Post on 18-Jun-2020
Profa Dra Roseli Calil
Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti
Centro de Atenção Integral a Saúde Mulher
CAISM – UNICAMP
Bactérias Multirresistentes e o uso de ANTIBIÓCOS EM NEONATOLOGIA
Objetivo
• Por que falar desse assunto?
• Fatores de Risco para IRAS
• Estratégias para uso racional – por onde
começar?Manejo do Risco de Infecção
Abordagem do RN filho de mãe colonizada por SGB –
atualização AAP
Tratamento empírico na sepse
Controle de IRAS na Neonatologia e
Pediatria: Temos um Perfil Microbiológico Nacional e agora?
Fonte:ANVISA, 2019
Klebsiella pneumoniae
S. aureus
Enterobacter spp.
Enterococcus spp.
E. coli
Distribuição percentual dos principais agentes etiológicos das
IPCSL – CVC nas UTIs Brasileiras ANVISA - 2017
MRSA 2015 53,6%
2016 36%
VRE 2015 3,9%
2016 4,0%
Fonte:ANVISA, 2019
% Perfil fenotípico entre os Gram-positivos
ANVISA - 2017
SCoN R á oxacilina S.Aureus R à Oxa Enterococcus sp R Vanco
Resistência Microbiana UTI Neonatal - 2017
37,1% dos microrganismos
24%
6%
29%
3%
18%
14%
2%
17%
8%
34%
4%
30%
9%
50%
1%
75%
1% 0%
21%
2% 2% 1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
CVE-SP
27 sem
40 sem
Qualidade de Vida
Ações para controle da Resistência Bacteriana
• Resistência não é um
problema do futuro - O
tempo da ação é agora
• Não é hora de procurar
culpados
• Estratégias agressivas para
controle das IRAS
• Resistência bacteriana não
é um problema “dos outros”
• Necessidade de ações
coordenadas
Serviços
• Prevenir IRAS e a disseminação de MDR
• Produzir e compartilhar informações
• Melhorar a prescrição de antimicrobianos
• Melhorar o diagnóstico das IRAS
• Melhorar condições higiênico-sanitárias
Países
ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS IN THE UNITED STATES 2019
Uso Prudente de Antimicrobianos
Estima-se que entre 11 e
23 recém-nascidos não
infectados são tratados
em UTIs Neonatais para
cada RN com Infecção
documentada...
(Gerdes, JS)
Por que se usa tanto ATB em UTIN?
Cantey et al. Lancet Infect Dis 2016;16: 1178–84
Estudo observacional, UTI EUA , 2012, 14 meses, 2502 RN
Quantificação uso ATB
79% do uso ocorreu nas 1ª 72h vida
63% por screening (SP ou ST) → HMC –
31% HMC+, NEC, celulite, PNM
Estudo multicêntrico, 4 centros
66% dos casos → inicio empírico
25-35%: intolerância alimentar
15-25%: suporte ventilatório
10-15%: apnéia e bradicardia
5-10%: RN parece não estar bem
Mukhopadhyay et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019;104:F327-32.
1- Shah P et al – 2013216 RNEBP – curso >= 4 dias antibióticos sepse precoce presumida – risco sepse
tardia OR 2.1 IC 95%: 1.2-3.7, p = 0.013.
2- Rugolo LMSS, Bentlin MR e RBPN – 2012Avaliação de 1386 quadros de sepse tardia <1.500g – uso de antibióticos nos
primeiros 3 dias de vida – risco de 56% de sepse tardia.
3-Greenwood C et al – 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empírico (HC negativa): predomínio
Enterobacter sp e menor diversidade na 2ª e 3ª semana de vida (disbiose e risco de
ECN-sepse-morte).
4- Cotten CM et al – 2009Uso de antibióticos ≥5 dias em 4039 RNs foi associado à morte OR 1,46 IC95%
1,19-1,78, ECN OR 1,21 IC95% 0,98-1,51 e morte/ECN OR 1,30 IC95% 1,10-1,54.
