Post on 09-Oct-2015
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APOSTILA
Alfredo Carlos S. D. Barros
Apoio
MASTOLOGIA
BSICA
BSICA
2
NDICE
I. PARTE BSICA
1. Embriologia e Histologia ______________________________________ 2
2. Anatomia _________________________________________________ 6
3. Fisiologia ________________________________________________ 15
4. Desenvolvimento mamrio ___________________________________ 22
5. Anamnese _______________________________________________ 31
6. Exame fsico ______________________________________________ 35
II. ALTERAES BENIGNAS
7. Mastalgia ________________________________________________ 41
8. Macrocistos ______________________________________________ 53
9. Fibroadenoma ____________________________________________ 62
10. Fluxo papilar ______________________________________________ 71
11. Mastites crnicas __________________________________________ 82
III. CNCER
12. Epidemiologia e fatores de risco ______________________________ 92
13. Formao e histria natural _________________________________ 100
14. Preveno primria _______________________________________ 120
15. Deteco precoce ________________________________________ 133
16. Diagnstico ______________________________________________ 148
17. Estadiamento ____________________________________________ 161
18. Tratamento ______________________________________________ 167
19. Fatores prognsticos e preditivos de resposta ___________________ 187
20. Formas especiais _________________________________________ 205
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I.
PARTE
BSICA
4
As mamas tm origem ectodrmica e podem ser consideradas glndulas
sudorparas modificadas. A sua formao, a mastognese, inicia-se em torno da
4a semana de idade embrionria, quando se forma a crista lctea e o embrio
mede de 2,5 a 3mm. Esta crista surge como dois espessamentos ectodrmicos
que se dirigem longitudinalmente de cada lado da axila em direo regio
inguinal.
Na superfcie do trax por volta da 7a semana de vida, inicia-se a formao
do bulbo mamrio, a partir de uma protuberncia local, enquanto que no restante
da crista lctea inicia-se um processo de regresso. O bulbo mamrio nada mais
do que uma invaginao ectodrmica para a intimidade do tecido mesenquimal
subjacente envolto por tecido adiposo.
Mais tarde, em torno de 20 semanas de gestao, esta invaginao se
ramifica em ramos secundrios e tercirios e se canaliza.
O desenvolvimento do tecido glandular mamrio fetal estimulado pelos
hormnios lactognio placentrio, prolactina e insulina; os estrognios parecem
atuar mais no tecido mesenquimal, porque receptores estrognicos nas clulas
epiteliais so detectados apenas depois do nascimento.
O complexo arolo-papilar formado a partir da proliferao mesenquimal.
Quando o embrio mede de 15cm a 20cm, comea a se formar a arola primitiva,
com uma depresso central, que primeiro se reduz e depois se eleva nas ltimas
semanas de gravidez determinando a papila mamria.
Antes da puberdade a glndula mamria simplesmente constituda por
poucos ductos galactforos com suas ramificaes que terminam em
agrupamentos celulares atrofiados.
1. EMBRIOLOGIA E HISTOLOGIA
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Na puberdade, em funo do estmulo ovariano, ao mesmo tempo em que
h aumento de volume mamrio e protruso papilar, ocorre proliferao celular,
aumento do nmero de ductos galactforos, aumento de tecido conectivo e
acmulo de tecido adiposo.
Uma vez bem formada, a mama da mulher apresenta 15 a 25 lobos,
dispostos radialmente a partir do mamilo, cada um com seu componente glandular
secretor e ducto excretor prprio (ducto galactforo) que desemboca na papila
mamria, onde existem 15 25 orifcios com cerca de 0,5mm de dimetro,
correspondentes a cada um dos ductos galactforos. Portanto, cada mama pode
ser considerada, na verdade, como um conjunto de 15 a 25 glndulas excrinas,
com a funo precpua de produo de leite para os recm-nascidos.
Cada lobo subdividido em lbulos, entremeados por tecido conjuntivo, que
envolve individualmente as unidades secretoras.
O desenvolvimento mamrio atinge o mximo por volta dos 20 anos,
quando a mama adulta constituda pelo sistema canalicular dos ductos
galactforos e pela poro secretora lbulo - alveolar. Os ductos galactforos na
regio sub areolar dilatam-se e formam o chamado seio lactfero.
Os ductos lactferos na sua poro final, prxima ao orifcio papilar, so
revestidos por tecido epitelial estratificado pavimentoso. Logo abaixo, o epitlio
ductal se adelgaa, com menor nmero de camadas celulares do tipo cilndricas.
Na regio distal nos ductos terminais, prximos s unidades secretoras, o epitlio
do tipo cbico simples. Na parede da estrutura ductal existem ainda clulas
mioepiteliais.
microscopia eletrnica, as clulas que formam o epitlio ductal podem ser
classificadas em dois tipos: a maior parte do tipo colunar circundando a luz
ductal, mas existem tambm clulas basais distribudas descontinuamente, que se
acredita que possam se diferenciar em clulas colunares ou mioepiteliais.
A unidade secretora correspondente aos lbulos da glndula mamria,
constituda por tbulos de epitlio cbico simples que terminam em pores
dilatadas, que so os alvolos ou cinos, tambm revestidos por epitlio cbico
simples.
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Os cinos so conectados s pores terminais dos dctulos intra -
lobulares, com os quais formam a unidade ductolobular. Os ductos intra -
lobulares se fundem para formar um ducto lobular que drena para o sistema ductal
extra lobular, em uma verdadeira rede canalicular em direo ao seio
galactforo. Os lbulos so formados por cinos revestidos por camada nica de
clulas epiteliais cubides, as quais so sustentadas por clulas mioepiteliais
esparsas. O estroma intra - lobular ricamente vascularizado por capilares
sanguneos e linfticos. Alm da funo de suporte, fibroblastos do estroma intra -
lobular exercem importante atividade hormonal parcrina sobre o epitlio e
atenuam o processo de adeso intercelular.
Logo abaixo do tecido epitelial e dos fibroblastos existe a membrana basal
que separa o tecido epitelial do estroma. A membrana basal uma lmina acelular
de estrutura bioqumica complexa, composta por colgeno tipo IV, laminina,
fibronectina e compostos proteoglicanos.
Vale frisar que existem acentuadas modificaes histolgicas lobulares na
segunda fase do ciclo menstrual em funo da influncia hormonal sinrgica de
estrognio e progesterona. Os lmens glandulares tornam-se bem evidentes
contendo material de secreo apcrina, as clulas mioepitelias tornam-se mais
proeminentes por acmulo de glicognio e existe ederma no estroma lobular.
Anlises ultraestruturais demonstram aumento do retculo endoplasmtico e do
complexo de Golgi.
A proliferao celular (mitose) ocorre tanto na primeira fase do ciclo como
na segunda, quando mais intensa. Na segunda metade do ciclo o volume
nuclear das clulas mximo, as figuras de mitose so mais freqentes ao
microscpio e atividade proliferativa medida pela porcentagem de clulas que
expressam Ki-67 maior.
Na gravidez, as clulas dos ductos terminais e dos cinos proliferam - se,
resultando em aumento de volume lobular. Os ncleos tornam-se hipercromticos.
Ocorre hipervascularizao no estroma e infiltrao de clulas inflamatrias
mononucleares. A expanso glandular progressiva nos trimestres da gravidez e
acompanhada de diminuio do estroma conjuntivo e do tecido adiposo.
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Ao final da lactao, inicia-se o processo de involuo das modificaes
gravdicas, que dura aproximadamente trs meses. Futuras gestaes so
novamente acompanhadas das mesmas modificaes cclicas de hiperplasia e
involuo.
Depois da menopausa, com a insuficincia estrognica, ocorre atrofia
epitelial, e reduo da celularidade e do nmero de lbulos. Ao mesmo tempo
passa a ocorrer espessamento da membrana basal e hipertrofia do estroma
intralobular com deposio de colgeno.
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As mamas so rgos pares situados na regio superior da parede anterior
do trax sobre o msculo peitoral maior e separados pelo sulco inter-mamrio.
Embora possam existir variaes, seus limites topogrficos so: superior -
segundo arco costal; inferior - sexto arco costal; medial borda do esterno; e
lateral linha axilar anterior.
A dimenso da mama muito varivel, dependendo de fatores genticos,
de faixa etria, do peso corpreo e do nmero de gestaes. Normalmente, na
mulher adulta, pesa de 400 a 500g de cada lado, dobrando o peso no ciclo
grvido-puerperal.
A mama um conjunto de estruturas glandulares que tem arquitetura
canalicular; recoberta por pele fina e elstica e envolta por camada de tecido
adiposo em todos os seus limites, exceto na regio sub-areolar.
Na regio central da superfcie cutnea do rgo localiza-se o complexo
arolo - papilar, que compreende duas estruturas, a arola e a papila.
A arola um espessamento cutneo hiperpigmentado, de formato circular,
medindo entre 4 e 6 cm, geralmente situado na projeo do 4 arco costal. Na
ctis areolar existem salincias denominadas glndulas de Morgani que so
glndulas sebceas modificadas, as quais se hipertrofiam na gravidez, secretando
material gorduroso que tem por funo lubrificar a papila. As salincias cutneas
destas glndulas hipertrofiadas na gravidez so conhecidas como tubrculos de
Montgomery.
2. ANATOMIA
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A papila uma formao cilndrica, com largura e altura aproximadamente
de 1 cm, localizada no centro da arola, onde existem de 15 a 25 stios, que
correspondem cada um a drenagem dos ductos galactforos principais.
Abaixo do complexo arolo-papilar no existe tecido subcutneo, e este
apia-se em delgada estrutura muscular lisa, o chamado msculo areolar ou
msculo de Meyerholz. Este msculo formado por dois feixes intricados de
fibras, circulares e radiais, com digitaes intra-papilares, e tem importante funo
na ejeo lctea, alm de contribuir para a ereo papilar ergena na resposta
sexual.
O corpo mamrio formado por um sistema glandular canalicular,
entremeado por organizado tecido de sustentao, envolto em tecido adiposo
contido por lmina de tecido conjuntivo, a fscia mamria, que circunda totalmente
o rgo, atravs de seus folhetos anterior e posterior.
O sistema glandular constitudo por duas pores: a poro lobular ,
formada por estruturas saculares denominadas cinos, que se confluem para
determinar os lbulos, os quais, por sua vez, se renem para formar os lobos (15
a 25); e a poro ductal, formada pelos ductos galactforos principais (15 a 25
um para cada lobo) que se originam nos dctulos intra e extra-lobulares e dirigem-
se ao complexo arolo-papilar, em cuja face inferior se dilata formando o chamado
seio galactforo.
