AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DE CRISES CONVULSIVAS DE PACIENTES INTERNADOS NA

EMERGÊNCIA INFANTIL DO HOSPITAL MATERNO-INFANTIL DE BRASÍLIA

Autor: Miriam LealOrientador: Sergio Veiga

Brasília, 02 de Dezembro de 2013www.paulomargotto.com.br

Monografia apresentada como requisito para conclusão da Residência Médica em Pediatria Geral (Hospital Materno

Infantil de Brasília)/SES/DF

INTRODUÇÃO

• Definições– Crise Epiléptica– Crise convulsiva– Epilepsia– Estado de mal epiléptico (EME)

• A convulsão corresponde 1% a 5% das queixas neurológicas em atendimentos de emergência.

INTRODUÇÃO

• A crise convulsiva e o EME necessitam de manejo imediato.

• É necessária uma avaliação criteriosa do tratamento oferecido aos pacientes com diagnóstico de crises convulsivas, já que o HMIB é um hospital de ensino.

OBJETIVO

• Avaliar o tratamento de crises convulsivas na emergência infantil do Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), estimulando a criação de um protocolo para uniformização dos atendimentos oferecidos a essa população.

METODOLOGIA

• Estudo descritivo e retrospectivo. • Os dados obtidos na revisão de prontuários

listados na planilha de pacientes internados na emergência infantil do HMIB, que continham queixas neurológicas, durante o período de junho de 2011 a junho de 2013.

• Critério de exclusão – pacientes com dados insuficientes para localizar os prontuários.

• A análise estatística foi realizada no programa SPSS 20.0.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

• 771 prontuários analisados, todos com queixas neurológicas na emergência infantil -6,8% de internações.

• 510 tinham relato de crise convulsiva - 66,1% das internações por causas neurológicas.

• 84 apresentaram crises convulsivas durante a internação na emergência - 10,8% dos atendimentos por causas neurológicas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

• Tratamento – 47,6% dos prontuários não informaram sobre a

utilização de oxigênio.– 54,8% não há registro sobre a monitorização da

saturação. – 27,4% dos prontuários o tratamento utilizado foi

apenas de medidas de suporte.

• Duração– 22,6% das convulsões duraram menos de um

minuto– 4,8% mais de trinta minutos– 46,4% dos prontuários não constava a informação– 38,7% das crises menores de cinco minutos

receberam diazepam.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

• Tratamento medicamentoso de primeira linha– 75,4% dos prontuários registraram uso

diazepam como primeira droga• 3,6% desses realizados por via retrolabial • 4,8% recebeu mais de duas doses de

benzodiazepínico.• Drogas mais utilizadas são diazepam e

midazolam no Brasil.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

• Tratamento medicamentoso de segunda linha– O ataque de fenitoína e fenobarbital foi

registrado em 32,7% das crises convulsivas. – 7,1% necessitaram das duas medicações.

• As medicações de segunda escolha, no Brasil, são fenitoína e fenobarbital, em dose de ataque de 15 a 20mg/Kg2,5.

• O ácido valpróico intravenoso ainda não é disponível no Brasil2,5,10,17.

RESULADOS E DISCUSSÃO

• Tratamento medicamentoso de segunda Linha– 27,7% dos prontuários, que não registraram o uso

da droga de primeira linha (42,9%), foi realizado ataque de fenobarbital.

– 19,4% dos prontuários, que não registraram o uso da droga de primeira linha (42,9%), foi realizado ataque de fenitoína.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

• Tratamento medicamentoso terceira linha– Em apenas uma criança foi utilizada a droga de

terceira linha, midazolam, na emergência infantil.

• As drogas de terceira linha mais utilizadas são o midazolam, o propofol e o tiopental, este último reservado para EME refratário devido á toxicidade cardiovascular15.

• No HMIB o tratamento das crises convulsivas foi efetivo. Entretanto não observou uniformização na ordem, frequência e dose, de aplicação das medicações de primeira e segunda linha de tratamento.

• Este estudo foi retrospectivo, limitado na coleta de dado, pois alguns prontuários não apresentavam todas as informações desejadas.

