Apresentação de Apresentação de caso Clínico: caso Clínico:

Complicações da Complicações da PneumoniaPneumonia

Aissa R. SarozaAissa R. SarozaHospital Regional da Asa SulHospital Regional da Asa Sulwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 14/6/2012Brasília, 14/6/2012

Apresentação de caso clínicoApresentação de caso clínico

• ID: LGP, 1 ano e 3 meses, peso 9,8 kg, natural de Taguatinga-DF.

• QP/HDA: Febre de até 38ºC( 2 picos diários) e tosse. Foi atendida no Hospital de Guará em três ocasiões sendo prescrito xarope e sintomáticos. Evolui com piora, dada por hipoatividade, dispneia moderada, persistência da febre e da tosse, gemência, diminuição da diureses pelo que foi trazida ao HMIB.

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Exame físicoExame físico• REG

• ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopro. FC:160bpm.

• AR: MV discretamente diminuído em região lateral do HTD, crepitações grosseiras em terço superior deste . Taquipnéica, FR: 69irpm. SatO2 94-97% em aa.

• ABD: plano, flácido, indolor à palpação. difusamente, sem sinais de irritação peritoneal, RHA normoativos.

• Extremidades: perfundidas, ausência de edema. • SNC: sem sinais de irritação meníngea.

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Rx de tórax AnteroposteriorRx de tórax Anteroposterior

Condensação extensa em LSD e apagamento do ângulo costofrênico

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Rx de tórax em PerfilRx de tórax em Perfil

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• Foi iniciado tratamento antibiótico com Penicilina Cristalina 195.000 UI/Kg/Dia.

Houve piora do estado geral essa noite, com taquipnéia acentuada, FR: 76 irpm, TSC moderado, RF, BAN, gemência, Sat: 97% com O2 sob CN a 2L/min. Na ausculta respiratória havia diminuição do MV no HD e ausência de RA.

Foi solicitado novo Rx de tórax pela piora do padrão respiratório.

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Derrame pleural PuncionávelDerrame pleural Puncionável

Toracocenteses/Dreno em selo de agua

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Paciente após drenagem de tórax, apresentava 150 mL de secreção serossanguinolenta com debris de pus em reservatório.Dreno não oscilante mesmo após ordenha.RX tórax pós-drenagem não há evidencia de derrame derrame pleural ou pneumotórax.Ao exame:REG, taquidispnéica moderada, com TSC, RF, FR: 54irpm, sem BAN, Sat: 95% com O2 sob CN a 2L/min. Prostrada.

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Rx após drenagem de tóraxRx após drenagem de tórax

Na avaliação do dia seguinte dreno de tórax continuava não oscilante, pelo que foi retirado e encaminhada para Enfermaria para continuidade do

tratamento.

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Ao exame havia discreta melhora do padrão respiratório, bastante secreção seropurulenta pelo orifício da toracocentese, e mantinha febre dois a três picos por dia, com aumento progressivo do número de picos e da intensidade.Foi solicitado novo controle radiológico.

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Rx AP e Lateral seis dias após DT Rx AP e Lateral seis dias após DT

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Laudo: Consolidação extensa em LSD com conteúdo necrosante e abscesso pulmonar??

Foi suspendida a Penicilina Cristalina e iniciado Ampicilina-Sulbactam 200mg/kg/dia.Após 72 horas mantinha febre, três picos por dia, com padrão respiratório sem melhora significativa, taquipnéica leve/moderada, foi solicitado novo RX de tórax.

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Rx de tórax evolutivo: Abscesso pulmonar.Rx de tórax evolutivo: Abscesso pulmonar.

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TC de tórax.TC de tórax.

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Foi programado drenagem cirúrgica do abscesso, com intercorrência durante o ato cirúrgico, a paciente inundou TOT com secreção purulenta, evoluindo com insuficiência respiratória.Feito lavagem do pulmão com boa resposta, extubada após proceder sem outras intercorrências, deixado dreno de tórax em selo de agua. Evolui com fístula broncopleural de baixo débito.No momento evolui com melhora.

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Derrame Pleural.Derrame Pleural.• Derrame parapneumônico (DPP): principal complicação de

pneumonia.• Incidência: Aproximadamente 40% das PNM internadas.