ESTRUTURAS FASCIAIS
Do folheto anterior da fscia mamria partem projees ou septaes em
direo ao parnquima mamrio, que se fundem com digitaes de tecido fibroso
que circundam os lbulos, formando os ligamentos de Cooper, que vo se fixar na
derme, e que podem determinar retraes cutneas em caso de crescimento
tumoral adjacente.
A gordura retro - glandular mamria apoia-se no folheto posterior da fscia
mamria. Entre este folheto posterior da fscia mamria e a fscia peitoral que
recobre o msculo peitoral maior, existe um espao preenchido por tecido
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conjuntivo frouxo, denominado espao retromamrio de Chassaignac, de
importncia prtica, porque pode coletar seromas ou abcessos.
A fscia peitoral recobre o msculo peitoral maior e insere-se nos ossos
esterno e clavcula, no msculo deltide e na lmina anterior da bainha do
msculo reto abdominal.
Uma fscia de grande importncia cirrgica na axila a fscia
costocoracide que reveste o msculo peitoral menor e envolve artrias, veias,
nervos e linfticos da axila e que deve ser seccionada e removida para a
realizao da linfadenectomia axilar.
A fscia costocoracide apresenta trs pores: uma superior
(clavipeitoral), uma mdia (bainha do msculo peitoral menor), e uma inferior
(ligamento suspensor da axila).
A poro superior ou clavipeitoral origina-se da bainha do msculo
subclvio, insere-se no processo coracide da escpula e termina no msculo
peitoral menor, onde se divide em duas lminas para recobri-lo que fornam a
bainha do msculo peitoral menor. O ligamento suspensor da axila origina-se na
margem lateral do msculo peitoral menor, na regio da fuso das lminas
superficial e profunda de sua bainha, insere-se na aponeurose do msculo
coracobraquial, no processo coracide e na aponeurose superficial da base da
axila.
MUSCULATURA DA PAREDE TORCICA
Os msculos da parede torcica que tm localizao prxima mama e
que tm importncia em termos cirrgicos so: peitoral maior, peitoral menor,
latssimo dorsal, redondo maior, subescapular, coracobraquial, serrtil anterior,
subclvio e intercostais.
O msculo peitoral maior insere-se na superfcie anterior da clavcula e do
esterno, na aponeurose do msculo obliquo externo e na forma de um largo
tendo no canal bicipital do mero na crista do tubrculo maior. formado por 3
feixes de fibras (clavicular, esternocostal e abdominal) que se unem em direo da
axila at a insero umeral. As funes principais deste msculo so
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movimentao do mero (flexo, aduo e rotao lateral) e auxilio na mecnica
respiratria para esforos profundos. inervado pelo nervo do peitoral maior,
proveniente do plexo braquial.
O msculo peitoral menor tem forma triangular, origina-se da 3 5 costela
e se insere na forma de um tendo achatado na margem medial e na face superior
do processo coracide da escpula. No exerce nenhuma funo motora
importante, sendo auxiliar na rotao da escpula. Sua inervao provm do plexo
braquial atravs do nervo do peitoral menor.
O msculo latssimo dorsal um grande msculo localizado na face lateral
e posterior da parede torcica, cujas fibras tm origem nas 6 vrtebras torcicas
inferiores, nas 5 lombares e na face posterior da crista ilaca, e se dirigem para
frente e para cima at se inserir na superfcie anterior da poro superior do
mero. inervado pelo nervo toracodorsal, proveniente do plexo braquial e sua
irrigao deriva da artria toracodorsal, proveniente da axilar.
O msculo redondo maior inicia-se na parte inferior da margem axilar da
escpula e insere-se na parte posterior do sulco bicipital no brao.
O msculo subescapular um msculo triangular originrio na poro
medial da fossa subescapular da escpula e que se insere no tubrculo menor do
mero e na face anterior da cpsula articular do ombro.
O msculo coracobraquial um pequeno msculo que quase no se
percebe na disseco axilar que se insere juntamente com o bceps no processo
coracide e que est unido atravs de sua aponeurose com o ligamento
suspensor da axila.
O msculo serrtil anterior largo e achatado. Origina-se nas faces
anteriores das 8 costelas superiores e da aponeurose dos msculos intercostais.
Insere-se na margem medial da escpula. inervado pelo nervo torcico longo
(nervo de Bell).
O msculo subclvio est localizado no pice de axila e tem insero no
tero medial de clavcula e no primeiro arco costal. Sua fscia conhecida como
ligamento de Halsted.
Os 11 pares de msculos intercostais preenchem os espaos intercostais, e
so formados por um feixe externo e outro interno de fibras.
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VASCULARIZAO
O fluxo sangneo arterial da mama provm basicamente de duas fontes:
ramos mamrios de artria torcica interna e ramos de artria torcica lateral.
Mais da metade (60%) da mama (regies mediais e regio central) nutrida pela
torcica interna e 30% (especialmente a regio supero lateral) depende da
torcica lateral que deriva da axilar. Entre os ramos da torcica interna, cuja
origem vem da subclvia, vale salientar a importncia do seu ramo mais
hipertrofiado que parte do segundo espao intercostal e que o principal
responsvel pela circulao do complexo arolo-papilar.
Alm destes pedculos, outros de menor importncia funcional so o ramo
peitoral da toraco-acromial, os ramos de artrias intercostais do 3, 4 e 5
espaos, e a artria toraco-dorsal.
A artria toraco-dorsal que nutre fundamentalmente o msculo latssimo
dorsal, e que corre na superfcie anterior do msculo redondo maior continuao
da artria subescapular, que o ramo arterial mais lateral da axila e que nasce da
artria axilar. Aps alguns centmetros de extenso, a artria subescapular emite
um ramo ltero-posterior chamado artria circunflexa da escpula e depois
continua-se com o nome de toraco-dorsal.
O retorno venoso ocorre atravs de dois sistemas: o superficial, formado
por veias que correm logo abaixo do folheto anterior da fscia mamria, que vo
desembocar atravs de perfurantes na veia torcica interna e veias do pescoo e
jugular interna; e o profundo, constitudo por veias que drenam para as veias
torcica interna, axilar e intercostais.
Em geral o trajeto das veias semelhante ao das artrias, existindo rica
rede anastomtica entre eles e inclusive com as veias intervertebrais e zigos,
muito importantes como via de metastatizao.
INERVAO
A inervao sensitiva de mama realizada principalmente por filetes
nervosos vindos dos nervos intercostais, do segundo ao 6 espao. Alm destes
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ramos, a mama recebe ainda um ramo supra clavicular originrio do plexo
cervical superficial e tambm ramos torcicos do plexo braquial.
A papila mamria especificamente inervada por ramos do nervo do 4
espao intercostal.
A diferenciada inervao do complexo arolo-papilar responsvel pela
ereo ergena da papila e pela ejeo lctea, mediadas por reflexos neuro-
hormonais. Na derme da papila e arola existem ainda inmeras terminaes
nervosas livres e receptores neurais (corpsculos de Ruffini e Krause)
especializados na percepo tactil e pressora (suco), que estimulam o
hipotlamo, que por sua vez regula a produo de ocitocina pela hipfise.
A inervao profunda da mama formada basicamente por nervos que
seguem o trajeto das artrias e so destinados musculatura da parede torcica.
Embora no se destinem diretamente mama, existem trs nervos de
importncia prtica nas cirurgias de disseco axilar: torcico-longo, toraco-dorsal
e intercosto-braquial.
O nervo torcico-longo (nervo de Bell) surge na axila na sua regio
posterior, atrs do plexo braquial e dos vasos axilares. Dirige-se para abaixo, rente
ao msculo serrtil anterior. Precisa obrigatoriamente ser preservado nas cirurgias
para no atrofiar o msculo serrtil e assim determinar a elevao do ombro
(escpula alada).
O nervo toraco-dorsal origina-se no plexo braquial e tem direo posterior e
inferior, passando na frente do msculo redondo maior at atingir o msculo
grande dorsal, do qual a principal estrutura nervosa. A leso do mesmo leva
atrofia do msculo grande dorsal, impedindo que seja utilizado em reconstrues
mamrias.
O nervo intercostobraquial origina-se de ramo lateral do segundo nervo
intercostal torcico. Ultrapassa os msculos intercostal e serrtil anterior e cruza a
axila em direo ao brao, quase perpendicularmente ao nervo torcico-longo, do
qual fica a uma distncia aproximada de 2cm no ponto de cruzamento. Destina-se
face medial do brao, e a sua preservao cirrgica reduz a intensidade e a
durao das parestesias no membro. Existem freqentes variaes anatmicas
neste nervo: pode ter origem dupla de dois ramos nervosos, um do segundo e
outro do terceiro espao; pode ter origem nica e se subdividir em dois ou trs
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ramos; ou, ainda ser duplo, um nervo com origem no segundo espao e outro no
terceiro espao.
DRENAGEM LINFTICA
A mama tem rico sistema linftico, formado por canais (capilares e vasos
coletores) que drenam para os linfonodos regionais.
Os capilares e vasos coletores linfticos de mama podem ser divididos em
3 pores: superficial, intra-mamria e profunda.
A poro superficial formada pelo plexo subcutneo localizado entre a
pele e a fscia superficial da mama, para onde drena o fluxo da pele e do tecido
celular subcutneo. A direo de fluxo deste plexo predominantemente central
no sentido da arola, e da para axila; uma pequena parte do sistema drena
diretamente para axila.
Na sua poro intra-mamria a rede constituda por extenso plexo linftico
localizado em volta de cada lbulo e por um plexo linftico peri ductal envolvendo
os ductos galactforos. Esta poro intra - mamria da rede linftica, de qualquer
quadrante, converge para regio central da mama, para o plexo linftico
subareolar (plexo de Sappey) e da ruma para axila.
Na parte mais posterior da mama existe o plexo linftico fascial profundo,
para onde drenam as estruturas lobulares mais profundas, e que situa-se sobre a
fscia do msculo peitoral maior. O plexo profundo pode dirigir seu fluxo linftico
para o plexo periductal e retroareolar (e da para a axila), para os linfonodos de
Rotter dispostos entre os dois msculos peitorais (rota de Groszman) e da para a
fossa supra clavicular, para a cadeia torcica interna, para linfonodos trans-
diafragmticos (rota de Gerota), ou, ainda, para mais de um local.