USO DE ANTIBIÓTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA, ECN E MORTE
Sepse Neonatal Precoce e tardia
Alta mortalidade (50%) quando não tratada
Exagero no diagnóstico
Tratamento muitas vezes desnecessário
R.Sepse tardia
Emergência de bactérias MR
Enterocolite necrosante
ÓBITO
Patel SJ, Saiman L. Clin Perinatol. 2010;37(3):547-63.
Risco – Uso de Antibióticos
Toxicidade
Acesso vascular
Multirresistência
Custo econômico
Custo social
Tempo internação
Consequências não intencionais
MicrobiomaMukhopadhyay et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019;104:F327-32; Cantey et al. J. Pediatria. 2018 Dec;203:62-67..
Antenatal
Pós natal
Sepse Tardia
Enterocolite
Infecção fúngica
Morte
Asma
Alergias
Antibiotic Use in Neonatal Intensive Care Units and Adherence
With Centers for Disease Control and Prevention 12 Step
Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance
• Patel, Sameer J. MD*†; Oshodi, Adebayo MD‡§; Prasad, Priya MPH¶∥;
Delamora, Patricia MD**; Larson, Elaine PhD† ††; Zaoutis, Theoklis MD,
MSCE¶∥; Paul, David A. MD‡§; Saiman, Lisa MD, MPH*†‡‡
Pediatric Infectious Disease Journal: December 2009 - Volume 28 - Issue
12 - pp 1047-1051
Uso Prudente de antimicrobianos
• EUA – estimado 50% do uso de antibióticos é
inadequado e elevado, inclusive nas unidades
neonatais
• Estudo de prevalência nacional nos EUA
durante seis meses revelou
43,2% dos pacientes internados em 29 unidades
UTIN receberam antibióticos.
Resultados
• 200 RN: 323 curso de antibiótico 3344 antibiótico-dia.
• 28% dos cursos de tratamento e 24% dos dias foram considerados
não adesão ao CDC 12-Step.
• Uso inapropriado mais comum foi a continuação do antibiótico (39%)
que início (4%) da terapia.
• Vancomicina foi a droga mais usada (n = 895 antibiótico-dias)
32% dias foram considerados inapropriados.
Resultados
• Carbapenemicos foi o menos utilizado (n = 310
antibiótico - dia) 43% dos dias foram
inapropriados
Razões mais comuns de não aderência ao tempo de
continuação de tratamento:
- Falha da cobertura depois de conhecido os
resultados microbiológicos
- Profilaxia cirúrgica no pós operatório com dreno de
torax.
Incidência SPX = 31,6% (7,2 – 75,2%)
Sepse Precoce nos 20 centros da RBPN: 2009-2016
%
%
Incidência SP HMC +X = 2,2% (0 – 6%)
2009 - 10
2012 – 13
2014 - 15
16
16
20
59% (23-83)
48% (11-82)
60% (37-86)
Uso de ATB nos 1º 3 dias de vida
10.659 PT MBP
%
Sepse Tardia Hemo +
Incidência 23,3%
(14,4% – 43,2%)
%
Sepse Tardia Hemo -
Incidência 19,7%
(7,5% – 47,4%)
Sepse Tardia Confirmada e Clínica, RBPN: 2009-16
CBP, 201810.659 PT MBP, sobreviveram > 72h vida
ST (HC+ ou HC-)OR (IC 95%)
ST confirmadaOR (IC 95%)
Apgar 5min. < 7 1,07 (1,01-1,13) 1,10 (1,04-1,17)
Sem Atb 1as 72h 0,76 (0,67-0,87) 0,82 (0,72-0,92)
Dr. Vasoativas 1as 72h 1,56 (1,20-2,04) NS
Sepse precoce 1,35 (1,03-1,78) NS
Cateter veia umbilical 1,50 (1,09-2,07) NS
PICC 2,24 (1,64-3,06) 2,26 (1,62-3,16)
Dissecção venosa 4,73 (3,00-7,51) 2,30 (1,66-3,20)
Dias de VM 1,09 (1,07-1,11) 1,03 (1,02-1,04)
Dias de NP 1,14 (1,12-1,17) 1,07 (1,05-1,08)
Controlado por IG e Centro
Sepse Tardia - Fatores de Risco, RBPN, 2009-16
10.659 PT MBP, sobreviveram > 72h vida
Desfechos Sem ST ST HMC+ ST HMC-
Morte 13,8% 23,8%OR= 1,1 (0,9-1,2)
29%OR=1,3 (1,2-1,5)
DBP (O2 36s)6%
30%OR=5,1 (4,4-5,9)
23%OR=3,0 (2,6-3,6)
HPIV3-4 2,5%9%
OR=1,6 (1,3-1,9)8%
OR=1,4 (1,2-1,7)
Leucomalácia3%
9%OR=2,8 (2,3-3,5)
7%OR=2,0 (1,5-2,5)
ROP ≥ 3 1%
7%OR=3,1 (2,2-4,3)
6%OR=2,8 (1,9-4,0)
Impacto Sepse Tardia Prognóstico, 2009-16
Controlado: centro e IG CBP, 2018
10.659 PT MBP, sobreviveram > 72h vida
Uso Racional de Antibióticos
O que fazer ?
