Anemias Hemolíticas

Auto-ImunesSérgio Brasil

Disciplina de Hematologia e Oncologia. Depto. MedicinaF.C.M. da Santa Casa de São Paulo

Classificação Patofisiológica das Anemias

Aumento daAumento daDestruiçãoDestruição

(HEMÓLISE)(HEMÓLISE)

GlobularGlobular

Extra-GlobularExtra-Globular

Defeito :Defeito :MembranaMembrana

HemoglobinaHemoglobinaEnzimasEnzimas

AnticorpoAnticorpoMecânicaMecânica

MedicamentosMedicamentos

AHAI por Anticorpo Quente (Ig G): 70 a 80%AHAI por Anticorpo Quente (Ig G): 70 a 80%

• Idiopática (60%)Idiopática (60%)• Secundária:Secundária:

Doença LinfoproliferativaDoença Linfoproliferativa ((LLC, Linfoma)LLC, Linfoma)

Doença Auto-imune Doença Auto-imune (AR,LES, colite ulcerativa)(AR,LES, colite ulcerativa)

Doença Infecciosa (HIV)Doença Infecciosa (HIV) Medicamento Medicamento (alfa metil-dopa)(alfa metil-dopa)

AHAI por Anticorpo Frio (Ig M): 10 a 20%AHAI por Anticorpo Frio (Ig M): 10 a 20%

• Idiopática (50%)Idiopática (50%)• Secundária:Secundária:

Doença LinfoproliferativaDoença Linfoproliferativa ((LLC, Linfoma)LLC, Linfoma)

Doença Auto-imune Doença Auto-imune (AR,LES, colite ulcerativa)(AR,LES, colite ulcerativa)

Doença Infecciosa Doença Infecciosa (HIV, mycoplasma, mononucleose)(HIV, mycoplasma, mononucleose)

MedicamentoMedicamento

Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Anemia Anemia Icterícia Icterícia

EsplenomegaliaEsplenomegalia

Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Insuficiência Cardíaca/RenalInsuficiência Cardíaca/RenalFebreFebre

Perda de pesoPerda de pesoSudoreseSudorese

LinfadenomegaliaLinfadenomegaliaPetéquiasPetéquias

AcrocianoseAcrocianoseÚlcera isquêmicaÚlcera isquêmica

Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas

Aniso/PoiquilocitoseAniso/PoiquilocitoseEsferócitos/Hemácias em alvoEsferócitos/Hemácias em alvo

ReticulocitoseReticulocitoseHiperplasia EritrocitáriaHiperplasia Eritrocitária

Quadro Quadro LaboratorialLaboratorial

Anemias Hemolíticas Anemias Hemolíticas

Coombs Direto e IndiretoCoombs Direto e IndiretoIdentificação de AnticorpoIdentificação de Anticorpo

DHL e BI elevadasDHL e BI elevadasDiminuição HaptoglobinaDiminuição Haptoglobina

HemossiderinúriaHemossiderinúriaHemoglobinúriaHemoglobinúria

Quadro Quadro LaboratorialLaboratorial

Diagnóstico:

Auto-anticorpo(s)+

Hemólise

Anemias Hemolíticas Autoimunes

Teste de Coombs Direto

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

Tratamento:

História Clínica Exame Físico

AHAI pode preceder meses ou anos o diagnóstico da doença de base

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

Tratamento:

Intensidade da hemólise Repercussão clínica

Objetivos do tratamento:

•Reduzir a produção de anticorpos;•Diminuir a quantidade de anticorpos viáveis;•Diminuir/Cessar a hemólise.

Anemias Hemolíticas Autoimunes

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

Eficácia do tratamento depende:

• Tipo de auto-anticorpo(s) Ig G, Ig M, Ig G e Ig M, Ig A Induzido por droga

• Causa: primária ou secundária

Corticosteróides Esplenectomia Quimioterápicos citotóxicos Plasmaférese Transfusão de hemácias Anticorpo monoclonal anti-CD 20 Ciclosporina A Danazol - Imunoglobulina- Interferon

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes:Arsenal Terapêutico

Gehrs B.A. & Friedberg R.A. – Am J Hematol. 2002, 69:258-271

Tratamento da doença de base

Ácido Fólico

Evitar exposição ao frio (Ig M)

Corticoterapia

Prednisona – 1 a 2 mg/Kg

AHAI - TRATAMENTOAHAI - TRATAMENTO

Prednisona: Droga de escolha Dose: 1 mg/Kg/dia 70% a 80% melhoram até 3

semanas após início do tratamento Duração: 4 - 12 semanas

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G)

Prednisona:

Quando iniciar a redução da dose?

Como reduzir a dose?

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Prednisona:

Quando iniciar a redução da dose?• Normalização da hemoglobina• Ausência de sinais de hemólise

reticulócitos, haptoglobina, DHL coombs direto negativo

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Prednisona: Como fazer a redução da dose?

•Redução progressiva por 30 a 90 dias.•Reduzir 50% e diminuir 5 a 10 mg a

cada 7 a 10 dias;•Reduzir 10 mg a cada 5 dias até 50%

da dose inicial seguido da diminuição de 5 mg a cada 7 a 10 dias.

