Post on 27-Jan-2019
RITA DE CÁSSIA DE ALBUQUERQUE ALMEIDA
ALÍVIO DA DOR DURANTE A ASPIRAÇÃO DE
RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS INTUBADOS
RECIFE
2011
Alívio da dor durante a aspiração de recém-nascidos
prematuros intubados
Recife
2011
Rita de Cássia de Albuquerque Almeida
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente do Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Federal de Pernambuco, para
obtenção do grau de Mestre em Saúde da
Criança e do Adolescente.
Orientadora: Profª. Drª. Sônia Bechara Coutinho
Co-orientador: Prof. Dr. Pedro Israel Cabral Lira
Almeida, Rita de Cássia de Albuquerque
Alívio da dor durante a aspiração de recém-nascidos
prematuros intubados / Rita de Cássia de Albuquerque
Almeida. – Recife: O Autor, 2011.
81 + 32 folhas; il.; tab. 30 cm
.
Orientador: Sônia Bechara Coutinho
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente,
2011.
Inclui bibliografia, apêndices e anexos.
1. Dor. 2. Recém nascido. 3. Analgesia. 4. Sucção.
5. Unidade de terapia intensiva neonatal. I. Coutinho,
Sônia Bechara. II.Título.
UFPE
616.0472083 CDD (20.ed.) CCS2011-147
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro
COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS
Profa. Dra. Heloísa Ramos Lacerda de Melo
PROGRAMA DE PÓS-GRADUÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO
ADOLESCENTE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ABORDAGEM QUANTITATIVA EM SAÚDE
COLEGIADO
Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva (Coordenadora)
Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima (Vice-coordenadora)
Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz
Profa. Dra Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima
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Profa. Dra. Cleide Maria Pontes
Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho
Profa. Dra. Luciane Soares de Lima
Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta
Profa. Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos
Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira
Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Profa. Dra. Rosemary de Jesus Machado Amorim
Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli
Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho
Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann
Roseane Lins Vasconcelos Gomes (Representante discente – Doutorado)
Plínio Luna de Albuquerque (Representante discente – Mestrado)
SECRETARIA
Paulo Sergio Oliveira do Nascimento
Juliene Gomes Brasileiro
Janaína Lima da Paz
RECIFE, 30/06/2011
MENÇÃO DA MESTRANDO (A):
Rita de Cássia de Albuquerque Almeida
MENÇÃO: APROVADA
PROFª. GISÉLIA ALVES PONTES DA SILVA (MEMBRO INTERNO – DEPTO. MATERNO - INFANTIL - UFPE)
PROF. PEDRO ISRAEL CABRAL DE LIRA (MEMBRO INTERNO - DEPTO. NUTRIÇÃO - UFPE)
PROFª. JUCILLE DO AMARAL MENESES MEIRA DE OLIVEIRA (MEMBRO EXTERNO – COORDENAÇÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA - IMIP)
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
AGRADECIMENTOS
A Deus, por se fazer presente em minha vida.
Aos “pequenos valentes” prematuros, fonte de inspiração e motivação para a realização desta
pesquisa. Às mães e pais destes bebês, que mesmo diante do medo e de muitas incertezas,
consentiram com a participação dos mesmos nesta pesquisa.
Aos meus queridos pais, Hélio e Graça, e ao meu esposo, Alexandre, que compreenderam a
minha ausência e relevaram a impaciência que se fez presente em alguns momentos.
À Dra. Sônia Bechara, minha orientadora, por aceitar o desafio de realizar a presente
pesquisa, pela pessoa humana e pelo carinho e compreensão diante das adversidades
enfrentadas no percurso.
Ao Dr. Pedro Lira, por se dispor a ser o meu co-orientador e pela simplicidade e generosidade
com que transmite seus conhecimentos.
À Dra. Carmen Aymar, acima de tudo pela amizade, e também pela disponibilidade em
contribuir para a realização da pesquisa.
Aos Drs. José Ângelo Rizzo e José Henrique Silva Moura pelas contribuições durante a
qualificação do projeto de pesquisa.
À Dra. Danielle Brandão pelo incentivo durante a pesquisa e pela amizade.
À Simone e à Dra. Vanessa, que me possibilitaram flexibilidade de horários durante o período
em que ainda trabalhava na Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD - PE).
Às amigas da AACD: Adriana, Cida, Cynthia, Carol, Elzevir, Flavinha, Lígia, Nieta, Raquel e
Rita, pelo incentivo, força, carinho e amizade.
Às amigas de plantão do Hospital Agamenon Magalhães (HAM): Paulinha, Juliana, Betânia e
Suely, pela ajuda na execução desta pesquisa, pelo companheirismo e ombro amigo, sem as
quais não teria conseguido seguir em frente.
À Angélica, ex-colega de plantão, por se mostrar disponível para ajudar durante a coleta no
Hospital Barão de Lucena (HBL).
Aos enfermeiros e técnicos de enfermagem dos hospitais HAM e HBL, que se mostraram
disponíveis a ajudar durante a coleta de dados sempre que necessário.
Às fisioterapeutas Suellen e Ana Paula, assistentes de coleta de dados, com as quais pude
contar incondicionalmente.
A Ricardo Fidelis, pela participação na elaboração do banco de dados.
Aos professores da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, pelos
conhecimentos transmitidos.
Aos funcionários da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Juliene Gomes
Brasileiro, Paulo Sérgio Oliveira do Nascimento e Janaína Lima da Paz, por se mostrarem
sempre atenciosos e acessíveis.
Aos amigos da turma 24º. de mestrado da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do
Adolescente: Ana Paula, Carina, Carlos, Daniele, Fabiana, Flávia, Luana, Mônica, Patrícia
Bispo, Patrícia Guimarães, Sheva, Thaysa, Vanessa e Virgínia, com os quais passei ótimos
momentos durante estes dois anos de convivência e dos quais já sinto muitas saudades!
À Profa.Dra. Taciana Duque pelas contribuições durante a pré-banca.
À Profa. Dra. Gisélia Alves pelas contribuições durante a pré-banca e banca.
À Profa. Dra. Jucille do Amaral pelas contribuições durante a banca.
RESUMO
Inúmeros procedimentos dolorosos são necessários para assegurar a sobrevivência de
recém-nascidos pré-termos durante o internamento em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN). Cerca de 70% dos prematuros muito baixo peso admitidos em UTIN são intubados e
necessitam de assistência ventilatória mecânica. A aspiração de secreções do tubo
endotraqueal é necessária e está entre os procedimentos frequentemente realizados sendo
considerada dolorosa. Os objetivos dessa dissertação foram: revisar a utilização de métodos
farmacológicos e não-farmacológicos para analgesia durante a aspiração endotraqueal e
verificar o impacto de uma solução de sacarose a 24% para o alívio da dor ocasionada por
esse procedimento. Através da revisão de literatura, observou-se que alguns estudos
investigaram a utilização de métodos farmacológicos, entretanto não há um consenso para a
sua recomendação devido à ineficácia observada na maioria das pesquisas e a um alto
percentual de efeitos adversos. São escassos os estudos que investigaram o uso de medidas
não-farmacológicas, entretanto há a recomendação de utilizá-las por reduzirem as
manifestações dolorosas como também por apresentarem pouco ou nenhum efeito adverso.
Foram identificados apenas dois ensaios clínicos e ambos avaliaram a eficácia da contenção
facilitada. Não foram encontradas pesquisas utilizando os demais métodos como: a sacarose,
o leite materno e a sucção não-nutritiva. No período de março a dezembro de 2010 foi
conduzido um ensaio clínico randomizado, controlado, cruzado (crossover) para avaliar o
impacto do uso da sacarose para o alívio da dor ocasionada pela aspiração, em duas Unidades
de Terapia Intensiva Neonatais, com uma amostra de 43 recém-nascidos prematuros
intubados com idade gestacional média de 30,0 semanas (DP + 3,0), peso médio ao
nascimento de 1188 gramas (DP + 520) e mediana de idade pós-natal de 6 dias (IQ = 2 – 9).
Cada neonato foi avaliado em relação à ocorrência de dor em duas etapas distintas: aspiração
com tratamento ativo (sacarose a 24%) e aspiração com tratamento placebo (água destilada).
Para a avaliação da dor foi utilizada a escala Premature Infant Pain Profile (PIPP). Foram
analisados 39 neonatos e 4 foram considerados perdas. A média dos escores de dor com a
utilização de sacarose e água destilada foi de 8,6 (DP + 3,2) e 9,9 (DP + 3,6) respectivamente
(p = 0,08). Não foram observados efeitos adversos em curto prazo com a administração da
sacarose. Concluímos que a utilização da sacarose previamente à aspiração foi capaz de
reduzir as manifestações dolorosas nos recém-nascidos estudados quando comparada ao
tratamento placebo, entretanto não atingiu significância estatística.
Palavras-Chave: Dor, recém-nascido, analgesia, sucção, unidade de terapia intensiva neonatal.
ABSTRACT
Numerous painful procedures are necessary in order to ensure the survival of preterm
newborns in the neonatal intensive care unit (NICU). Approximately 70% of very low birth
weight premature infants admitted to the NICU are intubated and require mechanical
ventilation. Suctioning of the endotracheal tube is considered painful but necessary and is
among the frequently performed procedures on such patients. The aims of this dissertation
were to review the use of pharmacological and non-pharmacological methods for analgesia
during suctioning of intubated newborns and determine the impact of a 24% sucrose solution
for alleviating the pain caused by this procedure. In the literature review, a number of studies
have investigated the use of pharmacological methods, but there is no consensus regarding
their recommendation due to the inefficiency reported in the majority of studies and the high
percentage of adverse effects. Few studies have investigated the use of non-pharmacological
measures. Nonetheless, the use of such methods is recommended due to the effect reducing
the painful manifestations and due to the small number or lack of adverse effects. Only two
clinical trials were found and both assessed the efficacy of facilitated tucking. There is a lack
of studies that employ other methods, such as sucrose, breast milk and non-nutritive sucking.
A cross-over, controlled, randomized, double-blind clinical trial was carried out between
March and December 2010 to assess the impact of a sucrose solution in alleviating pain
during suctioning in two NICUs, with a sample of 43 intubated newborns with a mean
gestational age of 30.0 + 3.0 weeks, mean birth weight of 1188 + 520 grams and mean
postnatal age of six days (IQR: 2 to 9). Each infant was assessed at two separate moments
using the Premature Infant Pain Profile (PIPP): suctioning with active treatment (24%
sucrose) and suctioning with placebo (distilled water). Thirty-nine newborns were analyzed (4
losses). The mean pain score for the newborns who received sucrose and water was 8.6 + 3.2
and 9.9 + 3.6, respectively (p = 0.08). No short-term adverse effects were observed with the
administration of sucrose. In conclusion, the administration of sucrose prior to suctioning
alleviates the painful manifestations of the preterm infants studied compared to placebo
treatment, but did not reach statistical significance.
Descriptors: Pain, newborn, analgesia, suction, neonatal intensive care unit.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Artigo de Revisão
Quadro 1 Ensaios clínicos com a utilização de métodos
farmacológicos durante a aspiração de recém-nascidos
intubados...............................................................................
39
Quadro 2 Ensaios clínicos com a utilização métodos não-
farmacológicos durante a aspiração de recém-nascidos
intubados..............................................................................
40
Artigo Original
Figura 1 Ensaio Clínico Randomizado Cruzado............................... 73
Figura 2 Fluxo de pacientes no estudo................................................ 74
LISTA DE TABELAS
Artigo Original
Tabela 1 Características dos recém-nascidos que completaram o
estudo segundo os grupos randomizados..............................
75
Tabela 2 Escores de avaliação da dor pela escala PIPP após a
aspiração...............................................................................
76
Tabela 3 Frequência cardíaca e saturação periférica de oxigênio
obtidos antes, durante e após a realização da
aspiração................................................................................
77
LISTA DE ABREVIATURAS
AVM - Assistência Ventilatória Mecânica
CRIB - (Clinical Risk Index for Babies) Escala de gravidade do recém-nascido
DP - Desvio Padrão
DSVNI - (Distress Sacale for Ventilated Newborn Infants)
Fc - Frequência de ciclagem estabelecida no ventilador mecânico
FC - Frequência cardíaca
FiO2 - Fração inspirada de oxigênio
HAM - Hospital Agamenon Magalhães
HBL - Hospital Barão de Lucena
IG - Idade gestacional
IQ - Intervalo interquartílico
MAP - Pressão média de vias aéreas
NEOPAIN - (Neurologic Outcomes and Pre-emptive Analgesia In Neonates)
PIPP - (Premature Infant Pain Profile)
PN - Peso ao nascimento
SNC - Sistema nervoso central
SpO2 - Saturação periférica de oxigênio
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTIN - Unidades de Terapia Intensiva Neonatal
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO................................................................................... 14
2 CAPÍTULO I – Artigo de Revisão......................................................... Métodos famacológicos e não-farmacológicos para alívio da dor de
recém-nascidos durante a aspiração endotraqueal.
18
3 CAPÍTULO II – Métodos ....................................................................... 41
3.1 Desenho e local do estudo .................................................................... 42
3.2 População/amostra do estudo ............................................................. 42
3.2.1 Randomização ........................................................................ 43
3.3 Variáveis do estudo ……...................................................................... 44
3.3.1 Variável independente .......................................................... 44
3.3.2 Variáveis dependentes .................. ....................................... 44
3.3.3 Outra variáveis....................................................................... 45
3.4 Operacionalização do estudo .............................................................. 46
3.4.1 Recrutamento ........................................................................ 46
3.4.2 Coleta de dados .................................................................... 46
3.5 Intervenção ........................................................................................... 46
3.5.1 Avaliação dos desfechos …………………………………... 47
3.6 Aspectos éticos ..................................................................................... 48
3.7 Estudo Piloto ........................................................................................ 49
3.8 Processamento e análise estatística .................................................... 49
3.9 Dificuldades operacionais, metodológicas e limitações do estudo 49
4 CAPÍTULO III – Resultados / Artigo Original ....................................
Uso da sacarose para alívio da dor de recém-nascidos prematuros
intubados durante a aspiração: um ensaio clínico randomizado.
51
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................. 78
REFERÊNCIAS
APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
APÊNDICE B – Formulário de Coleta de Dados
ANEXOS
ANEXO A – Escore de CRIB
ANEXO B – Escala de dor “Premature Infant Pain Profile”
ANEXO C – Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Agamenon Magalhães
ANEXO D – Registro no “Clinical Trials”
ANEXO E – Termo de Anuência do Hospital Barão de Lucena
1 APRESENTAÇÃO
Desde o início de minha atuação como fisioterapeuta em Unidades de Terapia
Intensiva Neonatais (UTINs) na cidade do Recife, sempre me sensibilizou a dor sentida pelos
recém-nascidos prematuros durante a realização de alguns procedimentos, muitos desses
invasivos, entretanto imprescindíveis para sua sobrevivência. Observei que apesar dos
avanços científicos a respeito do reconhecimento e do tratamento da dor neonatal, ainda há
uma escassa aplicação destes conhecimentos na prática clínica, realidade também já descrita
na literatura (PRESTES, 2005; CARBAJAL, 2008).
Entre os neonatos admitidos na UTIN, o recém-nascido pré-termo que se encontra em
ventilação mecânica é mais vulnerável e necessita de um maior número de procedimentos
invasivos (ANAND, 2001). Alguns estudos investigaram a utilização de medidas
farmacológicas para o alívio da dor em recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica
(POKELA, 1994; GUINSBURG, 1998; ANAND, 1999; SIMONS, 2003), e a outros
procedimentos correlatos, tal qual a aspiração de secreções presentes no tubo endotraqueal e
nas vias aéreas superiores (SAARENMAA, 1996; SAARENMAA, 2001; CIGNACCO,
2008). A aspiração é uma das condutas mais frequentemente realizadas na UTIN (ANAND,
2001; BATALHA, 2007; CARBAJAL, 2008) e está associada à dor e ao estresse dessas
crianças (ANAND, 2001; DUMBAR, 2006). Entretanto, como a administração de analgésicos
a neonatos em ventilação mecânica não é uma prática estabelecida nas unidades neonatais
brasileiras e ainda são insuficientes as evidências científicas para endossar o seu uso
(ARANDA, 2005; BELLÙ, 2005), observa-se o não tratamento desta dor, fato que motivou a
realização do presente estudo.