Por onde começar
Uso Racional de antibióticos
“Princípio 3”
Acesso à especialista
• Desenvolva e tenha acesso a especialista
em antibióticoterapia
“ Neonatologistas, tornem-se um especialista,
estude esse assunto”
• Garanta que o conhecimento esteja
disponível a todos os médicos assistentes
CDC prevention
Resistência aos Antimicrobianos:
Estratégias Chaves de Prevenção
Otimizaro uso
PrevenirTransmissão
PrevenirInfecção
Diagnósticoefetivo& Tratamento
PathogenAntimicrobial-Resistant Pathogen
Resistênciaaos antibióticos
Uso de Antibióticos
Infecção
Patógenos Suscetíveis
SEPSE NEONATAL - Reconhecer fatores de Risco
Colonização materna por S.agalactiae
Corioamnionite
Rotura prematura de membranas
Rotura prolongada de membranas (>18h)
Parto pré-termo (<37 semanas)
Gestação múltipla
ITU < 48-72 h tratamento
Prematuridade - baixo peso
Cateter venoso central
Ventilação mecânica
Procedimentos invasivos
Nutrição parenteral prolongada
Jejum – ausência de LMO/LHP
Uso prolongado de antibióticos
Sepse precoce
≤ 48 horas
Sepse tardia
> 48 horas
Cuidado ao valorizar os Fatores de Risco
Atenção
Risco de infecção, não é doença
•Eleve a observação clínica,
•Remova os fatores de risco sempre
que possível
Deficiência de Infraestrutura &
RISCO DE IRAS Tardia
Presença de Fatores de Risco do RN +
Deficiência na infraestrutura hospitalar
Farmácia, nutrição, lactário, BLH, higiene e limpeza,
suprimentos
RISCO PARA INFECÇÃO
Uso indiscriminado de antibiótico
Redução do Uso de Antibióticos:
Qual o Caminho?
• Investir na melhoria da infraestrutura,
incluindo laboratório de microbiologia
• Investir na melhoria dos processos de
trabalho
Unidade Neonatal e seus fornecedores
Fato:Terapia antimicrobiana correta salvavidas (regime correto, tempo, dosage e duração)
CDC Prevention
Diagnóstico e Tratamento
das Infecções efetivamente
Passo 3: Identificar o patógeno
Quadro Clínico:
Ler: Prevenção IRAS Neo OPAS 2017
• Hipoatividade/letargia
• Instabilidade térmica (hipotermia ou hipertermia)
• Intolerância a glicose
• Apnéia, bradicardia
• Desconforto respiratório
• Resíduo alimentar
• Instabilidade hemodinâmica -Choque
• Síndrome hemorrágica
Seminars in Perinatology vol 27, N 4,2003: pp 293-301
Baixo valor preditivo positivo
Hipotensão VPP - 31%
Infecção em Neonatologia
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Hemograma completo – valorizar quando normal*
• PCR seriada – valorizar exame normal ou tendência a normalização quando primeiro exame alterado*
• Culturas: hemoculturas, LCR, urocultura (somente na suspeita desepse tardia)
• Exame radiológico
• Gasometria – inespecífico, sinal de gravidade
• Coagulograma – sinais de sangramento presente
* AAP 2018/2019: não recomenda realização desses exames na investigação de sepse precoce
Padrão ouro
PCR – Baixo VPP na Sepse Precoce
Valor de normalidade: Até 1mg/dl ou 10mg/l
Podem aumentar 100 a 1000 x em infecção