Estima-se que a cadeia axilar receba 97% do fluxo linftico de mama e a
cadeia torcica interna em torno de 3%.
A estrutura mamria tem origem embriolgica comum, a partir do
ectoderma, e a maior parte da glndula mamria e a pele que a recobre podem
ser consideradas uma nica unidade funcional, que compartilha a mesma rede de
drenagem linftica para os linfonodos axilares. Contudo as rotas de drenagem so
muito variveis e impossvel se prever com certeza a direo do fluxo e a via de
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drenagem com base apenas da localizao do tumor na mama, seja em termos de
quadrantes, como em situao de profundidade. Existe, inclusive, uma via linftica
superficial que drena para a mama oposta, e da, para axila do outro lado.
A cavidade axilar pode ser comparada a uma pirmide triangular, com o
vrtice representado pelo ponto onde a veia axilar penetra no trax (regio supero-
lateral). Neste espao esto contidos em mdia 20 linfonodos, cuja distribuio
topogrfica foi classificada por Berg em 3 nveis.
- Nvel I: Contm em mdia 12 a 15 linfonodos dispostos lateralmente
borda do msculo peitoral menor, que podem ser agrupados em laterais,
subescapulares e anteriores .
- Nvel II: De 4 a 6 linfonodos situados posteriormente ao msculo peitoral
menor e que corresponde aos linfonodos centrais da axila.
- Nvel III: De 3 a 5 linfonodos localizados medialmente ao msculo peitoral
menor, entre este e o pice da axila, e que so denominados linfonodos
subclvios.
Entre os dois msculos peitorais existe a cadeia linftica de Rotter, com 1
ou 2 linfonodos.
Na cadeia torcica interna existem em mdia 4-6 linfonodos, com
distribuio varivel nos espaos intercostais , em mdia um por espao. No
primeiro e segundo espao os linfonodos geralmente so mediais aos vasos
torcicos internos, e nos espaos inferiores ocupam geralmente a borda lateral
destes vasos, que localizam-se aproximadamente a 2 cm da borda do osso
esterno. Os linfonodos situam-se abaixo do msculo intercostal, entre os arcos
costais, logo na frente da lmina parietal da pleura; algumas vezes localizam-se
na face posterior da costela.
Aproximadamente 20% das mulheres apresentam linfonodos intra-
mamrios. Podem estar dispostos em qualquer quadrante e parecem no estar
associados s vias usuais de drenagem linftica da mama.
A figura 2.1 apresenta desenho da anatomia topogrfica da regio da
mama, ilustrando as vias de drenagem linftica.
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Figura 2.1 Vias de drenagem linftica da mama e musculatora da parede
torcica.
_veia axilar _
linfonodos _supraclaviculares_
_msculo peitoral maior_
_msculo peitoral menor_
linfonodos de cadeia torcica interna____
_plexo linftico de Sappey_
linfonodos __axilares__
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As mamas so rgos especficos dos mamferos destinados produo
de leite na mulher e nutrio de seus filhos nos primeiros meses de vida. Na
espcie humana exerce importante funo sexual, tanto na atrao do parceiro
masculino, como na resposta sexual feminina. Representa um dos maiores
encantos da silhueta corprea da mulher e desempenha papel psicolgico
fundamental, como fonte de auto-estima e expresso de graa e feminilidade.
Para desempenhar suas funes, as mamas requerem intensa estimulao
hormonal para os mecanismos de mamognese, lactognese, lactopoese e ejeo
lctea.
FUNDAMENTOS HORMONAIS
a) Eixo hipotlamo hipfise ovrio
Localizado na base do crebro, logo acima da juno dos nervos pticos, o
hipotlamo representa o centro de convergncia dos estmulos provenientes do
cortx cerebral via sistema lmbico. Pesa em torno de 10g e contm clulas
nervosas que tm caractersticas tanto de neurnios como de clulas endcrinas e
que secretam substncias liberadoras e inibidoras de hormnios, como hormnio
liberador de gonadotrofinas (GnRH) e dopamina, respectivamente.
A hipfise mede 1x1x 0,5 cm, pesa de 0,5 a 1,0 g, est localizada na fossa
hipofisria do osso esfenide, ou sela trcica.
A hipfise produz na sua poro anterior hormnio de crescimento,
prolactina, hormnio adrenocorticotrpico (ACTH), hormnio folculo estimulante
3. FISIOLOGIA
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(FSH), luteinizante (LH) e tireoestimulante (TSH). Na sua poro posterior,
formada por tecido neural diferenciado, so produzidos vasopressina e ocitocina.
Por fim, a poro intermediria da hipfise produz hormnio melanotrfico (MSH).
Os ovrios so rgos pares, localizados na pelve feminina, que medem de
4-5 cm no seu maior dimetro, com espessura mdia de 1,5cm. Apresentam uma
poro cortical que contm os folculos ovarianos com os ovcitos e outra medular
com tecido conjuntivo e vasos sanguneos.
Ovrios adultos ps-puberais apresentam de 300.000 a 500.000 folculos,
que conforme o seu estgio de desenvolvimento podem ser classificados em:
primordiais, em crescimento, maduros e pr-ovulatrios. Aps a ovulao, o
folculo roto, aps a expulso do vulo, sofre processo de luteinizao e
denominado corpo lteo. Os folculos produzem estrognios (estriol, estrona e
estradiol ) e o corpo lteo estrognios e progesterona.
A vida mdia do GnRH produzido no hipotlamo e liberado em padro
pulstil de apenas alguns minutos. Sua produo precisa ser constante e
mediada por complexo mecanismo de inter-relaes tipo feed-back de ala
longa, curta e ultra-curta.
Na ala longa existe efeito feed-back negativo com os estrognios
ovarianos; na retro-alimentao negativa quando eleva-se o estradiol diminui a
liberao de GnRH e o contrrio ocorre com a diminuio da concentrao de
estradiol. Na ala curta existe tambm feed-back negativo com as gonadotrofinas
hipofisrias (FSH e LH). Na ala ultra-curta existe inibio do GnRH pela sua
prpria sntese.
O GnRH transportado para a adenohipfise (poro anterior da glndula)
pelo sistema capilar porta-hipofisrio e estimula a sntese das gonadotrofinas.
A dopamina (tambm conhecida como PIF (prolactin inhibiting factor)
tambm produzida no hipotlamo inibe a produo principalmente de prolactina,
mas tambm de FSH e LH.
Os gonadotropos, clulas das pores laterais da hipfise anterior,
produzem FSH e LH, quando possuem adequada concentrao de receptores
para GnRH, estimulados pela ativina A, que um peptdeo produzido nas clulas
da camada granulosa do folculo ovariano e houver pulsatilidade de liberao do
GnRH hipotalmico em estreita faixa de freqncia.
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No ciclo menstrual normal bifsico, a secreo de gonadotrofinas depende
do mecanismo de retrocontrole exercido pelos hormnios esterides ovarianos.
Concentraes crescentes de estradiol estimulam a secreo de FSH e LH e a
progesterona, quando atua associada aos estrognios, tambm estimulante das
duas gonadotrofinas.
Alguns peptdeos sintetizados nas clulas granulosas do folculo ovariano
interferem tambm no processo: a inibina inibe a secreo do FSH, a ativina
estimula a produo de FSH e a sua ao no ovrio e a folistatina suprime a
atividade do FSH.
A prolactina um hormnio heterogneo secretado pela adenohipfise, que
pode ser sintetizado sob diversas variedades de diferentes pesos moleculares. O
mecanismo de controle de liberao de prolactina fundamentalmente de inibio,
que exercido pela dopamina, neurotransmissor hipotalmico, que atua sobre
receptores especficos nas clulas produtoras de prolactina.
O hormnio de liberao da tireotrofina (TRH) e a serotonina, produzidos
no hipotlamo, exercem ao estimulante da liberao de prolactina.
A liberao de prolactina pulstil no ciclo menstrual, sendo maior durante
o sono, e aumenta muito na gravidez, relacionando-se com a funo de
lactognese.
b) Resposta ovariana e esteroidognese
Os folculos ovarianos que comeam a se desenvolver no incio do ciclo
menstrual devem apresentar receptores de gonadotrofinas para serem
estimulados. FSH e LH atuam nas membranas celulares atravs do mecanismo da
adenilciclase, para depois interagir com os receptores intra-nuclares, sendo que a
ativina favorece a ligao do FSH com clulas da camada granulosa folicular que
envolve o vulo, aumentando a concentrao de receptores.
Ao final do desenvolvimento folicular, o folculo maduro apresenta na sua
superfcie as tecas, externa (predominantemente formada por tecido conjuntivo) e
interna, rica em clulas epiteliais e muito vascularizada.
20
O folculo produz andrognios nas clulas da camada da teca (sob estmulo
de LH), que so convertidos em estrognios nas clulas da camada granulosa, por
aromatizao induzida pelo FSH.
No processo de ovulao, o vulo deixa o folculo. O folculo se transforma
em corpo lteo, no qual as clulas da camada granulosa e da teca interna
transformam-se em clulas lutenicas, que produzem progesterona e estrognios.
Para a sntese dos hormnios esterides a substncia bsica o colesterol,
produzido no folculo e presente no sangue.
No primeiro passo da esteroidognese, o colesterol convertido em
pregnenolona. Esta, por sua vez, pode ser transformada em 17-
hidroxipregnenolona, atravs da via delta 5, que ocorre predominantemente no
folculo, sob ao de 17-alfa-hidroxilase, ou em progesterona, pela via delta 4, no
corpo lteo, sob mediao da 3-beta-ol-desidrogenase e delta 4,5 isomerase.
Depois de passos intermedirios, o produto final das duas vias a
androstenediona, que pode ser aromatizada em estrona, que se interconverte em
estradiol, ou ser transformada em testosterona, que tambm pode se converter em
estradiol.
REGULAO HORMONAL DO DESENVOLVIMENTO MAMRIO
Para o desenvolvimento mamrio, ou mamognese, necessrio intenso
processo de estmulo de vrios hormnios no tecido mamrio rudimentar pr-
puberal. Atuam sinergicamente estrognios, progesterona, prolactina, hormnio de
crescimento, cortisol, tiroxina e insulina.
Os estrognios so fundamentais no crescimento mamrio na puberdade.
Estimulam a expresso de genes relacionados com a produo de peptdeos
estimulantes da proliferao celular, especialmente determinando a formao do
sistema ductal e do tecido fibroso. So potencializados pela insulina, pelo
hormnio de crescimento e pela prolactina. Na ausncia de estrgenos ovarianos
que ocorre, por exemplo, na agenesia genadal, no existe desenvolvimento
mamrio.
