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FACULDADE DE SAÚDE, CIÊNCIAS HUMANAS E TECNOLÓGICAS DO
PIAUÍ – NOVAFAPI.
CURSO: NUTRIÇÃO
ALEXANDRA KARINE
JULIANA CHAVES
MARINA DIAS
RAQUEL NERY
RENNAN TACILIO
Sintomas gastrointestinais relacionados à Diabetes
mellitus - Revisão bibliográfica
TERESINA-PI
2012
ALEXANDRA KARINE
JULIANA CHAVES
MARINA DIAS
RAQUEL NERY
RENNAN TACILIO
Sintomas gastrointestinais relacionados à Diabetes
mellitus - Revisão bibliográfica
Artigo de revisão apresentada à
disciplina Fisiopatologia na Faculdade
de Saúde, Ciências Humanas e
Tecnológicas do Piauí – NOVAFAPI,
como requisito de nota.
Orientadora: Professora. Msc Andréa
Fernanda Lopes dos Santos.
TERESINA-PI
2012
INDICE
RESUMO ----------------------------------------------------------------------------------4
INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------5 , 6
METODOLOGIA -------------------------------------------------------------------------6, 7
FISIOPATOLOGIA __________________________________________7,8
SINTOMAS GASTROINTESTINAIS NO DM ______________________ 8, 9
DIAGNÓSTICO _____________________________________________9,10
TRATAMENTO _____________________________________________10 - 13
CONCLUSÃO ______________________________________________ 14
REFERENCIAS ___________________________________________ 15 – 19
RESUMO
O Diabetes Mellitus (DM) é um importante e crescente problema de
saúde pública mundial, independentemente do grau de desenvolvimento do
país, tanto em termos de número de pessoas afetadas, incapacitações,
mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no controle e tratamento
de suas complicações. Diversas complicações clinicas ocorrem,
principalmente, 6 meses após diagnosticada a doença, quando os sintomas
gastrointestinais são os mais incidentes. Destaque deve ser dado para a
gastropatia diabética, disfunção que ocorre no estomago e que inclui
anormalidades na contratilidade gástrica, no tônus muscular e na atividade
miolétrica gástrica. Conforme o Ministério da Saúde, o DM já é considerado
uma epidemia mundial, tornando-se um desafio para os sistemas de saúde do
Planeta. O objetivo desta revisão bibliográfica foi determinar as complicações
gastrointestinais em pacientes diabéticos.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus, Sintomas gastrointestinais, Motilidade
gastrointestinal, Complicações microvasculares.
1. Introdução
O Diabetes Mellitus (DM) é um importante e crescente problema de
saúde pública mundial, independentemente do grau de desenvolvimento do
país, tanto em termos de número de pessoas afetadas, incapacitações,
mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no controle e tratamento
de suas complicações. Em particular no DM tipo 2, a incidência e a prevalência
estão aumentando em proporções epidêmicas e atingindo a população na
idade entre 30 a 69 anos(1,2). A DM é a quarta causa de morte no mundo e
uma das doenças crônicas mais frequentes, existindo atualmente cerca de 120
milhões de diabéticos no planeta, até 2025 estima-se que serão
aproximadamente 300 milhões. (3)
Caracterizada por anormalidades endócrino-metabólicas, que tem como
elementos fundamentais deficiência absoluta ou relativa na fração secretora da
insulina pelo pâncreas e/ou deficiência na ação da insulina em tecidos alvo,
bem como alteração no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas.
(4,5) É uma doença crônica associada a complicações micro e macro vascular
de elevada morbimortalidade, requerendo cuidado contínuo, educação
permanente e suporte para prevenção de complicações agudas e redução do
risco de complicações crônicas (6). O DM do tipo 2 (DM2) é caracterizado por
hiperglicemia crônica, resistência insulínica e deficiência relativa na secreção
de insulina e é responsável por 90% dos casos de diabetes (6).