bacteriana ou outras condições inflamatórias:
• Rotura prolongada de membranas
• Asfixia perinatal
• Síndrome de desconforto respiratório
• Hemorragia intracraniana,
• Síndrome de aspiração de mecônio,
• Defeitos de parede abdominal,
• Imunização recente
MARCADORES DIAGNÓSTICOS
Volume sangue
0,5x1 ml
Número de amostras
1x2
Método automatizado
X
tradicional
Taxa de positividade
Tempo de positividade
Uso prévio antimicrobiano
Hemocultura
LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
- Recomendado para todo RN com suspeita de sepse ou bacteremia comprovada
- Estabilidade cardiorrespiratória
- Meningite em 23% RN bacterêmicos
- Até 38% meningite com hemocultura negativa
ASPIRADO TRAQUEAL
Reflete colonização
Contagem de colônia – não validado
para RN ainda
URINA
Apenas para sepse tardia
Coleta suprapúbica (qq CC) ou sondagem vesical (urina recente)
Culturas de superfície: sem valor
Outros: aspirado articular, abcessocavitários
OUTRAS CULTURAS
Volume amostra (ml)*
UFC/ml 0,5 1,0 2,0 4,0
1 39 63 87 98
2 63 87 98 99
3 78 95 99 99
4 87 98 99 99
Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fúngica sobre
a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco de
cultura – método automatizado
Schelonka et al, 1996
*Influenciou também o tempo de positividade da amostra
HEMOCULTURA – VOLUME AMOSTRA
Uso Racional de Antibióticos
Passo 7: Tratar infecção, não
contaminaçãoFato: Uma das causas de exagero no uso de
antimicrobianos é o tratamento de culturascontaminadas.
Ações:
usar antissépticos próprios para sangue & outrasculturas
cultura de sangue, não de pele ou ponta de cateter
usar métodos próprios para obter & processar todasculturas
CDC Prevention
Uso Racional de Antibióticos
Passo 8: Tratar infecção e não
colonização
Fato: A maior causa do excesso de uso de
antimicrobianos é o tratamento de colonização.
Acões:
tratar pneumonia, não o aspirado traqueal
tratar bacteremia, não a cultura de ponta de
cateter
tratar infecção urinária, não cultura de cateter
uretral
CDC Prevention
Fato:Não cessar o uso quando tratamento com antimicrobiano
é desnecessário contribui para uso exagerado e
resistência. Ações:
Quando infecção é curada
Quando culturas são negativas e infecção não
confirmada
Quando é descartado o diagnóstico de infecção
CDC Prevention
Uso Racional de Antibióticos
Step 10: Parar tratamento
antimicrobiano
Clinica respiratória → Distúrbio adaptativo, SDR
Distúrbio hemodinâmico → Fluxo sistêmico, Hipotensão RN
prematuro,
Choque cardiogênico (asfixia)
Doença hipertensiva → Neutrófilos, leucócitos, plaquetas
Situações de stress → PCR
SEPSE PRECOCE - Indicação do antibiótico “MEDO!!!!!!”
RISCO
CLINICA
Distúrbio hemodinâmico
HMG e PCR alterados
Nem sempre
é infecção
Prevenção de Estreptococo do Grupo B
Manejo do RN
ALGORÍTIMO PARA PREVENÇÃO DE
DOENÇA INVASIVA POR GBS DE INÍCIO
PRECOCE EM RN
CDC – Prevention, 2010
Atualizado em 2019!!!
