Anemia Aplástica SeveraAnemia Aplástica Severaumas das ppais indicações de transplanteumas das ppais indicações de transplante

Michel Michels de OliveiraMichel Michels de Oliveira

IntroduçãoIntrodução

- Síndromes de falência/insuficiencia medular Síndromes de falência/insuficiencia medular falha de hematopoiese adequada falha de hematopoiese adequada- Anemia aplástica severa (AAS) Anemia aplástica severa (AAS) - Síndromes mielodisplásicasSíndromes mielodisplásicas- Leucemia mielóide agudaLeucemia mielóide aguda- Hemoglobinúria Paroxística NoturnaHemoglobinúria Paroxística Noturna

- Rara e de difícil dxRara e de difícil dx

- Síndromes mieloproliferativasSíndromes mieloproliferativas- A MO trabalha demaisA MO trabalha demais

Síndromes de falência medular Síndromes de falência medular

Introdução - Anemia aplásticaIntrodução - Anemia aplástica

- Distúrbio caracterizado por Distúrbio caracterizado por pancitopeniapancitopenia associada à associada à medula óssea hipocelular (MO medula óssea hipocelular (MO vazia)vazia) e sem evidência de infiltração neoplásica, e sem evidência de infiltração neoplásica, mieloproliferativa ou fibrose.mieloproliferativa ou fibrose.

- Pancitopenia é comumPancitopenia é comum- Anemia, hemorragias muco-cutâneasAnemia, hemorragias muco-cutâneas- Infecções por qqer agenteInfecções por qqer agente- Tumores sólidos que mais fazem infiltração Tumores sólidos que mais fazem infiltração de MO: rim, mama, pulmão, próstata e tireoidede MO: rim, mama, pulmão, próstata e tireoide

IntroduçãoIntrodução

- Incidência: 2-6 casos/1.000.000 Incidência: 2-6 casos/1.000.000 habitantes / anohabitantes / ano

- DoisDois picospicos de maior incidência sendo o de maior incidência sendo o primeiro entre 15-25 anos e o segundo primeiro entre 15-25 anos e o segundo acima de 60 anos de idade.acima de 60 anos de idade.

- Ppte paises de baixo nível sócio-Ppte paises de baixo nível sócio-econômicoeconômico

- Paraná: 2,6 / 1.000.000 / ano Paraná: 2,6 / 1.000.000 / ano

Etiologia e patogeniaEtiologia e patogenia

- Exposição a drogas, agentes químicos, Exposição a drogas, agentes químicos, radiação e doençasradiação e doenças

- Definida como idiopática nos casos em Definida como idiopática nos casos em que não há evidência de indicação causal que não há evidência de indicação causal (50-75%).(50-75%).

- Más condições socioeconômicasMás condições socioeconômicas- Atraso no dx pode ser fatalAtraso no dx pode ser fatal

Aspirado de medula óssea = Aspirado de medula óssea = mielogramamielograma

Ppais exames: biopsia de MO +

mielograma + cariotipo da MO + imunofenotipage

m da MO

Medula óssea normalMedula óssea normal

                              

Granulócitos/Medula óssea normalGranulócitos/Medula óssea normal

Eritroblastos/Medula óssea normalEritroblastos/Medula óssea normal

Plaquetas/Medula óssea normalPlaquetas/Medula óssea normal

                              

Medula óssea normalMedula óssea normal

                               

Biópsia hipocelularBiópsia hipocelular Aspirado hipocelularAspirado hipocelularausencia de hematopoieseausencia de hematopoiese

Biópsia de medula óssea Biópsia de medula óssea hipocelularhipocelular

Etiologia e patogeniaEtiologia e patogenia

- Agentes químicos (agentes citotóxicos, Agentes químicos (agentes citotóxicos, benzeno)benzeno)

- Agentes físicos (radiação)Agentes físicos (radiação)- Citopenias transitórias: infecções viraisCitopenias transitórias: infecções virais

- VírusVírus- Vírus não identificado para hepatitesVírus não identificado para hepatites

- Não A, não B e não CNão A, não B e não C

- Vírus Epstein-BarrVírus Epstein-Barr- Parvovirus B19Parvovirus B19

- Gestação?Gestação?