Aumento da morbimortalidade infantil.• Agentes: Streptococcus pneumoniae(64%), S. aureus

(15%), H. influenzae(7%), virus, germes atípicos. • Por não se ter um achado clínico patognomônico de

derrame pleural, a presença de derrame deve ser considerada em todo paciente com pneumonia e, principalmente, se houver falha de resposta após 48-72 horas de tratamento ADEQUADO.

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Derrame pleural. Características laboratoriaisDerrame pleural. Características laboratoriais

Transudado Exsudatos

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• Proteína < 3 g/dl• DHL < 200 UI/L• Proteína LP/Sg <

0,5• DHL LP/Sg < 0,6

• Proteína > 3 g/dl• DHL > 200 UI/L• Proteína LP/Sg >

0,5• DHL LP/Sg > 0,6

Derrame pleural complicado:Cultura de LP (+)Glicose < 40 mg/dlDHL > 1000 UI/LpH < 7,2

Derrame pleural não complicadoCultura de LP (-)Glicose > 40 mg/dlDHL < 1000 UI/LpH > ou = 7,2

Derrame pleural parapneumônicoDerrame pleural parapneumônico

Os derrames pleurais parapneumônicos que apresentam líquido purulento na cavidade pleural com grande quantidade de leucócitos polimorfonucleares e de fibrina são denominados Empiemas.Os DPP são sempre exsudatos que resultam da reação inflamatória pleural causada pelo processo pneumônico.

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Fases do derrame pleuralFases do derrame pleural• Fase exudativa: Caracterizada pela formação de

líquido seroso rico em proteínas e com baixo conteúdo celular. Nesta fase o derrame pode ainda não estar contaminado e tem duração média de 48 horas.

• Fase fibrinopurulenta: Nesta fase acumulam-se polimorfonucleares, proliferam bactérias, e ocorre depósito de fibrina em grande quantidade nos dois folhetos pleurais, existe forte tendência à loculação e em consequência os pulmões tendem a diminuir sua expansibilidade. Duração de 5 a 7 dias.

• Fase de organização: Ocorre proliferação fibroblástica nas superfícies pleurais, que se envolvem com a formação e reabsorção de uma membrana espessa e inelástica. A evolução deste estágio é lenta, podendo atingir 6 meses.

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Derrame Pleural.Derrame Pleural.

• Se o derrame não for adequadamente tratado, o aumento da fibrose resulta em paquipleurites e o líquido espesso pode drenar espontaneamente produzindo abaulamento na parede torácica ou resultar em fístula broncopleural.

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Derrame pleural. Diagnóstico de imagemDerrame pleural. Diagnóstico de imagem

Radiografia de Tórax•Sinal radiológico precoce dos pequenos derrames é a obliteração do ângulo costofrênico.•Os derrames moderados ascendem ao longo da parede torácica e apagam a imagem diafragmática, formando uma imagem triangular radiopaca com base no diafragma.•Paciente em decúbito lateral, pode-se evidenciar o deslocamento gravitacional do líquido com formação de imagem radiopaca na margem lateral do hemitórax doente. ( Na ausência de aderência e de loculações)

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Ultrassonografia de Tórax•Pode detectar derrames pequenos.•É possível fazer estimativa do volume de líquido acumulado, seu aspecto e conteúdo fibroso, determinar sua localização e presença de septações com formações de lojas, orientar o local ideal para toracocentese.(Observador dependente)•Fornece informações sobre a evolução clínica, eficiência da drenagem e avalia o espessamento pleural.

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Tomografia computadorizada do Tórax

• Indicada em pacientes com alterações concomitantes da pleura e do parênquima, principalmente abscessos, atelectasia, pneumatoceles e doenças do mediastino. É muito útil em pacientes com opacificação total de um hemitórax.

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DERRAME PLEURAL. CONDUTADERRAME PLEURAL. CONDUTAToracocentese(>10

mm)(Gram e cultura)

Purulento Não purulento

Drenagem pH > 7,2

Glicose > 40

pH < 7,2Glicose < 40

ouGram e/ou cultura (+)

Nova toracocenteseMelhora: manter conduta

Piora

ou

Observação 24-48hReavaliaç

ão

Piora: discutir

antibiótico e toracoscopia

Melhora: manter conduta

• A drenagem fechada e o uso concomitante de antibiótico parenteral é o tratamento padrão para o empiema em crianças e deve ser realizado nos ESTAGIOS INICIAIS.