21
Com o amadurecimento endcrino da adolescente aparecem os ciclos
ovulatrios, e o tecido mamrio passa a sofrer influncia tambm da progesterona,
que atua principalmente diferenciando a estrutura lbulo-alveolar.
REGULAO HORMONAL DA LACTAO
Para que a lactao normal ocorra so necessrios os processos de
lactognese (incio da produo do leite), de lactopoese (manuteno da produo
do leite) e de ejeo lctea (sada do leite pelo mamilo).
O hormnio principal para a lactognese a prolactina, que atua atravs de
protenas receptoras especficas nas clulas alveolares e produz RNAm de
protenas do leite. Durante a gestao, a secreo de prolactina aumenta
progressivamente e atinge o mximo prximo ao dia do parto; acredita-se que
estrognios e progesterona placentrios impeam a produo hipotalmica da
dopamina que inibe a liberao de prolactina.
De maneira aparentemente paradoxal, mas de grande importncia
fisiolgica, os prprios estrognios e a progesterona bloqueiam a nvel da clula
alveolar, a ao da prolactina, formando apenas colostro e impedindo a produo
do leite antes do parto.
Aps o parto, em decorrncia da sada da placenta, os nveis circulantes de
estrognio e progesterona decrescem abruptamente; no quinto dia de puerprio os
nveis so inferiores a aqueles verificados no ciclo menstrual. O hormnio
lactognio placentrio tambm tem rpida reduo de produo com a dequitao
e igualmente inibe a ligao da prolactina com receptores das clulas alveolares
mamrias.
Os nveis de prolactina so mximos prximos ao parto, comeam a se
reduzir no trabalho de parto e decrescem no puerprio. A prolactina o principal
evento hormonal responsvel pela lactognese e participa, tambm, da
lactopoese.
Ao lado da prolactina, participam na produo do leite: hormnio de
crescimento, insulina, cortisol e hormnios tireoidianos. Este estmulo hormonal
integrado converte clulas alveolares, pr-secretoras, em clulas ativas, que
22
secretam e liberam o leite, o que s vai acontecer em abundncia a patir do 3o dia
de puerprio.
Inclusive mes adotivas com intenso desejo de amamentar podem
conseguir. Para isto devem receber fundamentalmente progesterona desde
algumas semanas antes do perodo esperado de lactao, complementada por
metoclopramida para estimular a produo de prolactina. Alm de motivao
pessoal e da preparao hormonal exgena, a suco mamilar exercida
repetidamente pelo beb essencial para a induo da lactao no gravdica.
Para a lactognese se efetivar preciso que ocorra o desbloqueio da
progesterona sobre os receptores de prolactina nas clulas alveolares. Nos
primeiros dias aps o parto a quantidade de colostro produzida aumenta e por
volta do terceiro dia de puerprio as mamas tornam-se muito engurgitadas,
doloridas e hipertrmicas. Sob efeito da prolactina formam-se glbulos de leite
dentro das clulas alveolares que ultrapassam a membrana celular e so
armazenados nas luzes dos lbulos. Este fenmeno denominado apojadura do
leite e dura em torno de 24 horas.
A manuteno da produo do leite denominada lactopoese. Nesta etapa
os hormnios mais importantes so prolactina e ocitocina, cuja sntese e liberao
so dependentes do estmulo aferente de suco, resposta hipotalmica e ao
hipofisria. Dez dias depois do parto a concentrao basal de prolactina srica
oscila em torno de 90ng/ml; aos 90 dias est por volta de 60ng/ml; e se mantida a
lactao, 6 meses depois est ao redor de 30ng/ml, portanto dentro j da faixa de
normalidade. Mas estes valores basais praticamente duplicam nas fases de pico
induzido pela suco, com durao aproximada de uma hora cada pico.
Nveis elevados de prolactina no so necessrios para a manuteno da
lactao.
A ocitocina, por sua vez, liberada pela hipfise devido a estmulos
relacionados com o choro do beb, tato, estmulo visual e, principalmente, suco.
Quando o beb suga, ocorre excitao de receptores sensoriais localizados
na base e no interior da papila, que geram impulsos transmitidos ao longo de
fibras nervosas do IV, V e Vl nervos torcicos at as razes dorsais da medula
espinhal e da alcanam os ncleos paraventriculares e spra-ticos do
hipotlamo, onde clulas nervosas modificadas e especializadas produzem
23
ocitocina. A ocitocina transportada pelos axnios at o lobo posterior da hipfise,
onde fica armazenada at que novos impulsos aferentes induzam novamente a
sua liberao.
Pela corrente sangunea a ocitocina atinge as clulas mioepiteliais da mama,
que se contraem, ejetando o leite reservado nos espaos ductais, que se
exterioriza pelo stios mamilares (ejeo lactea).
Enquanto durar a lactao, existem picos de secreo e liberao de
ocitocina. Como a vida mdia deste hormnio de 1 a 2 minutos, e o reflexo
imediato, a amamentao deve ser efetuada logo a seguir aos primeiros estmulos
de suco.
24
DESENVOLVIMENTO NORMAL
A herana gentica de dois cromossomos X na mulher determina a
influncia gonadal e bioqumica que ser exercida sobre o tecido mamrio,
especialmente na embriognese e na puberdade. Esta influncia depende de
diversos hormnios de origem hipofisria, ovariana e supra-renal, como
hormnio de crescimento a prolactina, estrognios e progesterona que so
reconhecidamente mamotrficos, induzindo ao alongamento e ramificao dos
ductos mamrios e diferenciao lobular.
Os estrognios ovarianos so os principais responsveis pelo
desenvolvimento ductal. O crescimento e a formao dos cinos dependem do
efeito da progesterona combinada com os estrgenos, sempre em sinergia com
os estmulos da prolactina e do hormnio de crescimento. Alm destes, a tiroxina
e a insulina exercem influncia indireta no desenvolvimento da glndula
mamria, atravs de processos metablicos de produo de energia para as
transformaes teciduais.
Mas o desenvolvimento normal da glndula mamria na mulher no
depende s da produo e liberao dos hormnios mamotrficos; faz-se
necessrio sua interao celular local, atravs da sntese de fatores de
crescimento, como IGF1 (insunlin like growth factor1), EGF (epidermal growth
factor), TGFbeta (transforming growth factorbeta), FGF (fibroblast growth
factor) e peptdeos de famlia do gene Wnt. Estudos experimentais em
4. DESENVOLVIMENTO MAMRIO
25
camundongos indicam que estas substncias esto intimamente relacionadas
com a morfognese ductal e lobular.
Na puberdade ocorre o desenvolvimento das caractersticas sexuais
secundrias da mulher. Intensas modificaes de forma e volume mamrios
passam a ocorrer especialmente entre 10 e 12 anos.
Em 80% das meninas a manifestao inicial da puberdade a telarca
(desenvolvimento das mamas), seguida da pubarca (aparecimento de pelos
pubianos) e por ltimo, da menarca (primeira menstruao).
FASES DO DESENVOLVIMENTO MAMRIO
O desenvolvimento da mama feminina pode ser dividido em 4 etapas:
recm nascimento, infncia, puberdade e maturidade.
No recm-nascido de ambos os sexos a mama semelhante, sendo
reconhecidos a arola e o mamilo. Normalmente constata-se uma discreta
poro de tecido mamrio palpao, provocada pelo estmulo hormonal via
placentria que desaparece em torno de 15 dias de vida.
De duas semanas de vida at o incio da puberdade, a mama infantil
passa longo perodo de inatividade; caracteriza-se apenas pela proeminncia
papilar e pela reduzida arola que a circunda, com pouca pigmentao. No se
palpa parnquima mamrio ou acmulo adiposo.
Na puberdade a mama comea a se elevar na superfcie torcica devido
ao acmulo de tecido celular subcutneo. As arolas crescem e se
hiperpigmentam. Torna-se possvel palpar um boto glandular em
desenvolvimento. Na maioria das vezes, o incio do crescimento bilateral e
simtrico, mas pode ser assimtrico; nestes casos, a segunda mama deve
passar a se desenvolver at 6 meses depois da primeira.
Com a menarca ocorre novo estiro de crescimento mamrio, com
aumento de volume glandular e deposio de tecido gorduroso de forma
organizada e harmnica.
Na mama da mulher adulta o mamilo se apresenta mais proeminente e
adquire capacidade de ereo. A mama bem desenvolvida adquire suas formas
definitivas, acomodadas no coxim gorduroso. As glndulas sebceas e
26
sudorparas da arola completam seu desenvolvimento. Estruturas pilosas
desenvolvem-se tambm, especialmente justa-areolares.
O desenvolvimento das mamas sob o ponto de vista morfolgico externo,
do padro infantil ao adulto, termina geralmente aos 18 anos de idade. Tanner,
em 1962 props uma classificao em estgios de desenvolvimento mamrio na
puberdade, que est discriminada no quadro 1d.1.
DESENVOLVIMENTO LOBULAR
A evoluo e a diferenciao dos lbulos com o passar da idade e da
sensibilidade a eventos hormonais efetores permitem que os mesmos sejam
classificados em subtipos:
Lbulo tipo I: o tipo de lbulo mais indiferenciado encontrado em
nulparas depois da puberdade. Existem 611 dctulos em cada lbulo deste
tipo. Estes lbulos apresentam alta taxa de proliferao celular e elevada
concentrao de receptores estrognicos e de progesterona. Neste tipo de lbulo
inicia-se a maior parte dos carcinomas ductais de mama.
Lbulo tipo II: Com o processo de diferenciao , passam a existir
numerosos dctulos por lbulo e comea a arborizao lobular. Deve-se ao
estmulo hormonal cclico dos ovrios.
Lbulo tipo III: Nos lbulos tipo III existem em mdia 80 dctulos ou
pequenos alvolos por lbulo. Esta arborescncia fruto do estmulo hormonal
da gravidez e conseguida na etapa do segundo trimestre de gestao.
Lbulo tipo IV: Observado no final da gestao e durante a lactao,
caracterizado pela grande distenso lobular.
importante salientar que as mamas com lbulos mais diferenciados e
com menor nmero de lbulos tipo I so aquelas menos suscetveis
carcinognese, como j foi comprovado clinica e experimentalmente.
