Pedro RodriguesEnfermeiro

Professor Substituto - UnB

PCR - Interrupção súbita e brusca da circulação sistêmica e da respiração, que se não revertida em tempo hábil pode resultar na morte.

MORTE ENCEFÁLICA - Necrose do tronco e do córtex cerebral pela falta de oxigenação por mais de 5 minutos

MORTE BIOLÓGICA IRREVERSÍVEL - Deterioração irreversível dos órgãos e sistemas, que se segue à PCR, quando não se instituem as manobras de circulação e oxigenação.

O prognóstico de pacientes com parada cardiorrespiratória (PCR) ainda é muito ruim.

Estima-se 30 PCR/semana/1milhão habitantes;

• No Brasil (175 milhões)• - 279.000 por ano

• - 748 por dia

• - 01 a cada 02 minutos

Os pacientes ficam sem compressão torácica por quase 1/4 do tempo da RCP;

• Em mais de 1/3 dos pacientes, as compressões não foram adequadas;

• Os socorristas costumam hiperventilar o paciente (freqüência respiratória média de 21/minuto);

• Pior ainda, quase 60% das PCR’s são ventiladas com freqüência maior que 20/minuto

A única chance de sobrevivência de uma vítima de PCR é um socorro rápido e ordenado;

Já foi mencionado que nas melhores séries de estudo, os resultados excelentes de atendimento a PCR tiveram um máximo de 30% de sucesso;

A partir do momento que ocorre a PCR o paciente só tem 50% de chance de ser recuperado;

A cada minuto sem atendimento 10% das chances se vão;

Após 5 minutos sem socorro, não haverá mais o que fazer (0% de chance de recuperar o paciente).

Cardiopatias (a doença aterosclerótica coronária é a mais importante);

• Hipertensão arterial; • Diabetes; • Antecedentes familiares de morte súbita; • Anóxia; • Afogamento; • Pneumotórax hipertensivo; • Hemopericárdio; • Choque; • Obstrução das vias aéreas; • Broncoespasmo e • Reação anafilática;

Dor torácica (difusa)SudoreseTonturaEscurecimento visualPerda de consciênciaAlterações neurológicasSinais de baixo débito cardíacoPalpitações precordiais

Sinais Clássicos Perda da consciência; Ausência de movimentos respiratórios; Ausência de pulsos em grandes artérias

(carotídeo e femural).

Sinais Tardios Mídriase (>1 min); Cianose; Lividez (2 a 4h);

PROCEDIMENTOS INICIAIS APÓS O RECONHECIMENTO DE UMA PCR

Solicitar ajuda/desfibrilador/monitor;

Colocar a vítima em decúbito dorsal sobre uma superfície plana e dura;

Manter a cabeça e o tórax no mesmo plano;

Iniciar suporte básico de vida (ABCD primário).

Destaques das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

SUPORTE BÁSICO DE VIDA

Acionamento do serviço de emergência/urgência

Identificação de “gasp agônico” pelo atendente/operador.

O atendente/operador deve fornecer instruções para RCP

Ênfase nas compressões torácicas

Alteração na sequência da RCP: C-A-B, em vez de A-B-C*

Eliminação do procedimento “Ver, ouvir e sentir se há

respiração”*

O esterno adulto deve ser comprimido, no mínimo, 2 polegadas

(5 cm).

Frequência de compressão torácica: mínimo de 100 por minuto.

AÇÃO: Chegando próximo do paciente falando em voz alta e tocando o paciente perguntamos:

“Senhor! Você está bem?”

O paciente não responde: Está Inconsciente ou apresenta “gasp agônico”!!

AÇÃO: Ordenar a chegada do desfibrilador no local de atendimento.

"Traga o carrinho de parada com o desfibrilador!"

Agora sim, com ajuda a caminho, se inicia o algoritmo de suporte de vida.

CHIN LIFT + HEAD TILT – SEM TRAUMA

JAW TRUST – COM TRAUMA

Garanta Boa Respiração

AÇÃO: Aplique duas respirações de resgate.

(executando a manobra de Sellick )

O paciente não respira!

2 ventilações de 1 segundo cada, sem inspiração forçada

prévia

Garanta Boa Respiração

AÇÃO: Aplique duas respirações de resgate.

(executando a manobra de Sellick )

O paciente não respira! Duas (02) ventilações de um (01) segundo cada, sem inspiração forçada prévia

Não há evidências que comprovem sua eficácia. Há dados que sugerem aumento da mortalidade com piora neurológica importante.