- CloranfenicolCloranfenicol: 1/20.000-1/60.000: 1/20.000-1/60.000- 1:30.0001:30.000

- BenzenoBenzeno- Drogas Drogas

EtiologiaEtiologia- Três possíveis mecanismos:Três possíveis mecanismos:

1)1) Lesão intrínseca da célula progenitora Lesão intrínseca da célula progenitora hematopoiética. Ou seja, lesão da célula hematopoiética. Ou seja, lesão da célula troncotronco

2)2) Mecanismo imune no desencadeamento e Mecanismo imune no desencadeamento e manutenção das citopeniasmanutenção das citopenias

3)3) Alterações de microambiente da medula Alterações de microambiente da medula óssea, podendo predispor a doenças próprias óssea, podendo predispor a doenças próprias da MOda MO

Causas de anemia aplástica Causas de anemia aplástica adquirida:adquirida:

- Radiação ionizanteRadiação ionizante- Agentes químicos e drogasAgentes químicos e drogas- Agentes virais:Agentes virais:*Epstein-Barr *Epstein-Barr *Hepatite não-A,B,CD,E,F,G*Hepatite não-A,B,CD,E,F,G*HIV*HIV- Doenças imunes: Fasciíte eosinofílica, Doenças imunes: Fasciíte eosinofílica, Timoma Timoma

(tumor importante que pde causar anemia)(tumor importante que pde causar anemia), , Doença do enxerto contra hospedeiro.Doença do enxerto contra hospedeiro.

- Hemoglobinúria Paroxística NoturnaHemoglobinúria Paroxística Noturna- Gestação Gestação

Causas de anemia aplástica Causas de anemia aplástica constitucional:constitucional:

- Anemia de FanconiAnemia de Fanconi- Disceratose congênitaDisceratose congênita- Púrpura amegacariocíticaPúrpura amegacariocítica- Anemia aplástica familiarAnemia aplástica familiar

Anemia de FanconiAnemia de Fanconi- Doença genética de herança autossômica e recessivaDoença genética de herança autossômica e recessiva- Nascem com isso, porem não é defeito o dxNascem com isso, porem não é defeito o dx- Evolução fatal, se não tratadaEvolução fatal, se não tratada- Início de manifestações clínicas hematológicas na infânciaInício de manifestações clínicas hematológicas na infância- Insuficiência da medula óssea e malformações congênitasInsuficiência da medula óssea e malformações congênitas- 20% dos indivíduos afetados – aparência normal20% dos indivíduos afetados – aparência normal- Defeito na célula mesenquimal pluripotente Defeito na célula mesenquimal pluripotente defeitos defeitos

enzimáticos relacionados com o processo de reparação enzimáticos relacionados com o processo de reparação do DNAdo DNA

- Malformações presentes ao nascimentoMalformações presentes ao nascimento- Diagnóstico quando aparecem manifestações Diagnóstico quando aparecem manifestações

hematológicas hematológicas

Quadro Clínico- AASQuadro Clínico- AAS

- Sintomas relacionados à queda os níveis Sintomas relacionados à queda os níveis hematimétricoshematimétricos

- Manifestações hemorrágicas secundárias Manifestações hemorrágicas secundárias a trombocitopenia (a trombocitopenia (petéquiaspetéquias), ), metrorragiametrorragia

- Anemia (astenia, cefaléia,dispnéia)Anemia (astenia, cefaléia,dispnéia)- Infecções (bacteriana, viral, fúngica)Infecções (bacteriana, viral, fúngica)

Achados laboratoriaisAchados laboratoriais- PancitopeniaPancitopenia- Hemácias normocrômicas e macrocíticas, pq Hemácias normocrômicas e macrocíticas, pq

ainda existe uma producao hematopoietica ainda existe uma producao hematopoietica eficazeficaz

- Reticulócitos= 0-3%Reticulócitos= 0-3%- Neutropenia (importância prognóstica) <1000Neutropenia (importância prognóstica) <1000

- Contagem absoluta < 500 // <200Contagem absoluta < 500 // <200

- MonocitopeniaMonocitopenia- TrombocitopeniaTrombocitopenia

Achados LaboratoriaisAchados Laboratoriais- Aspirado: espículas ósseas substituídas por material Aspirado: espículas ósseas substituídas por material

gorduroso gorduroso - Celularidade se encontra apenas em células do estroma, Celularidade se encontra apenas em células do estroma,

macrófagos, linfócitos e plasmócitos (residual).macrófagos, linfócitos e plasmócitos (residual).- Biópsia de medula óssea: Avaliação da celularidade Biópsia de medula óssea: Avaliação da celularidade

global, afastar outras doenças infiltrativas causadores de global, afastar outras doenças infiltrativas causadores de pancitopenia(mielofibrose, tricoleucemia, leucemias pancitopenia(mielofibrose, tricoleucemia, leucemias agudas,metastáses).agudas,metastáses).

- Estudo citogenético, para ver se a carga cromossomica e Estudo citogenético, para ver se a carga cromossomica e normal – usualmente normal.normal – usualmente normal.