Estabilização da vias aéreasOxigênio 100%Monitorizarão

Fenobarbital 20mg/kg

Diazepam EV 0,1 a 0,4mg/kgMáximo 10mg

Fenitoína 20mg/kgDiluído em SF0,9%

Diazepam EV 0,1 a 0,4mg/kgMáximo 10mg

Unidade de Terapia IntensivaMidazolam 0,1 a 2mcg/kg/min

PropofolAtaque: 2mg/kg

Manutenção 2 a 5mg/kg/h

0 a 5 minutos

5 minutos

8 minutos

10 minutos

30 minutos

50 minutos

Midazolam Nasal 0,2 a 0,3 mg/kgMidazolam Intramuscular 0,1 a 1,2mg/kg

Máximo 5mgOU

NOTA DO EDITOR DO SITE, Dr.Paulo R. MargottoConsultem também.ESTUDANDO JUNTOS

(Aqui e Agora!)

• Uso de Midazolam intramuscular quando não se consegue acesso venoso para o uso do

diazepamMidazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas

Joana Cecília, Narcela Maia, Paulo R. Margotto

• Diazepam • Midazolam

IV ou Retal

Agente lipofílico absorção muscular errática

IV , IM ou Retal

Agente lipo e hidrossolúvel prontamente disponível

para uso IM

1g de Midazolam é 3 a 4 x mais potente

que 1g de Diazepam

Objetivo

• Comparar a eficácia do Midazolam intramuscular e do Diazepam intravenoso para o controle de crises convulsivas agudas.

(QUANDO NÃO SE CONSEGUE DE IMEDIATO ACESSO VENOSO!)

Crise Aguda115

Acesso venoso presente Acesso venoso ausente

Diazepam IV (0,2 mg/kg)

34

Midazolam IM (0,2 mg/kg)

50

Acesso venoso e Diazepam IV (0,2 mg/kg)

31

Crise controlada

Registro do tempo de intervalo até o fim da crise

Resultados• Tempo médio para o fim da crise:

97,22

250,35

119,44

0

50

100

150

200

250

300

Midazolam Diazepam semacesso IV prévio

Diazepam comacesso IV prévio

Tem

po e

m s

egun

dos

Resultados• Quanto à faixa etária:

Midazolam IM foi estatisticamente mais rápido no controle das crises em todas as faixas etárias do que o Diazepam IV sem acesso venoso prévio, mas não houve diferença significante quando comparado ao Diazepam IV com acesso venoso prévio.

Resultados• Quanto ao tipo de crise:

Midazolam IM foi estatisticamente mais rápido no controle tanto das crises tônico-clônicas generalizadas quanto nas focais do que o Diazepam IV sem acesso venoso prévio, mas não houve diferença significante quando comparado ao Diazepam IV com acesso venoso prévio.

Resultados• Quanto à etiologia da crise:

1.Midazolam IM foi estatisticamente mais rápido no controle das crises febris do que o Diazepam IV sem acesso venoso prévio;2. O mesmo pode-se dizer em relação aos pacientes com: meningite piogênica, meningite tuberculosa, epilepsia,neurocisticercose, encefalite viral e crises hipóxicas.

NOTA: 10,8% dos que usaram diazepam tiveram tromboflebite (p<0,05);

Portanto,....

• O MIDAZOLAM Pode ser usado como primeira escolha no tratamento de crises convulsivas agudas em crianças cujo acesso venoso é difícil, principalmente nas crises febris.

• Não houve diferença entre os que desenvolveram estado epiléptico nos diferentes grupos.

Crises convulsivas em pediatria

Denize Bomfim Souza

A definição de epilepsia requer a ocorrência de A definição de epilepsia requer a ocorrência de pelo menos uma crise epiléptica.pelo menos uma crise epiléptica.

CRISES EPILÉPTICAS Manifestação neurológica mais frequente na pediatria Limiar convulsivo menor

Freqüente em crianças de 6 – 12 meses

M : F (1:1)

1-2 % dos atendimentos em emergênciasAs crianças apresentam manifestações diferente dos adultos, devido aos diferentes estágios de maturação cerebral

Crises convulsivas no período neonatal

Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Joseleide G Castro

Quais são as possibilidades terapêuticas?