Ewy (2005) Circulation

Modeloem porcos

Ao

AD

Pressão de perfusão coronária

•Técnica da massagem cardíacaTécnica da massagem cardíaca

Compressão• Aumento da pressão torácica• Esvaziamento (coração e pulmão)

Descompressão (retorno)• Diminuição da pressão torácica• Reenchimento (coração e pulmão)

Retorno completo do tórax é fundamental

RCP: 05 ciclos de 30:02 (enquanto não estiver intubado).

RODIZIAR quem comprime a cada 5 ciclos ou 2 minutos.

RCP de QUALIDADE: minimizar interrupções.

PROFUNDIDADE: > 5 cm adulto.

Instalar o desfibrilador

Identificar o ritmo(FV/TV)

Aplicar desfibrilação:

01 CHOQUE de 360J monofásico ou

01 CHOQUE de 200J bifásico.

Iniciar a massagem cardíaca imediatamente após chocar - 05 ciclos de 30/2 (2 MIN)

Checar pulso.

- Se tempo resposta for < 4/5 min (fase elétrica) – Desfibrilação seguida de RCP.

- Se tempo resposta > 4/5 min (fase metabólica) – 1 ciclo RCP antes da desfibrilação.

- Apenas 1 CHOQUE a cada 5 ciclos ou 2 minutos de RCP.

- Sempre retomar a RCP imediatamente após choque.

Cuidados na aplicação do cardioversor/desfibrilador

Passo nº 1 - Ligar o aparelho

Passo nº 2 - Colocar as pás do desfibrilador no paciente

Passo nº 3 - Verificar o ritmo

Passo nº 4 – Desfibrilar Avisar o choque

Aplicar o choque

CRIANÇAS: Uso de DEA/DAE em crianças agora inclui bebês; se possível usar atenuador de carga pediátrica. (4 a 9 J/kg)

2. ÁGUA: Retirar a vítima do contato com a água; secar rapidamente o peito da vítima, antes de aplicar os eletrodos;

3. MARCAPASSO: Aplicar os eletrodos a pelo menos a 03 cm de distância da borda de qualquer dispositivo implantado;

4. TRANSDÉRMICOS: Remover o adesivo, limpar e secar a área, antes de conectar o DEA

5. PELOS: Raspá-los com lâmina antes de conectar o DEA.

O suporte avançado de vida (SAV) consiste no ABCD secundário, que ocorre na seqüência do suporte básico de vida (SBV).

Nele utilizam-se equipamentos adequados para maior oxigenação e ventilação associados ao uso de medicamentos e à busca do diagnóstico.

A) Estabelecer VIA AÉREA DEFINITIVA

B) VENTILAÇÃO

C) CIRCULAÇÃO (acesso venoso e monitorização)

D) MEDICAMENTOS e Diagnóstico Diferencial.

O sistema bolsa-válvula-máscara, ligada a uma fonte de O2 com 10 l/min, pode oferecer uma concentração próxima de 100% de O2 (quando bem adaptada ao rosto do

paciente, para evitar vazamentos).

Seu maior inconveniente é a distensão gástrica, o que dificulta a expansibilidade do diafragma, diminuindo o volume corrente e facilitando a aspiração do conteúdo gástrico.

Deve-se, então, proceder à intubação oro ou nasotraqueal.

INTUBAÇÃO TRAQUEAL

a) Isola a via respiratória;

b) Permite a ventilação com pressões menores e sem necessidade de sincronismo, evitando o risco de barotraumas e de distensão gástrica;

c) Funciona como via de “acesso alternativa” para a administração de medicamentos

A intubação traqueal deve ser realizada rapidamente. Cada tentativa não pode exceder 30 segundos..

Logo após a intubação deve-se testar a posição do tubo dentro da traquéia. Inicia-se a ausculta pelo epigástrio, segue-se a do pulmão esquerdo e depois do direito. Estando em posição correta, insuflar o cuff e fixar o tubo com muito cuidado.

A capnografia quantitativa com forma de onda é recomendada para a confirmação e a monitorização do posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da RCP.

Estabelecer uma FR entre 8 e 12 rpm.

Se o paciente não dispuser de um acesso venoso previamente à PCR, deve-se obter rapidamente esse acesso, preferencialmente periférico e nos membros superiores (veia antecubital).