O tratamento da dor dos neonatos gravemente doentes tem importância fundamental
visto que quando somada aos problemas clínicos, a ocorrência de dor poderá comprometer a
estabilidade clínica dessas crianças e consequentemente prejudicar o restabelecimento de sua
saúde, aumentando a morbidade e a letalidade desta população (ARANDA, 2005).
A realização de estudos com a utilização de métodos não-farmacológicos para o alívio
da dor neonatal tem crescido e merecido destaque. Dentre eles, os mais estudados são a
sucção não-nutritiva, o uso da sacarose, a contenção facilitada e o método mãe-canguru
(LESLIE, 2006; CIGNACCO, 2007; GOLIANU, 2007). A administração de sacarose é um
método comprovadamente eficaz e seguro para alívio da dor de neonatos submetidos aos
procedimentos de punção venosa, arterial e de calcanhar (HARRISON, 2008; STEVENS,
2010).
Diante do exposto, surgiu a seguinte hipótese: A dor do recém-nascido prematuro
durante a aspiração endotraqueal poderia ser minimizada com a administração prévia de
sacarose. A escolha da solução de sacarose como recurso terapêutico foi devido ao seu efeito
analgésico observado em outros procedimentos dolorosos, à escassez de estudos sobre o
emprego da mesma especificamente para o procedimento de aspiração e à possibilidade do
uso desta ser facilmente incorporado como rotina nas unidades neonatais (STEVENS, 2010).
O presente estudo está inserido na linha de pesquisa: Estudos da morbimortalidade da
criança, do Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, da
Universidade Federal de Pernambuco.
A presente dissertação encontra-se estruturada em três capítulos:
Um capítulo que consiste de um artigo de revisão da literatura acerca dos métodos
empregados para o alívio da dor dos neonatos em ventilação mecânica durante a aspiração
endotraqueal, abordando as condutas farmacológicas e não-farmacológicas.
Um capítulo de métodos, que detalha a operacionalização do ensaio clínico, as
dificuldades e as soluções encontradas durante a sua realização.
Um último capítulo que consiste da apresentação dos resultados do ensaio clínico sob
a forma de um artigo original, que teve como objetivo investigar a eficácia da utilização de
uma solução de sacarose para a redução da dor de neonatos prematuros intubados durante o
procedimento de aspiração.
O artigo de revisão, intitulado “Métodos farmacológicos e não-farmacológicos para
alívio da dor de recém-nascidos durante a aspiração endotraqueal”, será submetido à
publicação na Revista Brasileira de Terapia Intensiva e o artigo original de título “Uso da
sacarose para alívio da dor de recém-nascidos prematuros intubados durante a aspiração: um
ensaio clínico randomizado” será submetido ao periódico European Journal of Pain. Ambos
os artigos estão formatados de acordo com as normas dos periódicos.
Através dos resultados deste estudo, pretende-se contribuir para o conhecimento
científico acerca do tratamento não-farmacológico da dor dos recém-nascidos e incentivar a
inclusão de medidas terapêuticas na rotina das unidades de terapia intensiva e desta forma,
melhorar a assistência neonatal.
Por fim, foram realizadas algumas considerações sobre o tema abordado.
Métodos farmacológicos e não-farmacológicos para alívio da dor de recém-
nascidos durante a aspiração endotraqueal
Rita de Cássia de Albuquerque Almeida1
Pedro Israel Cabral Lira2 Sônia Bechara
Coutinho3
1 Pós-graduanda (Mestrado) em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade
Federal de Pernambuco, Fisioterapeuta da Unidade Neonatal do Hospital Agamenon
Magalhães, Recife (PE) – Brasil.
2 Doutor, Professor da Pós-Graduação em Nutrição e da Pós-Graduação em Saúde da
Criança e do Adolescente da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE – Recife
(PE), Brasil.
3 Doutora, Professora da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente e da
Disciplina de Neonatologia e Puericultura do Departamento Materno-Infantil da
Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife (PE), Brasil.
Autor para correspondência:
Rita de Cássia de Albuquerque Almeida
Rua: Sargento Silvino de Macedo, 155, 1004, Imbiribeira
CEP: 51160-060 Recife (PE) – Brasil.
Telefones: 081- 99771480/ 081- 88901480/ 081-30348032 FAX: 081 - 21263712
Email: albuquerquealmeida@gmail.com
Instituição Responsável: Universidade Federal de Pernambuco
Conflitos de interesse: nenhum
Título de capa: Métodos para alívio da dor de recém-nascidos durante a aspiração
endotraqueal.
AArrttiiggoo ddee RReevviissããoo
AArrttiiggoo ddee RReevviissããoo
Manejo da dor durante a aspiração de recém-nascidos.
Artigo formatado de acordo com a Revista Brasileira de Terapia Intensiva – RBTI.
RESUMO
Estudos comprovam que uma média de 50% dos neonatos admitidos em Unidades de
Terapia Intensiva necessita de assistência ventilatória mecânica invasiva e de procedimentos a
ela correlacionados, tais quais a intubação e a aspiração, nas duas primeiras semanas de vida.
Estas experiências são comprovadamente estressantes e dolorosas para os recém-nascidos.
Tendo em vista que a aspiração do tubo endotraqueal está entre as técnicas mais
frequentemente realizadas como parte dos cuidados neonatais, representando 50 a 64% dos
procedimentos realizados durante a assistência neonatal, o presente estudo tem como objetivo
revisar e discutir a utilização de métodos farmacológicos e não-farmacológicos para alívio da
dor durante este procedimento. A pesquisa da literatura foi realizada através das bases de
dados MEDLINE e LILACS com as palavras chave: dor, recém-nascido, ventilação mecânica
e sucção, além de pesquisa adicional no SciELO, Cochrane e banco de dados de dissertações
e teses da CAPES. Diante da literatura consultada, os resultados dos estudos com a utilização
de fármacos não permitem um consenso quanto a sua indicação tendo em vista a discreta
analgesia e a ocorrência de efeitos adversos. São escassos os estudos controlados com
métodos não-farmacológicos durante a aspiração endotraqueal, e estes se restringem a uma
única técnica, a contenção facilitada, que se mostrou eficaz para o alívio da dor durante a
aspiração. Outras intervenções não-farmacológicas são vistas de forma positiva para o
tratamento da dor durante a aspiração, entretanto ainda não existem dados sobre a eficácia das
mesmas para este procedimento, abrindo-se espaço para futuras pesquisas.
Descritores: Dor; Analgesia; recém-nascido; prematuro; respiração artificial; sucção
Pain; analgesia; infant; preterm; respiration, artificial; suction
INTRODUÇÃO
Variados procedimentos diagnósticos, cirúrgicos e terapêuticos potencialmente
dolorosos são imprescindíveis para assegurar a sobrevida de recém-nascidos prematuros,
especialmente daqueles gravemente doentes e ou com extremo baixo peso, durante sua
permanência na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). 1-3
Devido à imaturidade dos
sistemas respiratório, muscular e neurológico e a doenças como a displasia broncopulmonar,
muitos prematuros necessitam da assistência ventilatória mecânica (AVM) prolongada
durante o período de internamento.4-6
Estudos atuais demonstram que este percentual varia
entre 40% e 70% dos neonatos admitidos em UTIN.7,8
Sabe-se que a permanência em
ventilação mecânica e os procedimentos correlatos, dentre eles a intubação e a aspiração, são
experiências estressantes e dolorosas para os recém-nascidos. 9-11
Atualmente considera-se
que a exposição à dor é um dos fatores mais prejudiciais do ambiente extra-uterino e pode
contribuir para aumentar a morbidade e letalidade dessas crianças.12-14
Já está estabelecido que o neonato prematuro possui maturidade neurológica para
perceber a dor, inclusive mais intensamente do que as crianças de outras faixas etárias e os
adultos.13
O sistema neurológico necessário a nocicepção já se encontra desenvolvido desde o
segundo e o terceiro trimestre gestacional. No entanto, os mecanismos de controle inibitório
da dor estão imaturos, o que limita a sua capacidade para modular a experiência dolorosa.
Esses mecanismos desenvolvem-se posteriormente, tornando-se funcionais apenas após as
primeiras semanas de vida pós-natal. 13
Embora a dor seja um sinal de alerta do organismo, seus efeitos são deletérios ao
recém-nascido ocasionando complicações e instabilidade clínica, além de alterações
fisiológicas, comportamentais e neuroendócrinas a curto, médio e longo prazo.13,14
As
alterações fisiológicas incluem o aumento da frequência cardíaca, da frequência respiratória,
da pressão arterial e a redução da saturação periférica de oxigênio. Já as alterações
comportamentais incluem o choro, a modificação da mímica facial, a alteração do sono e dos
movimentos corporais. Diante de um evento doloroso, o sistema neuroendócrino promove a
liberação de catecolaminas, glucagon e de cortisol, hormônio relacionado ao estresse.13
Há indícios de que a dor repetitiva possa, em parte, ser responsável por mudanças
estruturais e funcionais no Sistema Nervoso Central (SNC) do recém-nascido.2,15
Neste
estágio precoce de suas vidas o SNC se desenvolve com grande velocidade, se diferencia, se
ramifica e estabelece novas conexões neuronais. Um dano neste momento poderia
interromper e modificar estas etapas, e desta forma prejudicar o desenvolvimento cerebral
subsequente.2,15
Esta maior sensibilidade e vulnerabilidade à dor pode tornar esses recém-
nascidos mais susceptíveis a dor e ao estresse no futuro, além de interferir em sua capacidade
de coordenação, concentração e aprendizado em idades posteriores. 2,13
Apesar dos conhecimentos científicos sobre a fisiologia, as consequências e o
tratamento da dor neonatal, a sua avaliação e o seu tratamento adequado permanecem como
um grande desafio aos profissionais de saúde. 16-18
Mesmo cientes de que o recém-nascido é
capaz de sentir dor e de que muitos procedimentos realizados diariamente nas UTINs
ocasionam dor, ainda assim apresentam grande hesitação em aplicar as medidas para o seu
alívio, principalmente aos neonatos de menor idade gestacional e de menor peso. 10
A falta de
treinamento da equipe para reconhecer e mensurar a dor dessas crianças,1,16,19
a ausência de
protocolos nas UTINs que direcionem o tratamento da dor neonatal18,20
, assim como o escasso
conhecimento a respeito da farmacocinética dos analgésicos em recém-nascidos prematuros,
são os principais fatores responsáveis pelo subtratamento da mesma nesta faixa etária.18,19,21
Observa-se o emprego de medidas analgésicas durante a após procedimentos
cirúrgicos, entretanto o mesmo não é feito para os procedimentos menos dolorosos realizados
rotineiramente.14
De acordo com a Academia Americana de Pediatria, medidas para reduzir a
quantidade e a intensidade dos procedimentos dolorosos precisam ser estabelecidas como
rotina nas unidades neonatais, pois embora a dor neonatal não possa ser completamente
suprimida, muito pode ser feito para que seja minimizada.14
Tendo em vista que a aspiração do tubo endotraqueal de neonatos que se encontram
em AVM está entre os procedimentos mais frequentemente realizados como parte dos
cuidados neonatais, representando 52 a 64% das condutas realizadas nas duas primeiras
semanas de vida, e que é considerada dolorosa,1,7,11,14,22-25
o presente artigo tem como objetivo
revisar a utilização de métodos farmacológicos e não-farmacológicos para alívio da dor
durante este procedimento.
MÉTODOS
A pesquisa da literatura foi realizada através das bases de dados MEDLINE e
LILACS com as palavras chave: dor, recém-nascido, ventilação mecânica e sucção, além de
pesquisa adicional no SciELO, Cochrane e banco de dados de dissertações e teses da CAPES.
Foram selecionados os ensaios clínicos controlados envolvendo a utilização de medidas
analgésicas durante a aspiração de recém-nascidos intubados bem como as revisões
sistemáticas e os estudos mais relevantes na área.
Considerações sobre a avaliação da dor do recém-nascido intubado
A primeira etapa para o adequado tratamento da dor é o seu diagnóstico. Uma correta e
precisa avaliação da dor neonatal é um elemento crucial para a decisão da necessidade e
adequação da analgesia.26
A dificuldade em detectar e mensurar a dor de recém-nascidos era
justificada pela ausência de comunicação verbal nesta faixa etária, o que limitava a
qualificação e quantificação deste fenômeno subjetivo. Atualmente, sabe-se que diante de um
estímulo doloroso agudo, o recém-nascido responde de maneira singular, com alterações
fisiológicas e comportamentais.13,26,27
Duas revisões sistemáticas relatam que, nos últimos
Manejo da dor durante a aspiração de recém-nascidos.
anos, diversos estudos comprovaram a eficácia, a validade e a confiabilidade de escalas
desenvolvidas para a avaliação da dor em crianças pré-verbais, através da mensuração dessas
respostas fisiológicas e/ou comportamentais, essas últimas inferidas por meio da
observação.28,29
Particularmente, ao se proceder com a avaliação da dor do recém-nascido intubado,
deve-se considerar a presença da dor persistente, ou dor não aguda, ocasionada pela presença
do tubo endotraqueal e pela assistência ventilatória prolongada. Tais fatores condicionam o
neonato a uma situação de dor e desconforto crônicos que podem obscurecer as alterações dos
parâmetros fisiológicos em resposta a um estímulo doloroso agudo durante o período em que
se encontram intubados.19
Outro aspecto importante a ser considerado é que neonatos
prematuros intubados apresentam um repertório comportamental limitado e menos vigoroso,
interferindo na expressão da dor.5
Em 1997, Sparshott desenvolveu um instrumento específico para avaliação das
respostas fisiológicas e comportamentais relacionadas a procedimentos invasivos realizados
em recém-nascidos intubados – Distress Scale for Ventilated Newborn Infants (DSVNI). Esta
escala consiste na monitorização da frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de
oxigênio e temperatura corporal em quatro momentos: no estado de repouso, durante o
procedimento invasivo, após três minutos e após uma hora da realização do mesmo.28
Nesses
mesmos momentos, pontuam-se a mímica facial, o movimento corporal e a coloração da pele
do neonato. Apesar da DSVNI parecer ser um instrumento válido para a avaliação da dor de
neonatos intubados, uma revisão sistemática sobre as escalas de avaliação da dor de recém-
nascidos aponta que a mesma ainda requer estudos que comprovem sua validade e
confiabilidade, bem como utilidade clínica.29
Novas pesquisas são necessárias para estabelecer o instrumento mais adequado para a
avaliação da dor do recém-nascido intubado. Segundo alguns autores, ainda não há uma
Manejo da dor durante a aspiração de recém-nascidos.
escala ideal para a avaliação da dor do neonato intubado, entretanto uma escala
multidimensional é possível de ser utilizada para estes infantes.19,25
As escalas
multidimensionais têm mais acurácia para avaliar a dor do prematuro, pois consideram mais
de um aspecto relacionado à experiência dolorosa (comportamental e fisiológico).26,27
Dentre
elas, a mais estruturada, validada e frequentemente utilizada é a PIPP - Premature Infant Pain
Profile que reflete acuradamente diferenças entre estímulos dolorosos e não dolorosos, em
toda faixa etária neonatal. Esta escala valoriza o pretermo e leva em conta que ele pode
expressar menos dor. Avalia sete indicadores: idade gestacional, estado de alerta, variação da
frequência cardíaca e da saturação de oxigênio e três expressões faciais relacionadas à dor
(olhos espremidos, testa franzida e sulco nasolabial aprofundado). Cada indicador pode
receber uma pontuação que varia de zero a três pontos na escala, resultando em um escore
máximo de 21 pontos. Escores inferiores ou iguais a seis pontos indicam ausência de dor; de 7
a 12, indicam dor leve; e superiores a 12, dor moderada ou intensa. 26
Outras escalas multidimensionais como a Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) e a
Bernese Pain Scale for Neonates (BPSN) também têm sido utilizadas para avaliação da dor do
neonato em intubado, 9,25,30,31
entretanto a aplicação das mesmas para estes recém-nascidos
necessita de adaptação na pontuação dos escores devido a impossibilidade de avaliação do
choro.