Sinais de Sepse Neonatal Avaliação diagnóstica completa e
ANTIBIOTICOTERAPIA
Corioamnionite Materna Avaliação laboratorial básica e antibióticoterapia **
Mãe com indicação para
profilaxia para EGB
SIM
Não
SIM
Não
Não Cuidados clínicos de rotina
Mãe recebeu penicilina,
ampicilina ou cefazolina ≥4 h
antes do parto
RN ≥ 37 sem e duração rotura
membranas < 18 h
RN < 37 sem ou duração rotura
membranas ≥18 h
Avaliação laboratorial básica #
Observação por ≥ 48 h
SIM
Observação por ≥ 48 h
SIM
Não sim
CDC, 2010
Protocolo CDC X Protocolo
CAISM/UNICAMP
# Avaliação básica para o CDC inclui coleta de
hemoculturas ao nascimento, e hemograma com
diferencial e contagem de plaquetas ao
nascimento e 6-12 horas de vida.
CAISM/UNICAMP – Desde 1996
• RN assintomático com risco de infecção ovular,
colhe somente hemoculturas e observação clinica
por 48 -72 horas .
Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most
Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus Support
for CDC 2010 Recommendations
Luigi Cantoni et al – The Journal of Pediatrics
Estudo prospectivo dois períodos de 12 meses: Maternidades
de Veneza - Itália.
• 7628 no primeiro período e 7611 no segundo período
• No primeiro período colhido: hemograma completo,
hemoculturas para RN de risco e mantidos por 48 hs em
observação com exame físico padronizado.
• No segundo período realizado somente observação clínica
• Avaliado os seguintes resultados: número de RN tratados,
tempo entre início dos sintomas de possível sepse e início do
tratamento.
Resultados
• Não houve diferença entre os dois períodos na
taxa de colonização bacteriana das mães (19.7%
vs 19.8%, P = 0,8), ou outros fatores de risco.
• Não houve diferença entre os períodos de
intervalo de aparecimento dos sinais de sepse e
início de tratamento.
• Significante redução de tratamentos com
antibiótico no segundo período (0.5% vs 1.2%, P < 0,001).
Conclusão
• Testes laboratoriais junto com exame físico
padronizado parece não oferecer vantagem
sobre a padronização de exame físico isolado e
essa ultima rotina está associada com menor
uso de tratamento com antibiótico.
• Os resultados estão em concordância com o as
recomendações do CDC de 2010.
2018 - AAP traz novas recomendações
PEDIATRICS Volume 142, number 6, December 2018:e20182896
2018 - AAP traz novas recomendações
2018 - Academia Americana de Pediatria
• Diagnóstico sepse precoce com base em culturas
(hemocultura e cultura de LCR)
• Não valoriza PCR, hemograma e outros marcadores
inflamatórios para diagnóstico e tratamento
• Não iniciar antibiótico e realizar observação clínica em
RN assintomáticos
• Quando iniciado antibiótico com base em fator de
risco; reavaliar em 48 horas, suspender se culturas
negativas exceto se demonstrado infecção localizada
MANEJO CLÍNICO DO RN COM SUSPEITA DE SEPSE
Prevenção IRAS Neo – OPAS , 2017 * atualização AAP 2018
Reavaliação 36 - 48 horas*
Suspender
antibioticoterapia
36-48horas*
Recomendação AAP – atualizada
Diagnóstico de Corioamnionite - ACOG
• Diagnóstico de certeza: confirmação feita por bacteroscopia e / ou
cultura do líquido amniótico ou por teste histopatológico placentário.
Informação diagnóstica clara raramente estará disponível no
momento do parto para bebês nascidos em ou perto de prazo.
Suspeita de coriomnionite - utilizada para manejo do RN
• Definida como um único temperatura intraparto materna de 39.0°C
• Ou temperatura materna de 38,0°C a 38,9°C em combinação com
1 ou mais sinias:
leucocitose materna,
drenagem cervical purulenta
taquicardiaPediatrics Volume 144, number 2, august 2019
AAP – Abordagem do RN ≤ 34 semanas
Nenhuma avaliação laboratorial
Hemocultura
Monitoramento clínico
Hemoculturas
Antibiótico empírico
Reavaliação 36-48 hs
AAP - 3 Correntes para a abordagem de RN ≥35 semanas
Rotina antiga – Desapega!!!