A monitoração deve ser feita, inicialmente, com as duas pás do desfibrilador, o que permite a desfibrilação imediata. Após este momento, à monitoração cardíaca permite identificar a modalidade elétrica da PCR.

a) Fibrilação Ventricular (FV)

b) Taquicardia Ventricular sem Pulso (TV)

c) Assistolia (pior prognostico)

d) Atividade Elétrica sem Pulso - AESP

A constatação de fibrilação ventricular prioriza a desfibrilação antes de qualquer outra conduta.

Ritmo taquicárdico com complexos QRS alargados e aberrantes, mas com morfologia e freqüência regulares

Ausência total de atividade elétrica do coração. Atentar para desconexão de eletrodos ou ondas fibrilatórias finas perpendiculares. Há indicação formal para marca-passo transcutâneo (MPTC)

Embora não se detectem pulsos, encontra-se no monitor uma atividade elétrica organizada, geralmente com complexos largos e bizarros;

O problema esta na bomba cardíaca!

Apesar do mau prognóstico, algumas causas (6H e 5T), quando corrigidas, podem tornar o quadro reversível;

6H

- Hipóxia- H acidose- Hipovolemia- Hipotermia- Hiper ou

hipocalemia- Hipoglicemia

6T

- Tamponamento- PneumoTórax- T.E.P- InToxicação- Trombose

coronariana- Trauma

O diagnóstico da mais provável causa da PCR é fundamental para uma RCP mais eficaz.

Após a administração de um medicamento, deve-se sempre proceder à infusão de 20 ml de solução salina seguida da elevação do braço por cerca de 3 segundos, visando facilitar a chegada do medicamento ao coração, evitando que sua ação se perca ainda nos vasos periféricos.

1) Adrenalina Utilizada em todos os casos de PCR. Seu efeito vasoconstritor periférico

intenso aumenta a pressão na aorta, melhorando o fluxo coronariano e cerebral. A dose recomendada é de 1 mg IV repetida a cada 3 ou 5 min.

2) Vasopressina Tão eficaz quanto a adrenalina e com menos efeitos negativos para o coração.

Tem uma duração mais longa (10 a 20 min). Além da via IV , pode ser administrada por via intraóssea na dose de 40 UI.

3) Atropina- Pelo seu efeito de bloqueio vagal, é utilizada nas bradicardias acentuadas e nos bloqueios atrioventriculares (BAV).

4) Amiodarona- A amiodarona é o antiarrítmico de escolha na FV refratária. Na PCR a dose é de 300 mg IV bolus seguida, se necessário, de outra dose de 150 mg após 3 a 5 min.

5) Bicarbonato de Sódio* - Não há indicação formal para o seu uso em PCR. Usualmente utilizado para

corrigir acidose de origem metabólica. seu uso está indicado na dose de 1mEq/kg a cada 10 min, sempre guiado pela gasometria arterial.

- Pode-se usar ainda: - Lidocaína, Procainamida, Sais de Cálcio e

Magnésio.

OBSERVAÇÕES

1. Drogas vasoativas são utilizadas após a reanimação com a finalidade de se manterem estáveis as condições hemodinâmicas do paciente.

2. A reposição volêmica rápida está indicada em situações em que a PCR for desencadeada por trauma, com perdas volêmicas evidentes.

Exame clínico completo Monitoração cardíaca contínua e ECG completo Manutenção de Acesso venoso Radiografia do tórax Exames laboratoriais (gasometria, bioquímica...) Medicamentos para manutenção das condições

hemodinâmicas; Posicionamento (Fowler); Sondagem gástrica e vesical; Controle térmico e glicêmico.

Com o sucesso RCP, ainda no local da PCR, todo cuidado deve ser tomado no sentido de vigiar o paciente, prevenindo-se, por exemplo, a recorrência imediata de FV secundária a hipóxia, hipotensão ou ação de medicamentos que estão sendo utilizados no momento.

Diagnóstico precoce; Início rápido das manobras; Equipe treinada; Desfibrilador e cardioversor disponível; Equipamentos testados e sempre

disponíveis; Medicamentos disponíveis; Obediência aos protocolos de

atendimento – ABCD primário e secundário.

CARDIOVERSAO

Utilizado em pacientes portadores de arritmias graves com repercussao hemodinamica.

Necessita sincronismo!

DESFIBRILACAO

Utilizado somente em FV/TV, ou seja em PCR.

Nao tem como ter sincronia, uma vez que não ha ritmo.

Pedro RodriguesEnfermeiro – CTI HUB

pedro_rodrigues@unb.br(61) 3448-5556 (61) 82126900