Considerações sobre a utilização de analgesia sistêmica em recém-nascidos submetidos à
ventilação mecânica
Apesar de a analgesia sistêmica ser rotineiramente utilizada em crianças e adultos
submetidos à AVM, a administração de analgésicos a neonatos ventilados tem se mostrado
bastante variável na literatura. Em um estudo recente, realizado na Austrália, foi verificado
que a analgesia foi utilizada em cerca de 60% dos dias de duração da assistência ventilatória.8
Nas UTINs brasileiras, observa-se que esta prática não está estabelecida.10,16
Castro et al, em
um estudo retrospectivo, constataram que 55% dos neonatos em AVM receberam analgesia
sistêmica, e que esta foi iniciada, em média, apenas no segundo dia de ventilação. Os autores
verificaram que houve uma menor prescrição de analgesia para os recém-nascidos mais
imaturos. Nestes casos, a analgesia sistêmica não foi indicada pela ocorrência de dor, e sim
para os casos de instabilidade clínica, pós-operatórios ou para aqueles neonatos que se
encontravam agitados.10
Dados semelhantes foram observados em um estudo realizado em
UTINs universitárias do estado de São Paulo, demonstrando que apenas um terço dos
neonatos intubados recebia analgésicos. Neste estudo, analgésicos eram prescritos
especialmente nos casos em que o recém-nascido encontrava-se também com um dreno
torácico.16
Recentemente, em uma pesquisa realizada em sete maternidades de alto risco da
região metropolitana da cidade do Recife, constatou-se que o percentual de utilização de
analgesia sistêmica para neonatos ventilados correspondeu a 15%.32
Até pouco tempo, a administração de analgésicos era considerada um aspecto
importante da assistência ao recém-nascido submetido à ventilação mecânica.11
Atualmente,
há controvérsias a respeito desta prática, pois pesquisas recentes questionam a eficácia e a
segurança da prescrição dessas drogas a pré-termos ou a neonatos gravemente doentes.11
Sabe-se que, por um lado, existem benefícios como uma maior estabilidade fisiológica,
redução da hipoxemia e uma maior sincronia entre o paciente e o ventilador, diminuindo o
estresse ao qual o recém-nascido está sendo submetido; em contrapartida, o uso de
analgésicos é associado à ocorrência de depressão respiratória, prolongamento da AVM,
hipotensão, alteração na motilidade intestinal, retenção urinária, efeitos adversos relacionados
ao uso acumulativo e interações medicamentosas. 5,11,16
Um grande estudo randomizado controlado multicêntrico – Neurologic Outcomes and
Pre-emptive Analgesia In Neonates (NEOPAIN) vem sendo conduzido na Europa e nos
Estados Unidos para investigar os efeitos da administração de morfina, um analgésico
opióide, a prematuros em ventilação mecânica. Em 2004, foram publicados os resultados
primários nos quais foi relatada a sua correlação com eventos desfavoráveis como o óbito
neonatal, com a hemorragia intraventricular e com a leucomalácia periventricular. Não houve
diferença entre os grupos que utilizaram ou não morfina em relação a esses desfechos.
Verificou-se que houve redução da dor no grupo tratado com morfina, porém essas crianças
apresentaram mais hipotensão.33
No ano seguinte, foram publicados os resultados
secundários, que demonstraram um prolongamento da assistência ventilatória e da utilização
de nutrição parenteral no grupo que recebeu morfina.34
Uma revisão sistemática atualizada do grupo Cochrane sobre o uso de opiódes em
recém-nascidos ventilados recomenda que sua utilização não deva ser generalizada, mas
criteriosa, individualizada e justificada por uma análise clínica em conjunto com a avaliação
dos indicadores de dor.35
Esta cautela na prescrição dos analgésicos é devido ao fato de ainda
existirem grandes lacunas na compreensão da farmacocinética e farmacodinâmica dessas
substâncias quando utilizadas em recém-nascidos, particularmente nos prematuros, além da
falta de conhecimento sobre a prevenção e manejo da tolerância, toxicidade e abstinência após
o seu uso prolongado.11
Dentre os fármacos utilizados para alívio da dor em neonatologia, os mais
frequentemente empregados são os analgésicos opióides e não-opióides. 18
Para neonatos
submetidos à AVM, os opióides consistem nas mais potentes drogas utilizadas para promover
analgesia, destacando-se a morfina e o fentanil. Há também relatos na literatura sobre a
utilização de sedativos, mas estes não foram incluídos nesta revisão devido ao fato de não
promoverem analgesia.
Métodos farmacológicos para alívio da dor durante a aspiração endotraqueal
No quadro 1, estão relacionados os ensaios clínicos que, até o momento, avaliaram a
eficácia e a aplicabilidade de medidas farmacológicas para o alívio da dor de neonatos durante
a aspiração endotraqueal.
Em 1994, Pokela verificou que a infusão intravenosa de meperidina, um
analgésico opióide, 15 minutos antes do procedimento de aspiração de neonatos intubados, foi
capaz de reduzir as suas manifestações dolorosas como também a duração da hipoxemia
associada à aspiração endotraqueal, sem a ocorrência de efeitos adversos significativos. 9
Em 1996, investigou-se o uso do fentanil para alívio da dor durante a aspiração
de recém-nascidos intubados e foi verificado que apenas a dosagem de 20mg/kg foi eficaz
para aliviar a dor e para reduzir os níveis de adrenalina durante este procedimento, entretanto
60% destes neonatos apresentaram rigidez torácica como efeito adverso.30
Posteriormente,
Saarenmaa et al comprovaram a ineficácia de infusões intravenosas de ketamina, outro
analgésico opióide, com concentrações de 0,5, 1 e 2 mg/kg para de reduzir a dor causada pela
aspiração.31
Em 1999, Anand et al iniciaram um estudo piloto no qual pôde-se constatar uma
significativa redução da resposta à dor durante a aspiração endotraqueal nos recém-nascidos
que receberam infusão contínua de morfina ou de midazolan quando comparados com aqueles
que receberam placebo.36
Em 2003, Simons et al, verificaram não haver diferença significativa nos escores de
dor durante a aspiração nos neonatos que recebiam infusão contínua de morfina ou placebo.37
Recentemente, Cignacco et al investigaram se doses intermitentes de morfina seriam
capazes de reduzir a dor durante a aspiração quando comparadas ao placebo, e se a utilização
de um método não-farmacológico, a estimulação multisensorial, realizada após o
procedimento, ajudaria o recém-nascido a recuperar-se desta experiência dolorosa. Os autores
deste estudo concluiram que ambas as intervenções não foram eficazes.25
Acreditava-se que a sedação sistêmica proporcionada a neonatos submetidos à
ventilação mecânica garantia o alívio da dor também nos procedimentos dolorosos agudos
realizados neste período. Dados recentes demonstram não haver tal efeito analgésico. 11,14
Atualmente recomenda-se a associação de estratégias não-farmacológicas para alívio da dor
ocasionada por procedimentos agudos em neonatos intubados, mesmo que estes estejam
recebendo analgesia sistêmica.11
Especificamente em relação ao alívio da dor causada pela
aspiração, os resultados do NEOPAIN e de outros estudos randomizados sugerem que a
utilização de morfina parece não ser útil.33,37
Métodos não-farmacológicos para alívio da dor durante a aspiração endotraqueal
As pesquisas direcionadas para alívio da dor do neonato através de intervenções não-
farmacológicas têm se destacado apesar dos estudos demonstrarem eficácia variada.3,11
Tais
estudos restringiam-se aos procedimentos de punção do calcanhar, punção arterial e venosa,
entretanto novas pesquisas têm investigado seu efeito durante a sondagem gástrica, aspiração
de secreções e o exame para a detecção da retinopatia da prematuridade.38-41
Os métodos não-
farmacológicos têm sido indicados como adjuvantes ao tratamento farmacológico nos casos
de dor intensa e podem ser considerados opção de escolha para o tratamento da dor leve a
moderada.42,43
Compreendem medidas ambientais e comportamentais. Dentre as intervenções
mais frequentemente estudadas, isoladamente ou em conjunto, destacam-se a utilização de
soluções adocicadas, a sucção não-nutritiva, a contenção facilitada, a estimulação sensorial e
o método mãe-canguru.3,42,43
Apesar de existirem mecanismos específicos explicando o
funcionamento de cada uma dessas intervenções, acredita-se que a maioria dos métodos não-
farmacológicos tem seu mecanismo de ação baseado em uma teoria há muito tempo descrita,
a Teoria da Comporta da Dor, outros se baseiam na liberação de endorfinas através da
ativação do sistema de opióides endógenos.3,43
De uma maneira geral, acredita-se que estas
intervenções promovam a auto-regulação e organização do neonato, o que o ajuda a modular a
experiência dolorosa.42 - 44
Como pode ser observado no quadro 2, são escassos os ensaios clínicos que
investigaram a utilização de medidas não-farmacológicas específicas para o alívio da dor
durante o procedimento de aspiração endotraqueal. Até o momento, foram identificados
apenas dois estudos publicados relatando a aplicação de uma intervenção não-farmacológica
durante este procedimento:
Ward-Larson e colaboradores comprovaram, através de um estudo prospectivo
randomizado, que a contenção facilitada foi eficaz para o alívio da dor durante a aspiração
endotraqueal de 40 recém-nascidos prematuros muito baixo peso. 44
No entanto, é necessário
considerar que os resultados positivos desse estudo podem ter sido influenciados pela
ausência de mascaramento da intervenção, visto que as avaliações de dor foram realizadas à
beira do leito.
Posteriormente, Axelin et al também comprovaram a eficácia da técnica de contenção
facilitada, agora realizada pelos pais dos recém-nascidos, e puderam observar que os neonatos
acalmaram-se mais rapidamente e apresentaram uma menor pontuação na escala de dor
quando comparados com o procedimento sem a realização da técnica. Neste estudo também
foi avaliada a percepção dos pais sobre a sua participação ativa no manejo da dor do seu filho,
os quais referiram sentirem-se importantes neste momento. 45
CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
Tendo em vista a elevada frequência do procedimento de aspiração endotraqueal
durante a permanência dos prematuros na UTIN e as dificuldades com a utilização dos
Manejo da dor durante a aspiração de recém-nascidos.
métodos farmacológicos para alívio deste tipo de dor, as evidências atuais sugerem que optar
pela contenção facilitada parece uma escolha coerente. No entanto, novas pesquisas
controladas se fazem necessárias, visto que dados de pequenos ensaios clínicos podem não ser
reprodutíveis quando extrapolados para a população.
Apesar da escassez de estudos com métodos não-farmacológicos para alívio da dor
durante aspiração endotraqueal, uma intervenção não-farmacológica é vista de maneira
positiva como uma alternativa ou um complemento à farmacológica, visto que estudos com
fármacos demonstraram apenas um pequeno efeito analgésico das drogas e um alto percentual
de efeitos adversos. 24
Em relação à eficácia dos outros métodos não-farmacológicos para o alívio da dor
ocasionada pela aspiração, abre-se campo para futuras pesquisas, tal qual a utilização de
soluções adocicadas para o manejo deste tipo de dor.
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Manejo da dor durante a aspiração de recém-nascidos.
3 MÉTODOS
3.1 Desenho e local do estudo
Ensaio clínico randomizado, controlado, cruzado, duplo cego. Foi realizado no
período de março a dezembro de 2010, nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais dos
Hospitais Agamenon Magalhães (UTIN – HAM) e Barão de Lucena (UTIN – HBL),
localizados na região metropolitana da cidade de Recife/PE, Brasil. Ambas as unidades são
para o atendimento interno (cujos pacientes admitidos nasceram no próprio hospital), de
referência para atendimento à gestante de alto risco, usuária do Sistema Único de Saúde do
estado, sendo a sua demanda regulada pela Central de Regulação de Leitos da Secretaria
Estadual de Saúde de Pernambuco. As Unidades de Terapia Intensiva Neonatais dispõem de
14 e oito leitos respectivamente.
3.2 População/amostra do estudo
Foram elegíveis para este estudo os recém-nascidos prematuros (idade gestacional >
24 semanas e < 37 semanas), com mais de 12 horas de vida, intubados, em assistência
ventilatória mecânica, clinicamente estáveis (com boa atividade global, sem intercorrências
clínicas, com baixos parâmetros ventilatórios), sem uso de analgésicos ou sedativos, com
indicação clínica de aspiração de secreções do tubo endotraqueal.
Foram excluídos do estudo neonatos portadores de malformações congênitas, paralisia
facial, síndromes genéticas, recém-nascidos que tenham apresentado o índice de Apgar no 5o
minuto < 7, em pós-operatório, com diagnóstico de meningite, enterocolite necrosante e
aqueles que apresentaram convulsão.
Aceitando-se um poder discriminatório do estudo de 90% e confiabilidade de 95%, a
amostra calculada para se detectar um efeito clínico da solução de sacarose para a redução de
dois pontos (STEVENS, 2010) no escore da escala de avaliação de dor Premature Infant Pain
Profile (PIPP) entre os períodos antes e após o seu uso foi de 40 recém-nascidos para um
ensaio clínico randomizado cruzado (KIRKWOOD, 1988).
A amostra foi calculada de acordo com a fórmula:
(ư + ʋ)2
(σ12
+ σ22) = (1,64 + 1,96)
2 (2,5
2 + 2,5
2) = 40,5
(μ1 – μ2)2 (10 – 8)
2
ư = 1,64
ʋ = 1,96 (ponto percentual correspondente ao nível de significância de 5% para um
teste bi-caudado)
μ1 – μ2 = diferença entre médias
σ1, σ2 = desvio padrão
3.2.1 Randomização
A randomização foi realizada por um pesquisador (SBC), não vinculado à intervenção,
através da tabela de números randômicos do programa Epitable (Epi-info versão 6.04). Foi
conduzida em 8 blocos de 6 indivíduos cada. Em seguida foi gerada uma lista de alocação
aleatória que definia a ordem de recebimento de sacarose/placebo ou placebo/sacarose e a
partir dai, as ampolas foram codificadas através de etiquetas. Para cada recém-nascido foram
codificadas duas ampolas, uma contendo o tratamento ativo e a outra o placebo. As ampolas
eram utilizadas de acordo com a ordem de recebimento randomizada.
As ampolas individuais de 2 ml, fabricadas pelo laboratório InjectCenter, São Paulo
(SP) eram visualmente idênticas, não sendo possível ao pesquisador responsável pela
administração identificar o seu conteúdo.
Por se tratar de um ensaio clínico randomizado cruzado (crossover), foram
constituídos dois grupos: sacarose/placebo e placebo/sacarose. O primeiro grupo de recém-
nascidos recebeu inicialmente o tratamento ativo (sacarose a 24%) e após o intervalo mínimo
de seis horas recebeu o tratamento placebo (água destilada); com o outro grupo procedeu-se
com o contrário: iniciaram o estudo com o tratamento placebo e então mudaram para o ativo.
A primeira etapa do estudo foi denominada T1 e a segunda etapa, T2. Conforme pode ser
observado na figura abaixo:
T1 = primeira etapa; T2 = segunda etapa; SpO2 = saturação periférica de oxigênio ; FC = frequência cardíaca
Fig.1 Ensaio Clínico Randomizado Cruzado. Após selecionar uma amostra, o investigador randomizou os
prematuros (R); mediu as variáveis basais (FC, SpO2 e estado de alerta), aplicou tratamento ativo (sacarose) a um
grupo e placebo (água destilada) ao outro previamente ao procedimento de aspiração; mediu as variáveis de
desfecho durante o seguimento; permitiu um intervalo para reduzir o efeito residual; aplicou a sacarose ao grupo
que anteriormente era água e água ao grupo que anteriormente recebeu sacarose; mediu novamente as variáveis
de desfecho no final do período de seguimento. (Figura adaptada do livro: Hulley, Cumming & Cols.
Delinenando a pesquisa clínica: uma abordagem epidemiológica. 3.ed. PortoAlegre: Artmed , 2008, p.185).
3.3 Variáveis do estudo
3.3.1 Variável independente (intervenção)
Sacarose a 24%.
3.3.2 Variáveis dependentes (desfechos)
Primária: A dor do neonato durante o procedimento de aspiração, que consistia na
aspiração endotraqueal, de vias aéreas superiores e da boca, avaliada através da escala
Premature Infant Pain Profile – PIPP (ANEXO B). (STEVENS, 1996).