Base na observação clínica
Calculadora de Risco
Sepse Precoce - Calculadoras de Risco
2011 – Puopolo KM et al, modelos preditivos risco SNP, ≥ 34 sem
http://newbornsepsiscalculator.org
https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org
*
*
*
**
Incidência sepse e 5 variáveis
Pediatrics. 2011;128:e1155-63
Estratificação de Risco
Baixo risco: < 0.65/1000nv
Médio risco: 0.65-1.54/1000nv
Alto risco: > 1.54/1000nv
Manejo de RN de risco para infecção por Estreptococo beta-hemolítico do grupo B
(Streptococcus agalactiae) – Adaptado do CDC – protocolo interno UNICAMP
RN com idade gestacional < 37
semanas ou bolsa rota ≥ 18h
Distribuição dos Casos de Risco de Infecção
Ovular que não evoluíram com IH 1997- 2000
Peso Usou Atb Não usou Óbito Alta
<1000g 24 4 15 13
1001-1500 18 10 1 27 N=138
1501-2500 31 26 3 54
>2500g 14 11 5 20
• Média de utilização de antibióticos - 3 dias
• Todos os óbitos ocorreram entre os que fizeram uso de ATB, sem correlação com a retirada calil e cols 2000
• 178 RN Sintomáticos – foram triados com suspeita de sepse precoce
iniciado tratamento com antibiótico
• 19,5% (33/178) dos casos foram considerados infecção e completado
tratamento
• 80,5% (145/178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnóstico de
infecção e suspenso tratamento em média com 72 horas.
• RN Assintomáticos com Risco de Infecção Ovular - Observados, sem
tratamento
- 54 RN em Alojamento Conjunto (83%)
- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17%)
Tese de Mestrado - Tycha Bianca Sabaini Pavan – CRBio 72997/01-D Agosto 2013
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Tadeu Martins Marba
Resultados CAISM/UNICAMPPeríodo: Fevereiro de 2011 à outubro de 2012
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANO
ESTUDO PROSPECTIVO DE INCIDÊNCIA DE SEPSE NEONATAL PRECOCE – CAISM-UNICAMP
Período: 2006-2017 (Dados locais - RBPN)
População: 1.254 RNMBP (94,5% nascidos no local) – IG 29 (27-31) e PN1071±271g.
Grupos: Sem uso ATB (72HV) e com uso ATB, sepse confirmada com Hemoculturas,
sepse presumida (sepse clínica), sepse descartada
Grupo N (%) Óbito IH Óbito precoce
Sem uso
antimicrobiano
932 (74,3) 14,8* 11,1
Sepse confirmada 17 (1,4) – 13,5/1.000
NV
52,9 52,9
Sepse presumida 112 (9,0) 31,0 19,5
Sepse descartada 193 (15,3)** 16,7* 6,8
*Nenhum atribuído à sepse
** Citten et al. 2009 – mais 50% mantém
Distribuição do perfil de sensibilidade antimicrobiana dos agentes de sepse precoce entre RN < 1500g, CAISM-UNICAMP, 2006-2017
Fato: Programas para melhorar o uso de
antimicrobianos é efetivo.
CDC Prevention
Uso Racional de Antibióticos
Passo 5: Praticar Controle de
antimicrobianos
Uso Racional de Antibióticos
Saber quando “dizer não” as
Cefalosporinas, Vancomicina,
e Carbapenêmicos
CDC - Prevention
calil@g.unicamp.br
TRATAMENTO EMPÍRICO DAS
INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA
EM NEONATOLOGIA
Infecção precoce (provável origem materna)
• Penicilina cristalina + aminoglicosídeo
(gentamicina ou amicacina)
• Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou
amicacina)
Simonsen et al Clinical Microbiology Reviews, 2014:cmf.asm.org
INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA EM
NEONATOLOGIA - AAP 2018
RN prematuro extremo, avaliar necessidade
de ampliar espectro no tratamento de sepse
precoce com base no quadro clínico, fatores de
risco maternos*
• Internação prolongada,
• Uso materno de antibiótico
AAP: Puopolo KM et al PEDIATRICS Volume 142, number 6, December 2018
TRATAMENTO EMPÍRICO DAS
IRAS TARDIA
• Oxacilina e aminoglicosídeo (amicacina)
• Vancomicina e aminoglicosídeo ou cefalosporina de
terceira ou quarta geração
Escolha do tratamento empírico com base nos padrões de resistência
Suspender o tratamento ou adequar o uso de antibiótico com base
nos resultados de cultura
Vancomicina como primeira escolha somente se houver elevada
prevalência de infecção por S. aureus meticilino resistente
Simonsen et al Clinical Microbiology Reviews, 2014:cmf.asm.org
Uso de Cefalosporinas
Devido ao risco de indução de resistência, o uso empírico de
cefalosporinas de terceira e quarta geração deve ser evitado
RECOMENDADA:
• Tratamento de meningite,
• Infecção em RN com insuficiência renal
• Infecções por bactérias resistentes aos aminoglicosídeos.
