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MEDICINA II
Seminário – 29 Outubro 2007
Gastrenterologia –
Imagiologia do aparelho digestivo
Docente: Dra. Isabel Távora
Discente: Fernando Charrão
Fiscalizadora: Vera C. V. Santos
Sumário
Métodos de imagemConceitos básicosEsófago
Divertículos
Estenose Benigna
Estenose Maligna
Hérnias
EstômagoÚlcera
Neoplasia
Intestino delgadoCólon
Divertículos
Pólipos
Neoplasia
Estadiamento de doença neoplásica
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Imagiologia Aparelho Digestivo
MÉTODOS DE IMAGEM
Os métodos de imagem do aparelho digestivo na maioria das situações têm interesse
para o diagnóstico e estadiamento da doença.
Como métodos de imagem temos:
- estudos baritados (Radiografia ao esófago, duodeno ou cólon, após
ingestão ou injecção de sulfato de bário que vai servir de contraste).
- ecografia (ECO), tomografia computorizada (TC) e ressonância magnética (RM).
- angiografia (exame com contraste injectado nos vasos para estudar a
vascularização. Tem indicações muito restritas.)
CONCEITOS BÁSICOS
Mecanismo de acção dos contrastes : Os contrastes determinam que a radiação absorvida seja superior à dos órgãos e
tecidos adjacentes, sendo classificados como:
o Contrastes positivos, compostos moleculares de estruturas com átomos de
elevado número atómico, que absorvem maior quantidade de radiação,
como acontece com o bário e o iodo. O bário, na sua forma de sulfato de
bário é o metal mais utilizado como contraste radiológico no estudo do tubo
digestivo.
o C ontrastes negativos , os compostos de baixa densidade e baixo número
atómico de que são exemplos o ar, o oxigénio e o anidrido carbónico. Os
contrastes negativos podem ser usados isoladamente, mas, frequentemente
associam-se ao bário, permitindo os estudos em duplo contraste.
O estudo contrastado “simples”, em que se utiliza apenas um contraste positivo, é
um bom método para detectar volumosas massas intrínsecas ou defeitos por
compressão extrínseca do tubo digestivo mas é, de algum modo, limitado no estudo
de pequenas lesões da mucosa. Como contraste simples o ar é o contraste mais
utilizado, embora o CO2 possa ser preferido em situações em que se pretende uma
absorção rápida, com a consequente diminuição do desconforto.
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Imagiologia Aparelho Digestivo
Por esta razão utiliza-se a técnica de duplo contraste em que uma quantidade de
contraste positivo reveste a mucosa, injectando-se posteriormente um contraste
negativo, que distende as paredes, preenchendo o lúmen, e permitindo um estudo
detalhado da mucosa. A metilcelulose é empregue em solução (concentração 0,5%)
nos estudos do intestino delgado por enteroclise: após a colocação de uma sonda
apropriada distalmente ao ângulo de Treitz e administração de suspensão de sulfato
de bário concentrado, procede-se à injecção de metilcelulose que vai “empurrar” o
sulfato de bário à sua frente, deixando para trás apenas uma fina camada a revestir a
mucosa intestinal. É deste modo possível obter um estudo em duplo contraste do
intestino delgado.
Os estudos baritados podem ser realizados em:
• R epleção : Neste caso o doente em jejum, ingere o contraste na nossa
presença e observa-se depois o órgão em câmara radiográfica, a
contracção (onda de contractura) do orgão e a passagem do contraste.
Quando as paredes apresentam contornos regulares e calibre normal o
contraste opacifica de forma homogénea o órgão.
ou
• D uplo contraste : Neste caso o doente ingere uma quantidade de
contraste (bário) e seguidamente uma substância que liberta gás (ex.
sais de frutos) que vão libertar gás, levando
à distensão do órgão. A vantagem em relação à repleção é a de permitir
observar e detectar melhor as lesões mais pequenas do órgão (caso do
esófago).
