Atualização e controvérsias no tratamento do AVE isquêmico

Dra. Claudia Baeta PanfilioNeurologista do Hospital

Pilar

O certo e estabelecido

Diagnóstico fácil?

• Que região (vascular)?• Cardio-embólico?• Embolo artéria-artéria?• Atero-trombótico?

Fluxo sanguíneo cerebral

ATP

Glia Neuronios

Falência das bombas de Na/K

Microcirculação

Abertura dos canais iônicos

Despolarização da membrana

Liberação de glutamato Abertura dos canais de Ca voltagem dependentes

Edema citotóxico

Dano celular irreversível

Apoptose

AMPA

Entrada de Na

Lesão endotelialResposta

neuro-inflamatória citocinas

Quebra da BHE Infiltrado PMN

Edema vasogênico

NMDA

Aumento de Ca intracelular

Ativação da NO sintetase, lipases, proteases e endonucleases

FSC (em ml/100g/min) 50 = Função neuronal normal 40-50 = Vaso-dilatação compensatória 30-40 = Aumento da extração de O2; função neuronal normal e glicólise anaeróbica (vaso-dilatação compensatória); (hipert. art. sistemática) 15-30 = Falência elétrica das membranas neuronais Metabolismo oxidativo reduzido Bombas metabólicas inibidas Aumento de glutamato Abertura de canais de cálcio voltagem-sensitivas -> Influxo de cálcio intra-celular -> influxo de sódio intra-celular -> edema neuronal e glial <10 = Interrupção da síntese de ATP Falência das bombas iônicas Aumento da produção de radicais livres -> peroxidação lipídica e proteólise -> fragmentação da membrana neuronal.

DVEI Síntese da cascata isquêmicaDVEI Síntese da cascata isquêmica

Zona de penumbra

• R-TPA - única droga aprovada pela Agencia Européia de Medicamentos e Produtos sanitários (AEMPS) e pelo FDA desde 1995

Controversias

Resultados principais do SITS MOST e os principais ensaios clínicos controlados (ECC)(intervalos de confianca de 95%).

SITS MOST ECC

Hemorragia intracerebral sintomática

7,3 (6,7-7,9)% 8,6 (6,3-11,6)%

Mortalidade 11,3 (10,5-12,1)%

17,3 (14,1-21,1)%

Independencia (aos tres meses)

54,8 % 49%

Lancet 2007: 369; 275-282

• 6483 pacientes pela AEM• Melhores resultados nos melhores centros • Melhores resultados com Mismatch de exames• “Time is brain”

Reperfusión en el ictus isquémico agudo: estado actual y

futuroReperfusion in acute ischaemic stroke: present and future

M. Herrera, J. Gállego, R. Muñoz, N. Aymerich, B. Zandio Servicio de Neurología. Hospital de Navarra. Pamplona.

                      

                      

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 31-46.

Maiores de 80 anos (6 ultimos estudos)• não há aumento no sangramento• Maior morbimort. Com ou sem droga(só idade)• Melhora prognóstico??

Menores de 18 anos• 12 a 16 anos bons resultados

Defict discreto• 1/3 dos não tratados pioram depois (circulação

colateral? Migração do trombo distal ? )

Ha sido comunicado en series de pacientes de número variable, sugiriendo que el riesgo de sangrado en esta condiciones puede no ser tan alto como se presumía.

•Ictus severos con NIHSS alta, •existencia de signos precoces de infarto en la TC,•pacientes con crisis epilépticas de inicio,•disecciones de carótida,•trombos intracardíacos, •embarazo y menstruac

Expanção da janela terapeutica: até mais de 3 horas

• NINDS; ECASS 1 e 2, ATLANTIS)sugerem potencial benefício entre 3 e 6 horas de evolução

• Em andamento ECASS 3, entre 3 e 4,5h e IST-3 entre 3 e 6 h

• Indicação de mismatch

Tratamento combinado

• Anti-agregante nas 24h/ 1/2vida do r-TPA• Re-canalizações parciais ou incompletas.

– Pacientes com alto risco de re-oclusão arterial, como as lesões na carótida interna alta ou cerebral média proximal,– Pacientes com alto risco de re-embolismo precoce, como os trombos intra-cardíacos.

Fatores de mau prognóstico

• Hiperglicemia >140mg/kg• Tempo até administração do fármaco• Não recanalização arterial ou recan. Tardia• Maior idade• NIHSS mais alto• Alterção de consciência• Oclusão mais proximal• Origem atero-trombótica

Prognóstico

• Oclusão, re-canalização, re-oclusão Mau prog. quando reoclui durante

trombolítico. “Conhecer de forma dinâmica o estado da

artéria responsável”.• Até 34% reocluem; é a causa da piora em

60-80% dos casos• Trombolítico tem falta de eficácia em 40-

45% com mortalidade 12%

Técnicas multimodais• Tomo

• RNM com difusão, perfusão e angiotomo

Técnicas multimodais

CT perfusão

RNM Difusão/perfusão

Técnicas multimodais

Angio RNM Angio Tomo

Doppler Trans-craniano

• Estado da artéria• Localização da oclusão• Momento e grau de recanalização• Reoclusão• Efeito terapêutico?• Sensibilidade/especificidade aprox 100%

(Stroke,2005)

Estenose de Basilar

Microbolhas

• Estodo CLOTBUST (LevovistR, SonovueR)

TIBI (Thrombolysis In Brain Ischemia) (Fig. 3), em

correlación a los conocidos TIMI de la coronariografía.

Tratamento Combinado

• Trombólise endovenosa e endovasc. mecânica

mais sangramento, estudos interrompidos.

• Intra-arterial e endovascular mecânica. Só após 3h. Só com exame prévio(diagnóstico da

oclusão) de DTC, angio RNM, angio Tomo

Stroke. 2008;39:2505-2510Published online before print July 24, 2008, doi:

10.1161/STROKEAHA.108.515361

Comparison of Primary Angioplasty With Stent Placement for Treating Symptomatic Intracranial Atherosclerotic Diseases

190 pacientes (95 angioplastia/ 98stent)-193 procedimentos

92+/-4%89+/-5%SEM morte ou AVE em 2 anos

68%64%SEM re-estenose em 2 anos

7,4%7,1%AVE peri-procedimento

1,1%2%Morte peri-procedimento

15%4,1%Estenose residual > 50%

AngioplastiaStent

Stroke. 2008;39:2515.)

© 2008 American Heart Association, Inc. Factors That Influence the Stroke Care Team’s Effectiveness in

Reducing the Length of Hospital Stay

• Por 16 meses, em 23 serviços (multi-diciplinares)

• 4549 stroke patients

• Média de internamento caiu de 18,3 para 13,3 dias após treinamento

• Serviços com pontuação inicial mais alta tinham menor tempo de internamento.