27
DESENVOLVIMENTO ANORMAL
Agenesia
A agenesia a ausncia congnita de mama decorrente de mastognese
anmala. Pode ser unilateral ou bilateral, sendo que as anormalidades bilaterais
so extremamente raras e quase sempre objetos de publicao.
So descritas duas formas de agenesia:
-completa ou amastia: ausncia total de todas as estruturas mamrias.
-incompleta: ausncia de tecido mamrio, mas com arola e papila (amasia), ou
ausncia de papila e/ou arola, mas com tecido mamrio (atelia).
A amastia pode ser familiar, e estar associada a outras malformaes
congnitas de trax ou membros.
Existe uma sndrome que caracterizada por displasia ectodrmica,
lipoatrofia, diabetes mellitus e amastia (AREDYLD sndrome: acrorenal
ectodermal dysplasia with lipotrophic diabetes)
Hipomastia
Hipomastia ou hipoplasia o desenvolvimento incompleto de uma ou das
duas glndulas mamrias podendo ser congnita ou adquirida. Nestes casos,
tipicamente o tecido mamrio formado por estroma fibroso e estrutura ductal
rudimentar, sem difereniao lbulo-acinar.
A deficincia hormonal estrognica a causa comum de hipoplasia
mamria. o caso da disgenesia gondica, dos estados intersexuais, da
insuficincia ovariana ou hipofisria e da sndrome adrenogenital congnita.
Porm, na maior parte dos casos de hipomastia os ovrios so funcionantes e
existe perturbao (hipossensibilidade ) da resposta efetora tecidual ao estmulo
hormonal.
A sndrome de Poland uma anomalia congnita caracterizada por
hipomastia (ou amastia), ausncia dos msculos peitorais e malformaes no
membro superior ipsilateral, como encurtamento sseo e sindactilia. A hipoplasia
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mamria ainda pode estar associada ao nevus de Becker que uma leso
hiperpigmentada com pelos.
Telarca Prematura
Telarca prematura o desenvolvimento mamrio antes dos 8 anos de
idade, em meninas que no apresentam outros sinais de puberdade precoce. Na
grande maioria dos casos o quadro ocorre antes dos dois anos de vida da
criana .
Nestas pacientes, as gonotrofinas hipofisrias (FSH e LH) tm
concentrao srica normal, e a resposta hipofisria ao teste de sobrecarga com
LH RH tambm normal, ou seja, na telarca prematura o eixo hipotlamo -
hipfise - ovariano apresenta-se normal. Da mesma forma no existe
hiperprolactinemia e acredita-se que o quadro se deva a uma hipersensibilidade
do tecido mamrio aos estrognios ainda que sejam secretados em reduzida
quantidade na infncia.
Felizmente, na maior parte dos casos de incio precoce, o fenmeno
passageiro e a telarca regride espontaneamente com os anos, sem conduta
especfica.
Hipermastia
Hipermastia ou macromastia o aumento excessivo do volume mamrio,
uni ou bilateral. Existem vrias formas clnicas, provocadas por diferentes
etiologias.
A hipertrofia puberal (virginal) ocorre nos dois primeiros anos da
adolescncia, determinando mamas extremamente volumosas, que no regridem
posteriormente. O aumento de volume geralmente simtrico e bilateral.
Histologicamente a alterao principal hipertrofia do estroma. Seu tratamento
cirrgico, atravs de mamoplastia redutora.
A hipermastia gravdica, tambm conhecida por gigantomastia gravdica,
desenvolve-se rapidamente no incio da gestao. Trata-se de evento raro,
estimado em um caso para cada 10.000 gestaes. Ocorre mais
29
freqentemente em primparas, embora possa surgir, s vezes, na segunda ou
terceira gestao. grande a fibrose do estroma e a hiperplasia
pseudoangiomatosa do estroma muito proeminente.
O quadro atribudo hipersensibilidade ao ambiente hormonal gravdico,
provavelmente em especial gonodotrofina corinica, e quando ocorre em uma
gestao, costuma repetir em outras subseqentes. A terapia a cirurgia plstica
que em casos extremos de desconforto, inclusive respiratrio, deve ser realizada
durante a gestao. Aps a plstica redutora o quadro ainda pode recidivar em
futura gestao. A necrose isgumica da pele pode levar infeco secundria
no rgo, que s vezes pode requerer at uma mastectomia para tratamento.
Terapia medicamentosa com tamoxifeno ou bromoergocriptina foi tentada sem
sucesso, por alguns autores.
Vrios medicamentos podem induzir hipermastia, como, por exemplo, a
penicilamina usada em artrite reumatide e o anti-viral indinavir empregado em
mulheres portadoras do vrus da imunodeficincia humana.
Polimastia
A polimastia caracterizada pela presena de uma ou mais mamas
supranumerrias.
Resulta do desenvolvimento do tecido mamrio ectpico em segmentos
da crista mamria primitiva. Na sua forma mais comum a alterao bilateral e o
tecido mamrio situa-se na regio anterior da axila, mas sabido que o tecido
mamrio pode desenvolver-se em qualquer ponto da crista mamria, entre a
axila e a virilha e, excepcionalmente, at na vulva.
Mamas supranumerrias ocorrem em aproximadamente uma para cada
100 mulheres, considerando-se as suas vrias formas, que so: a) arremedo
completo de mama, com tecido lobular, ductos e papila mamria; b) tecido
glandular isolado, sem papila; e c) parnquima mamrio rudimentar, com papila.
Podem existir no sexo masculino, mas so mais raras que nas mulheres.
Alm de desconforto esttico que freqentemente justifica a remoo do
tecido ectpico, as mamas supranumerrias podem ser foco de fenmenos
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dolorosos funcionais cclicos, podem engurgitar e inflamar no ciclo grvido
puerpural e ainda ser sede de neoformao carcinomatosa.
O tecido ectpico no especialmente predisposto carcinognese, mas
como qualquer tecido mamrio pode sofrer transformao. Por tudo isto, a
conduta deve ser individualizada, mas a indicao de retirada do tecido ectpico
tem sido cada vez mais liberal.
Politelia
Denomina-se politelia a presena de pelo menos uma papila
supranumerria. Os mamilos acessrios tambm podem se desenvolver em
qualquer segmento da crista mamria, e mais comum no trax, principalmente
na regio logo abaixo do sulco infra-mamrio. Sua freqncia de
aproximadamente um caso para 50 crianas.
A politelia assintomtica e no implica em risco de transformao
neoplsica e sua remoo obedece a critrios unicamente estticos. Assim como
na polimastia, homens e mulheres com politelia, so propensos a apresentar
tambm malformaes de reas de vias urinrias, principalmente nos ureteres.
Ginecomastia
O desenvolvimento exagerado da glndula mamria no homem
denominado ginecomastia. Decorre de inmeros fatores causais: constitucionais,
metablicos, hormonais, tumorais e iatrognicos. Sua incidncia tem sido
crescente nos ltimos anos, talvez em funo do uso de anabolizantes em
praticantes de musculao.
Estabelecida a etiologia de cada caso, deve-se considerar a remoo
cirrgica do tecido sempre que houver repercusso esttica. A cresce-se a este
fato, o conhecimento de que ginecomastia representa um fator de risco para
cncer de mama no homem.
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Transformao Transsexual
Outra forma anormal de desenvolvimento mamrio a transformao
transsexual do rgo, obtida, atravs do uso de substncias hormonais para
adotar formas mamrias compatveis com as do sexo oposto
Homens usando estrogenioterapia ou castrao qumica com ciproterona
(bloqueio dos receptores andrognicos) conseguem silhueta mamria de aspecto
feminino, com desenvolvimento intenso da estrutura lobular, tendo sido j
referidos casos de carcinoma de mama em mamas deste tipo.
32
Quadro 1d.1. Estgios do desenvolvimento mamrio propostos na classificao
de Tanner.
ESTGIOS IDADE CARACTERSTICAS
Estgio I
Mama Infantil
pr-puberal Discreta proeminncia do mamilo;
ausncia de tecido glandular
palpvel e de pigmentao
areolar.
Estgio II
Broto mamrio
11,1 + 1,1 anos O mamilo e a mama incipiente
elevam-se na superfcie do trax;
palpa-se pequena quantidade de
tecido glandular.
Estgio III
Elevao da mama
12,2 + 1,09 anos Acmulo de tecido glandular
palpvel, com aumento do volume
mamrio e do tamanho da arola
e incio da pigmentao areolar; o
contorno da mama e o mamilo
ficam no mesmo plano.
Estgio IV
Aumento da mama e elevao
do CAM
13,1 + 1,15 anos Aumento do tamanho da mama e
da arola e da pigmentao
areolar e mamilar; o complexo
areolar-mamilar forma uma
pequena elevao em relao ao
plano da superfcie da mama.
Estgio V
Mama adulta
15,3 + 1,7 anos Forma globosa e esfrica, mamilo
proeminente e ereto, glndulas
sudorparas e sebceas
acessrias areolares formadas.
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O processo de anamnese representa a essncia da arte mdica. Apesar
de todo o desenvolvimento da tecnologia diagnstica, a anamnese persiste sendo
fundamental. Neste procedimento, desenvolve-se o conhecimento mtuo, a
empatia e a confiana, o qual deve ser realizado com cordialidade e tranqilidade.
A paciente expressa suas sensaes, demonstra as suas reaes frente ao
problema e fornece bases para o diagnstico diferencial e orientao da
propedutica complementar.
A anamnese sempre deve ser completa, com o objetivo de enfocar o
pacientes como um todo, e no ser dirigida exclusivamente para a patologia
mamria. A abordagem global auxilia na compreenso e orientao do caso, e
muitas vezes detecta outras condies clnicas que requerem encaminhamento.
A anamnese subdividida em etapas: a) identificao; b) queixa e
durao; c) histria da molstia atual; d) preveno do cncer de mama; e)
antecedentes; f) interrogatrio sobre os diversos aparelhos; g) hbitos e estilo de
vida.
IDENTIFICAO
So colhidas as seguintes informaes: nome, idade, sexo, estado civil,
profisso, procedncia, endereo, nmero de telefone, fax e e-mail.
5. ANAMNESE
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QUEIXA E DURAO
A paciente explica o motivo da consulta, que pode ser destinada para
exames preventivos de rotina ou para atendimento de queixa especfica. Se existe
queixa, por exemplo, presena de ndulo, deve-se em seguida caracterizar h
quanto tempo.