ESÓFAGO
RadiografiaO estudo radiológico do esófago pode fazer-se por:
- repleção
- duplo contraste
Trata-se de um órgão oco cujo contraste vai dar uma imagem de “molde” da mucosa,
pode identificar-se sobretudo a tradução de patologia da mucosa.
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Imagiologia Aparelho Digestivo
Figura 1- Esófago
Os estudos baritados podem revelar defeitos da mucosa:
• Imagem de Adição: Qualquer imagem que se
encontra para fora do lúmen do órgão (2-divertículo
do esófago). Outro exemplo: divertículos do cólon.
• Imagem de Subtracção ou Defeito de Repleção:
Qualquer imagem que surja dentro da zona
contrastada, com diferente densidade. (3- bolha de
ar – causada pela ingestão de ar à deglutição).
Outros exemplos: Pólipos do cólon, varizes
esofágicas.
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Figura 2- Esófago Normal1- Zona de Contracção causada pela normal motilidade esofágica durante o processo
de deglutição. A passagem do bolo alimentar coincide com uma diminuição temporária
do lúmen do esófago (contracção) que é seguida por uma distensão.
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Divertículos localizados na parte alta do esófago podem regurgitar e dar halitose
devido à putrefacção dos alimentos aí acumulados, enquanto os localizados na parte
baixa não dão sintomas.
apresentar-se-ia cerrada mas muito curta em extensão, cerca de 1 cm apenas.
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Figura 3- Esofágo NormalRadiografia com contraste.
Figura 4- Divertículos do Esófago
Imagens de adição correspondentes a
divertículos.
Figura 5- Estenose Benigna-Estenose marcada e extensa;
-Diminuição fixa do calibre do lúmen do esófago.
-Distingue-se da imagem de contracção
anteriormente referida (Figura 2), pela ausência de
distensão no segmento seguinte.
Características de Benignidade:
Instalação de forma progressiva
Contornos relativamente regulares
Exemplos de Estenoses Benignas:
Estenoses pépticas (refluxo gastroesofágico);
Estenoses causticas (ingestão de substâncias
causticas).
Acalásia: a estenose
Diafragma
Contracção
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Figura 7 - Hérnia de deslizamento (Hérnia do Hiato)
O cárdia encontra-se acima do diafragma,
arrastando parte do pólo superior do estômago.
A principal complicação da hérnia de
deslizamento/do hiato é o refluxo gastro-esofágico
com pirose e azia.
Figura 8 - Hérnia de enrolamento
• 1- Esófago
• 2-Hérnia de enrolamento: passagem, através
do orifício esofágico do diafragma, de parte do
estômago; o cárdia permanece no sítio normal,
abaixo do diafragma)
• 3- Estômago
A principal complicação associada à hérnia de
enrolamento é a ulceração do colo podendo
causar hemorragia (causa de anemia – principal
manifestação na maior parte dos casos).
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Figura 6- Estenose Maligna por Neoplasia do EsófagoCaracterísticas de Malignidade:
Instalação abrupta
Contornos irregulares (lúmen irregular)
Nesta imagem além de uma estenose cerrada, pode ver-se
a perfusão do contraste para fora do lúmen.
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TAC
Figura 9 - Esófago Normal (imagem obtida por
TAC)
A TAC permite identificar e avaliar:
• O esófago com a espessura da parede
normal de cerca de 1-2 mm. (1)
• Coluna vertebral (2)
• Aorta (3)
• Silhueta cardíaca (4)
Nas imagens abaixo (Figura 8), a ausência de uma banda preta em redor do esófago,
correspondente a gordura mediastínica, é uma evidência da invasão neoplásica da
aorta. Trata-se de uma neoplasia irressecável – não pode ser removida
cirurgicamente dada a invasão das estruturas vizinhas. Um dos critérios de
ressecabilidade da lesão neoplásica do esófago é dado pela TAC, ao mostrar a
invasão de estruturas vizinhas, a proximidade de estruturas como a aorta e a
extensão da massa/parede que se encontra em contacto com a aorta.