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Prednisona: Resposta satisfatória (60 a 70%)

•Duradoura: 15% a 20%

•Transitória (recaída precoce): 80%

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Prednisona: Recaída precoce: 80% Resposta parcial ou sem resposta (30-40%)

Esplenectomia Drogas citotóxicas

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Esplenectomia:

2º passo Remoção sítio primário de hemólise

extravascular Baixa morbidade e mortalidade Vacinação

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona

Esplenectomia 60-70% resposta completa ou parcial

AHAI

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Tipo de RespostaAHAI

primárian=12

AHAIsecundária

n=18Resposta Completa 9 (82%) 3 (19%)

Resposta Parcial 2 (18%) 6 (37%)Sem resposta 0 7 (44%)

Seguimento médio(meses)

18 (2-117)

11 (2-188)

AHAI: primária x secundáriaTipo de Resposta à esplenectomia

Akpek G. – Am J Hematol. 1999, 61:98-102

Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona

Esplenectomia

AHAI Primária

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona

Quimioterápicos citotóxicos ciclofosfamida (60mg/m2/dia) azatioprina (80mg/m2/dia)

AHAI Secundária

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona e à

ciclofosfamida/azatioprina

Esplenectomia

AHAI Secundária

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona e à

esplenectomia

Quimioterápicos citotóxicos ciclofosfamida (60mg/m2/dia) azatioprina (80mg/m2/dia)

AHAI Primária

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento

Resposta: 40% a 60%

Pacientes com resposta parcial ou sem resposta à prednisona, ao imunossupressor

e à esplenectomia

• Plasmaférese • Transfusão de hemácias • Ciclofosfamida em dose alta• Anticorpo monoclonal anti-CD 20• Ciclosporina A • Danazol (10 a 15 mg/Kg/dia)

AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G)

ÁCIDO FÓLICO

+OBSERVAÇÃ

O

INTENSIDADE DA HEMÓLISE

PREDNISONA (1 mg/Kg/Dia)

ESPLENECTOMIA

CICLOFOSFAMIDAOU

AZATIOPRINA

REDUÇÃO GRADUAL

EM 30 A 90 DIAS

DESCONTINUAR SE NÃO HOUVER

EVIDÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIALDE HEMÓLISE

MÍNIMA

MODERADA A INTENSA

Nenhuma resposta

Nenhuma resposta

Recidiva

Opção recidiva

Opção não resposta

Resposta

Algorítimo para o tratamento da AHAI por auto-anticorpos a quente

20% a 30% das AHAI Freqüentemente, são pacientes com resposta parcial ou sem resposta:

Prednisona Imunossupressor Imunoglobulina Esplenectomia

AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)

Mycoplasma pneumoniae (anti-I)

Evitar exposição ao frio Processo autolimitado

Recuperação: 7 a 10 dias Eritromicina/Claritromicina

Plasmaférese

AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)

Infecção viral

Mononucleose (anti-i) HIV Hepatite

AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)

• Medidas de proteção ao frio• Reposição ácido fólico• Plasmaférese

AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)

Secundária à doença neoplásica Tratamento da doença de base: Quimioterapia

(clorambucil, ciclofosfamida, COP, Fludarabina) Anticorpo monoclonal anti-CD 20 Plasmaférese Transfusão de hemácias Interferon alfa – ciclosporina A

AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M)

Transfusão de Hemácias

• Tipagem ABO e testes pré-transfusionais;• Presença de aloanticorpos;

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

Transfusão de Hemácias

• Situações extremas (risco/benefício);• Aquecer hemocomponente;• Aquecer extremidades do paciente.

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

Transfusão de Hemácias

Pré-transfusão: • Pulsoterapia

Metilprednisolona (1g/Kg/dia x 3)• Imunoglobulina

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

Transfusão de Hemácias

• Pequenos volumes (100 ml);• Hemácias “menos incompatíveis”;• Hemácias lavadas;• Acompanhamento médico durante o ato transfusional.

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

Anticorpos induzidos por droga• metildopa e penicilina•12% a 18% dos casos• AHAI em menos de 1% dos casos

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

Mecanismo Coombs direto Hemólise

Adsorção da droga(hapteno, penicilina)

Ig G

C3dExtravascular

subaguda

Imunocomplexos(quinidina, fenacetina,

cefalosporinas 3a. geração)C3d

Intravascular aguda

Insuficiência Renal

Indução de auto-imunidade

(-metildopa, procainamida)Ig G Extravascular

AHAI induzida por droga

Anticorpos induzidos por droga• Auto-limitado (2 a 12 semanas)• Drogas:

Cefalosporinas Levodopa, procainamida Diclofenaco Fludarabina Pentostatina Interferon

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

• Citopenia imunológica freqüente;• Diagnóstico sorológico cada vez mais

freqüente;• A necessidade de tratamento depende da

intensidade clínica do quadro hemolítico;• A eficácia do tratamento depende do tipo

de auto-anticorpo e da causa;

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

• Prednisona é a droga de escolha;• Esplenectomia oferece melhores

resultados nos casos de AHAI primária e por Ig G;

• Outras opções terapêuticas com resultados variáveis e poucos estudos controlados;

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes

• Transfusão de hemácias deve ser evitada;

• Quando necessária, uso prévio de corticosteróides e/ou imunoglobulinas reduzem os riscos transfusionais.

Anemias Hemolíticas Auto-Imunes