• Inicialmente é fundamental assegurar ventilação e perfusão adequadas; se glicemia pela fita reagente – baixa, “push” de glicose de 200 mg/kg (2 ml de SG 10%); manutenção: TIG de 6-8 mg/kg/min. Manter a glicemia em torno de 70 a 120 mg%

• O tratamento da causa de base depende das possibilidades diagnósticas etiológica:• Se for possível tratar a causa base em algumas ocasiões é o suficiente e não será

necessária a utilização de drogas antiepilétpticas (DAEs) ou então o período de uso é curto.

• Caso a etiologia não seja rapidamente descoberta deveremos utilizar as DAEs• As drogas consagradas, bem estudadas e freqüentemente utilizadas que são:• 1ª droga: Fenobarbital – ataque de 20 mg/kg EV, podendo chegar a

complementação até a dose de 40 mg/kg caso seja necessário. A manutenção pode ser iniciada de 12 a 24 horas após com doses de 3 a 5 mg/kg/dia e em casos excepcionais 7 mg/kg/dia, pois o metabolismo desta droga é errático.

• É interessante colher o controle do nível sérico devido a metabolização errática desta droga. Os níveis de 15 a 40microgramas são terapêuticos

• É ineficaz no RN que apresenta EEG com atividade de base significativamente anormal.• Eficiência isolada: 45%

• 2ª droga: Difenilhidantoina – deve ser utilizada após 30 minutos da 1ª ,caso a crise não tenha cessado. A dose de ataque é de 20 mg/kg EV, em infusão lenta (até 1mgkgmin), diluída em água destilada ou soro fisiológico, a dose de manutenção é de 3 a 7 mg/kg/dia.

• Eficiência isolada=45%• 1ª+2ª drogas associadas = 57% de eficiência.

• 3ª droga: Midazolam - em infusão contínua vem sendo utilizado como terceira droga, pois é rapidamente eliminada após sua suspensão (até 2horas). O midazolam é 1,5 a 2 vezes mais potente que o diazepam. Difere dos outros benzodiazepínicos pelo seu caráter básico, estabilidade em solução aquosa, solubilidade em lipídios em um pH fisiológico, metabolismo muito rápido e menor vida-média de eliminação (6,5h). Devido as suas propriedades químicas, tem boa absorção após a administração intramuscular e oral, rápido metabolismo hepático, início rápido de ação (1,5 a 5 min) e de curta duração (1 a 5 h) e tem escassos efeitos residuais. Usualmente a droga é retirada em 3-4 dias.

• O midazolam é essencialmente um agonista específico do ácido gamaaminobutírico, o mesmo ocorrendo com os demais benzodiazepínicos, havendo uma diferença que explica porque o midazolam é efetivo quando agentes convencionais falharam: o midazolam atinge os receptores (ácido gamaaminobutírico) mais rapidamente e estes receptores são críticos para cessar o estado epiléptico.

• Tem sido descrita hipotensão arterial com o uso de midazolam (após bolus) ou durante o co-tratamento com o fentanil. Assim, recomenda-se muita cautela ao usar midazolam em pacientes hipovolêmicos ou hipotensos, devido ao seu efeito na diminuição da resistência vascular periférica.

• Dose: ataque: 0.15 mg/Kg (diluir 2 ml de DormonidR em 18 ml de SG 5% e fazer 0.3 ml/Kg= 0.15mg/KG

• Manutenção: 1µg/Kg/min, podendo ser aumentado 1g/Kg/min a cada 5 min, até no máximo 18µg/kg/min. Não retirar abruptamente.

• Exemplo: RN com quadro grave de convulsão, apesar do uso de fenobarbital+difenil-hidantoína.

• Peso= 3Kg• Dormonid ® Ataque : diluir 2 ml em 18 ml de SG 5% e fazer : 0.3X3 = 0.9

ml EV agora• Manutenção 3X1X1440 = 0.86 ml na perfusão venosa (24h)• 5000• NOTA: antagonista do midazolam: Flumazenil (Lanexat®)- 1 amp. = 5 mg em 5 ml.

Dose: 0,01mg/Kg/dose, podendo ser repetido a cada 2 min. Até 1 mg.• Administração nasal de 0,2 A 0,3mg/kg em cada narina na impossibilidade da via

EV atingindo concentração sérica após1a 3 min.