Figura 10 - Estenose Maligna do Esófago (TAC)
A tomografia computorizada é o
exame standard usado para estadiar as
neoplasias do tubo digestivo (e outros
órgãos abdominais)
• Esófago com aumento concêntrico
da espessura de parede (1) e
respectiva diminuição do lúmen
• Aumento assimétrico da espessura
da parede esofágica (2)
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ESTÔMAGO
Radiologia
À semelhança do esófago, o estudo radiológico do estômago pode fazer-se por:- repleção - duplo contraste.
Os métodos de imagem do esófago e estômago:
têm menos interesse diagnóstico que os métodos endoscópicos
(com possibilidade de biopsia);
têm maior importância sobretudo no estudo de:
o hérnias diafragmáticas,
o pesquisa de refluxo gastro-esófagico,
o estômago recentemente sujeito a cirurgia (avaliação
da distensibilidade da loca),
o sempre que há suspeita de alteração na motilidade
dos órgãos.
A espessura da parede do estômago (1-2mm) pode ser avaliada dada de uma forma
muito aproximada pela ecografia do abdomen e ecoendoscopia.
Figura 11- Estômago Normal , cheio
Parâmetros a analisar:
• contornos (regulares)
• preenchimento (homogéneo)
• bulbo duodenal
• paralelismo das pregas.
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Figura 12 - Estômago normal (em duplo contraste)
• Contornos regulares.
• O doente encontra-se deitado, justificando a
presença de contraste no pólo superior do
estômago (1).
Figura 14 - Úlcera Gástrica 1
• Imagem de adição na pequena curvatura gástrica
correspondente a úlcera.
• No estômago, as imagens de adição correspondem
geralmente a úlceras, dada a raridade de
desenvolvimento de divertículos (mais frequentes
no esófago e no cólon).
• Na úlcera, existe uma interrupção da mucosa -
“buraco,” e o contraste infiltra-se nessa depressão,
correspondendo a um sinal directo de úlcera.
• A existência de pregas convergentes ou
concêntricas pode ser indicativa de inflamação ou úlcera.
1 Devido ao desenvolvimento das técnicas de endoscopia, a visualização desta patologia por estes
métodos é actualmente pouco frequente.Página 9 de 18
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Figura 13 - Estômago normal Um sinal de normalidade é a imagem de
estriação paralela nas paredes do
estômago, ao invés de estriação
concêntrica (presente nas lesões
ulcerosas da parede) – sinal indirecto
de úlcera.
Imagiologia Aparelho Digestivo
TAC
Figura 1 6 - Estômago normal , em Tomografia Computorizada
1- Área do Estômago preenchida
por ar – zona hipodensa
(doente deitado, logo há
acumulação de ar na região
anterior)
2- Estômago preenchido por
substância de contraste
ingerida pelo doente (zona
hiperdensa)
3- Baço
4- Lobo direito do fígado
5- Lobo esquerdo do fígado
6- Aorta
7- Gordura (banda preta que separa o fígado do estômago)
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Figura 15 - Neoplasia Gástrica
Contornos muito irregulares.
Zona de calibre diminuído
Irregularidade de contornos
Defeitos de repleção em “maçã dentada” ou
“caroço de maçã” (1), associados a massas
vegetantes em crescimento, são sugestivos
de neoplasia.
Provavelmente trata-se de uma neoplasia de
mau prognóstico, com invasão de estruturas
vizinhas.