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL
Neste item, procura-se caracterizar o quadro para que se consiga, em
funo das informaes, direcionar o diagnstico. Por exemplo: interessa saber
quantos cm mede um ndulo, se o mesmo est crescendo, se acompanhado de
fluxo papilar ou se existe linfadenomegalia axilar.
Outro exemplo: frente a uma queixa de mastalgia importante investigar
a sua intensidade, o ciclismo, a influncia do sistema nervoso, o uso de
analgsicos, etc.
importante se pesquisar tambm se o sinal ou sintoma referido, j foi
apresentado no passado, se foi tratado, como e qual o sucesso obtido com o
tratamento prvio, ect.
PREVENO DO CNCER DE MAMA
Este tpico to importante na anamnese mastolgica que merece ser
enfocado parte.
Deve ser perguntado paciente se ela faz mamografia regularmente,
quando foi a ltima e qual seu resultado. De preferncia os exames devem ser
observados e analisados. A realizao prvia de ultrassonografia mamria
tambm deve ser pesquisada.
Pergunta-se se a mulher tem o hbito de fazer auto-exame das mamas e
se j foi treinada e estimulada a faz-lo.
35
Pergunta-se tambm sobre quando foi o ltimo exame fsico feito por
mdico e sobre qual foi o resultado.
ANTECEDENTES
1. Antecedentes mamrios
Histria de sinais e sintomas mamrios prvios, e seus tratamentos. J fez
bipsia de mama anteriormente? Quantas? Qual a tcnica de bipsia empregada
e quais foram os resultados histopatolgicos?
J amamentou? Quantas vezes e por quanto tempo? A amamentao foi
normal ou aconteceram intercorrncias?
2. Antecedentes ginecolgicos
Idade da menarca, tipo de ciclos menstruais e idade da menopausa.
Deve-se perguntar sobre uso de mtodos anticoncepcionais e de terapia de
reposio hormonal: qual, por quanto tempo e aceitao. Tem feito exame de
Papanicolaou e ultrassonografia plvica?
pesquisada tambm a presena de doenas ginecolgicas anteriores,
seus tratamentos, especialmente se j fez histerectomia e por que.
A atividade sexual tem sido satisfatria? H repercusso do sintoma
mamrio sobre a libido, sexualidade e desempenho sexual?
3. Antecedentes obsttricos
Nmero e evoluo de gestaes e partos prvios. Tipo de partos.
importante se pesquisar a idade da primeira gestao de termo, um dos
parmetros utilizados no clculo do ndice de risco de Gail.
4. Antecedentes pessoais
Deve ser pesquisado o histrico de sade da paciente, se j foi internada
para tratamento clnico ou cirrgico alguma vez e se h histria de alguma
patologia clnica e de tratamento medicamentoso crnico. Pela sua elevada
36
freqncia na populao, hipertenso e diabetes precisam ser sempre
interrogados.
J teve depresso? Faz uso de antidepressivos? Em casos de resposta
positiva, qual medicamento, qual dose, e qual tem sido o efeito.
5. Antecedentes familiares
Neste tpico pesquisa-se fundamentalmente a ocorrncia de cncer de
mama, ovrio e tero nos familiares de primeiro grau e demais. A idade em que
foram diagnosticados os tumores importante, e deve ser sempre que possvel
obtida com preciso.
Em casos de mamas acessrias ou de ginecomastia deve ser pesquisada
a presena do evento nos pais e irmos.
INTERROGATRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS
So repassados todos os rgos e sistemas para um completo
conhecimento do organismo do indivduo, procurando-se identificar alteraes que
possam estar interferindo com a queixa mamria ou que merea orientao ou
encaminhamento a outro especialista.
HBITOS E ESTILO DE VIDA
Procura-se caracterizar a qualidade de vida da pessoa no seu ambiente
domstico, familiar, profissional e social. Prtica de esportes, lazer e nvel de
estresse precisam ser avaliados. Tipo de dieta e condio de alimentao tambm
so considerados. Pesquisa-se fumo, alcoolismo e uso de drogas.
37
O exame fsico das mamas e de suas vias de drenagem linftica pode ser
subdividido em 2 tempos: o primeiro tempo com a paciente sentada e o tempo
seguinte com a paciente deitada.
No primeiro tempo, com a paciente sentada, so executadas as manobras
de 1. inspeo esttica; 2. inspeo dinmica; 3. palpao das mamas; 4.
palpao das axilas e fossas supraclaviculares.
No segundo tempo, com a paciente deitada, so executadas manobras de:
1. Palpao das mamas; e 2. Expresso do complexo arolo-papilar.
PRIMEIRO TEMPO - PACIENTE SENTADA
1. Inspeo esttica
A paciente deve estar sentada e dispor os braos estendidos ao lado do
corpo (figura 1.1). Procura-se observar a simetria, o aspecto geral da pele, a
presena da rede venosa superficial, a pigmentao do complexo arolo-papilar, o
aspecto das papilas, o tamanho, o contorno e forma das mamas e, especialmente,
busca-se identificar reas de abaulamento ou retrao.
2. Inspeo dinmica
Alguns movimentos podem salientar assimetrias, abaulamentos ou
retraes, em funo de aderncia de um tumor musculatura da parede torcica,
ou aos ligamentos de Cooper. So eles: a) elevao lateral dos braos;
6. EXAME FSICO
38
b) compresso manual da cintura e contrao do msculo peitoral maior;
c) inclinao do corpo para frente para que as mamas fiquem pendentes (figura
1.2).
3. Palpao das mamas
praticada de forma uni ou bi-manual pela palpao e compresso do
tecido mamrio entre os dedos do examinador, atravs da manobra de pina
digital, que permite investigar a mobilidade das mamas e a palpao dos
diferentes quadrantes (figura 1.3).
Esta manobra especialmente til para a identificao de leses csticas
profundas, prximas ao espao retro-mamrio.
Atravs da pina digital, tomando-se o tumor palpvel entre o indicador e
o polegar e o deslocando para trs, pode-se observar a pele sobre o tumor. Nos
casos de tumores malignos, a retrao do tegumento sobre o ndulo costuma ficar
evidente, enquanto que nos benignos a retrao geralmente no ocorre.
Uma outra manobra que pode tornar perceptveis leses pequenas e
profundas a palpao das mamas pendentes, com a paciente inclinando seu
corpo para frente, estendendo suas mos para apoi-las na mo de um auxiliar
(figura 1.4).
4. Palpao das axilas e das regies supraclaviculares e subclaviculares
A palpao destas vias de drenagem linftica da mama fundamental para
a identificao de linfonodos suspeitos de envolvimento, anotando-se suas
caractersticas: nmero, volume, consistncia, mobilidade, coalescncia e
sensao dolorosa.
No cncer de mama os linfonodos tendem a serem duros e no dolorosos e
em casos avanados costumam estar aderidos pele ou ao plano muscular
profundo e, s vezes, coalescentes. Em processos benignos acompanhados de
linfadenopatia, os linfonodos geralmente tem consistncia amolecida e podem ser
dolorosos ao tato.
O correto exame de axila exige tcnica adequada, com completo
relaxamento do brao. Recomendamos a tcnica na qual a mo esquerda do
39
examinador palpa a axila direita, repousando-se o brao da paciente flexionado
sobre o brao do examinador, fazendo-se o mesmo do lado oposto (figura 1.5). O
examinador introduz seus dedos, at o pice da axila, abaixo do msculo peitoral
maior e vem deslizando as polpas digitais contra a parede torcica em direo
inferior, com delicadeza e ateno.
A fossa supraclavicular e a regio subclavicular so palpadas com o
examinador na frente da paciente, aplicando-se a face palmar de seus dedos em
movimentos de dedilhamento e de deslizamento, primeiro para cima da clavcula e
depois para baixo. Quando se palpa a fossa supraclavicular esquerda solicita-se
que a paciente gire seu rosto para a direta, e vice-versa (figura 1.6).
Na regio subclavicular, raramente se identificam linfonodos, o que ocorre
apenas quando aqueles localizados no pice da axila tornam-se muito
aumentados e endurecidos, e podem ser percebidos apesar da interposio das
fibras e msculo do peitoral maior.
SEGUNDO TEMPO - PACIENTE DEITADA
1. Palpao das mamas
Solicita-se paciente que se deite com as mos sob a cabea, de forma a
distender suas mamas sobre a parede torcica. Sempre que possvel este exame
deve ser feito na primeira fase do ciclo menstrual, quando os tecidos esto menos
engurgitados e sensveis dor, facilitando a identificao de pequenas
nodulaes. A palpao das mamas o tempo principal do exame fsico mamrio.
Quando h histria de ndulo, inicia-se palpando a mama considerada
normal e depois a afetada.
Com primeiro tempo, palpa-se a mama atravs da manobra de
dedilhamento bimanual, semelhante ao ato de se tocar piano conhecida como
mtodo palpatrio de Bloodgood (figura 1.7). A mama dedilhada inteiramente,
parte por parte, inicialmente na regio central, e depois atravs de movimentos
circulares concntricos, a partir da arola, incluindo toda a mama, e o seu
prolongamento axilar (cauda de Spence).
40
Depois, realiza-se a palpao bimanual bipalmar, em que se comprime o
tecido mamrio contra a parede torcica, e novamente a mama palpada parte
por parte (figura 1.8).
Um recurso opcional a manobra de deslizamento digital com o auxlio de
substncia gelatinosa ou soluo hidratante, que facilita o reconhecimento de
leses muito pequenas.
Termina-se a palpao palpando-se especificamente o mamilo, que deve
ser sentido entre os dedos polegar e indicador.
O principal achado da palpao das mamas o ndulo, que uma leso
tridimensional, que quando identificado deve ser bem caracterizado, analisando-se
diversos parmetros.
- Nmero. Anota-se o ndulo nico ou se existe multiplicidade.
- Tamanho. Expressa-se as dimenses do ndulo em cm, devendo ser
citadas as duas maiores dimenses em eixo perpendicular, recurso til para
clculo da rea tumoral para monitorizao de tratamento neoadjuvante.
- Localizao. Deve-se referir a regio da mama onde se situa a leso:
spero-lateral, spero-medial, nfero-lateral, nfero-medial ou central.
- Forma. Verificar se a forma arredondada, esfrica ou irregular.
- Superfcie. Lisa (aspecto encapsulado ou no) ou irregular. Leses
ulceradas devem ser palpadas usando-se luvas.
- Consistncia. Dura, fibroelstca ou cstica.
- Delimitao. Limites precisos ou imprecisos.