Secundárias: Frequência cardíaca (FC) e Saturação periférica de oxigênio (SpO2),
obtidas através da monitorização pelo oxímetro de pulso posicionado no pé do
neonato.
3.3.3 Outras variáveis
Tipo de parto: categorizado em vaginal ou cesáreo
Idade gestacional (IG) ao nascer: avaliada pelo neonatologista em sala de parto
através do método Capurro. Os registros foram realizados de forma contínua (em
semanas e dias) e, posteriormente categorizados da seguinte maneira: 25 ┤28
semanas, 28 ┤32 semanas, > 32 semanas (CAPURRO, 1978).
Idade gestacional em dias: considerada a idade em dias desde a data do nascimento
até a data da realização da intervenção e, posteriormente categorizada em: < 7 dias,
>7 dias.
Peso ao nascimento: peso ao nascer em gramas obtido a partir do registro do
prontuário da criança. Posteriormente o peso foi categorizado em: PN < 1000 g, 1000
┤1500 g, > 1500g.
Índice de Apgar no 1 e 5 minutos: determinados pelo neonatologista em sala de
parto, através do exame clínico-neurológico no 1o e 5
o minutos de vida
respectivamente.
Sexo: categorizado como masculino ou feminino.
Escore de Gravidade do recém-nascido – foi utilizado o Clinical Risk Index for
Babies - CRIB (ANEXO A), para categorizar os neonatos de acordo com a gravidade
e risco de morte (SCOTTISH NEONATAL CONSULTANT´S COLLABORATIVE
STUDY GROUP, 1995).
Diagnóstico da afecção neonatal: categorizado em Síndrome do Desconforto
Respiratório, Taquipneia Transitória do Recém-Nascido, Apnéia da Prematuridade,
Síndrome de Aspiração de Mecônio.
Número de dias de intubação: sendo considerado um dia para cada período de 24
horas.
Efeitos adversos: vômitos, engasgos
3.4 Operacionalização do estudo
3.4.1 Recrutamento
Diariamente, era realizado o recrutamento de recém-nascidos elegíveis ao estudo nas
duas unidades neonatais. Após o recrutamento, as mães, os pais, ou responsáveis legais pelo
neonato foram, inicialmente, convidados a autorizar a participação de seu filho no estudo,
momento no qual receberam explicações sobre os objetivos e procedimentos do mesmo.
Prosseguia-se com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE
A). Após esta etapa, iniciava-se a coleta de dados.
3.4.2 Coleta de dados
As informações maternas, os dados relativos ao neonato, à assistência neonatal e aos
procedimentos dolorosos foram coletados a partir do prontuário de cada infante e das fichas
de evolução diária da enfermagem, e repassados para a ficha de coleta, especificamente
elaborada para este fim (APENDICE B).
3.5 Intervenção
A intervenção consistiu na administração de sacarose a 24% ou água destilada
previamente à realização do procedimento doloroso.
Após a identificação do neonato com um código numérico, o pesquisador (RCAA)
realizava a intervenção estabelecida para aquele código, de acordo com uma sequência
previamente randomizada.
1. Filmagem do estado basal do neonato durante 1 minuto.
2. Aplicação da intervenção (água destilada ou sacarose a 24%) sem filmagem.
3. Aspiração do recém-nascido com filmagem até 3 minutos após o procedimento.
4. Avaliação da dor
A administração do conteúdo da ampola sacarose ou água destilada foi realizada pelo
pesquisador (RCAA) através de seringa, 0,5 ml/kg, na região anterior da língua do neonato 2
minutos antes do procedimento de aspiração. O conhecimento das soluções administradas foi
mantido em sigilo pelo pesquisador que realizou a randomização (SBC), apenas revelado ao
término da pesquisa.
A aspiração das secreções foi realizada pelo mesmo pesquisador que administrou o
conteúdo da ampola, com sonda n° 6, de acordo com a necessidade da criança (indícios de
hipersecretividade). A técnica foi padronizada em: aspiração do tubo endotraqueal, das vias
aéreas superiores e da boca do neonato, sequência habitualmente realizada nas duas unidades
neonatais. Para todos os neonatos realizaram-se duas inserções da sonda no tubo
endotraqueal, uma em cada narina e uma na boca. O procedimento foi realizado de acordo
com as normas: oxigenação e hiperventilação prévias, limitação da inserção da sonda, tempo
máximo de 10 segundos em cada inserção (MORROW, 2008; JELIC, 2009). Foi respeitado
um intervalo mínimo de 6 horas para evitar um possível efeito residual da intervenção
(carryover).
O intervalo entre a administração da última dieta e o início do procedimento de
aspiração foi de, no mínimo, 1 hora e meia para evitar riscos de regurgitação. Em todos os
momentos os prematuros foram posicionados em decúbito dorsal na incubadora e não foram
manuseados durante 30 minutos antes do início da intervenção. Na figura 1 é apresentada a
sequência do estudo.
3.5.1 Avaliação dos desfechos
Cada neonato foi avaliado em dois momentos distintos: 1 - aspiração com o tratamento
ativo (sacarose) e 2 - aspiração com uso de placebo (água destilada). A sequência
sacarose/água destilada ou água destilada/sacarose foi estabelecida através da randomização.
Para a avaliação da dor do recém-nascido durante a aspiração foi utilizada a escala
multidimensional de dor PIPP (Premature Infant Pain Profile). Esta é composta por sete
indicadores que consideram: idade gestacional, estado de alerta, variação da frequência
cardíaca (FC), variação da saturação periférica de oxigênio (SpO2) e três ações faciais (sulco
nasolabial aprofundado, testa franzida e olhos espremidos). Cada indicador recebe uma
pontuação que pode variar de 0 a 3 e o somatório dos indicadores produzem um escore que
varia entre 0 e 21. Escores acima de 6 indicam dor leve e acima de 12, dor moderada ou
intensa (STEVENS, 1996).
Para a avaliação com a escala de dor foi realizada a filmagem do recém-nascido por
um auxiliar de pesquisa durante o estado basal e durante a realização da aspiração (do tubo
endotraqueal, vias aéreas superiores e boca) até o período de recuperação da criança (3
minutos após o término da aspiração).
Foi utilizada filmadora digital da marca Sony Handycam modelo DCR-SX40,
posicionada sobre um tripé, ao lado da incubadora, com foco na face do prematuro.
As imagens obtidas de cada recém-nascido foram analisadas separadamente por dois
neonatologistas não vinculados ao estudo, previamente treinados para a aplicação da escala.
Não era possível identificar as etapas do estudo através das imagens. Para evitar o viés da
subjetividade inerente a alguns itens da escala, os avaliadores selecionados eram do sexo
feminino, de faixa etária próxima, mães e com formação profissional e tempo de experiência
profissional em UTI neonatal semelhantes. Após a filmagem dos primeiros 17 recém-nascidos
(T1 e T2), foi realizada a avaliação do grau de concordância entre os observadores (Kappa =
0,52).
Para o registro dos parâmetros fisiológicos, a FC e a SpO2 foram monitorizadas
continuamente, a cada minuto, através do oxímetro do monitor multiparamétrico da marca
Dixtal® desde o primeiro minuto que antecedia a intervenção (estado basal) até 3 minutos
após o término da aspiração. Os valores de FC e SpO2 nos 15 segundos prévios ao início do
procedimento de aspiração e a FC máxima e SpO2 mínima nos 30 segundos após o término da
aspiração foram utilizados para calcular os indicadores fisiológicos da escala PIPP.
3.6 Aspectos éticos
Em ambas as unidades neonatais, não há a rotina de utilização de medidas analgésicas
previamente ao procedimento de aspiração. Em apenas uma das unidades, poucos
fisioterapeutas utilizam a contenção facilitada durante o procedimento. Durante o presente
estudo, todos os neonatos participantes receberam sacarose em um dos momentos. O presente
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa local (Hospital Agamenon Magalhães
SES – PE), e está de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)
conforme parecer CEP/HAM n° 410 CAAE n° 0100.0.236.172 – 09 (ANEXO C) e de acordo
com a Declaração de Helsink para pesquisas envolvendo seres humanos. Também está
registrado no Clinical Trials n°. NCT01201954 (ANEXO D).
3.7 Estudo Piloto
Realizou-se um estudo piloto com os seis primeiros prematuros avaliados, que
funcionou como base para ajuste de possíveis problemas operacionais.
3.8 Processamento e análise estatística
Os formulários foram digitados em dupla entrada de dados utilizando o software Epi-
info versão 6.4 e foi realizada a validação da digitação. Para a análise estatística foi
empregado o software SPSS versão 14. A análise descritiva dos dados foi feita através da
distribuição de frequências e medidas de tendência central. Para a comparação dos escores de
dor entre os grupos (solução de sacarose/ água destilada) e a comparação dos parâmetros
fisiológicos antes, durante e após a intervenção, foi utilizado o teste de t Student. As
proporções foram comparadas pelo teste de quadrado ou teste de Fisher quando necessário.
Para avaliar a distribuição normal dos dados foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov.
Valores com p<0,05 foram considerados significantes.
3.9 Dificuldades operacionais, metodológicas e limitações do estudo
As ampolas individuais contendo o princípio ativo ou placebo foram encomendadas
em laboratório certificado, localizado no estado de São Paulo, devido à ausência de
laboratório certificado que produzisse tais materiais no estado de Pernambuco. Houve atraso
no recebimento deste material, postergando o início da pesquisa.
Uma dificuldade inerente ao perfil da população do estudo é devido ao fato da mesma
ser constituída por um maior número de neonatos prematuros extremos e de muito baixo peso,
que necessitam de um tempo de internamento prolongado, mantendo os leitos ocupados,
implicando em uma menor disponibilidade de leitos para novos possíveis elegíveis ao estudo.
Inicialmente o estudo foi delineado para ser realizado apenas na UTIN do Hospital Agamenon
Magalhães, mas tendo em vista tal dificuldade, o estudo foi também submetido para
aprovação em outra UTIN, do Hospital Barão de Lucena, unidade com características
semelhantes à primeira. Nesta última, a coleta teve seu início 30 dias após a primeira.
Tendo em vista a população de o estudo ser composta de recém-nascidos prematuros
intubados, ou seja, neonatos mais gravemente enfermos, muitos não puderam participar
devido à instabilidade clínica.
Durante o período de coleta de dados, a UTIN do Hospital Agamenon Magalhães teve,
em alguns momentos, seu internamento fechado por determinação da Comissão de Controle
de Infecção Hospitalar (CCIH), impossibilitando novas admissões de possíveis elegíveis à
pesquisa.
Ambas as unidades neonatais utilizam o método Capurro para avaliação da idade
gestacional de todos os recém-nascidos, entretanto sabe-se que o método mais indicado para
avaliar prematuros com IG < 26 semanas é o New Ballard. Em nosso estudo, 9% da amostra
foi composta por neonatos com IG < 26 semanas, para estes há a possibilidade da avaliação
da dor através da escala PIPP ter sido subestimada (no indicador idade gestacional).
O presente estudo apresentou dificuldade metodológica em relação ao grau de
concordância entre as avaliadoras, índice que foi realizado com apenas 40% da amostra
devido à impossibilidade de uma das neonatologistas concluir a avaliação de todos os vídeos.
Para análise foram utilizados apenas os resultados da neonatologista que finalizou todas as
avaliações.
Uma limitação desta pesquisa foi devido à impossibilidade de o pesquisador dirigir-se
à outra unidade de coleta num mesmo dia, tendo em vista a necessidade de um maior tempo
de permanência do pesquisador na UTIN. Esta limitação é inerente delineamento de estudo
(crossover), no qual a duração do tempo do estudo é duplicada (HULLEY, 2008).
Uso da sacarose para alívio da dor de recém-nascidos prematuros
intubados durante a aspiração: um ensaio clínico randomizado.
Rita C. A. Almeida a*
, Pedro I. C. Lira
a,b, Sônia B. Coutinho
a, c
a Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Universidade Federal de
Pernambuco – UFPE – Recife (PE) – Brasil.
b Departamento de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE – Recife (PE),
Brasil.
c Departamento Materno-Infantil da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE - Recife
(PE), Brasil.
*Autor para correspondência:
Rita de Cássia de Albuquerque Almeida
Rua: Sargento Silvino de Macedo, 155, 1004, Imbiribeira
CEP: 51160-060 Recife (PE) – Brasil.
Telefones: 081- 99771480/ 081- 88901480/ 081-30348032
FAX: 081 - 21263712
Email: albuquerquealmeida@gmail.com
Categoria : Artigo original
Palavras-chave : Pain ; Newborn ; Sucrose ; Newborn Intensive Care Units; Suction.
Artigo formatado de acordo com as normas do European Journal of Pain
RESUMO
Introdução: Recém-nascidos prematuros submetidos à ventilação mecânica são mais
vulneráveis e necessitam de um maior número de procedimentos invasivos e dolorosos, dentre
os quais a aspiração, que é frequentemente realizada sem nenhum tipo de analgesia. O
tratamento da dor neonatal leve ou moderada com métodos não-farmacológicos tem sido o
foco de pesquisas, entretanto restringindo-se a outros procedimentos dolorosos.
Objetivo: Avaliar a eficácia da sacarose a 24% para o alívio da dor durante a aspiração de
recém-nascidos prematuros intubados.
Método: Ensaio clínico randomizado, controlado, cruzado, duplo-cego. Foram randomizados
43 neonatos intubados, com idade gestacional > 24 semanas e < 37 semanas, para receberem
0,05ml/kg sacarose a 24% ou água destilada administradas na região anterior da língua, 2
minutos antes da aspiração. Cada infante foi avaliado em dois momentos distintos através da
escala de dor Premature Infant Pain Profile (PIPP).
Resultados: Foram analisados 39 neonatos, com médias de idade gestacional de 30,0 semanas
(DP + 3,0), peso ao nascimento de 1188 gramas (DP + 520) e mediana da idade pós-natal de 6
dias (IQ = 2 – 9 dias). A média dos escores de dor quando comparados todos os neonatos que
receberam sacarose e água foi de 8,6 (DP + 3,2) e 9,9 (DP + 3,6) respectivamente (p = 0,08).
Não foram observados efeitos adversos em curto prazo com a administração da sacarose.
Conclusão: A administração de sacarose previamente à aspiração proporcionou uma redução
no escore de dor quando comparada com o placebo, entretanto não atingiu significância
estatística.
ABSTRACT
Introduction: Premature newborns submitted to mechanical ventilation are more vulnerable
and require a greater number of painful invasive procedures, such as suctioning, which is
often preformed without any type of analgesia. The treatment of mild to moderate neonatal
pain with non-pharmacological methods has been the focus of studies, but such studies have
been restricted to other painful procedures.
Objective: The aim of the present study was to assess the efficacy of the administration of
sucrose (24%) with regard to alleviating pain during suctioning in intubated premature
newborns.
Methods: A cross-over, controlled, randomized, double-blind clinical trial was carried out
involving 43 intubated newborns with a gestational age of > 24 weeks and < 37 weeks. The
subjects were randomized to receive either 0.05 ml/kg of sucrose 24% or distilled water,
administered in the anterior region of the tongue two minutes prior to suctioning. Each infant
was assessed at two separate moments using the Premature Infant Pain Profile (PIPP).
Results: A total of 39 newborns were analyzed [mean gestational age: 30.0 + 3.0 weeks; birth
weight: 1188 + 520 grams; median postnatal age: 6 days (IQR = 2-9 days)]. The mean pain
score for the newborns who received sucrose and water was 8.6 + 3.2 and 9.9 + 3.6,
respectively (p = 0.08). No short-term adverse effects were observed with the administration
of sucrose.
Conclusion: The administration of sucrose prior to aspiration led to a reduction in the pain
score in comparison to the placebo, but did not reach statistical significance.
1. Introdução
Tratar a dor dos recém-nascidos durante a sua permanência na Unidade de Cuidados
Intensivos Neonatais tem sido um desafio para os profissionais de saúde (Prestes et al., 2005;
Dumbar et al., 2006; Aymar and Coutinho, 2008). Sabe-se que os recém-nascidos são mais
sensíveis à dor do que as crianças de outras faixas etárias e os adultos e que a dor prolongada
ou repetitiva durante o período neonatal pode modificar permanentemente o desenvolvimento
de seu sistema nociceptivo, resultando em um inadequado processamento da sensação
dolorosa (Anand et al., 2006), além de complicações e instabilidade clínica (Anand et al.,
1999).