Segundo relatório recente da Organização Mundial da Saúde (OMS)
sobre dieta, nutrição e prevenção de doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), a associação entre o ganho de peso, obesidade abdominal,
sedentarismo e o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 é convincente, e
o consumo alimentar habitual é considerado um dos principais fatores
passíveis de modificação relacionados ao desenvolvimento de DCNT (7).
Conforme o Ministério da Saúde, o DM já é considerado uma epidemia
mundial, tornando-se um desafio para os sistemas de saúde do Planeta (8).
Cerca de 5,3% da população brasileira acima de 18 anos é portadora de
diabetes, o que corresponde a um total de 6,4 milhões de pessoas(9). Na
população acima dos 40 anos, a diabetes atinge aproximadamente 11% das
pessoas, o que evidencia o aumento da prevalência com o aumento da idade
(10).
Dados de 2007, a DM1 já acometia 320.000 indivíduos no Brasil,
totalmente dependentes de insulina exógena, que representavam
aproximadamente 5% das pessoas com diabetes (11). A DM tipo 1 acomete
com maior frequência crianças e adultos jovens, frequentemente antes dos 20
anos de idade. No Reino Unido, em 2005, a prevalência estimada era de
0,42%, o que correspondia a 250.000 pessoas, sendo 18 a 20/100.000
crianças diagnosticadas todo ano (12).
Diversas complicações clinicas ocorrem, principalmente, 6 meses após
diagnosticada a doença, quando os sintomas gastrointestinais são os mais
incidentes. Destaque deve ser dado para a gastropatia diabética, disfunção que
ocorre no estomago e que inclui anormalidades na contratilidade gástrica, no
tônus muscular e na atividade miolétrica gástrica. (13,14)
Tendo em vista estas considerações, constituiu o objetivo desta revisão
bibliográfica determinar as complicações gastrointestinais em pacientes
diabéticos.
2. Metodologia
Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre as complicações
gastrointestinais em pacientes diabético sendo dividida em duas etapas: a
primeira etapa consistiu na procura dos descritores nos sites Scielo
(http://www.scielo.com.br/), BVS (http://www.bvs.br/) e Google Acadêmico
(http://scholar.google.com.br/schhp?hl=pt-BR). Depois foram estabelecidos
dois critérios para refinar os resultados: a abrangência temporal dos estudos
definida entre os anos de 2006-2012, e o idioma, textos em português.
Descritores: Diabetes Mellitus, Sintomas gastrointestinais, Motilidade
gastrointestinal, Complicações microvasculares.
A busca foi feita por meio das palavras encontradas nos títulos e nos
resumos dos artigos. Cabe ressaltar que a pesquisa foi feita para a população
em geral. Grande parte das metodologias desenvolvidas tinha como objetivo
ressaltar as complicações gastrointestinais e motilidade gastrointestinal em
pacientes com diabetes.
Todas as buscas (SCIELO, BVS e Google Acadêmico) foram realizadas
no período de setembro de 2012 a outubro de 2012. A seleção de artigos foi
feita em conformidade com o assunto proposto.
No SCIELO e BVS foram encontrados 50 artigos, dos quais 30 atendiam
aos critérios de refinamento. A partir da leitura de resumos foram selecionados
20 artigos.
3. Fisiopatologia
A motilidade gástrica é regulada pelo sistema nervoso entérico, por
enervação extrínseca simpática e parassimpática (vagal), sendo submetido a
um controle endócrino e parácrino (15). Do ponto de vista funcional, o
estômago pode ser dividido em duas partes: o estômago proximal (fundo e
porção superior do corpo) e o estômago distal (porção inferior do corpo, antro e
piloro)(15). O estômago proximal funciona como um reservatório de alimentos.
Sua musculatura é responsável pelo relaxamento adaptativo do estômago,
importante elemento no controle do gradiente pressórico e da pressão
intragástrica.
O esvaziamento de líquidos é controlado pelas contrações proximais,
que atuam sinergicamente com o antro, o piloro e o duodeno. No esvaziamento
de líquidos ocorre um relaxamento da musculatura gástrica, seguida de
contrações da porção proximal do estômago. O estômago distal retém e
“tritura” alimentos sólidos em partículas menores que 2 mm, antes de permitir a
passagem para o duodeno. As contrações da musculatura antral têm mínima
atuação no esvaziamento de líquidos ingeridos, mas são fundamentais no
esvaziamento de sólidos (15).