* Ceftriaxona está contraindicado em crianças recebendo
soluções parenteral contendo cálcio, devendo ser substituída
por cefotaxima
Uso de Carbapenêmicos• Ativos contra a maioria das bactérias gram-
positivas, gram-negativas, incluindo as espécies
ESBL e AmpC positivas, e anaeróbios.
• Fortes indutores de resistência, alteram a
microbiota dos RN
• Associados ao surgimento de Pseudomonas sp
resistentes a carbapenêmicos.
Uso restrito a situações onde não há outra
possibilidade terapêutica, como surtos de infecção
por enterobactérias ESBL positivas. produtoras de
ESBL
NA FALTA DE PENICILINA CRISTALIA E AMPICILINA
O QUE FAZER? Drogas alternativas
• Ampicilina com sulbactam*: poupar sempre que
possível para tratamento de infecção por
Acinetobacter baumanii.
*Sem aprovação pelo FDA para uso neonatal
• Amoxacilina com clavulanato – autorizado pelo
FDA para uso no período neonatal
E infecção por bactéria KPC?
O Que fazer? ANVISA NT 01/2013
• Uso de Polimixina B ou C (colistina) em
associação com:
• Associada a aminoglicosídeo (gentamicina ou
amicacina)
• Polimixicina associada a carbapenêmico (imipenen
ou meropenen)
• Tigerciclina*
Seguir orientação do especialista/CCIH
*Tigerciclina não tem concentração em vias urinárias
IRAS TARDIA
• Não há recomendação de uso de antibiótico por
fator de risco do RN
• Seguir protocolos do uso de antibiótico para
profilaxia cirúrgica, bexiga neurogênica/alterações
do trato urinário
• Na suspeita de infecção – colher culturas
• Descontinuar tratamento nos casos de infecção
descartada
• Adequar o uso de antibióticos de acordo com
resultado de culturas
ConclusãoRisco de Infecção Não é Doença
Não tratar Risco de Infecção
Iniciar tratamento com antibiótico somente
em RN com sintomas de infecção
Realizar investigação com culturas antes do
inicio do tratamento
Reavaliar em 48 horas a necessidade de
continuidade do tratamento
Monitoramento do uso de
antimicrobianos
• Monitorize o uso de antimicrobianos e efeitos
adversos e dê retorno à equipe
• Torne disponível os dados à equipe
multidisciplinar de cuidados
• Meça o consumo e forneça dados à equipe
neonatal sobre a prescrição de antimicrobianos.
Dúvidas???
