,pedras, telhas e tijolos prximos s casas.

2. Aparar a grama freqentemente. Evitar bananeiras,trepadeiras e outras vegetaes densas prximas amuros e paredes.

3. Examinar, cuidadosamente, as roupas e os calados,bem como sacudi-los antes de us-los. Evitar pendurarroupa em contato com as paredes.

4. Tampar a soleira da porta e fechar as janelas aoentardecer. Colocar telas nos ralos do piso, das pias etanques. Tampar os buracos das paredes, do piso e deoutros locais por onde os escorpies possam entrar.

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5. No colocar camas e beros encostados na parede.Cobertores, lenis e mosquiteiros no devem encostarno cho.

6. Cuidados com o lixo domiciliar: acondicion-lo adequa-damente em sacos plsticos, ou em recipientes fecha-dos e tampados, para evitar a exposio a insetos(baratas, moscas, etc.), que so alimentos para osescorpies.

7. Preservar as aves de hbitos noturnos, as galinhas,gansos, lagartos e sapos, porque combatem natural-mente os escorpies.

As medidas de aconselhamento, o papel doEstado, da sociedade civil e das campanhas depreveno

As medidas mais efetivas de controle de injrias sointervenes passivas, aquelas que no dependem davontade do indivduo exposto em proteger-se. Exemplos demedidas de interveno passiva incluem grades nas jane-las, sistemas de alarme contra fumaa, chuveiros autom-ticos contra fogo e frascos com sistema de abertura prote-gida contra intoxicaes, as quais so adotadas h mais deduas dcadas nos EUA65. Outras medidas, como a combina-o de legislaes com o controle das ocorrncias e ainterveno do Estado na regulao de medidas, tambmmostraram efetividade h vrios anos66.

Pickett et al. consideram que a preveno de injriasem lactentes responsabilidade dos pais e cuidadores,sendo necessrio reconhecer, com antecedncia, a pos-sibilidade de ocorrncia do evento e colocar em prticaaes preventivas53. O estudo sobre preveno de inj-rias identifica iniciativas que podem ser sumarizadas naspalavras antecipao, ao e responsabilidade. Pickett etal. identificaram que todos os casos estudados poderiamter sido prevenidos se a possibilidade de dano fosseantecipada pelo responsvel e se essa pessoa atuassepara prevenir a injria. Os padres de danos relatados noestudo so recorrentes e devem ter como conseqncia arealizao de iniciativas de controle de injrias baseadasem evidncias.

A importncia da superviso responsvel de crianasentre 0 e 6 anos foi mostrada no estudo de Landen et al.,que, ao analisarem as mortes por injrias nessa faixa etria,consideraram que 43% delas foram determinadas por falhana superviso e que poderiam ter sido passveis de preven-o67. Assim, uma das estratgias para a preveno dessasmortes melhorar a superviso das crianas.

Trs dimenses crticas so identificadas como as fun-damentais na execuo de uma boa superviso: ateno criana e ao ambiente, a proximidade fsica e afetiva e acontinuidade dessa superviso. Os aspectos especficosdessa superviso devem abranger caractersticas familia-res e comunitrias, bem como as polticas e formas deregulao que sero estabelecidas para as estratgias depreveno ativa e passiva de injrias68.

O pediatra deve ter o compromisso de orientar os pais,no sentido de prevenir os riscos ambientais, pois sua

atuao nessa rea significa grandes benefcios sadeda criana44. Portanto, a percepo de risco e subseqen-tes prticas de preveno de injrias, ativas e passivas,sero influenciadas pelas caractersticas do contextosocial no qual a criana est inserida. Envolve tanto aconformao familiar (tamanho da famlia, nmero defilhos, idade materna), quanto polticas regulatrias (le-gislao de trnsito ou de controle de medicamentos).Ainda dentro desse contexto, a execuo dessas polticasinfluenciar a percepo e a realizao de medidas pre-ventivas ativas e passivas envolvendo os responsveis.Portanto, o contexto cultural e social est relacionadointimamente dinmica da percepo dos riscos, quetambm definida pelas caractersticas do cuidador, dacriana e do ambiente onde esto.

Estudos da ltima dcada identificam potenciais emaes de preveno69, mesmo que haja poucas evidnci-as de reduo de injrias atravs da utilizao de meioscomo campanhas e doao de equipamentos de prote-o70-73. As abordagens que reforam a necessidade dopapel ativo dos pais e responsveis trouxeram resultadosmodestos na reduo de injrias74. Ainda com menorcapacidade de interveno, as medidas exclusivamenteexplicativas e orientadoras tendem a no trazer resulta-dos efetivos75.

H evidncias insuficientes para determinar os efeitosdas modificaes ambientais para reduo de riscos. Osestudos que enfocaram a prioridade na interveno am-biental no tiveram sucesso na demonstrao conclusivade seu poder de interveno, especialmente por utiliza-rem como parmetro a ocorrncia prvia de acidentes76.As comunidades em crescimento possuem dificuldade deincentivar atividades de proteo contra injrias, masno h correlao estabelecida entre as diferenas nascaractersticas dos municpios e sua capacidade de de-senvolver proteo fsica77.

Concluses

essencial a compreenso dos profissionais de sadesobre a importncia da preveno das injrias. Ainda hojesendo predominantemente denominada como acidente, ainjria deve ser enfrentada atravs de medidas de controlee abordagens cientificamente eficazes, sob pena de nolevarmos benefcios sade da criana.

As conseqncias sobre a morbimortalidade fazem des-se grupo de danos sade aquele com maior impactoeconmico a uma nao, mas tambm a possibilidade defragmentao de lares por seu impacto arrasador.

Todavia, se tivermos a possibilidade de atuar de formasistmica, ampliando a ao para alm da rea estritamentede sade, em um processo intersetorial, as possibilidadesde reverso do quadro exposto passaro a ser reais. Umconjunto de iniciativas pode ser desenvolvido a partir decada comunidade e em cada estabelecimento de sade.

O controle das injrias fsicas no intencionais deverde cada pediatra e uma iniciativa ao alcance de todos.

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Correspondncia:Carlos Eduardo Nery PaesRua Francisco Ferrer, 273/601, Rio BrancoCEP 90420-140 Porto Alegre, RSE-mail: paes@superig.com.br

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