Atualmente há uma maior preocupação com a dor sentida pelos neonatos prematuros e
pelos gravemente doentes, pois estes são submetidos a um maior número de procedimentos
dolorosos do que os recém-nascidos saudáveis (Anand et al., 2001; Anand et al., 2006).
Dentre esses procedimentos destacam-se a intubação orotraqueal, aspirações de secreções
pulmonares, drenagens torácicas e punções lombares. (Anand et al., 2006).
Considerada dolorosa devido ao seu caráter invasivo, alguns estudos realizaram a
avaliação da dor (Nicolau et al., 2008 a ; Nicolau et al., 2008 b; Leal et al., 2010) e de
estratégias para minimizá-la durante a aspiração de neonatos intubados (Pokela, 1994;
Saarenmaa et al., 1996; Anand et al., 1999; Saarenmaa et al., 2001; Simons et al., 2003;
Ward-Larson et al., 2004; Axelin et al., 2006; Cignacco et al., 2008). Os métodos não-
farmacológicos têm demonstrado reduzir a resposta comportamental à dor, assim como
promover a auto-regulação do neonato diante de um fenômeno doloroso agudo, entretanto são
escassos os estudos sobre a eficácia de intervenções não-farmacológicas para alívio da dor de
recém-nascidos doentes e em ventilação mecânica (Cignacco et al., 2007). Foram
identificados apenas dois estudos (Ward-Larson et al., 2004; Axelin et al., 2006) que
investigaram, através de ensaios clínicos randomizados controlados, a eficácia de um método
não-farmacológico para reduzir a dor durante a aspiração endotraqueal.
A utilização de substâncias adocicadas para alívio da dor de recém-nascidos tem sido
associada à redução das manifestações comportamentais ligadas ao fenômeno doloroso
(Hatfiled et al., 2011). Dentre elas, a mais extensamente estudada é a sacarose, que tem o seu
mecanismo de ação baseado na liberação de opióides endógenos iniciado através de
receptores localizados na região anterior da língua. (Ramenghi et al., 1999) Dados atualizados
de uma revisão do grupo Cochrane confirmam que é uma estratégia segura e efetiva para o
alívio da dor de neonatos durante a punção venosa, e sugerem estudos com outros
procedimentos, dentre eles a aspiração. Ressalta-se que o seu benefício no alívio da dor de
prematuros com extremo baixo peso e daqueles que se encontram em assistência ventilatória
ainda não está bem elucidado (Stevens et al., 2010). O emprego da sacarose para reduzir a dor
durante a aspiração vem sendo recomendado (Hatfiled et al., 2011) com base na sua
utilização em outras situações dolorosas. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi
avaliar o impacto da sacarose no alívio da dor durante a aspiração de recém-nascidos
prematuros intubados.
2. Métodos
2.1 Local e desenho do estudo
Ensaio clínico randomizado, controlado, cruzado, duplo cego. Conduzido no período
de março a dezembro de 2010, em duas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais de dois
hospitais públicos de atendimento terciário, ligadas ao Sistema Único de Saúde do Brasil. As
unidades apresentam características semelhantes: são de referência para atendimento à
gestante de alto risco e para o atendimento interno (cujos pacientes admitidos nasceram no
próprio hospital). Dispõem de 14 e 8 leitos respectivamente.
2.2 População/amostra
Foram elegíveis para este estudo os recém-nascidos prematuros (idade gestacional >
24 semanas e < 37 semanas), com mais de 12 horas de vida, intubados, em assistência
ventilatória mecânica, clinicamente estáveis (com boa atividade global, sem intercorrências
clínicas, com baixos parâmetros ventilatórios), sem uso de analgésicos ou sedativos e com
indicação clínica de aspiração do tubo endotraqueal. Foram excluídos os neonatos portadores
de malformações congênitas, síndromes genéticas, em pós-operatório, que tenham
apresentado o índice de Apgar no 5o minuto < 7, com diagnóstico de meningite, enterocolite
necrozante e aqueles que apresentaram convulsão. O cálculo amostral para se detectar um
efeito clínico de redução de dois pontos no escore da escala de dor Premature Infant Pain
Profile (PIPP) entre os períodos antes e após o uso da sacarose (Stevens et al., 2010) foi de 40
recém-nascidos para um ensaio clínico randomizado cruzado, aceitando-se um poder
discriminatório do estudo de 90% e confiabilidade de 95% (Kirkwood B, 1998).
2.3 Randomização
A randomização foi realizada por um pesquisador (SBC), não vinculado à intervenção,
através da tabela de números randômicos do programa Epitable (Epi-info versão 6.04). Foi
conduzida em blocos de seis indivíduos cada. Em seguida foi gerada uma lista de alocação
aleatória que definia a ordem de recebimento de sacarose/placebo ou placebo/sacarose e a
partir daí, as ampolas foram codificadas através de etiquetas pelo mesmo pesquisador. Para
cada recém-nascido foram codificadas duas ampolas, uma contendo tratamento ativo e a
outra, placebo. As ampolas eram utilizadas de acordo com a ordem de recebimento
randomizada. As ampolas individuais de 2 ml, fabricadas pelo laboratório InjectCenter, São
Paulo (SP) eram visualmente idênticas, não sendo possível ao pesquisador responsável pela
administração identificar o seu conteúdo.
Por se tratar de um ensaio clínico randomizado cruzado (crossover), foram
constituídos dois grupos: sacarose/placebo e placebo/sacarose. O primeiro grupo de recém-
nascidos recebeu inicialmente o tratamento ativo (sacarose a 24%) e após o intervalo mínimo
de seis horas recebeu o tratamento placebo (água destilada); com o outro grupo procedeu-se
com o contrário: iniciaram o estudo com o tratamento placebo e então mudaram para o ativo.
A primeira etapa do estudo foi denominada T1 e a segunda etapa, T2, conforme pode ser
observado na figura1.
2.4 Recrutamento
Diariamente, era realizado o recrutamento de recém-nascidos elegíveis ao estudo nas
duas unidades neonatais. Após o recrutamento, as mães, os pais ou responsáveis legais pelo
neonato foram, inicialmente, convidados a autorizar a participação de seu filho no estudo,
momento no qual receberam explicações sobre os objetivos e procedimentos do mesmo.
Prosseguia-se com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Após esta
etapa, iniciava-se a coleta dos dados maternos, neonatais, relativos à assistência neonatal e aos
procedimentos dolorosos prévios obtidos a partir do prontuário de cada infante e das fichas de
evolução diária da enfermagem. Foram listados os sete procedimentos invasivos mais
frequentemente realizados (dissecção venosa, intubação orotraqueal, aspiração endotraqueal,
punção de calcanhar, lombar, venosa e arterial) de acordo com a revisão da literatura (Anand
and The International Evidence-Based Group for Neonatal Pain, 2001).
2.5 Intervenção
2.5.1 Operacionalização da intervenção
A intervenção obedeceu à seguinte sequência: filmagem do estado basal do neonato
durante 1 minuto; aplicação da água destilada ou solução de sacarose a 24% sem filmagem;
aspiração do recém-nascido com filmagem até o período de recuperação da criança (3 minutos
após o término da aspiração). A administração do conteúdo da ampola sacarose ou água
destilada foi realizada pelo pesquisador (RCAA) através de seringa, 0,5 ml/kg, na região
anterior da língua do neonato 2 minutos antes do início do procedimento de aspiração. O
conhecimento das soluções administradas foi mantido em sigilo, apenas revelado ao término
do estudo.
A aspiração das secreções foi realizada pelo mesmo pesquisador que administrou o
conteúdo das ampolas, com sonda n° 6, de acordo com a necessidade da criança (indícios de
hipersecretividade). A técnica foi padronizada em: aspiração do tubo endotraqueal, das vias
aéreas superiores e da boca do neonato, sequência habitualmente realizada nas duas unidades
neonatais. Para todos os neonatos realizaram-se 2 inserções da sonda no tubo endotraqueal, 1
em cada narina e 1 na boca. O procedimento foi realizado de acordo com as normas:
oxigenação e hiperventilação prévias, limitação da inserção da sonda, tempo máximo de 10
segundos em cada inserção (Morrow et al., 2008; Jelic et al., 2009). Foi respeitado um
intervalo mínimo de 6 horas para evitar um possível efeito residual da intervenção
(carryover). O intervalo entre a administração da última dieta e o início do procedimento de
aspiração foi de, no mínimo, 1 hora e meia para evitar riscos de regurgitação. Em todos os
momentos os prematuros foram posicionados em decúbito dorsal na incubadora e não foram
manuseados durante 30 minutos antes do início da intervenção.
A filmagem do recém-nascido foi realizada por um assistente de pesquisa, para a
posterior avaliação do escore de dor. Foi utilizada filmadora digital da marca Sony Handycam
modelo DCR-SX40, posicionada sobre um tripé, ao lado da incubadora, com foco na face do
prematuro. Na Figura 1 é apresentada a sequência do estudo.
Realizou-se um estudo piloto com os seis primeiros prematuros, que funcionou
como base para ajuste de possíveis problemas operacionais.
2.6 Avaliação dos defechos
2.6.1Primário - Avaliação da dor
Cada neonato foi avaliado em dois momentos distintos: 1 - aspiração com o tratamento
ativo (sacarose) e 2 - aspiração com uso de placebo (água destilada). A sequência
sacarose/água destilada ou água destilada/sacarose foi estabelecida através da randomização.
Para a avaliação da dor do recém-nascido durante a aspiração através das filmagens,
foi utilizada a escala multidimensional de dor PIPP (Premature Infant Pain Profile). Esta é
composta por sete indicadores que consideram: idade gestacional, estado de alerta, variação
da frequência cardíaca (FC), variação da saturação periférica de oxigênio (SpO2) e três ações
faciais (sulco nasolabial aprofundado, testa franzida e olhos espremidos). Cada indicador
recebe uma pontuação que pode variar de 0 a 3 e o somatório dos indicadores produzem um
escore que varia entre 0 e 21. Escores acima de 6 indicam dor leve e acima de 12, dor
moderada ou intensa (Stevens, 1996).
As imagens obtidas de cada recém-nascido foram analisadas separadamente por dois
neonatologistas com características semelhantes (idade, formação profissional, experiência
em UTIN), não vinculados ao estudo, previamente treinados para a aplicação da escala. Não
era possível identificar as etapas do estudo através das filmagens. Após a filmagem dos
primeiros 17 recém-nascidos (T1, T intermediária e T2), foi realizada a avaliação do grau de
concordância entre os observadores (Kappa = 0,52).
2.6.2 Secundários - Avaliação dos parâmetros fisiológicos
Os parâmetros fisiológicos, a FC e a SpO2 foram monitorizadas continuamente, a cada
minuto, através de monitor multiparamétrico da marca Dixtal® conectado a um sensor
posicionado no pé do neonato, desde o primeiro minuto que antecedia a intervenção (estado
basal) até o terceiro minuto após o término da aspiração. Os valores de FC e SpO2 nos 15
segundos prévios ao início do procedimento de aspiração e a FC máxima e SpO2 mínima nos
30 segundos após o término da aspiração da boca foram utilizados para calcular os
indicadores fisiológicos da escala PIPP.
2.7 Análise estatística
Os formulários foram digitados em dupla entrada de dados utilizando o software Epi-
info versão 6.4 e foi realizada a validação da digitação. Para a análise estatística foi
empregado o software SPSS versão 14. A análise descritiva dos dados foi feita através da
distribuição de frequências e medidas de tendência central.
Para análise dos escores de dor e dos parâmetros fisiológicos, optamos por comparar
os recém-nascidos de acordo com a intervenção recebida: grupo sacarose e grupo água
destilada. Também foi realizada uma análise adicional apenas dos escores de dor de acordo
com as etapas do estudo (T1 e T2). O teste de t Student foi utilizado para a comparação dos
escores de dor entre os grupos e a comparação dos parâmetros fisiológicos antes, durante e
após a intervenção. As proporções foram comparadas pelo teste de quadrado ou teste de
Fisher quando necessário. Para avaliar a distribuição normal dos dados foi utilizado o teste de
Kolmogorov-Smirnov.
2.8 Aspectos éticos
Em ambas as unidades neonatais, não há a rotina de utilização de medidas analgésicas
previamente ao procedimento de aspiração. Em apenas uma das unidades, poucos
fisioterapeutas utilizam a contenção facilitada durante o procedimento. Durante o presente
estudo, todos os neonatos participantes receberam sacarose em um dos momentos. O presente
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa local (Hospital Agamenon Magalhães
SES – PE), e está de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)
conforme parecer CEP/HAM n° 410 CAAE n° 0100.0.236.172 – 09 e de acordo com a
Declaração de Helsink para pesquisas envolvendo seres humanos. Também está registrado no
Clinical Trials n°. NCT01201954.
3. Resultados
Durante o período de março a dezembro de 2010, foram admitidos 120 prematuros que
necessitaram de assistência ventilatória mecânica nos dois serviços estudados e desses, 43
foram incluídos no estudo e randomizados para a intervenção. Quatro recém-nascidos foram
considerados como perdas: um por problemas técnicos com a filmagem após a primeira etapa
do estudo e outros três que não completaram todas as etapas do estudo. Desses últimos, dois
apresentaram piora clínica (um necessitou de surfactante exógeno e o outro apresentou
pneumotórax) e um extubou-se acidentalmente após a primeira etapa, permanecendo em
ventilação não-invasiva (Fig.2). Todas as perdas pertenciam ao grupo que havia sido
randomizado para receber sacarose no primeiro momento (T1).
3.1 Características Clínicas
Inicialmente, a amostra foi composta por 21 recém-nascidos do sexo feminino e 22 do
sexo masculino. Cerca de 90% apresentavam diagnóstico de Síndrome o Desconforto
Respiratório. A média de idade gestacional foi de 30,0 semanas (DP + 3,0), peso médio ao
nascimento de 1188 gramas (DP + 520) e a mediana da idade pós-natal foi de 6 dias (quartil
25-75% = 2 – 9 dias). Na comparação entre os neonatos que concluíram o estudo e as perdas,
não foi observada diferença significante entre as variáveis: sexo, peso ao nascer, idade
gestacional, idade pós-natal, e o Clinical Risk Index for Babies (Escore de CRIB).
Após a retirada das perdas, a amostra do estudo ficou composta de 39 neonatos, dos
quais 17 (43,6%) nasceram de parto vaginal e 22 (56,4%) de parto cesáreo. Não houve
diferença entre as médias de idade gestacional, peso ao nascimento e dias de vida entre os
grupos sacarose/água destilada e água destilada/sacarose. Também não houve diferença entre
a distribuição entre os sexos, nos escores de Apgar (no primeiro e quinto minuto) e no escore
de CRIB, como pode ser observado na Tabela 1.
O tempo médio de dias de intubação foi de 5,6 (DP + 6,3) e a mediana do número de
procedimentos dolorosos prévios foi de 45 (IQ = 22 – 77). A mediana de procedimentos
dolorosos por dia foi de 7 (IQ = 8,5 – 10). A discriminação dos procedimentos dolorosos
prévios está apresentada na Tabela 2.
3.2 Avaliação da dor após aspiração (Desfecho primário)
A média dos escores de dor quando comparados todos os neonatos de acordo com a
intervenção recebida: após a utilização de sacarose (n = 39) e após a utilização de água
destilada (n = 39) foi de 8,6 (DP + 3,2) e 9,9 (DP + 3,6) respectivamente, com valor de p de
0,08. As médias dos escores de dor quando analisadas cada etapa separadamente estão
descritas na Tabela 3.
3.3 Variáveis fisiológicas (Desfechos secundários)
Não foram observadas alterações significativas na frequência cardíaca e na saturação
periférica de oxigênio, quando essas variáveis foram analisadas isoladamente antes, durante e
após a aspiração, como pode ser observado na Tabela 4.
3.4 Efeitos adversos
Não foram observados efeitos adversos, tais quais vômitos, alterações da frequência
cardíaca e da saturação periférica de oxigênio durante a administração de solução de sacarose
ou água destilada em nenhum recém-nascido.
4. Discussão
Os resultados demonstraram que a administração de sacarose a 24% previamente ao
procedimento de aspiração de recém-nascido intubados proporcionou uma redução no escore
de dor quando comparada com o placebo, entretanto sem atingir significância estatística.