As partículas alimentares não digeríveis (fibras em geral) são eliminadas
do estômago entre as refeições no período dito “Interdigestivo”. Durante esse
período, estabelece-se um ciclo de atividade contrátil, o chamado interdigestive
migratory motor complex — IMMC. Esse ciclo é constituído de três fases
distintas, na terceira das quais ocorrem contrações de grande magnitude,
responsáveis pelo deslocamento de partículas “não digeríveis” em direção ao
duodeno. As contrações dessa fase III ocorrem em salvas de 5 a 10min a cada
uma ou duas horas, seguidas de abertura do piloro (16,15,17,18-20).
No diabetes melito, o acometimento da motilidade gástrica é
progressivo. Inicialmente, ocorre a perda da fase III do IMMC, levando à
retenção de alimentos sólidos não digeríveis, predispondo a formação de
bezoares. Posteriormente, observa-se a diminuição da contratilidade antral com
retenção de sólidos digeríveis. A retenção de líquidos é mais tardia, revelando
deficiência na motilidade da porção proximal do estômago (15). Além das
alterações motoras, nota-se diminuição da secreção ácida, possivelmente
devido à neuropatia autonômica. A gastrite atrófica autoimune, presente com
relativa frequência nos diabéticos do tipo I, também pode levar à hipocloridria,
contribuindo para o distúrbio de esvaziamento gástrico (21).
4. Sintomas gastrointestinais no DM
Há relatos de que a prevalência de sintomas gastrointestinais é mais
elevada em pacientes com DM do que na população geral. Embora haja
controvérsias, esses sintomas não são considerados causas importantes de
mortalidade em pacientes portadores da doença, mas também podem
influenciar negativamente a saúde geral e a qualidade de vida (22,23,24).
A maioria dos estudos demonstra uma variedade de sintomas
gastrointestinais em pacientes portadores do DM, embora muitos destes
pacientes, particularmente os portadores do DMT1, possam apresentar-se sem
sintomas gastrointestinais. É relevante o fato de que existem poucos estudos
em crianças e adolescentes com DMT1, e, entre os pacientes com DMT2, os
resultados são controversos (25,26,27). Entre os sintomas mais encontrados,
destacam-se náuseas, dor abdominal, vômitos, saciedade precoce,
empachamento, disfagia, regurgitação, azia, dor epigástrica/abdominal,
distensão abdominal, constipação, diarreia e incontinência fecal (22,26, 28-30).
Estudo em pacientes com DMT1 e DMT2 acompanhados em clínicas
ambulatoriais e na comunidade, com o objetivo de determinar se há relação
entre sintomas gastrointestinais e controle de glicemia e entre sintomas
gastrointestinais e complicações do DM, indicou que 57% dos pacientes
relataram pelos menos uma complicação da doença, e essas complicações
foram associadas a sete dos oito grupos de sintomas gastrointestinais. Os
autores concluíram que sintomas gastrointestinais podem estar vinculados com
complicações do DM de ambos os tipos, particularmente neuropatia
autonômica diabética e controle inadequado de glicemia. (31)
Apesar da controvérsia com relação às condições que levam ao
surgimento de sintomas gastrointestinais em pacientes portadores de DM,
atualmente, muitos fatores têm sido implicados na patogênese e na relação
causal (Figura 1). A discussão sobre esses fatores será feita a seguir.
5. Diagnóstico
O diagnóstico diferencial é extenso (tabela). Cerca de 76% dos
indivíduos diabéticos referem queixas digestivas, dos quais 30% manifestam
náuseas e vômitos e 34% queixam-se de dores abdominais.(32)
Devemos pesquisar, no interrogatório, drogas como antidepressivos,
opiáceos, agentes anticolinérgicos, atropínicos, bloqueadores ganglionares,
drogas agonistas beta-adrenérgicas e vincristina, que podem retardar o
esvaziamento gástrico. (33,34)
A gastroparesia pode ser observada nos carcinomas mamário,
brônquico ou esofágico quando cursam com invasão do nervo vago. (33) Além
disso, é descrita como integrante da síndrome paraneoplásica nos tumores
carcinóide e carcinoma pulmonar de pequenas células. (35)
6. Tratamento
Os objetivos gerais do tratamento das gastroparesias compreendem a
correção da anormalidade funcional do esvaziamento gástrico, o alívio dos
sintomas, a reparação do estado nutricional e a prevenção das suas
complicações. Entre estas, vale mencionar: 1) as consequências metabólicas,
cardiovasculares e neuromusculares dos distúrbios eletrolíticos; 2) as várias
consequências de diferentes carências nutricionais; 3) a absorção errática de
medicamentos; 4) as dificuldades de controle metabólico, nos diabéticos; e 5) a
formação de bezoares, nos casos mais graves.
Os recursos terapêuticos atualmente disponíveis incluem os
medicamentos, especialmente as drogas pró-cinéticas, o tratamento dietético,
as intervenções nutricionais e, em casos excepcionais, o tratamento cirúrgico
(36-39), conforme se apresenta no quadro 1.
Quadro 1 – Recursos atualmente disponíveis para o tratamento
das gastroparesias.
1. Medicamentos (drogas pró – cinéticas)
2. Medidas dietéticas
3. Intervenções nutricionais
4. Tratamento cirúrgico
O manejo terapêutico das gastroparesias depende, em parte, da
gravidade dos casos. Para fins de simplificação da abordagem,
consideraremos, a seguir, as medidas indicadas em situações arbitrariamente
catalogadas como de “casos mais graves”, “casos menos graves”, “recidivas” e
“refratariedade”.
Nos casos mais graves, que se apresenta com evidências de grande
estase gástrica, a primeira etapa do tratamento consiste em manter o paciente
sem alimentação por via oral, por alguns dias (40). Se o paciente apresentar
náuseas ou vômitos em frequência e intensidade relevantes, a droga pró-
cinética de escolha é a metoclopramida, em função dos seus efeitos ante-
eméticos centrais. Caso contrário, a droga pró-cinética que, provavelmente, se
associa a maior probabilidade de se obter melhores resultados, conforme se
depreenderá das considerações feitas na seção seguinte, é a cisaprida.
Havendo evidências de melhora, pode-se, após alguns dias, iniciar a
alimentação por via oral, recomendando-se, inicialmente, dieta líquida e, depois
de um a dois dias, dieta pastosa. Esta é, também, a abordagem terapêutica
inicial a ser adotada nos casos de menor gravidade. Nestes casos, a base do
tratamento é a prescrição alimentar associada ao uso de pró-cinéticos. (41,42).
Havendo indícios de recidiva ou refratariedade, deve-se suspender,
novamente, a alimentação por via oral e modificar o regime de administração
de pró-cinéticos. Esta mudança pode consistir no aumento da dose da
cisaprida ou, alternativamente, a adição de outro agente, como a domperidona
(43), ou, ainda, a substituição da cisaprida pela eritromicina (44).
As drogas pró-cinéticas constituem-se, atualmente, no esteio principal do
tratamento das gastroparesias (36-40,45). Integram este conjunto vários
medicamentos de diferentes grupos farmacológicos, que são resumidos nos
quadros 2 e 3.
Quadro 2 – Principais drogas pró – cinéticas
atualmente disponíveis
1. Metoclopramida
2. Domperidona
3. Bromoprida
4. Cisaprida
Quadro – 3 Novos agentes farmacológicos potencialmente úteis no
tratamento das gastroparesias.
Novos derivados banzamidicos(exemplo: renzaprida)
Análogos da somatostatina(ex: octreotida)
Antagonistas opióides(ex: naloxona e análogos)
Antagonistas serotoninérgicos(ex: ondasetrona, granisetrona)
Agonistas da motilina(ex: sucedâneos da eritromicina)
Outras drogas(ex: clonidina)
Dentre as diversas drogas pró-cinéticas está:
A metoclopramida, pela sua ação antidopaminérgica, acelera o
esvaziamento gástrico, inibe o relaxamento fúndico e coordena a motilidade
gástrica, pilórica e duodenal, com efeito, propulsivo (efeito prócinético). A
metoclopramida tem, também, efeito antiemético central (46).
O domperidona é um antagonista dopaminérgico específico, com a
vantagem de praticamente não ultrapassar a barreira hematoencefálica,
causando menos efeitos adversos que a metoclopramida.(47)
O cisaprida é um agente pró-cinético que facilita a liberação de
acetilcolina em nível de plexos nervosos do trato gastrointestinal e poucos são
seus efeitos colaterais do trato gastrointestinal. (48)
Estudos têm mostrado a eficácia da eritromicina na melhora do
esvaziamento gástrico na GPD. A eritromicina atua sobre receptores da
motilina como um agonista, promovendo contrações semelhantes às da fase III
do IMMC (19,49,50). Em estudos clínicos, a eritromicina tem mostrado
aumentar o esvaziamento gástrico, tanto para líquidos como para sólidos, em
indivíduos normais e em diabéticos. Otterson et al. estudaram em detalhes os
efeitos da eritromicina na motilidade gastrointestinal.(51)
Não obstante, um grande número de novas drogas tem sido proposto
(quadro 4) e estão em investigação. Inclui este conjunto de novos agentes
outros derivados benzamídicos similares à cisaprida, substâncias análogas à
somatostatina, agonistas dos receptores da motilina similares à eritromicina,
antagonistas opióides e diversos antagonistas serotonínicos, entre outros. A
observação das ações farmacológicas destes novos agentes pode fornecer
informações não só sobre os seus efeitos terapêuticos, mas também sobre os
mecanismos fisiológicos envolvidos na regulação da motilidade gastroduodenal
e os fatores etiopatogênicos responsáveis pela produção dos distúrbios do
esvaziamento gástrico. (52)
Quadro 4 – Apreciação geral dos resultados e da morbidade de diferentes
procedimentos propostos para o tratamento cirúrgico das gastroparesias
Procedimento Resultados favoráveis Morbidade
Gastroenteroanastomose - / + +
Antrectomia + ++
Gastrectomia total +++ +
Gastrostomia/Jejunostomia +++ +
Em casos de excepcional gravidade, incluindo os refratários a qualquer
abordagem terapêutica, tem sido considerada a possibilidade de tratamento
cirúrgico, nas modalidades apresentadas no quadro 4. No entanto, operações
de drenagem, como as gastrenteroanastomoses e as ressecções gástricas
parciais, estão sendo abandonadas, em função do limitado sucesso, que se
associa a morbidade apreciável20. Em casos de gastroparesias graves e
refratárias, provocadas por operações prévias sobre o estômago, a
gastrectomia total, com reconstrução esofagojejunal, tem sido proposta em
alguns centros. Porém, o balanço entre sucesso terapêutico e baixa morbidade
recomenda, atualmente, atitude mais conservadora. Neste sentido, as
operações mais restritas, como as gastrostomias para drenagem, associadas a
enterostomias para obtenção de vias de acesso a nutrição enteral, têm sido
preferidas(39).
7. Conclusão
As gastroparesias compreendem um conjunto variado de condições
crônicas que se caracterizam por esvaziamento gástrico retardado, na
ausência de obstrução mecânica antro-piloro-duodenal. A presença de
sintomas gastrointestinais em DM de ambos os tipos é referida por ser uma
condição que piora a qualidade de vida das pessoas portadoras e poder
acarretar complicações da doença, deve ser valorizada no acompanhamento e
tratamento do paciente. Contudo, apesar dos avanços na compreensão de sua
fisiopatologia, a gastroparesia diabética ainda se constitui num problema de
difícil abordagem clínica, com sucesso terapêutico limitado. A dificuldade é
ainda maior devido à ausência de uma nítida correlação entre os sintomas e os
achados obtidos dos exames subsidiários.
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