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Figura 1 7 - Neoplasia Gástrica 1- Rim Direito
2- Rim Esquerdo
3- Lobo Direito do Fígado
4- Lobo Esquerdo do Fígado
Reparar na diferença de
densidade entre os dois lobos
hepáticos (lesões nodulares
hipodensas no lobo esquerdo:
metástases hepáticas)
5- Nódulo hipodenso do lobo esquerdo do fígado
6- Estômago:
- 6.1 Ar;
- 6.2 Contraste
- 6.3 Grande espessamento oclusivo da parede do estômago
Reparar no desaparecimento da gordura que separa o estômago do fígado que se
relaciona com a sua possível invasão (7)
INTESTINO DELGADO
Métodos radiológicos utilizados no estudo do intestino delgado:
- Trânsito intestinal
- Enteroclise com ar
Trânsito intestinal Procedimento: O paciente ingere em jejum 2-3 copos de sulfato de bário,
fazendo RX 15 minutos depois e posteriormente em intervalos de 15/15 ou 30/30
minutos.
Este exame fornece informação da velocidade do trânsito intestinal mas não é
especifico (pois depende do funcionamento do sistema nervos autónomo).
Importa pesquisar se há zonas de calibre diminuído, a morfologia das ansas, se o
relevo mucoso e lúmen estão mantidos, se o preenchimento do lúmen pelo contraste
é regular e se existem imagens de subtração e adição.
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Enteroclise
É o exame de eleição no intestino delgado. Corresponde ao exame com duplo
contraste.
Procedimento: Um dia antes do estudo inicia-se a ingestão de laxantes bem como
abundante quantidade de líquido. A partir da meia-noite anterior o paciente deve
manter jejum completo. É necessário suspender o uso de analgésicos e sedativos um
dia antes. O exame é realizado fazendo-se entubação nasogástrica posicionando o
tubo na porção distal do duodeno, ou mais adiante da união duodeno-jejunal,
introduzindo-se em seguida o contraste baritado.
• Enteroclise com ar é uma técnica difícil em comparação com outros métodos
e depende directamente da experiência do radiologista. Introduz-se bário a
60% do peso/volume até chegar à região ileocecal e posteriormente introduz-se
o ar. Quanto mais proximal ao ângulo de Treitz, melhores são as imagens, as
quais vão perdendo a qualidade, à medida que se aproxima da válvula
ileocecal.
• Enteroclise com metilcelulose é mais agressivo para o doente pois necessita
de entubação nasogástrica até passar o ângulo de Treitz, injectando-se de
seguida a metilcelulose que vai atrair água ao lúmen, levando à distensão das
paredes.
É um exame seguido em radioscopia que permite observar a morfologia das ansas e
pesquisar zonas de estenose, com mais qualidade que o trânsito intestinal.
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Figura 18 – Intestino Delgado - exemplo de imagem de enteroclise.
• A camada interna – mucosa –
apresenta pregas espessas em
forma circular, chamadas de pregas
de Kerckring, ou válvulas
coniventes, que medem 0,3 a 1 cm
de altura. São mais altas no
duodeno terminal e no jejuno
proximal, diminuindo,
progressivamente, até atingir a
região ileocecal.
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Exemplos de patologias possíveis de identificar por enteroclise: estenose do íleon terminal, fístulas e úlceras profundas (surgem como imagens de adição, por exemplo na doença de Chron).
CÓLON
Métodos imagiológicos utilizados no estudo do cólon: Clister opaco em replecção Clister opaco em duplo contraste Colonoscopia virtual
RadiografiaFigura 1 9 - Cólon Normal (Clister Opaco)
• Os clisteres opacos exigem uma
limpeza completa do cólon para que
sejam informativos.
• Caso esta não se verifique surgem
numerosos defeitos de repleção,
causados pelos resíduos de fezes que
se podem confundir com lesões.
Figura 20 - Cólon Normal , a) Haustras
b) Última ansa Ileal
c) Cólon ascendente
d) Ângulo Hepático
e) Transverso
f) Ângulo Esplénico
g) Cólon descendente
h) Ampola Rectal (cobre
parcialmente o cólon
sigmoideu).