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• A escolha do tipo da drenagem tem sido determinada pelo estágio de organização do fluido pleural:

Drenagem tubular simples( Estágios iniciais/Exudativa) Toracoscopia( pleuroscopia, sinais de encarceramento multiloculados) Decorticação ou pleurostomia( Fase organizada) Fibrinolíticos ( não há estudos randomizados, não é

superior) Fisioterapia(Não existem evidências de que a aplicação de

técnicas fisioterápicas altere a evolução do derrame pleural)

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PneumatocelePneumatocele

• É uma cavidade pulmonar cística de paredes finas. A pneumatocele pode ocorrer em pneumonias bacterianas de qualquer etiologia. Embora seja mais caracteristicamente causada por estafilococos, nota-se sua maior frequência nas pneumonias por Streptococcus pneumoniae.

• A radiografia de tórax é suficiente para o diagnóstico.• Na maioria das vezes, as pneumatoceles têm involução

espontânea, num período de tempo que pode variar de semanas até mais de um ano.

• O tratamento das pneumatoceles deve ser conservador na maioria dos pacientes.

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Abscesso pulmonarAbscesso pulmonar

• Corresponde a uma área de cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e supuração.

• Geralmente, radiografias de tórax em postero-anterior e perfil são suficientes para o diagnóstico.

• Apresenta-se, frequentemente, como cavidade maior de 2 cm, com paredes espessas e nível hidroaéreo.

• Os antibióticos isoladamente resolvem de 80% a 90% dos abscessos pulmonares em crianças.

• O tratamento clínico resolve a maioria dos casos de abscesso pulmonar.

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Abscesso pulmonar.TratamentoAbscesso pulmonar.Tratamento

• Clinico: - Antibiótico terapia parenteral por 2 semanas,

alta médica com antibiótico terapia oral para completar 4-6 semanas de tratamento.

-Drenagem postural-Fisioterapia• Cirúrgico: Falha no tratamento clínico(Ausência de melhora

clínica após 7-10 dias de tratamento ADEQUADO), complicações ou sinais de cronicidade.

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Tratamento Antibiótico.Tratamento Antibiótico.

- Deve ser guiado, quando possível, pelo exame bacteriológico do LP.-Beta- lactâmicos + inibidores de beta lactamase.(comunitária) -Aminoglucosídeo ou Cefalosporina de terceira/quarta geração.(hospitalar, suspeita de enterobactérias ou pseudomonas)- Clindamicina (preferida por alguns autores em caso de bactérias resistentes à penicilina)

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Pneumonia NecrosantePneumonia Necrosante- Ocorre geralmente como consequência de uma

infecção pulmonar causada por uma bactéria piogênica levando à destruição do parênquima pulmonar, formação de cavitação e necrose. Pode resultar na formação de um abscesso pulmonar.

- CA-MRSA pode conter a toxina Panton-Valentine leucocidina (PVL); esta toxina é codificada por dois genes: lukS-PV e lukF-PV e é capaz de destruir leucócitos humanos e infligir grave dano tecidual, estando relacionada com lesões necróticas de pele e grave pneumonia necrosante, tanto em crianças como em adultos.

- Alguns sorotipos específicos de Pneumococos são mais encontrados na Pneumonia necrosante.

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Outras complicaçõesOutras complicações

• Atelectasias• Pneumotórax • Fístula broncopleural • Hemoptise • Septicemia • Bronquiectasia• Sindrome hemolítico urêmica.

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Recomendação do Guideline 2011.(BTS)Recomendação do Guideline 2011.(BTS)

• Crianças com Pneumonia extensa, empiema ou abscesso pulmonar, devem ser seguidas ambulatorialmente após alta hospitalar até a completa recuperação e o RX retornar próximo do normal.

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Bibliografia consultadaBibliografia consultada

• Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007

S 31JBras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 5• Guidelines for the management of community acquired pneumonia

inchildren: update 2011.• Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease

guideline 2010 Tom Havelock,1 Richard Teoh,2 Diane Laws,3 Fergus Gleeson,4 on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group.

• WWW.pedromargotto.com.br.

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ObrigadaObrigada