Post on 29-Nov-2015
Artroplastias do QuadrilDr. Dennis Sansanovicz
25/10/2013
Abordagem apenas de temas recorrentes na prova
- Vias de Acesso
- História / Variações de Técnica
- Escolha do implante
- Planejamento
- Materiais e Técnicas Utilizadas(Prova de Habilidades: 12% da nota final e Eliminatória)
Resumo para o TEOT 2014
- 2 vias mais tradicionais:
* Lateral (Via de Hardinge): - D. Lateral - DDH + Coxim
* Posterior (Gibson/Moore): D. Lateral
Vias de acesso cirúrgico
Template femoral
Via lateral
Vantagens:- Melhor exposição femoral- menor índice de luxação (0,1-2%)
Desvantagens:- Via de acesso pelo mecanismo abdutor- Neuropraxia N. femoral- Lesão A. glútea superior
Via Lateral - Hardinge
Template femoral
Via posterior
Vantagens:
- Preserva mecanismo abdutor- Permite vias menores (mini open: <10 cm)
Desvantagens:
- Maior índice de luxação (2-4%)- Pior exposição femoral- Neuropraxia do N. ciático
Via Posterior - Moore
Melhor Via
- A que o cirurgião domina melhor.- Não há padrão ouro.- Cirurgião do Quadril: deve saber fazer as duas vias e indicar conforme o caso:
• 1934: Artroplastia de Ressecção (Girdlestone)
• 1950: - Prótese parcial unipolar de Thompson - Prótese parcial bipolar Bateman
História
* Unipolar e Bipolar : Termos apenas para Artroplastias Parciais
1954: Sir John Charnley (Pai da ATQ)
1) Necessidade de estudo da superfície de contato TRIBOLOGIA - Início com teflon (ou flúon - causou mta reabsorção)
2) Diminuição do diâmetro da cabeça femoral (menor desgaste volumétrico ATQ de Charneley - Cabeça 22,6 mm)
3) Uso de Polietileno de Alto Peso Molecular (descoberta do engenheiro do laboratório de John) – 1958 - Longas cadeias de Etileno polimeresado .....H-C-H-C-H-C-H-C.....
4) Antibioticoterapia profilática / sala com fluxo laminar
História
Total Cimentada
Evolução da Cimentação da Haste
Gerações da Cimentação (TEOT)1ª Geração: Cimentação manual do canal (cimentação assimétrica e ausência de retentores = Plug distal)
2ª Geração: - Plug Distal (Ósseo ou de Silicone) - Lavagem a pulso (Pulse®) - Cimentação Retrógrada (Pistola)3ª Geração: - Pressurização - Mistura à vácuo - Centralizador distal4ª Geração: - Centralizador Proximal
Avaliação da CimentaçãoClassificação de Barrack
(Avaliação da Cimentação)* Utiliza a 1ª radiografia de Pós-opTipo A: Não se distingue cortical óssea do cimento (preenchimento completo da porção proximal da diáfise)¹
Tipo B: Se distingue cortical óssea do cimento em algumas áreas (preenchimento quase completo)²
Tipo C1: Manto incompleto na porção proximal com > 50% da interface manto-cimento com radioluscência³
Tipo C2: Manto < 1 mm ou metal está sobre o osso
Tipo D: Manto com deficiências grosseiras como ausência de cimento abaixo da haste, defeitos grandes, espaços vazios grandes 5
* Década de 1970
- “Doença do Cimento”: soltura dos componentes cimentados
- Desenvolvimento das ATQs não cimentadas: * conceito de Press Fit
- Vários tamanhos de cabeça e comprimentos do colo - Cabeça Intercambiável.
- Amstutz: Prótese de Recapamento – Ressurfancing
História
Evolução das Hastes Não-Cimentadas
Zonas de Gruen
Zonas DeLee - Charnley
ATQ Híbrida- Haste Cimentada / Acetábulo Não-Cimentado- Surgiu na época em que os melhores resultados eram com hastes cimentadas e acetábulos não cimentados.- Quem faz hoje?1) Cirurgiões de Quadril que são de escolas de cimentação que querem variar tribologia. 2) Quem não têm disponível uma haste que confia no Press Fit Femoral (muitos serviços SUS).3) Opções de Revisões.
Obs: Também existe híbrida reversa (em desuso ou opcção de revisão.
Absolutas:1) Infecção Ativa2) Comorbidades clínicas que impeçam a cirurgia
* Relativas: obesidade, disfunções neurológicas, déficit do mecanismo abdutor, alterações anatômicas, doenças psiquiátricas.....
Contra indicações
1) Escola2) Material disponível3) Baseado na qualidade óssea: DOOR ou DOSSICK
Escolha da ATQ
Radiografias adequadas
- Rx de Bacia AP com quadris em rotação interna de 15°
- Rx AP e perfil do quadril afetado
- Rx AP e perfil do fêmur ipsilateral
OBS: em casos seletos, pode ser necessário outras incidências (alar, obturatriz) ou até TC quadril
Planejamento
Determinar posição da lágrima
Ângulo de inclinação acetabular
Discrepância de membros
Largura do canal femoral-Índice de Dossick- Classificação de Door
10 cm
Determinar centro de rotação do quadril
Determinar offset medial
Template acetabular
Altura do corte femoral
Template femoral
• Haste e Copa Acetabular/Metal Back: - Polietileno (Copa acetabular cimentada)- Aço Cirúrgico (antigo)- Ligas de Titânio (+ comum) - Revestimento com Hidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH)2- Metal Trabecular (+ novo): Tântalo / Ligas Especiais de Ti
• "Cimento" : Polimetilmetacrilato (que é uma resina)
Material das ATQ´s
*Módulo de Elasticidade é inversamente proporcional a Elasticidade
Títânio: Baixo Módulo de Elasticidade = Mais Elástico = Menor Dureza Compartilha Energia com o Osso = Menor Stress Shielding
Aço: Alto Módulo de Elasticidade = Menos Elástico = Maior Dureza Move sem passar energia para o osso = Maior Stress Shielding
Cr-Co e Cerâmica: são superfícies articulares protéticas Tem que ser duros para não amassar/deformar Logo, todas superfícies de contato protéticas tem: Alto Módulo de Elasticidade = São mais duros/rígidos
Dureza dos Materiais
• Estudo das Superfícies Protéticas
Tribologia
* Cerâmica - Cerâmica
* Cerâmica - Polietileno
* Metal - Polietileno
* Metal - Metal
Pares Tribológicos1ª Nome = Cabeça - 2º Nome = Insert
- Vantagens:* maior tempo de seguimento* melhora do desgaste com a evolução do polietileno (Cross Linked e Tri-irradiado - X3®)* sem “squeaking”* sem toxicidade* menor custo
- Desvantagens:* desgaste do polietileno: debris = sistema fagocítico = osteólise
Metal - Polietileno
- Vantagens:
* menor desgaste em relação à cabeça de metal* sem “squeaking”* sem toxicidade
- Desvantagens:
* sem estudos a longo prazo* fratura da cabeça de cerâmica
Cerâmica - Polietileno
- Vantagens:
* menor desgaste linear e volumétrico* maiores cabeças em diâmetro (maior ADM)
- Desvantagens:
* “squeaking”* fratura de cerâmica* maior custo
Cerâmica - Cerâmica
- Vantagens:
* uso de cabeças grandes (Maior ADM) (pelo menor desgaste volumétrico e linear)* ressurfacing
- Desvantagens:* maior custo * íons metálicos no sangue - toxicidade -CI em mulheres pela literatura - Proibido pelo FDA* pseudotumor (reação aos Íons Cr e Co)
Metal - Metal
Diâmetro Desgaste
22 mm 38 mm³
28 mm 60 mm³
32 mm 80 mm³
Diâmetro cabeça x desgaste
Metal – poli 35mm³
Cerâmica – poli 25 mm³
Metal – poli X linked 5 mm ³
Cerâmica – poli X linked 3 mm³
Metal – metal 1,6 mm³
Cerâmica – cerâmica < 0,1 mm³
Desgaste Volumétrico por Par Tribológico
Diâmetro ADM
28 mm 123°
32 mm 130°
36 mm 136°
40 mm 152°
Diâmetro cabeça x ADM
Só quero que se lembrem de duas
Complicações da ATQ's
- 1-5% = + temida* 3 Modos de Contaminação:
1) Inoculação direta: ocorre em 60% dos casos
2) Contiguidade: comunicação de planos superificiais com os protéticos profundos
3) Via Hematogênica: a partir de focos infecciosos crônicos (Urocultura deve ser negativa no pré-op)
Infecção
- Quadro clínico: febre, fístula, flogismo local, dor
- Radiografias: ossificações ectópicas, osteólise maciça, diafisite
- TC / USG / RNM: coleções
- Exames laboratoriais: HMG, PCR, VHS
- Cintilografia óssea com Gálio + e Tecnécio -
Diagnóstico de infecção
I: Agudas Pós-operatórias (obs: até 3 sem, não tem biofilme: limpeza + troca de poli e cabeça)- até 3 meses da cirurgia (Classific. de Coventry era 3 sem)
II: Tardias Profundas- entre 3 meses e 2 anos da cirurgia
III: Hematogênicas Tardias- após 2 anos da cirurgia
IV: Culturas Positivas sem sinais de infecção (muitas das revisões se colhe cultura e dá +: trata com ATQ profilatico 6 meses)
Classificação de Fitzgerald / Tsukayama
- Osteólise: reabsorções ósseas focais causadas pelo recrutamento do sistema fagocítico em reação a debris (poli / metais)
- Stress Shielding: Diminuição do Volume Ósseo em reação a não distribuição de carga da protese para o osso
Osteólise não é Stress Shielding!
Desgaste do Polietileno
Obrigado