Estudos recentes recomendam a investigação da utilização de métodos não-
farmacológicos para alívio da dor de recém-nascidos intubados (Leslie and Marlow, 2006;
Cignacco et al., 2007), particularmente durante a aspiração (Axelin et al., 2009). Diante de
toda a literatura consultada, o presente estudo é um dos primeiros a investigar, através de um
ensaio clínico randomizado e controlado, a eficácia da administração de uma solução de
sacarose para alívio da dor ocasionada por este procedimento, em recém-nascidos intubados.
A opção por um delineamento cruzado proporcionou, em um curto período de tempo,
a obtenção de uma amostra homogênea e de um número amostral superior a estudos
semelhantes (Saarenmaa et al., 1996; Saarenmaa et al., 2001 ; Axelin et al., 2006; Cignacco et
al., 2008).
Em nosso estudo, a mediana de procedimentos dolorosos/dia foi inferior a de outros
estudos (Simons et al., 2003; Nóbrega et al., 2007; Carbajal et al., 2008) entretanto, as
tentativas mal sucedidas de intubação, punção de calcanhar, venosa e arterial, assim como o
procedimento de sondagem gástrica, não foram documentados. A aspiração endotraqueal
correspondeu a 46,7% dos procedimentos dolorosos prévios, sendo considerada a conduta
mais frequente. De acordo com um estudo prévio, a aspiração do tubo endotraqueal e a
nasofaríngea corresponderam a 64% dos procedimentos realizados nas duas primeiras
semanas de vida (Simons et al., 2003).
Acredita-se que a analgesia promovida pela sacarose é iniciada através dos receptores
localizados no 1/3 anterior da língua e que seu mecanismo de ação seja através da ativação da
liberação de opióides endógenos (Ramenghi et al., 1999). Seu efeito analgésico se inicia após
o segundo minuto da administração, e tem duração fugaz, de aproximadamente 3 a 4 minutos
(Segato et al., 1997; Mitchell and Waltman., 2003). Acreditamos que os resultados do
presente estudo foram influenciados pela falta de um efeito prolongado da sacarose, que foi
administrada em dose única 2 minutos antes do início do procedimento. A duração média da
aspiração foi de 4 minutos, considerada prolongada, visto que consistia na aspiração do tubo
endotraqueal, narinas e boca. A avaliação da dor foi realizada em um único momento, ao final
do procedimento, imediatamente após a retirada da sonda da boca do neonato.
A utilização da sacarose a 24% parece ser mais efetiva do que a utilização de fármacos
para alívio da dor aguda ocasionada pela aspiração de recém-nascidos intubados quando
comparamos os nossos dados com os de outros estudos. A média dos escores de dor com a
utilização de solução de sacarose no presente estudo foi de 8,6 (DP+ 3,2), inferior à
encontrada no estudo de Simons et al., que utilizaram infusão contínua de morfina e
obtiveram escores de 10,1 (IQ 8,2 – 11,6) (Simons et al., 2003). Em ambos os estudos os
escores foram mensurados através da escala PIPP e as características dos neonatos eram
semelhantes. A utilização de outros fármacos, fentanil e ketamina, para analgesia durante a
aspiração já havia sido avaliada (Saarenmaa et al.,1996; Saarenmaa et al., 2001). O fentanil
mostrou-se eficaz para aliviar a dor e para reduzir os níveis de adrenalina, entretanto 60% dos
neonatos que utilizaram o fármaco apresentaram rigidez torácica como efeito adverso. A
ketamina apresentou um pequeno a moderado efeito analgésico, entretanto os autores não
recomendaram o uso da mesma para reduzir a dor causada pela aspiração.
Recentemente, um ensaio clínico randomizado, placebo, controlado, também
investigou a utilização de morfina para alívio da dor ocasionada pela aspiração (Cignacco et
al., 2008). Neste estudo, a morfina também não reduziu as manifestações dolorosas durante a
aspiração endotraqueal, entretanto os autores relataram que os resultados podem ter sido
comprometidos devido ao reduzido tamanho amostral e ao fato de que todos os neonatos
recebiam doses extras de morfina quando estivessem manifestando dor, além do tratamento
não-farmacológico com glicose oral.
Ainda que realizada apenas diante da necessidade do recém-nascido, a aspiração de
neonatos intubados é uma conduta muito frequente. Optar pela utilização intermitente de
medicamentos analgésicos para reduzir a dor durante este procedimento poderia expor esses
infantes a riscos, visto que nenhuma das drogas analgésicas foi bem estudada em crianças e
neonatos (Anand et al., 2006). Soma-se a isso o fato de ainda não estarem estabelecidos a
dosagem ideal e o intervalo mínimo de administração dessas substâncias, assim como
estratégias para minimizar a tolerância e a síndrome de abstinência (Anand et al., 2006;
Golianu et al., 2007; Durrmeyer et al., 2010). É importante salientar que, assim como Carbajal
e colaboradores (Carbajal et al., 2005) não estamos incentivando a redução do tratamento
medicamentoso para os neonatos intubados com dor crônica ou grave, mas alertando sobre a
necessidade de outras medidas analgésicas para os procedimentos agudos.
Sabe-se que o procedimento de aspiração ocasiona taquicardia (Saaremaan et al.,
2001). Os desfechos secundários do presente estudo demonstram que os valores de FC e SpO2
mantiveram-se estáveis quando comparados as médias dos momentos antes, durante e após a
aspiração, com e sem a administração de sacarose. Em estudos envolvendo a utilização de
sacarose nos procedimentos de punção de calcanhar, também não foi observado efeito sobre
estas variáveis fisiológicas (Leslie and Marlow, 2006; Stevens et al,. 2010).
É importante enfatizar que a administração de sacarose previamente ao procedimento
de aspiração não apresentou efeitos adversos imediatos, como vômitos e bradicardia e redução
da SpO2 . A ausência de efeitos adversos é um ponto positivo, visto que a maioria dos estudos
com fármacos evidencia um alto percentual de efeitos negativos (Saaremaan et al., 1996;
Bhandari et al., 2005; Prestes et al., 2005 ; Boyle et al., 2006; Menon and McIntosh, 2008).
Também não houve efeito residual da sacarose.
A investigação de métodos não–farmacológicos para alívio da dor durante a aspiração
é recente. O primeiro estudo randomizado que investigou a utilização de um método não-
farmacológico (a contenção facilitada) durante a aspiração de recém-nascidos intubados
comprovou haver uma significativa redução da dor com a utilização da técnica (Ward-Larson
et al.,2004). Posteriormente, a eficácia da técnica foi novamente comprovada, inclusive
também para neonatos que utilizavam Pressão Positiva Contínua de Vias Aéreas (Axelin et
al., 2006). Apesar dos resultados positivos desses dois estudos, é importante considerar que os
mesmos possam ter sido influenciados pela ausência de mascaramento da intervenção.
Os métodos não-farmacológicos são seguros e adequados, e têm sido recomendados
para o manejo da dor leve a moderada, visto que apresentam efetividade em curto prazo, boa
tolerância e pouco ou nenhum efeito adverso (Cignacco et al.,2007; Golianu et al., 2007;
Durmeyer et al., 2010). Particularmente em relação ao alívio da dor decorrente da aspiração,
apenas a contenção facilitada teve seu efeito comprovado. Supomos que a associação da
sacarose com outras modalidades de tratamento não-farmacológico poderá maximizar o efeito
analgésico obtido, no entanto novos estudos são necessários, inclusive para a investigação dos
efeitos com o uso acumulativo da sacarose, tendo em vista que os prematuros internados em
UTIN comumente permanecem intubados por longos períodos.
A justificativa para um ensaio clínico com placebo é devido à ausência na literatura de
um tratamento padrão para a dor ocasionada pelo procedimento de aspiração, assim como a
inexistência de protocolo para alívio da dor leve ou moderada em ambas as unidades
neonatais. Atualmente, apesar da existência de consensos recomendando a utilização de
substâncias adocicadas para alívio da dor leve a moderada, observa-se, que esta atitude ainda
não foi incorporada à prática clínica (Harrison et al., 2010).
O presente estudo apresenta limitações, pois não se propôs a avaliar algumas questões
ainda não esclarecidas a respeito da administração de sacarose a recém-nascidos prematuros:
seus efeitos a médio e longo prazo e possíveis consequências de seu uso acumulativo. Outra
limitação encontra-se no fato de apresentar uma moderada concordância inter-observador na
avaliação do escore da dor.
Concordamos que os esforços para diminuir a dor durante a aspiração não devem se
restringir apenas à intervenção terapêutica, mas abranger outros aspectos preventivos tal qual
a redução do número de procedimentos realizados, a como também seguir uma técnica
adequada (Durrmeyer et al., 2010).
5. Conclusões
O presente estudo introduz a utilização da sacarose como uma das medidas para o
alívio da dor durante a aspiração de neonatos intubados. O emprego da sacarose a 24% não foi
capaz de reduzir as manifestações dolorosas desses recém-nascidos a níveis estatisticamente
significativos, entretanto demonstrou sempre um efeito positivo na redução da dor quando
comparada ao tratamento placebo e à ausência de tratamento.
Agradecimentos
Agradecemos aos assistentes de pesquisas e às neonatologistas que analisaram os
vídeos.
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Fig.1 Ensaio Clínico Randomizado Cruzado. Após selecionar uma amostra, o investigador
randomizou os prematuros (R); mediu as variáveis basais (FC, SpO2 e estado de alerta),
aplicou tratamento ativo (sacarose 24%) a um grupo e placebo (água destilada) ao outro
previamente ao procedimento de aspiração; mediu as variáveis de desfecho durante o
seguimento; permitiu um intervalo para reduzir o efeito residual; aplicou a sacarose ao grupo
que anteriormente era água e água ao grupo que anteriormente recebeu sacarose; mediu
novamente as variáveis de desfecho no final do período de seguimento.
Figura 2. Fluxo de pacientes no estudo
T1 = primeira etapa; T2 = segunda etapa; SpO2 = saturação periférica de oxigênio;
FC = frequência cardíaca
Fig.1 Ensaio Clínico Randomizado Cruzado. Após selecionar uma amostra, o investigador
randomizou os prematuros (R); mediu as variáveis basais (FC, SpO2 e estado de alerta),
aplicou tratamento ativo (sacarose 24%) a um grupo e placebo (água destilada) ao outro
previamente ao procedimento de aspiração; mediu as variáveis de desfecho durante o
seguimento; permitiu um intervalo para reduzir o efeito residual; aplicou a sacarose ao grupo
que anteriormente era água e água ao grupo que anteriormente recebeu sacarose; mediu
novamente as variáveis de desfecho no final do período de seguimento.
Tabela 1. Caracterização dos recém-nascidos que completaram o estudo segundo os grupos
randomizados.
Variáveis Grupo
sacarose/água destilada
(n= 17)
Grupo
água destilada/ sacarose
(n= 22)
Valor de p
IG 29,0 (+ 3) 30,4 (+ 3) 0,15a
Peso ao nascimento (g) 1089 (+ 420) 1206 (+ 580) 0,49a
Dias de vida 8,9 (+ 8,8) 7,3 (+ 7,6) 0,54a
Meninos/ meninas 7/10 12/10 0,40b
Apgar 1´ 6,6 (4 – 9) 6 (2 – 9) 0,32a
Apgar 5´ 8,4 (7 – 9) 8,4 (7 – 10) 0,99a
CRIB 1,33 (1 – 2) 1,33(1 – 2) 1,00a
IG = idade gestacional; Apgar 1´= Escore de Apgar no primeiro minuto; Apgar 5´= Escore de Apgar no quinto
minuto; CRIB = Clinical Risk Index for Babies, a Teste t Student,
b Teste quiquadrado
Tabela 2. Escores da avaliação da dor pela escala PIPP após a aspiração.
Etapa Aspiração com
sacarose
Aspiração com água
destilada
Valor de p a
Geral
8,6 (DP + 3,2) 9,9 (DP + 3,6) 0,08
T1 8,3 (DP + 2,4)
10,0 (DP + 3,7)
0,1
T2 8,8 (DP + 3,8)
9,9 (DP + 3,6)
0,4
PIPP = Premature Infant Pain Profile; T1 = primeira etapa; T2 = segunda etapa; DP = desvio padrão;
a Teste de
t Student
Tabela 3. Frequência cardíaca e da saturação periférica de oxigênio, obtidos antes, durante e
após a realização da aspiração.
Variáveis Aspiração com
sacarose
Média + DP
Aspiração com água
destilada
Média + DP
Valor de
p a
SpO2 (%)
Antes 93,5 (+ 4,2) 93,0 (+ 5,2) 0,65
Durante 92,7 (+ 4,5) 92,2 (+ 5,4) 0,65
Após
92,4 (+ 5,1) 91,4 (+ 6,0) 0,45
FC (bpm)
Antes 147,6 (+ 14,9) 146,3 (+ 16,7) 0,69
Durante 149,8 (+ 14,5) 147,9 (+ 16,7) 0,58
Após 154,3 (+ 16,3) 153 (+ 16,1) 0,72 SpO2 = Saturação periférica de oxigênio; FC = frequência cardíaca; DP = desvio padrão;
a Teste de t Student
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A aspiração endotraqueal quando bem indicada e realizada conforme a técnica é de
grande importância para a evolução favorável do recém-nascido em ventilação mecânica. É
um procedimento que necessita de avaliação e monitorização contínuas, além de análise
imediata das respostas do neonato frente a este estímulo doloroso.
Diante dos resultados dessa pesquisa, concluímos que o tratamento da dor ocasionada
pela aspiração de recém-nascidos intubados ainda permanece como um desafio aos
profissionais de saúde. A analgesia farmacológica vem sido estudada há mais de uma década,
entretanto os resultados das pesquisas são divergentes, não permitindo um consenso em
relação à utilização dos fármacos. Ainda é escasso o conhecimento sobre a toxicidade dessas
substâncias, assim como a respeito da tolerância e síndrome de abstinência. Recentemente,
surgiram as pesquisas com intervenções não-farmacológicas, ainda em menor número,
entretanto com resultados mais promissores. Este fato também pôde ser observado nos
resultados de nosso estudo que, mesmo sem atingir um valor estatisticamente significante,
demonstrou que a utilização da solução de sacarose à 24% apresentou sempre um efeito
positivo de alívio da dor quando comparada com o placebo ou à ausência de tratamento. Os
escores de dor durante a aspiração de recém-nascidos intubados mostraram-se elevados em
todos os estudos, o que reforça a necessita de uma intervenção para alívio da dor durante este
procedimento.
É importante salientar que, o adequado tratamento da dor de neonatos intubados, assim
como a dos demais recém-nascidos, depende de uma avaliação e/ou reavaliação acurada, e
que a maioria dos profissionais envolvidos na assistência neonatal não está habilitada para tal
função. Acreditamos que esta é uma realidade que pode ser modificada através de programas
de capacitação profissional assim como com o estabelecimento de protocolos para o
tratamento não apenas da dor grave, mas também da dor leve e moderada.
Particularmente em relação a estratégias para diminuir a dor durante a aspiração de
neonatos intubados, estas não devem se restringir apenas à intervenção terapêutica, mas
incluir outros aspectos como a redução do número de procedimentos realizados como também
a execução do procedimento conforme a técnica adequada. Os esforços para o
restabelecimento da saúde desses infantes precisam ir além da escolha da melhor terapêutica
para o tratamento da doença, precisam incluir medidas que proporcionem bem-estar e
homeostase a fim de influenciar positivamente o crescimento e o desenvolvimento dessas
crianças e minimizar seqüelas em longo prazo.
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undergoing painful procedures (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,
2010.
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de consentimento livre e esclarecido para participação em estudo clínico
Título: Alívio da dor de recém-nascidos prematuros durante a aspiração endotraqueal: um
ensaio clínico randomizado.
Pesquisadora responsável: Rita de Cássia de Albuquerque Almeida
UTI Neonatal – Hospital Agamenon Magalhães
Estrada do Arraial, n 2723, 2o. andar, Recife- PE
CEP: 52051-380 Telefone: 81- 31841691 / 99771480
cassyalmeida@hotmail.com
Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Por favor,
pergunte ao entrevistador sobre palavras ou informações que você não entenda bem. Você
receberá uma cópia deste termo.