- Avaliação de quebras cromossômicas após exposição de Avaliação de quebras cromossômicas após exposição de substâncias clastogênicas (DEB [di-eoxi-butano = exame substâncias clastogênicas (DEB [di-eoxi-butano = exame dx de anemia de Fanconi],mitomicina, cisplatina) nos dx de anemia de Fanconi],mitomicina, cisplatina) nos pacientes com menos de 20 anos pacientes com menos de 20 anos afastar Anemia de afastar Anemia de Fanconi Fanconi

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial PancitopeniaPancitopenia

1) Infiltração medular:1) Infiltração medular:- Mielofibrose, mieloescleroseMielofibrose, mieloesclerose- Carcinoma metastáticoCarcinoma metastático- Leucemia aguda, pq na fase inicial a leucemia infesto Leucemia aguda, pq na fase inicial a leucemia infesto

a MO e não deu tempo dela mandar td pra circulacaoa MO e não deu tempo dela mandar td pra circulacao- Mieloma múltiploMieloma múltiplo- LinfomasLinfomas- Doenças de acúmuloDoenças de acúmulo- Síndromes mielodisplásicas (sobretudo hipoplásica).Síndromes mielodisplásicas (sobretudo hipoplásica).- Caio baitolaCaio baitola

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial PancitopeniaPancitopenia

2) 2) Hemoglobinúria Paroxística Noturna Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN)(HPN)

- Doença clonal da célula tronco Doença clonal da célula tronco hematopoética que resulta na produção hematopoética que resulta na produção de células sanguíneas exibindo de células sanguíneas exibindo alterações características.alterações características.

- Doença hemolítica adquirida e rara:Doença hemolítica adquirida e rara:*** Hemólise intravascular, tendência à *** Hemólise intravascular, tendência à

trombose e falência da medula óssea.trombose e falência da medula óssea.

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial PancitopeniaPancitopenia

3) Hiperesplenismo:3) Hiperesplenismo:- Esplenomegalia congestivaEsplenomegalia congestiva- Desordens de acúmulo de lipídeosDesordens de acúmulo de lipídeos- SarcoidoseSarcoidose- Doença de CalazarDoença de Calazar

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial PancitopeniaPancitopenia

4) Infecções:4) Infecções:- Tuberculose disseminadaTuberculose disseminada- Infecção fúngicaInfecção fúngica disseminada disseminada- SepticemiaSepticemia

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial PancitopeniaPancitopenia

5) Anemia Megaloblástica5) Anemia Megaloblástica

6) Coagulopatias de consumo 6) Coagulopatias de consumo CIVD CIVD

PrognósticoPrognóstico

- Atualmente cura completa ou parcial em Atualmente cura completa ou parcial em 70% dos pacientes com Anemia Aplástica 70% dos pacientes com Anemia Aplástica Severa Grave.Severa Grave.

- Intensidade e tempo da neutropenia vao Intensidade e tempo da neutropenia vao determinar o pxdeterminar o px

- Refratariedade à transfusão plaquetáriaRefratariedade à transfusão plaquetária- Atraso diagnósticoAtraso diagnóstico- Atraso no início da terapiaAtraso no início da terapia

TratamentoTratamento

- Objetivo: Regeneração a hematopoese Objetivo: Regeneração a hematopoese deficiente e reduzir os riscos deficiente e reduzir os riscos determinados pelas citopenias por meio determinados pelas citopenias por meio de medidas de apoio.de medidas de apoio.- PLAQUETAS < 20.000 = RISCO DE PLAQUETAS < 20.000 = RISCO DE

SANGRAMENTO ESPONTANEOSANGRAMENTO ESPONTANEO

- Tratamento imunossupressor ou Tratamento imunossupressor ou Transplante de medula ósseaTransplante de medula óssea

TratamentoTratamento

- Tratamento imunossupressor:Tratamento imunossupressor:- Globulina anti-timocítica Globulina anti-timocítica imunossupressão imunossupressão

severa de cels Tsevera de cels T- CiclosporinaCiclosporina- CorticóideCorticóide

*** *** Granulócitos < 200 e plaquetas < 20.000 Granulócitos < 200 e plaquetas < 20.000 são considerados fatores relacionados a uma são considerados fatores relacionados a uma maior mortalidade e menor sobrevidamaior mortalidade e menor sobrevida

TratamentoTratamento

- Transplante de medula óssea:Transplante de medula óssea:- Idade < 40 anosIdade < 40 anos- Doador HLA compatível (25%)Doador HLA compatível (25%)- Menor número de transfusões, pq qto mais Menor número de transfusões, pq qto mais

recebe, mais alosensibilizado ele fica e passa recebe, mais alosensibilizado ele fica e passa a produzir anticorpos contra MO recebidaa produzir anticorpos contra MO recebida

- Menor número de comorbidadesMenor número de comorbidades