- Mobilidade. Caracteriza-se a leso como mvel, parcialmente mvel ou
imvel, em decorrncia de aderncia pele ou planos profundos.
- Sensao dolorosa. Deve ser referido se o ndulo doloroso ou no
palpao.
No existe nenhum achado palpatrio patognomnico de malignidade ou de
benignidade, mas um examinador experiente ao integrar todas as informaes,
tem elevado ndice de acerto quando natureza da leso. Os ndulos malignos
tendem a ter formato e superfcie irregulares, consistncia dura, limites imprecisos,
pouca mobilidade e serem indolores; os benignos costumam ter caractersticas
opostas.
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2. Expresso do complexo arolo-papilar
Comprimindo-se entre os dedos, indicador e polegar, o complexo arolo-
papilar, procura-se observar a sada de material pelos orifcios da superfcie
cutnea da papila. A expresso precisa ser delicada, evitando-se traumatizar os
tecidos, e causar desconforto ou hemorragia. Inicia-se com a expresso mais
superficial da regio subareolar. Depois, faz-se a expresso a partir das regies
mais profundas, trazendo-se os dedos centripetamente at o mamilo (figura 1.9).
Deve-se anotar oposio na papila onde h extravazamento de lquido e, quando
isto ocorre, atravs da palpao digital radial, no setor tido como afetado, deve-se
procurar o ponto do gatilho, ou local a ser pressionado para se conseguir
provocar a descarga papilar.
Sabe-se que o fluxo papilar significante o espontneo, mas a sada de
qualquer material, ainda que provocado pela expresso pode ter importncia
clnica quando o mesmo for unilateral, hemorrgico ou cristalino, principalmente se
associado alterao palpatria ou mamogrfica.
42
II.
ALTERAES
BENIGNAS
43
Mastalgia, ou dor mamria, o principal sintoma das alteraes funcionais
benignas das mamas (AFBM) que representam a condio clnica caracterizada
por mastalgia e/ou espessamento mamrio, que surge no incio do menacme,
geralmente exibe reforo pr-menstrual e tende a desaparecer com a menopausa.
do conhecimento geral que a dor mamria apresenta alta freqncia,
sendo queixa muito comum nos ambulatrios, e ainda mais, que grande parte das
mulheres que padecem de sintomas leves jamais procuraram tratamento mdico,
o que d uma dimenso maior sua prevalncia.
No Brasil, foi efetuada por uma investigao epidemiolgica visando
pesquisar a prevalncia de mastalgia em populao universitria feminina
constituda por 1.079 estudantes da Universidade de Santo Amaro, com idade
entre 17 e 45 anos. Constatou-se que a prevalncia de mastalgia foi de 66,2%
(715 casos), portanto, acometendo aproximadamente dois teros das mulheres na
idade do menacme. Alm disto, neste estudo, atravs de classificao de
intensidade sintomtica empregada ficou evidenciado que a grande maioria dos
casos ocorre na forma leve, onde embora a sensao dolorosa seja perceptvel,
no h repercusses na qualidade de vida das mulheres. O quadro 7.1 apresenta
os resultados desta pesquisa e discrimina os graus de intensidade da mastalgia
verificados.
Geralmente a mastalgia inicia-se no comeo do menacme, por volta dos 20
anos, e nesta fase costuma no apresentar alteraes palpatrias importantes. A
sensao dolorosa quase sempre de leve intensidade, raramente severa e, na
grande maioria das vezes, apresenta reforo sintomtico pr-menstrual com sinais
de engurgitamento local.
Mais tarde, geralmente em torno dos 30 anos, existe tendncia dor ser
acompanhada por espessamento de parnquima. Evidenciam-se irregularidade e
nodularidade do tecido, principalmente nos quadrantes spero-laterais, que se
7. MASTALGIA
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apresentam como reas granulosas palpao. Pequenos ndulos agrupados
tendem a formar placas de espessamento endurecido.
s vezes a acentuada fibrose determina um ndulo dominante, com trs
dimenses altura, comprimento e largura que chega a simular uma neoplasia.
muito comum nas AFBM o fluxo papilar. Nesta circunstncia o fluxo
quase sempre bilateral, exteriorizando-se por vrios orifcios de cada lado, e de
forma no espontnea, isto , ocorre apenas mediante expresso. Apresenta
colorao esbranquiada, amarelada, acastanhada, esverdeada.
FISIOPATOLOGIA
As AFBM so resultado da interao dos fatores hormonais
desencadeantes, com outros fatores agravantes nutricionais, metablicos e
emocionais (figura 7.1).
As AFBM ocorrem no menacme, geralmente obedecem a um ciclismo com
reforo pr-menstrual, so mais freqentes em mulheres com baixa paridade,
regridem com a menopausa e tendem a reaparecer com a terapia de reposio
hormonal: lgico se supor que tenha origem hormonal.
Uma ao predominante estrognica sobre o tecido epitelial da mama,
sobre o qual promove alongamento e dilatao dos ductos, induz proliferao e
reteno de sdio e gua, o evento fisiopatolgico principal. Embora se
reconhea que o estrognio seja condio necessria para o aparecimento da dor
mamria cclica e cistos bem sabido que a concentrao de estradiol plasmtico
das mulheres com mastalgia no difere do grupo controle e tambm que nestas
mulheres no existe insuficincia progesternica. Inmeros estudos comprovam
esta assertiva.
Ao que tudo indica a relao estrognio e mastalgia no depende de
hipersecreo ou hiperfuno, mas de tempo de estimulao prolongado. Ou seja,
considerando-se que as mulheres que tm mltiplas gestaes e filhos so menos
propensas dor mamria, e que ao contrrio, aquelas que experimentam um
nmero maior de ciclos menstruais por no estarem grvidas, - so mais
predispostas pode-se imaginar que a repetio dos ciclos menstruais, que em
ltima anlise significa populao folicular ovariana produzindo e lanando
45
estradiol na circulao mensalmente, signifique a condio facilitadora para o
estmulo intenso e repetitivo. Alm disso a flutuao cclica de estradiol cria
gradiente local nos pequenos ductos mamrios (abrir e fechar) tambm repetitivo
e cclico que propicia a formao dos cistos.
As inter-relaes entre os esterides ovarianos e a secreo de prolactina
so complexas, porm sabe-se que o hiperestrogenismo tende a se acompanhar
de hiperprolactinemia, se no for compensado por aumento do tnus central
dopaminrgico, frenador da liberao de prolactina.
A associao entre prolactina e AFBM tambm no bem compreendida,
mas existe liberao facilitada de prolactina nas mulheres com mastalgia cclica e
drogas com ao antiprolactnica promovem alvio significativo da dor mamria
quando comparadas a placebo. Porm, no existe hiperprolactinemia na grande
maioria das mulheres com mastalgia.
Demonstrou-se que existem nas AFBM alteraes cronobiolgicas no ritmo
circadiano normal da prolactina, com picos noturnos mais elevados, valores
anormais pela manh nos dias correspondentes fase ltea do ciclo menstrual e
reduo da amplitude de variao normal circanual.
O estado de estresse pode interferir na determinao de disfuno
neuroendcrina, caracterizada pela inapropriada resposta do tnus
dopaminrgico. A tenso emocional tem capacidade de promover liberao
cerebral de opiides endgenos e de fatores neuroendcrinos, como a serotonina,
que reconhecidamente reduzem a liberao de dopamina.
A mastalgia no evidentemente um problema psiconeurtico, todavia as
emoes podem desempenhar papel agravante, potencializando as reaes ao
incmodo mamrio. Estudos psicolgicos demonstraram que as mulheres com
mastalgia so mais ansiosas e, outrossim, apresentam mais depresso e
problemas sociais do que as demais.
No passado, foi sugerido que existia insuficincia progesternica associada
a mastalgia, mas acabou sendo demonstrado que esta insuficincia no existe.
Uma relao aumentada entre cidos graxos saturados e insaturados
produz uma condio de hipersensibilidade hormonal aos estrognios e
prolactina, provavelmente devido dificuldade na sntese de prostaglandina E1,
que um modulador da ao hormonal. A deficincia na ingesto de cidos
46
graxos essenciais insaturados, como o linolnico, diminui a formao de cido
aracdnico e prostaglandina E1.
As metilxantinas existentes no caf, ch, chocolate e refrigerantes (coca-
cola), quando ingeridas em excesso, facultam maior sensibilidade do tecido efetor
mamrio ao estmulo hormonal. As metilxantinas tm a propriedade de elevar os
nveis de adenosina monofosfato cclico (AMPc) na clula mamria, em resposta
liberao de catecolaminas. Estudos em animais informam tambm que a
ingesto exagerada de cafena causa elevao de prolactina srica.
No existem trabalhos conclusivos a respeito da reteno hdrica, que
parece atuar como fator agravante da mastalgia. Por um lado sabe-se que a gua
corprea total nas mulheres com mastalgia cclica no est elevada na segunda
fase do ciclo, mas, por outro, se pode aventar que um eventual edema
intramamrio neste perodo poderia ocorrer. Na prtica observa-se com certa
freqncia inchao mamrio pr-menstrual coincidente com mastalgia,
especialmente em mulheres com tenso pr-menstrual.
A ao hormonal, principalmente o efeito estrognico repetitivo, leva a
alteraes microscpicas no tecido epitelial da rvore glandular mamria, que atua
como rgo alvo dos estmulos hormonais.
O substrato tecidual das AFBM representado pelas alteraes
fibrocsticas, tipicamente evidenciadas por fibrose de estroma, cistos e proliferao
epitelial leve (at quatro camadas de clulas epiteliais revestindo os ductos). A
figura 7.2 apresenta uma viso microscpica.
No se acredita que a ocorrncia de AFBM aumente o risco da mulher para
desenvolver cncer de mama.
Em importante trabalho que ficou reconhecido como marco referencial no
estudo da associao alterao funcional e cncer, Dupont e Page em 1985,
apresentaram os resultados de seguimento de 3.303 pacientes que se
submeteram bipsia de mama e cujos laudos histopatolgicos revelaram leses
fibrocsticas. Estas pacientes foram acompanhadas por um perodo mdio de 17
anos.