Estamos convidando o (a) seu (sua) filho (a) para participar deste estudo que tem
como objetivo avaliar se o açúcar, que será pingado na língua do bebê, é capaz de diminuir a
dor que ele sente quando é aspirado. Caso deseje que o (a) seu (sua) filho (a) participe, será
explicado como acontecerá o desenvolvimento do estudo e obtido o seu consentimento por
escrito.
DURAÇÃO DO ESTUDO
A pesquisa terá duração de aproximadamente 06 (seis) meses e será realizada dentro
da UTI neonatal na qual seu (sua) filho (a) está internado (a). O seu bebê será avaliado apenas
durante 01(um) dia.
DESCRIÇÃO DO ESTUDO
O estudo será dividido em três fases: na primeira fase, filmaremos o seu bebê 1
minuto antes de ser aspirado até 3 minutos após a aspiração ter acabado. Isso acontecerá no
inicio da manhã, aproximadamente às 8:00h.
Na segunda fase, filmaremos do mesmo jeito da primeira vez só que antes de aspirar o
bebê pingaremos gotas de água ou açúcar na boca dele. Isso acontecerá perto do meio-dia.
Na terceira fase, também filmaremos do mesmo jeito só que antes de filmar
pingaremos novamente na boca dele gotas de água ou açúcar antes de aspirar. Essa última
filmagem será perto das 18 horas. Se o seu bebê receber água na segunda aspiração, na
terceira ele receberá açúcar. Do contrário, se ele receber açúcar na segunda aspiração, na
próxima ele receberá água.
Todas as 3 aspirações acontecerão antes do seu bebê receber a dieta (o leite). A
aspiração será feita do mesmo jeito que todos os dias, pelo fisioterapeuta. O bebê será filmado
dentro da incubadora. Esta filmagem acontecerá para que depois possamos avaliar se ele
sentiu dor nas 3 vezes em que foi aspirado.
RISCOS E BENEFÍCIOS
Como você, às vezes já viu na UTI, a aspiração do tubo e do nariz do bebê é sempre
realizada por necessidade quando há sinais de acúmulo de secreção ou quando a saturação de
oxigênio começa a abaixar. Muitas vezes, quando estamos aspirando o bebê a saturação de
oxigênio dele cai e o coração fica acelerado, mas rapidamente resolvemos esse problema
ventilando ele com o ambu. No dia a dia, a aspiração é realizada cerca de 3 vezes durante o
dia. Este estudo não mudará essa rotina, o seu bebê só será aspirado se for necessário.
A avaliação da dor do recém-nascido não causará nenhum risco a ele pois não é um
procedimento invasivo (não machuca); consiste apenas da análise dos dados do monitor do
oxímetro, que já é realizada todo dia, e da análise dos vídeos para ver os movimentos do bebê.
O uso do açúcar pingado na boca poderá trazer pequenos riscos como vômito e queda
na saturação de oxigênio, porém em outros estudos isso raramente aconteceu.
Já sabemos que o açúcar diminui a dor quando o bebê faz exames de sangue.
Esperamos que ele ajude o seu (sua) filho(a) a sentir menos dor no momento da aspiração.
Caso isso seja verdade, comprovaremos que o açúcar ajuda ao bebê a sentir menos dor
durante a aspiração e a partir daí poderemos indicar para todos os bebês que seja dado açucar
antes dele ser aspirado.
CONFIDENCIALIDADE
As informações obtidas neste estudo serão confidenciais, ou seja, a identidade do seu
bebê não será revelada em nenhum momento. Os resultados deste estudo poderão ser
aproveitados com a finalidade de ensino e novas pesquisas. As imagens das filmagens serão
guardadas em CDs no arquivo da fisioterapia da UTI neonatal do Hospital Agamenon
Magalhães.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÀRIA E RETIRADA
A participação do seu filho neste estudo é voluntária, você pode desistir de participar a
qualquer momento, mesmo que as filmagens já tenham começado. Você não será penalizado
nem discriminado por desistir de deixar seu filho participar. Os bebês que participam e os que
não participam do estudo serão tratados sempre com igualdade e dedicação.
DÚVIDAS
Caso você tenha outras dúvidas sobre a participação do seu filho neste estudo,
pergunte ao fisioterapeuta (pesquisador).
Concordo com todas as condições e dou livremente o consentimento para a
participação de meu (minha) filho (a) no estudo.
Recife, ____ de _____________________ de 2010.
Nome do entrevistador: Assinatura:
_______________________________ ___________________________________
Nome da entrevistada: (letra de forma) Assinatura:
________________________________ ___________________________________
Testemunha: Assinatura:
________________________________ ___________________________________
Testemunha: Assinatura:
_________________________________ __________________________________
FORMULÁRIO DE DADOS
1- No.__________
2 - No. prontuário: ___________________
Nome da mãe:_________________________________
_____________________________________________
3 - Idade materna: ______________
4 - Drogas durante a gestação: 1( )sim 2( )não
5 - Uso de drogas sedativas/analgésica no parto:
1( )sim 2( )não
6 - Tipo de parto: 1( ) vaginal 2 ( )cesárea
7 - Apgar 1´: _________ (99) não informado
8 - Apgar 5´: _________ (99) não informado
9 - IG: ___________ (em semanas)
10 - DUM: ________________(999) não informado
11- Data de nascimento: _______________
12 - Peso nascimento: ________________
13 - Idade pós-natal (dias): _________________
14 - Peso atual: _____________________
15 - Sexo: 1( )F 2( )M
16 - Gemelar: 1( )sim 2( )não
17 - Dias de intubação: _________
18- Ventilador: 1( )Inter3 2( )Inter 5 3( )Inter 5 plus
19- n do TOT: 1( )2,5 cm 2( )3,0 cm 3( )3,5 cm
20- Uso de Drogas: 1( ) morfina 2( ) fentanil
3( )midazolan 4( ) corticóide 5( ) dopamina
6( )dobutamina 8( )não se aplica
1. FORM
2. SAME
3. IDMAE
4. DROGES
5. DROPART
6. TIPART
7. APGAR1
8. APGAR5
9. IDGEST
10. DUM
11. NASC
12. PESONAS
13. IDPN
14. PESOAT
15. SEXO
16. GEMEL
17. DIASTOT
18. VENT
19. NUMTOT
20. DROGAS
APÊNDICE B – Formulário de coleta de dados
21- HD: 1( ) SDR 2( )Pneumonia 3( )SAM
4( ) Sepse 5( )outra: ___________
22- Dieta: 1( ) enteral 2( )parenteral 3( )suspensa,
motivo:________________
23- CRIB: 1 ( ) G1 2 ( )G2 3( )G3 4( ) G4
9( ) não informado
24 - n punção lombar: ____________
25 - n aspirações: ________
26- n intubações: _________
27 - n punção calcanhar _________
28 - n punção arterial __________
29 - n punção venosa _________
30 - n dissecção de veia ________
31- n° total de procedimentos dolorosos _________
32- n° procedimentos dolorosos/ dia __________
21.DIAGNO
22. DIETA
23. CRIB
24.NUMPLO
25.NUMASP
26.NUMINT
27.NUMPCAL
28.NUMPART
29.NUMPVEN
30.NUMDISS
31.PDOL
32.NUMPDOL
Sequência de aspirações
– Aspiração 1
33 - Modo ventilatório: 1( )A/C 2( )A/C com sensibilidade
34 - PIP: _______
35 - PEEP: ________
36- *Fc: _________
37- FiO2: _____________
38 - Hora: ____________
39 - PIPP: _____________
40 - SPO2 basal:____________
41- SPO2 durante:_____________
42- SPO2 após: _____________
43- FC antes: ____________
44- FC durante: ___________
45 - FC após: ____________
46 - Efeitos adversos: 1( )vômito 2 ( )não 3( ) outros
– Aspiração 2
47 - Modo ventilatório: 1( )A/C 2( )A/C com sensibilidade
48 - PIP: _______
49 - PEEP: ________
50- *Fc: _________
51- FiO2: _____________
52 – Hora: ____________
53 – PIPP: _____________
33.MODVENT1
34.PIP1
35.PEEP1
36.FC1
37.FIO1
38.HORA1
39.PIPP1
40. SPOB1
41. SPOD1
42. SPOA1
43. FCB1
44.FCD1
45.FCREC1
46. EADV1
47.MODVENT2
48.PIP2
49.PEEP2
50.FC2
51.FIO2
52.HORA2
53.PIPP2
47.MODVENT3
48.PIP3
49.PEEP3
50.FC3
54. SPO2 basal:____________
55- SPO2 durante:_____________
56- SPO2 após: _____________
57- FC antes: ____________
58- FC durante: ___________
59 - FC após: ____________
60 – Efeitos adversos: 1( )vômito 2 ( )não 3( ) outros
– Aspiração 3
61 - Modo ventilatório: 1( )A/C 2( )A/C com sensibilidade
62 - PIP: _______
63 - PEEP: ________
64 - FC: _________
65 - FiO2: _____________
66 – Hora: ____________
67 – PIPP: _____________
68 - SPO2 basal:____________
69- SPO2 durante:_____________
70- SPO2 após: _____________
71- FC antes: ____________
72- FC durante: ___________
73 - FC após: ____________
74 – Efeitos adversos: 1( )vômito 2 ( )não 3( ) outros
54. SPOB2
55. SPOD2
56. SPOA2
57. FCB2
58.FCD2
59.FCREC2
60. EADV2
61. MODVENT3
62.PIP3
63.PEEP3
64.FC3
65.FIO3
66.HORA3
67.PIPP3
68. SPOB3
69. SPOD3
70. SPOA3
71. FCB3
72.FCD3
73.FCREC3
74. EADV3
46.MODVENT2
47.PIP2
48.PEEP2
49.FC2
ANEXO D – Registro no Clinical Trials
Pain Relief of Newborn Preterm Infants During Endotracheal Suctioning (PRPS)
This study has been completed.
First Received on September 14, 2010. Last Updated on April 25, 2011 History of Changes
Sponsor: Universidade Federal de Pernambuco
Information provided by: Universidade Federal de Pernambuco
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01201954
Purpose Evaluate the effectiveness of the use of a 24% sucrose solution for pain management of preterm infants during endotracheal suctioning.
Condition Intervention Phase
Pain Drug: sucrose Phase II
Study Type: Interventional
Study Design: Allocation: Randomized Endpoint Classification: Efficacy Study Intervention Model: Crossover Assignment Masking: Double Blind (Caregiver, Investigator, Outcomes Assessor) Primary Purpose: Treatment
Official Title: Pain Relief of Newborn Preterm Infants During Endotracheal Suctioning: a Randomized Clinical Trial
Resource links provided by NLM: MedlinePlus related topics: Drinking Water Premature Babies Drug Information available for: Sucrose U.S. FDA Resources Further study details as provided by Universidade Federal de Pernambuco.
ANEXO E – Termo de Anuência do Hospital Barão de Lucena
RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva
NÚMERO ATUAL
NÚMEROS ANTERIORES
EDITORES
CONSELHO CONSULTIVO
CORPO EDITORIAL
INSTRUÇÃO AOS AUTORES
SUBMISSÃO DE ARTIGOS
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Revista Brasileira de Terapia Intensiva (RBTI) - INSTRUÇÃO AOS AUTORES
A Revista Brasileira de Terapia Intensiva (Rev Bras Ter Intensiva, RBTI), ISSN 0103-507X,
publicada trimestralmente, é a revista científica da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB) que tem por objetivo publicar pesquisas relevantes, que visam melhorar o
cuidado dos pacientes agudamente doentes através da discussão, distribuição e promoção de
informação baseada em evidências, aos profissionais envolvidos com medicina intensiva.
Publica artigos de pesquisas, revisões, comentários, relatos de casos e cartas ao editor, em
todas estas áreas do conhecimento, relacionadas aos cuidados intensivos do paciente grave.
Os manuscritos podem ser submetidos em português, inglês ou espanhol. A RBTI é publicada
na versão impressa em português e em formato eletrônico em português e inglês. Os artigos
submetidos em português (ou espanhol) serão traduzidos para o inglês e os submetidos em
inglês serão traduzidos para o português gratuitamente pela revista.
Os manuscritos submetidos para apreciação serão encaminhados ao Editor, que fará uma
análise inicial quanto aos padrões mínimos de exigências da revista e ao atendimento de todas
as normas requeridas para envio dos originais. Aqueles que não apresentarem mérito, que
contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da
revista, serão rejeitados não cabendo recurso. Após aprovação pelo Editor, serão
encaminhados para avaliação por dois ou mais revisores. Os revisores serão sempre de
instituições diferentes da instituição de origem do manuscrito, sendo o anonimato garantido
em todo processo editorial. As opiniões expressas nos artigos, inclusive as alterações
solicitadas pelos revisores, serão de responsabilidade única dos autores. O prazo para analise é
de 30 dias. Após o recebimento dos pareceres dos revisores, os autores terão o prazo de 60
dias para submeter a versão com as modificações sugeridas. Caso essa submissão não ocorra
num período de 6 meses o artigo será retirado do banco de dados e uma eventual re-submissão
seguirá os trâmites de uma submissão inicial.
Todos os manuscritos encaminhados deverão vir acompanhados de carta assinada por todos
os autores, autorizando sua publicação, transferindo os direitos autorais à revista e declarando
que o mesmo é inédito, que não foi ou está sendo submetido à publicação em outro periódico.
A esta carta devem ser anexados:
Declaração de Conflito de Interesse, quando pertinente. A Declaração de Conflito de
Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em
artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos
comerciais.
Certificado de Aprovação do Trabalho pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição
em que o mesmo foi realizado ou de outra que tenha CEP constituído.
Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa.
Para todos os manuscritos que incluem informação ou fotografias clínicas relacionadas a
pacientes individuais, deve ser enviado Termo de Consentimento escrito e assinado de cada
paciente ou familiar.
Toda pesquisa, clínica ou experimental, em humanos ou animais, deve ter sido executada de
acordo com a Declaração de Helsinki, devendo essa informação constar em Métodos.
Critérios para autoria.
Somente pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do artigo devem
ser consideradas autoras, de acordo com os critérios:
1. elaborou a idéia inicial e planejou o trabalho ou interpretou os resultados finais OU
2. escreveu o artigo ou revisou sucessivas versões E
3. aprovou a versão final do artigo.
Posições administrativas, coleta de dados e estímulo não são considerados critérios para
autoria e, quando cabível, devem constar apenas na sessão de agradecimentos.
Preparo dos manuscritos
Todos os artigos devem incluir:
Página título:
Titulo completo do artigo
Nomes completos, por extenso, de todos os autores
Afiliação institucional de cada autor (apenas a principal, ou seja, aquela relacionada a
instituição onde o trabalho foi produzido). O endereço completo (incluindo telefone, fax e e-
mail) do autor para correspondência.
O nome da instituição que deve ser considerada como responsável pelo envio do artigo.
Fonte financiadora do projeto.
Running title - Deve ser fornecido um titulo alternativo para o artigo, com no máximo 60
caracteres (com espaços). Esse nome deverá constar no cabeçalho de todas as folhas do artigo.
Titulo de capa - Nos casos em que o título do artigo tenha mais de 100 caracteres (com
espaços), deve ser fornecido um título alternativo, com no máximo 100 caracteres (com
espaços) para constar da capa da revista.
Resumo e Abstract
Resumo: O resumo deve conter no máximo que 250 palavras, evitando-se ao máximo o uso
de abreviaturas. Deve ser estruturado com os mesmos capítulos usados no texto principal
(Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusão) refletindo acuradamente o conteúdo do texto
principal. Quando se tratar de artigos de Revisão e Relatos de Casos o resumo não deve ser
estruturado. Para Comentários o resumo não deve exceder 100 palavras
Abstract: O resumo em inglês deverá ser feito apenas para aqueles artigos submetidos nessa
língua. Artigos submetidos em português terão seu resumo traduzido para o inglês.
Descritores e Keywords
Devem ser fornecidos seis termos em português e inglês, que definam o assunto do trabalho.
Devem ser, obrigatoriamente, baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), que é
uma tradução dos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine,
disponíveis no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br
Texto
Os artigos devem ser submetidos em arquivo word, com letra 12 Times New Roman e espaço
duplo, inclusive em tabelas, legendas e referencias. Em todas as categorias de artigos, as
citações no texto devem ser numéricas, sobrescrito e seqüenciais.
