Investigação e Análise de Acidentes

Investigação e Análise de Acidentes

Formação da Comissão de Investigação.

Em caso de acidentes deve ser formada

uma comissão para investigação.

Deve ser composta por membros da CIPA,

chefe imediato do funcionário Acidentado,

Gerente da Unidade e Eng. ou Téc. de

Segurança quando houver.

Investigação e Análise de Acidentes

Formação da Comissão de Investigação.

A comissão pode utilizar de algumas

ferramentas para avaliar as causas do

acidente:

Inspeção In-loco do Local;

Entrevista com o Acidentado;

Análise de Causa Raiz;

Diagrama de Causa e Efeito.

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Análise de Causa Raiz.

É uma ferramenta utilizada para encontrar

as causas de um acidente.

Consiste em avaliar o fato ocorrido e

questionar sempre “Por quê?”

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Análise de Causa Raiz. (Exemplo)

Efeito

Primário

Ações ou fatos

decorrentes

Ações ou fatos

decorrentes

Ações ou fatos

decorrentes

Ações ou fatos

decorrentes Ações ou fatos

decorrentes

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Quebrou

a mão.

Ficou presa

nas correias

Máquina entrou

em funcionamento

Não tinha

cadeado de

bloqueio.

Não possui

chave de

emergência

Alguém ligou

acidentalmente

Não Existe

Procedimento..

Equipamento

antigo.

Não Havia aviso

de Manutenção

Funcionário

não colocou.

Pressa de fazer

o trabalho.

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Diagrama de Causa e Efeito. (Espinha de Peixe - Ishikawa)

É uma ferramenta utilizada para representar as

possíveis causas e efeitos dos problemas.

As categorias mais utilizadas são:

Mão de Obra Meio Ambiente

Materiais Método

Máquinas Medidas

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Diagrama de Causa e Efeito.

Mão de Obra:

Tudo que está relacionado às pessoas.

Treinamento;

Jornada de trabalho em excesso;

Qualificação profissional.

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Materiais:

Tudo relacionado aos Materiais utilizados

na produção.

Qualidade;

Se é Cortante;

Se é Pesado;

Se é Inflamável. Voltar

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Máquinas.

Tudo que se refere às máquinas e

equipamentos utilizados no processo

produtivo.

Tornos;

Fornos;

Furadeiras.

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Meio Ambiente.

Tudo que se relaciona com o Meio

Ambiente do local de trabalho.

Iluminação;

Temperatura;

Lay Out;

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Método.

Tudo que se refere ao método de produção.

Se é acelerado;

Se existe padrão;

Como é feito.

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Medidas.

São valores encontrados na avaliação de

Meio Ambiente.

Se houver ruído o valor em dB (decibéis);

Se houver Iluminação o valor em Lux;

Se houver temperatura o valor em Graus.

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Efeito

Primário

Diagrama de Causa e Efeito. (Exemplo)

Mão de Obra Materiais Máquinas

Medidas Métodos Meio Ambiente

Sub-Causas

Sub-Causas

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Muitos

Acidentes.

Diagrama de Causa e Efeito. (Exemplo)

Mão de Obra Materiais Máquinas

Medidas Métodos Meio Ambiente

Desqualificada

Pouca Iluminação

Efeito

Primário

Estressada

Baixa Qualidade

Cortante

Sem Manutenção

Sem Proteção

Muito Calor Acelerado

Sem Padrão

Temp. 45 Graus

Ilumin. 60 lux

Investigação e Análise de Acidentes

Entrevista com o Acidentado.

É importante sempre entrevistar o

acidentado para saber como aconteceu o

acidente / incidente.

Saber a quantas horas estava trabalhando,

se dormiu bem à noite, se esta bem

alimentado, se havia algum problema no

equipamento, etc.

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Algumas dicas:

Procurar um local calmo

e tranqüilo para realizar

esta entrevista;

Não julgue a pessoa

envolvida, você está ali

para ajuda-lá;

Não faça comentários

maldosos;

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Algumas dicas:

Não tente adivinhar os fatos,

deixe que a pessoa envolvida

lhe conte;

Anote tudo;

Verifique se a pessoa

envolvida tinha conhecimento

dos procedimentos;

Procure obter respostas claras

e objetivas.

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Inspeção In-loco do local.

Consiste em avaliar o local do Acidente e as

condições ambientais existentes.

Entrevistar testemunhas - quando houver e

avaliar o processo produtivo.

Anotar todas as informações e se possível

tirar fotos do local e do equipamento.