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Figura 21 – Cólon espástico com divertículos
• Espasticidade excessiva (cólon que reage
violentamente a estímulos). Traduz-se por:
o Aumento do número de haustras.
o Haustras de contorno espiculado –
sinal presente nas diverticulites,
sugestivo de inflamação.
• Imagens de adição (1) correspondentes a
divertículos (diverticulose) que podem
complicar-se com perfuração, diverticulite
e hemorragia. A diverticulite acompanhada
de perfuração é mais frequente do lado
esquerdo enquanto que a hemorragia é
uma complicação mais frequente à direita.
Figura 22 – Divertículos e Pólipos (clister em duplo contraste)
• Contornos anormais.
• Imagens de adição (1) correspondentes a
divertículos.
• Pólipo pediculado de grandes dimensões
(2).
• Os pólipos do cólon (adenomas) são
percursores de adenocarcinoma, sendo
por isso recomendado o seu rastreio em
populações de risco.
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Ampola rectal
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Figura 23 - Neoplasia da Sigmoideia 2
• Imagem de subtração, contornos
irregulares, com aspecto
característico em “maçã dentada” da
neoplasia do cólon esquerdo (1) –
interrupção abrupta do calibre do
lúmen com estenose irregular.
Figura 24 - Neoplasia da Sigmoideia
• Aumento da espasticidade (1),
associada a qualquer causa que altere
a motilidade do cólon.
• (2) Zona de estenose parcial, com
contornos irregulares.
• Neoplasia que difere da anterior pela
presença de um aspecto menos
circunferencial(2).
2 As neoplasias do cólon esquerdo acompanham-se de sintomas mais precoces que as
correspondentes do cólon direito. Devido ao maior calibre à direita, as neoplasias do cólon direito
raramente estenosam. Portanto, habitualmente os únicos sintomas que surgem são sistémicos, em
fases mais avançadas, sendo assim a sua detecção precoce dificultada.Página 15 de 18
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TAC
Figura 25 - Sigmoideia Normal em Tomografia
Computorizada (TC)
• Obtida sem preparação (fezes visíveis no
Cólon).
A colonoscopia virtual é um exame de TAC, feito com limpeza intestinal total prévia
obrigatória, sendo posteriormente injectado ar por insuflação de uma sonda no cólon
para fazer dilatação das paredes intestinais, com montagem em 3D das imagens dos
vários cortes.
Faz-se por vezes com marcação das fezes, através da ingestão de marcador na
véspera do exame, permitindo assim na avaliação do mesmo distinguir leões de
possiveis restos fecais que ainda se encontrem no seu interior.
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Figura 26 - Neoplasia da sigmoideia (TC com contraste)
1- parte da ampola rectal (com contraste)
2- bexiga
Grande aumento da espessura da
parede da sigmoideia, com redução do
calibre do lúmen – Neoplasia da
sigmoideia (3).
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Figura 2 8 – Cólon (imagem de
colonoscopia virtual)Algumas das limitações deste método são:
- não se conseguir observar e identificar as
lesões planas – pequenos pólipos;
- impossibilidade de fazer biópsias e
pequenas cirurgias que podem ser mesmo
curativas durante o exame;
- das limitações anteriores decorre a
necessidade de fazer colonoscopia
posteriormente, ou seja, perante esta última
técnica não apresenta actualmente grandes
vantagens.
Figura 27 – Cólon (TC abdominal)
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IMAGIOLOGIA NO ESTADIAMENTO DA DOENÇA NEOPLÁSICA
FIM =)
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Figura 30 – Fígado (imagem de
metástases, obtidas por ecografia).
A ecografia é um método muito bom
especialmente para estudo do fígado.
Convém referir que as metástases
hepáticas são praticamente todas
sólidas (o síndrome de necrose tumoral
é um exemplo de excepção).
Figura 29 – Fígado (imagem de
metástases obtidas por TC)
A TAC é o exame de eleição para
estadiamento pois, por si só, dá a extensão
da lesão – invasão local, envolvimento de
gânglios e metástases à distância.