Artigos de Revisão
O artigo de revisão é uma descrição compreensiva de certo aspecto de cuidado de saúde
relevante ao escopo da revista. Deve conter não mais que 4.000 palavras (descontadas folha
de rostro, resumo, tabelas e referências) e até 50 referências. Devem ser redigidos por autores
de reconhecida experiência na área e o número de autores não deve exceder três, salvo
justicativa a ser encaminhada a revista. As revisões podem ser: revisões científicas -
descrevendo a ciência que têm impacto clínico; revisões "bancada a beira do leito" -
descrevendo a ciência que suporta situações clínicas; revisões clínicas - descrevendo
puramente situações clínicas. Nas revisões é recomendado haver, também, o capítulo
"Métodos" que relaciona as fontes de evidências usadas e as palavras chave usadas para
realizar a busca da bibliografia. Revisões sistemáticas da literatura, que contenham estratégia
de busca e resultados de forma apropriada são consideradas artigos originais.
Agradecimentos
Os autores devem usar esta sessão para agradecer financiamentos da pesquisa, ajuda de
organismos acadêmicos; de instituições de fomento; de colegas ou outros colaboradores. Os
autores devem obter permissão de todos mencionados nos agradecimentos. Devem ser
concisos não excedendo a 4 linhas.
Referências
Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados
nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto ou não
publicados. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são
mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá
seguir o formato denominado "Vancouver Style", conforme modelos abaixo. Os títulos dos
periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library
of Medicine, disponível em "List of Journal Indexed in Index Medicus" no endereço
eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os
seis primeiros autores seguidos da expressão et al.
Artigos em formato impresso
Dellinger RP, Vincent JL, Silva E, Townsend S, Bion J, Levy MM. Surviving sepsis in
developing countries. Crit Care Med. 2008;36(8):2487-8.
Levy MM, Vincent JL, Jaeschke R, Parker MM, Rivers E, Beale R, et al. Surviving Sepsis
Campaign: Guideline Clarification. Crit Care Med. 2008;36(8):2490-1.
Artigos em formato eletrônico
Buerke M, Prondzinsky R. Levosimendan in cardiogenic shock: better than enoximone! Crit
Care Med [Internet]. 2008 [cited 2008 Aug 23];36(8):2450-1. Available from:
http://www.ccmjournal.com/pt/re/ccm/abstract.00003246-200808000-
00038.htm;jsessionid=LWTRDHyTFs6cTtCHrnxTjpHBBvkgdDG7qVyn12SGJw1dn99ynQ4
W!1177656273!181195629!8091!-1
Hecksher CA, Lacerda HR, Maciel MA. Características e evolução dos pacientes tratados
com drotrecogina alfa e outras intervenções da campanha "Sobrevivendo à Sepse" na prática
clínica.Rev Bras Ter Intensiva [Internet]. 2008[citado 2008 Ago 23; 20(2): 135-43.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
507X2008000200004&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0103-507X
Artigo de Suplemento
Walker LK. Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative stabilization of
congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med. 1993;21 (Supp. l):S379-S380.
Livro
Doyle AC. Biological mysteries solved. 2nd ed. London: Science Press; 1991.
Capítulo de livro
Lachmann B, van Daal GJ. Adult respiratory distress syndrome: animal models. In: Robertson
B, van Golde LM. Pulmonary surfactant. 2nd ed. Amsterdam: Elsevier; 1992. p. 635-66
Resumo publicado
Varvinski AM, Findlay GP. Immediate complications of central venous cannulation in ICU [
abstract]. Crit Care. 2000;4(Suppl 1):P6.
Artigo "In press"
Beigel JH. Influenza.Crit Care Med. In press 2008.
Tabelas e Figuras
Todas as figuras e tabelas devem ser numeradas e mencionadas no texto na ordem que são
citadas. Tabelas e figuras devem ser colocadas ao final do texto, após as referencias, uma em
cada página, sendo as ultimas idealmente feitas em Microsoft Excel®, Tif ou JPG com 300
DPI. Figuras que necessitem melhor resolução podem ser submetidas em arquivos separados.
Figuras que contenham textos devem vir em arquivos abertos para que possam ser traduzidas.
Caso isso não seja possível, o autor se responsabilizará pela tradução.
As grandezas, unidades e símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclatura
nacional. A legenda das tabelas e figuras deve ser concisa, porém auto-explicativa, permitindo
a compreensão sem a consulta do texto. As unidades de medida devem vir no corpo da tabela
e os testes estatísticos indicados abaixo da tabela.
As figuras devem vir acompanhadas de legenda explicativa dos resultados, permitindo a
compreensão sem a consulta do texto.
Fotografias de cirurgia e de biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais,
serão consideradas para impressão colorida, sendo o custo adicional de responsabilidade dos
autores. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de
autorização por escrito do autor ou editor,
A reprodução de figuras, quadros, gráficos e ou tabelas que não de origem do trabalho, devem
mencionar a fonte de onde foram extraídas.
Abreviaturas e Siglas
O uso de abreviaturas deve ser evitado no titulo do trabalho, no resumo e no titulo das tabelas
e figuras. Seu uso deve ser minimizado em todo o texto. Devem ser precedidas do nome
completo quando citadas pela primeira vez no texto. No rodapé das figuras e tabelas devem
ser discriminados o significado das abreviaturas, símbolos e outros sinais.
Envio do manuscrito
Os artigos deverão ser submetidos através do email rbti.artigos@amib.org.br
© 2008 Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB
NORMAS DO EUROPEAN JOURNAL OF PAIN (GRUPO ELSEVIER)
Guide for Authors
Printer-friendly
The Journal of the European Federation of the International Association for the Study of Pain
chapters (EFIC)
IMPORTANT MESSAGE
Articles can only be submitted online via the Elsevier Editorial System at
http://ees.elsevier.com/eurjpain . Before you can upload your manuscript you will need to
register to the program as an author. An individual username and a password will be sent to
you. Please make sure that your manuscript is in accordance with the Guide for Authors given
below.
Any queries or questions may be sent to ejp@meditos.de
Ethics
All experimental work should be in accordance with the ethical standards of a responsible
committee, the Helsinki Declaration and IASP's guidelines for pain research in animals (Pain
1983;16:109-110) and humans (Pain 1995;63:277-278).
Informed Consent
Patients have a right to privacy that should not be infringed without informed consent.
Identifying information, including patients' names, initials, or hospital numbers, should not be
published in written descriptions, photographs, and pedigrees unless the information is
essential for scientific purposes and the patient (or parent or guardian) gives written informed
consent for publication. Informed consent for this purpose requires that a patient who is
identifiable be shown the manuscript to be published. Authors should identify Individuals
who provide writing assistance and disclose the funding source for this assistance.
Identifying details should be omitted if they are not essential. Complete anonymity is difficult
to achieve, however, and informed consent should be obtained if there is any doubt. For
example, masking the eye region in photographs of patients is inadequate protection of
anonymity. If identifying characteristics are altered to protect anonymity, such as in genetic
pedigrees, authors should provide assurance that alterations do not distort scientific meaning
and editors should so note.
Author Agreement Form and Comments
The author must agree to the Conditions of Submission, on behalf of all co-authors, when
submitting the manuscript on line. If an abstract of the work has been published, or if the
content of it has been published in another language, then this fact should be made clear in the
"comments" field while submitting the manuscript on line. There is also a field in which you
can also give the names of potential reviewers.
Changes to authorship
This policy concerns the addition, deletion, or rearrangement of author names in the
authorship of accepted manuscripts:
Before the accepted manuscript is published in an online issue: Requests to add or remove an
author, or to rearrange the author names, must be sent to the Journal Manager from the
corresponding author of the accepted manuscript and must include: (a) the reason the name
should be added or removed, or the author names rearranged and (b) written confirmation (e-
mail, fax, letter) from all authors that they agree with the addition, removal or rearrangement.
In the case of addition or removal of authors, this includes confirmation from the author being
added or removed. Requests that are not sent by the corresponding author will be forwarded
by the Journal Manager to the corresponding author, who must follow the procedure as
described above. Note that: (1) Journal Managers will inform the Journal Editors of any such
requests and (2) publication of the accepted manuscript in an online issue is suspended until
authorship has been agreed.
After the accepted manuscript is published in an online issue: Any requests to add, delete, or
rearrange author names in an article published in an online issue will follow the same policies
as noted above and result in a corrigendum.
Conflict of interest
All authors are requested to disclose any actual or potential conflict of interest including any
financial, personal or other relationships with other people or organizations within three years
of beginning the submitted work that could inappropriately influence, or be perceived to
influence, their work. See also http://www.elsevier.com/conflictsofinterest.
Manuscript Preparation
The manuscript must be written in English and submitted online in an established word
processor, not as a PDF file. Each section should begin on a new page and all the pages
should be numbered serially.
Due to the space restriction in the printed version of the journal, the size of the published
papers has to be restricted. The authors are, however, encouraged to publish additional
material online only. In the printed version they are replaced by a reference note. Authors are
encouraged to transfer in particular long tables to "online only", even if the space restriction is
not exhausted (instructions how to submit material to be published online only see below).
Manuscript length:
The following limits should be regarded (citations are included):
Abstract: 250 words
Introduction: 500 words
Methods, Results and Discussion (together): 6000 words. References are not included. Their
number must not exceed 80 in Original Articles Papers / Research Papers. In reviews some
more references may be allowed. If figures and tables are included, then the space covered
should be reduced from the 6000 words allowed for the body of the paper. For example, a
figure or table covering 1/2 of a printed page (including figure legend) requires an equivalent
of 500 words.
Original Articles Papers
Manuscript Structure (each of the following sections should begin on a new page):
Manuscript:
o (i) Title page (see content below)
o (ii) Abstract (should not exceed 250 words)
o (iii) Text:
Introduction (should not exceed 500 words)
Methods
Results
Discussion and conclusions
Methods, Results and Discussions including figures and tables should not
exceed 6000 words
o (iv) Acknowledgements
o (v) References
o (vi) Legends for illustrations
Tables (to be uploaded as separate files)
Figures (to be uploaded as separate files)
Appendices (additional material that will be published online only)
Title Page
The title page should give:
(i) The title of the article, this should be short and is not allowed to contain any acronyms
(ii) The authors' names (first name, middle initial and last name of each author) and institutes
of origin
(iii) The name, address, telephone and fax numbers, and e-mail address of the author
responsible for correspondence
(iv) The category for which the manuscript is being submitted (original article, review, short
communication)
(v) About five key words
Abstract
The abstract should not exceed 250 words and should describe the background, the aims, the
methods, the results and the conclusions reached. It should contain only standard
abbreviations and no references.
Reference Format
References should be typed with double spacing. In the text, references should be cited at the
proper point (in parentheses) by author(s) and year in chronological order. References with
two authors should include an "and" (e.g. Mustola and Baer, 1995). References with more
than two names should be cited by the first author, the abbreviation "et al.," and year (e.g.
Mustola et al., 1998). If two or more references with the same first author and year are cited,
use lower-case letters a, b, etc., after the year both in the text and in the reference list.
References to cited materials should be listed in alphabetical order at the end of the article.
The sequence for a journal article should be author(s), title of paper, journal name abbreviated
as in Index Medicus (written in full if no abbreviation quoted), year of publicaiton, volume
number, first and last pages. Include all authors. Do not use "et al." except in text. The
sequence for a book is: chapter author(s), chapter title, editor(s) or compiler(s), book title,
edition number, place of publication, publisher's name, year of publication, first and last pages
(if relevant).
Example 1: Mustola ST, Baer T, Metsa-Ketela T, Laippala P. A District General Hospital
pain management programme: first year experiences and outcomes. Anaesthesia 1995;50:114-
117.
Example 2: Stubhaug A, Breivik H. Post-operative analgesic trials: some important issues. In:
Breivik H, editor. Post-operative Pain Management. London: Balliere Tindall Ltd; 1995. p.
555-584.
Quotations of papers with two authors should include both names in full, e.g. Mustola ST and
Baer T, A District General Hospital pain management programme: first year experiences and
outcomes. Anaesthesia 1995;50:114-117. References with two authors should include an
"and" (e.g. Mustola and Baer, 1995).
Personal communications, manuscripts in preparation and other unpublished data should not
be cited in the reference list but may be mentioned in the text in parentheses.
Citing and listing of Web references: As a minimum, the full URL should be given. Any
further information, if known (DOI, author names, dates, reference to a source publication,
etc.), should also be given. Web references should be listed separately (e.g., after the
reference list) under the heading "Web references".
Titles of publications in any European language should be provided in the original language
of the article. Titles in extra-European languages should be complemented by an English
translation. If the original title is not written in Latin characters, the title should be transcribed
and complemented (or replaced) by an English translation in brackets.
Figures
All colour illustrations will be published free of charge. The European Journal of Pain does
not charge authors for colour reproduction.
All illustrations must be cited in sequence and uploaded as separate files. Please follow the
artwork instructions. The legends for illustrations should be listed on a separate page in
numerical order and should contain brief but comprehensible explanations.
All authors wishing to use illustrations already published must first obtain the permission of
the author, publisher and/or copyright holders and give precise reference to the original work.
This permission must include the right to publish in electronic media.
Tables
Tables should be numbered in series and must be cited in the text in sequence. Each table,
with an appropriate brief legend, comprehensible without reference to the text, should be
typed on a separate page. For footnotes, use superscripts 'a', 'b', 'c', etc., not asterisks or other
symbols.
Videos
Elsevier accepts video material and animation sequences to support and enhance your
scientific research. Authors who have video or animation files that they wish to submit with
their article are strongly encouraged to include these within the body of the article. This can
be done in the same way as a figure or table by referring to the video or animation content and
noting in the body text where it should be placed.
All submitted files should be properly labelled so that they directly relate to the video file's
content. In order to ensure that your video or animation material is directly usable, please
provide the files in one of our recommended file formats with a preferred maximum size of 50
MB. Video and animation files supplied will be published online in the electronic version of
your article in Elsevier Web products, including ScienceDirect. Please supply 'stills' with your
files: you can choose any frame from the video or animation or make a separate image. These
will be used instead of standard icons and will personalize the link to your video data. For
more detailed instructions please visit our video instruction pages at Artwork Instructions.
Note: since video and animation cannot be embedded in the print version of the journal,
please provide text for both the electronic and the print version for the portions of the article
that refer to this content.
Acknowledgements
The acknowledgements section should specify acknowledgement of technical help, sources of
financial and material support. A 'Declaration of Interests' should be added in which support
from commercial sources is specified.
Material to be published online only
To submit any material to be published online only please do the following:
- choose the item "table" or "figure" as usual when uploading the files of tables or figures
- choose the item "manuscript" if you want to publish certain parts of the manuscript online
only and upload the related word file
- scroll down the page and enter in the "description"-box the kind of material you want to
submit online only.
Please use the following terms:
- for tables: "tableS1", "tableS2" etc.
- for figures: "figureS1, "figureS2" etc. The figure legends should be included in the figure's
file.
- for parts of the manuscript's text: "methodsS1", resultsS1" or "discussionS1" (please note
that it is not possible to publish additional material for the introduction)
- please indicate and cite clearly in your manuscript the online only material using the terms
given above
Units & Abbreviations
Abbreviations, numbers and SI lengths, measurements of length, height and volume should be
reported in metric units (metre, kilogram, litre). Temperatures should be given in degrees
Celsius and blood pressures in millimetres of mercury or kPa with the alternative units in
parentheses. All other measurements including laboratory measurements should be reported in
the metric system in terms of the International System of Units (SI).
Abbreviations should be limited and defined after the first use of the term.
Clinical trials
All intervention and treatment studies need to be prepared following the CONSORT
recommendations. In particular, a flow chart depicting patient flow needs to be included. In
addition, authors should consider describing the outcome measures following the IMMPACT
recommendations (Dworkin et al., Pain 2005:113;9-19).
Language Editing
International Science Editing and Asia Science Editing can provide English language and
copyediting services to authors who want to publish in scientific, technical and medical
journals and need assistance before they submit their article or, before it is accepted for
publication. Authors can contact these services directly: International Science Editing and
Asia Science Editing or, for more information about language editing services, please contact
authorsupport@elsevier.com who will be happy to deal with any questions. Please note
Elsevier neither endorses nor takes responsibility for any products, goods or services offered
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