• 4ª droga: Tionembutal - também deve ser lembrada, no status eplilepticus neonatal. A dose de ataque é de 1 a 5 mg/kg EV, e manutenção de 0,5 a 5 mg/kg/hora, iniciando com a menor dose e lentamente elevando conforme resposta terapêutica. O paciente deve estar em unidade de terapia intensiva e com monetarização cardio-respiratória, em ventilação mecânica.

• Durante a administração das drogas acima a piridoxina deve ser administrada na dose de 50 a 100mg EV, concomitantemente com a monitorização do EEg; em RN dependentes observa-se rápida normalização do EEG e controle de crise.

• Outras drogas:• Diazepam: Pouco utilizada, seu veiculo benzoato de sódio atua no

complexo bilirrubina-albumina aumenta o risco de encefalopatia bilirrubinica, tem meia vida curta e alto risco de depressão respiratória, dose de 0,3 mg/kg EV

• Lorazepam: Na dose de 0,01 a 0,15 mg/kg EV em bolus; não é recomendada para uso contínuo; atinge níveis terapêuticos em até 10 minutos,; a meia vida de eliminação é de aproximadamente 15 horas e não produz metabólitos ativos; ainda não disponível comercialmente no Brasil.

• Outras medicações foram citadas em vários trabalhos, entre elas: vigabatrina, lamotrigina, topiramato, piracetam, bumetanide, levetiracetam Porém todos os estudos recomendam a continuação da investigação para estabelecer sua eficácia e doses preconizadas

Quando retirar as drogas?

• Após o controle das crises e do ou dos fatores etiológicos

• Exame neurológico e EEG normais.• EEG anormal = manter a medicação com

acompanhamento mensal e EEG periódico. Retirar a medicação apenas na normalização do EEG. Deve ser observada também a etiologia da crise: 30% dos RN com síndrome hipóxico-isquêmica desenvolvem epilepsia e em100% das crises secundárias a digenesias corticais.

Risco de Epilepsia tardia• Quanto ao risco de epilepsia tardia: esta parece

ocorre entre 3,5 a 56% dos pacientes, podendo chegar a 80% se a causa da convulsão for uma malformação cerebral., A presença de coma no período neonatal, associada ou não à duração das crises de mais de 10 horas, e a duração da atividade de base no EEG são fatores preditivos de epilepsia tardia em 68% dos casos. A infecção no SNC esteve associada com risco de epilepsia 3 vezes mais. O escore de Apgar e idade gestacional não demonstraram estar correlacionado diretamente com risco aumentado de epilepsia tardia.

Por que devemos saber quando retirar o fenobarbital com a resolução

das crises convulsivas?

• Estudos em animais tem verificado inibição do crescimento cerebral pelo fenobarbital.

• Estudos observacionais não encontraram relação entre recorrência das crises (epilepsia) e interrupção precoce ou tardia de fenobarbital profilático .

• ¼ dos RN que tiveram convulsão neonatal terão chance de ter pelo menos 1 crise durante a infância independente de terem usado profilaxia

Administração de fenobarbital profilático após a resolução das convulsões neonatais:descrição da prática

Guillet R,Kwon JM. Apresentação Sílvia Letícia Mullicj, Albaneyde Formiga

Entendendo a fisiopatologia das convulções neonatais

• Por que o cérebro neonatal está tão propenso a convulsões? Será que a convulsão por si só leva a uma lesão cerebral? Temos que entender os mecanismos para prevenir a lesão? Por que é importante entender o mecanismo? Entendo a base genética e molecular da epilepsia podemos identifica uma terapia que não somente previna a convulsão, mas também o desenvolvimento da epilepsia. É o que chamamos de epileptogênese.

• Podemos observar as diferenças entre o cérebro do RN e o do adulto: desequilíbrio entre a despolarização (excitação) e hiperpolarização. O cérebro do RN é mais propenso a ficar excitado. No cérebro neonatal é muito importante a excitação porque se os neurônios não estiverem excitados não se conectam um com ou outro. Nos cérebros imaturos existe o desequilíbrio entre excitação e inibição, mas esta excitação é importante para o desenvolvimento do próprio cérebro. Isto torna o cérebro do RN mais susceptível a responder com convulsões a diferentes injúrias

Convulsão Neonatal: mecanismos básicos responsáveis pela indução da injúria no recém-nascidoAutor(es): Maria Roberta Cílio (Itália). Realizado por Paulo R. Margotto

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