• Busque informações atualizadas
• Portal de Boas Práticas IFF – Neonatologia
• Encontro com especialista 29/08 – acesso
livre
calil@g.unicamp.br
ESTUDO DE COLONIZAÇÃO BACTERIANA
EM RECÉM-NASCIDOS E CONTROLE DE
BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES EM
BERÇÁRIO DE ALTO RISCO APÓS
INSTITUIÇÃO DE MEDIDAS DE
INTERVENÇÃO
Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher
Departamento de Pediatria – FCM
Universidade Estadual de Campinas
Incidência de Colonização por
Enterobacter cloacae Multirresistente
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Nov
embr
o
Dez
embr
o
Jane
iro
Fever
eiro
Mar
ço
Abr
il
E. cloacae
n = 342
Restrição do uso de
cefalosporinas : Janeiro de 1996
Calil et al, AJIC 2001
Número de Pacientes Colonizados por
E.cloacae e E. cloacaae MR
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Nov
embr
o
Dez
embr
o
Jane
iro
Fever
eiro
Mar
ço
Abr
il
Não MR MR
Calil et al, AJIC 2001
Fatores de Risco para Colonização por
Enterobacter cloacae - Análise Multivariada
• Nutrição parenteral
- OR = 6,06 (2,21 - 16,63) p = 0,0005
• Uso de antibiótico
- OR = 3,12 (1,30 - 7,48) p = 0,0106
• Alimentação enteral
-OR = 0,381 (0,15 - 0,96) p = 0,0417
Calil et al, AJIC 2001
Fatores de Risco para Colonização por
Enterobacter cloacae - Análise Multivariada
Incluindo Alimentação Enteral
• Nutrição Enteral - Fator de Proteção
- OR = 0,381 (0,151 - 0,964) p = 0,0417
Pacientes em jejum têm 2,6 vezes mais
chance de colonizar por E. cloacae MR
Calil et al, AJIC 2001
Fatores de Risco para Colonização por
Enterobacter cloacae - Análise Multivariada
• Nutrição parenteral
- OR = 6,06 (2,21 - 16,63) p = 0,0005
• Uso de antibiótico
- OR = 3,12 (1,30 - 7,48) p = 0,0106
• Alimentação enteral
-OR = 0,381 (0,15 - 0,96) p = 0,0417
Calil et al, AJIC 2001
Fatores de Risco para Colonização por
Enterobacter cloacae - Análise Multivariada
Incluindo Alimentação Enteral
• Nutrição Enteral - Fator de Proteção
- OR = 0,381 (0,151 - 0,964) p = 0,0417
Pacientes em jejum têm 2,6 vezes mais
chance de colonizar por E. cloacae MR
Calil et al, AJIC 2001
Quarta Fase - Vigilância das Infecções por
Bactérias Multirresistentes 1995 - 1999
• 1995 - 23% das IH com agente isolado foram causadas
por bactérias multirresistentes: E. cloacae (14),
Klebsiella sp (3) Staphylococcus aureus (1),
Escherichia coli (1).
*Enterobacter cloacae - 17,9% (14/78)
1996 - 1999 - 2 casos ao ano
* Enterobacter cloacae - 3 casos
Calil et al, AJIC 2001
Utilização de Cefalosporinas de 3ª Geração
0 50 100 150
1995
1996
1997Ceftriaxone
Ceftazidima
*
*p<0,001
Neo CAISM
Uso Criterioso de Antibióticos
A indicação precisa do uso de antibióticos é
fundamental:
• Minimizar o risco de indução de resistência
bacteriana e o surgimento de espécies
multirresistentes,
• Diminuir a ocorrência de eventos adversos
associados ao uso de drogas
.’’
Patel SJ, Saiman L. Clin Perinatol. 2010;37(3):547-63.
Quadro Clínico – Anexo 1 ANVISA
• Hipoatividade/letargia
• Instabilidade térmica (hipotermia ou hipertermia)
• Intolerância a glicose
• Apnéia, bradicardia
• Desconforto respiratório
• Resíduo alimentar
• Instabilidade hemodinâmica -Choque
• Síndrome hemorrágica
Seminars in Perinatology vol 27, N 4,2003: pp 293-301
Baixo valor preditivo positivo
Hipotensão VPP - 31%
CULTURA DE VIGILÂNCIA COLETADAS
MEDIANTE OS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS NA NEONATOLOGIA
- MARÇO 2016 a MARÇO 2017 -
NEONATOLOGIA
MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
ISOLADOS NAS CULTURAS DE VIGILÂNCIA - NEO
MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES ISOLADOS NAS CULTURAS DE IRAS – NEO
2013-2016
0
1
2
3
4
5
ITU IPCS ITU IPCS ITU IPCS ITU IPCS ISC
2013 2014 2015 2016
S. marcescens
MRSA
K. oxytoca
K. pneumoniae
E. cloacae
Achromobacter sp
3
4
6
7