Segundo estes autores, no h elevao de risco de cncer de mama
diante de adenose, metaplasia apcrina, microcistos, macrocistos, proliferao
leve (entre duas e quatro camadas de clulas epiteliais), ectasia ductal, fibrose de
47
estroma e metaplasia escamosa. O risco relativo de cncer de mama se eleva
discretamente (1,5 a 2) na hiperplasia moderada (com mais de quatro camadas
celulares acima de membrana basal, seja na forma de epiteliose ou na de
papilomatose) e na adenose esclerosante. O risco relativo alto apenas nas
hiperplasias atpicas (4 a 5), chegando a 9 dos casos de hiperplasia atpica com
histria familiar de cncer de mama.
importante ficar bem claro que a hiperplasia atpica, esta sim um
marcador de risco importante, no guarda relao com o sintoma de mastalgia.
Pode ser identificada eventualmente coincidentemente com o quadro de AFBM,
mas quase sempre aparece aps bipsia orientada por mamografia, devido a
alteraes mamogrficas.
DIAGNSTICO
O diagnstico de AFBM realizado basicamente pela histria clnica e pelo
exame fsico, que evidenciam mastalgia e nodularidade na palpao.
A propedutica complementar representada pelos mtodos de diagnstico
por imagem e exames citolgicos e histopatolgicos, pode ser indicada com a
finalidade precpua de excluir a concomitncia de cncer. Com este intuito a
mamografia solicitada de rotina a partir de 35 anos (basal) e depois de 40 anos
anualmente e a ultra-sonografia mamria tambm uma vez por ano, em mamas
densas de difcil palpao, depois dos 25 anos.
Tipicamente a imagem radiolgica observada nos casos de AFBM
corresponde a reas difusas de hiperdensidade, que correspondem fibrose do
estroma. s vezes a imagem focal, principalmente em mamas com substituio
gordurosa, representando resqucios de processos esclerticos que no
acompanharam a involuo do restante do parnquima.
Muitas vezes difcil delimitar pela mamografia o que normal e o que
mama com hiperdensidade radiolgica. Para tanto, os exames devem ser
interpretados de acordo com a faixa etria, pois sabidamente a mama jovem
normal exibe maior densidade radiolgica e com o passar dos anos h tendncia
substituio gordurosa.
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A ultra-sonografia completa o estudo imagenolgico das mulheres com
AFBM e quase sempre revela pequenos e mltiplos cistos. Os cistos so
ecograficamente bem definidos: so visualizados como zona econegativa, de
contornos ntidos e regulares e exibem, a partir de sua parede posterior, um
prolongamento de grande refletncia e de formato triangular (reforo).
Exames citolgicos podem ser solicitados diante de lquido obtido de
puno esvaziadora de cistos e fluxo papilar monorificial ou hemorrgico. Em
reas de espessamento palpao, forma granulosa, a puno mltipla aleatria
leva a resultados citolgicos inconvincentes e no recomendvel.
Por ltimo, se persistir dvida sobre a natureza de uma leso palpatria, ou
sobre achado radiolgico, ultra-sonogrfico ou citolgico, indica-se a bipsia e o
exame histopatolgico.
O diagnstico diferencial da dor mamria deve ser realizado lembrando-se
de outras condies que podem promover dor na regio mamria, quase sempre
no-cclica, sem reforo pr-menstrual e de etiologia msculo-esqueltica. So
elas:
- Nevralgias intercostais, geralmente conseqentes a problemas de coluna
crvico-dorsal.
- Sndrome de Tietze, inflamao das cartilagens da juno costocondral,
caracterizada por dor compresso da segunda e terceira articulaes para
esternais.
- Traumas de parede torcica.
- Neuromas, decorrentes de cirurgias torcicas.
Estas patologias no respondem manipulao hormonal e requerem ser
tratadas com anti-inflamatrios no-hormonais e at infiltrao local de corticides
e substncias anestsicas.
Alm destas condies, distrbios psicossomticos diversos podem ser
acompanhados de dor mamria e mamas em pndulo, quando extremamente
volumosas, chegam a causar dor por distenso ligamentar.
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TRATAMENTO
Considerando-se as caractersticas fisiopatolgicas essencialmente
funcionais do quadro, sua elevada prevalncia e ausncia de associao com
elevao de risco de cncer, a maneira de se tratar precisa ser guiada pelo bom
senso. importante que se evite, como rotina, medicamentos desnecessrios,
que afora o custo financeiro, representam possibilidade de reaes colaterais.
A primeira medida deve ser sempre no-medicamentosa, do tipo orientao
verbal, e s casos refratrios so considerados para prescrio de drogas. O
quadro 7.2 apresenta um roteiro de conduta para a mastalgia das AFBM.
A gravidez um tratamento natural para as AFBM, e a dor costuma
melhorar depois de um ciclo de gravidez e lactao. As mulheres grandes
multparas praticamente no sofrem de mastalgia cclica e espessamento granular
mamrio.
A presena de AFBM no contra-indicao para anticoncepo oral
hormonal. Geralmente no h interferncia com a intensidade do sintoma, e pode
existir at melhora do quadro; apenas pequena parcela das mulheres com AFBM
no toleram plula anticoncepcional.
Na menopausa existe alvio espontneo dos sintomas. A introduo de
terapia de reposio hormonal faz geralmente reavivar o quadro, traduzindo um
espelho da ao estrognica, que costuma levar tambm a aumento de densidade
do tecido mamrio mamografia. Contudo, o antecedente de AFBM durante o
menacme no deve restringir uso de TRH no climatrio, apenas a mulher deve
estar preparada para o reaparecimento da sintomatologia mamria, quase sempre
de leve intensidade.
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Orientao verbal
A orientao verbal a conduta inicial no-medicamentosa recomendada
para todos os casos. Consiste em explicaes detalhadas sobre a natureza e
evoluo natural do quadro, acompanhadas de instruo comportamental (dieta e
suti adequado). Obviamente a concomitncia com doena neoplsica precisa ser
excluda atravs de exame fsico e de ultra-sonografia e mamografia solicitadas
por critrios de idade. O auto-exame de mamas precisa ser ensinado e estimulado
e as explicaes sobre a periodicidade da ultra-sonografia e/ou mamografia
fornecidas.
As explanaes precisam ser cordiais e ao mesmo convincentes. Deve ser
explicada a origem funcional e no neoplsica da mastalgia, a ausncia de
elevao de risco para cncer e a evoluo natural esperada do sintoma.
O mecanismo pelo qual a orientao verbal atua seguramente
relacionado ao re-equilbrio emocional, e reduo do medo de cncer,
permitindo que a mulher nem perceba mais o sintoma. Ainda que a mastalgia
persista para algumas mulheres, o sintoma passa a ser suportvel e ser encarado
com naturalidade, e deixa de interferir na qualidade de vida.
A orientao verbal promove alvio sintomtico em 70 a 80% dos casos,
funcionando mesmo em formas graves.
As mulheres que apresentam vcio alimentar com excesso de cafena e
teofilina (metilxantinas), precisam controlar seu hbito, e reduzir a ingesto destas
substncias.
O uso de suti reforado do tipo usado para esportes tambm ajuda ao
reduzir a mobilidade mamria e a dor e til recomendar o uso destes sutis nos
dias precedem a menstruao para todas as mulheres com AFBM.
cido linolnico
Para casos refratrios orientao verbal existem inmeras opes de
baixo custo e sem efeitos colaterais, que produzem com freqncia bons
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resultados, mas que tem sua eficincia farmacolgica questionada, posto que
parecem atuar principalmente como placebo. Neste patamar esto o cido
linolnico e diversas vitaminas (a mais usada a E).
A superioridade do cido linolnico sobre o placebo controversa, porm
existe certa racionalidade na sua prescrio. Particularmente a nossa
preferncia, depois da orientao verbal e antes do tratamento anti-estrognico.
O cido linolnico um cido graxo essencial do tipo omega-6, que visa
promover atravs do aumento da sntese de cido aracdnico um acrscimo na
produo de prostaglandina do tipo E1, a qual freia as aes estrognicas e
prolactnicas sobre as mamas.
O cido gama-linolnico produto fitoterpico, extrado de uma flor (prmula
da tarde) ou da folhagem de uma vegetao chamada borragem. Por ser
essencial, no produzido no organismo e requer suplementao nutricional.
Prescreve-se na dose diria de 180-360 mg/dia, encontrada em produtos
naturais disponveis no mercado farmacutico, quase sempre em conjunto com
alguns outros cidos graxos poli-insaturados, como cido oleico e linoleico. A
durao do tratamento varivel, e geralmente se recomenda que o mesmo seja
mantido alguns meses aps o desaparecimento dos sintomas, o qual com
freqncia acontece depois de trs meses do medicamento.
No raras vezes associa-se um analgsico comum ou anti-inflamatrio no
hormonal com ao analgsica, inclusive de uso tpico, nos dias pr-mentruais
(exemplo: dipirona, diclofenaco).
Tamoxifeno
O tamoxifeno uma droga no esteroidal derivada do trifeniletileno que faz
parte do grupo dos SERMS (selective estrogen receptor modulators), que
interagem com os receptores estrognicos e presentes em vrios rgos. No
caso das AFBM, a droga inibe competitivamente a ativao hormonal dependente
de receptores do estrognio nas clulas epiteliais da mama. Nestas clulas
interfere negativamente com a sntese de fatores de crescimento, que so
peptdeos que estimulam a multiplicao celular.
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Trata-se de uma droga muito empregada na hormonioterapia do cncer de
mama, e que teve tambm sua ao comprovada na preveno primria do
cncer de mama em mulheres de alto risco. usada como opo teraputica para
mastalgia severa ou refratria s medidas anteriormente expostas.
O tamoxifeno altamente eficiente para o alvio de mastalgia cclica, com
melhora dos sintomas em 90% dos casos. Infelizmente seus efeitos colaterais no
so desprezveis, especialmente ondas de calor e irregularidade menstrual, e
cerca de 10 a 20% das mulheres abandonam o tratamento devido a efeitos
colaterais.
Recomenda-se 10 mg por dia, de forma continuada geralmente por 3 a 6
meses.
O uso de gel transdrmico de um metabolito do tamoxifeno, o
hidroxitamoxifeno, que absorvido pela pele mamria, comprovadamente
igualmente eficiente. No Brasil preparado em farmcias de manipulao, no
sendo facilmente encontrado; por isso, em substituio, comum a recomendao
como emprica do o gel base de tamoxifeno a 1%, que teoricamente menos
potente, mas que parece ser tambm ativo.
Diurticos
Os diurticos so empregados com a finalidade de reduzir a reteno de sal
e gua quando evidente o edema perimenstrual. Contudo estudos controlados
mostraram resultados conflitantes sobre sua eficincia.
Na prtica so recomendados nos casos em que fica patente uma relao
direta ent