CABEÇA, PESCOÇO E TRONCOEzequiel RubinsteinJoaquim E. G. GomesMárcio A. CardosoHumberto J. Alves1 – CRÂNIO O estudo do crânio deve ser inicialmente teórico-prático. Leia o texto abaixo, acompanhando a descrição na peça. As estruturas destacadas em negrito são aquelas cujo conhecimento poderá ser avaliado nas provas práticas. 1.1 - VISTA POSTERIOR DO CRÂNIO A parte posterior do crânio é composta de porções dos ossos parietais, do osso occipital e das partes mastóideas dos ossos temporais. Além destes, outras estruturas importantes são identificáveis posteriormente:

a sutura parietomastóidea, entre o osso parietal e o processo mastóideo do osso temporal. a sutura occipitomastóidea, entre o osso occipital e o processo mastóideo do osso

temporal. o forame mastóideo, situado no processo mastóideo, próximo à sutura occipitomastóidea e

que dá passagem a vasos; a protuberância occipital externa é uma projeção mediana, muito saliente, abaixo do

lambda e palpável no vivente. a linha superior da nuca é uma crista curva que parte de cada lado da protuberância

occipital externa, com direção lateral. 1.2 - VISTA ANTERIOR DO CRÂNIO No crânio em vista anterior vê-se a fronte, as órbitas, a proeminência da face, o nariz ósseo externo, as maxilas e a mandíbula. O osso frontal forma o esqueleto da fronte. Inferiormente, de cada lado do plano mediano, ele se articula com os ossos nasais e o ponto de intersecção desta junção, no plano mediano, é denominado nasion. A área acima do nasion e entre os supercílios é a glabela. Os arcos superciliares são elevações arqueadas que se estendem de cada lado da glabela, em direção lateral. Até os seis anos de idade o frontal é dividido no plano mediano, pela sutura frontal. Raras vezes esta divisão pode persistir no adulto e a linha de separação é conhecida como sutura metópica. 1.2. 1 - ÓRBITAS São duas cavidades ósseas nas quais estão situados os olhos, contendo os seguintes acidentes:

a margem (borda) supra-orbital, que é o contorno superior da órbita, constituída pelo osso frontal.

a incisura supra-orbital, situada na porção medial da margem supra-orbital, aloja o nervo e vasos supra-orbitais. Em alguns crânios pode ser um forame. Medialmente à incisura a margem supra-orbital é cruzada pelos vasos e nervos supratrocleares.

o processo zigomático do osso frontal é a continuação da margem supra-orbital, lateralmente. É facilmente palpável no vivente.

o teto da órbita, formado na sua maior parte pelo osso frontal. a margem lateral da órbita, constituída pelos ossos frontal e zigomático. a margem inferior da órbita, constituída pela maxila e zigomático a margem medial da órbita, pouco nítida, é constituída pela maxila e pelos ossos frontal e

lacrimal o forame infra-orbital, situado na maxila, abaixo da margem inferior da órbita, e que dá

passagem aos vasos e nervo infra-orbitais. 1.2.2 - NARIZ ÓSSEO EXTERNO A parte óssea do nariz externo é formada pelos ossos nasais e pelas maxilas e termina, anteriormente, como abertura piriforme. Os ossos nasais situam-se entre os processos frontais das maxilas e estão unidos no plano mediano. Articulam-se com o frontal superiormente, enquanto que

suas bordas inferiores estão ligadas às cartilagens nasais que constituem um arcabouço cartilaginoso para as partes moles do nariz externo. Através da abertura piriforme vê-se a cavidade nasal dividida pelo septo nasal em porções direita e esquerda, que também são, freqüentemente denominadas como cavidade nasal direita e esquerda. A parte anterior do septo nasal é constituída por cartilagem e a posterior pelo osso vômer e parte do osso etmóide. Cada parede lateral da cavidade nasal apresenta, geralmente, três placas curvas (podem existir quatro) denominadas conchas nasais superior, média e inferior ( a quarta, nem sempre presente é a concha nasal suprema ). Os espaços situados abaixo das conchas são denominados respectivamente de meatos superior, médio e inferior. No plano mediano a margem inferior da abertura piriforme apresenta um esporão ósseo aguçado, a espinha nasal anterior. 1.2.3 - PROEMINÊNCIA DA FACE A proeminência da face é formada pelo osso zigomático, situado na parte inferior e lateral da órbita, e repousa sobre a maxila. É facilmente palpável (“maça do rosto”). O processo frontal do osso zigomático se articula com o processo zigomático do osso frontal. O maxilar é composto de duas maxilas. O crescimento das maxilas é responsável pelo alongamento vertical da face entre os 6 e 12 anos de idade. Seus principais acidentes são:

o processo zigomático, que articula-se com o osso zigomático o processo frontal, que articula-se com o osso frontal o processo alveolar, no qual se implantam os dentes superiores o processo palatino, que se estende medial e horizontalmente para encontrar seu

homônimo do lado oposto e formar a maior parte do esqueleto do palato duro. o forame infra-orbital

1.3 - VISTA LATERAL DO CRÂNIO Em vista lateral, muitos elementos descritos anteriormente também são identificáveis e outros aparecem, particularmente alguns acidentes do osso temporal. No osso zigomático são reconhecidos os seguintes elementos :

a articulação do zigomático com o processo zigomático da maxila, medialmente. o processo frontal do zigomático a fossa temporal, situada posteriormente ao processo frontal do zigomático e da órbita,

lateralmente à abóbada craniana, é uma profunda depressão, que aloja o m. temporal. Ela está limitada, lateralmente por uma ponte óssea, palpável no vivente, denominada arco zigomático. O assoalho da fossa temporal, que dá origem ao m. temporal, contem porções do frontal, do parietal, a asa maior do osso esfenóide e parte da escama do osso temporal.

o arco zigomático é uma estreita barra óssea constituída anteriormente pelo processo temporal do zigomático, que se une ao processo zigomático do osso temporal.

No osso temporal é facilmente identificável a parte escamosa do osso temporal que se articula com o osso parietal pela sutura escamosa.. Acima da sutura escamosa, e com a mesma forma semicircular, podem ser distinguidas duas linhas temporais, superior e inferior. Acompanhando-se a borda inferior do arco zigomático, posteriormente chega-se ao tubérculo articular e, imediatamente posterior a ele, à fossa mandibular que recebe a cabeça da mandíbula. Posteriormente a esta localiza-se o meato acústico externo, canal osteocartilaginoso entre o meio externo e a membrana do tímpano. A membrana do tímpano separa, no vivente, o meato acústico externo do ouvido médio (cavidade timpânica), que é um espaço dentro do osso temporal. Posteriormente ao meato acústico externo está a parte mastóidea do osso temporal, caracterizada por um cone truncado, robusto, que se projeta inferiormente e é denominado processo mastóide, destinado à fixação de músculos. A parte mastóidea do osso temporal contém certo número de espaços aéreos no seu interior, as células mastóideas que estão em comunicação com o ouvido médio. O processo estilóide do osso temporal é um estilete ósseo que parte do assoalho do meato acústico externo com direção inferior e anterior. Serve à fixação de músculos. Posteriormente ao processo mastóide situa-se a porção visível do osso occipital, denominada escama do osso occipital. A articulação entre o occipital e o temporal é marcada pela sutura occipitomastóidea, enquanto que a sutura lambdóidea, já descrita, situa-se entre o occipital e o parietal.

A fossa infratemporal é um espaço de configuração irregular, situado posteriormente à maxila e que é apenas a continuação inferior da fossa temporal, considerando-se que o limite entre as duas, no sentido horizontal, seja o arco zigomático. Assim, pode-se dizer que o limite medial da fossa infratemporal é a lâmina lateral do processo pterigóide do esfenóide, enquanto que seu limite lateral é o ramo e o processo coronóide da mandíbula. A fossa infratemporal tem como seu principal conteúdo a parte inferior do m. temporal, os mm. pterigóideos (lateral e medial), a artéria maxilar e os nervos mandibular e maxilar. Acima da superfície posterior da maxila, entre ela e a asa maior do esfenóide, a fossa infratemporal comunica-se com a órbita por meio da fissura orbital inferior. Ela se continua, posteriormente, com a fissura pterigomaxilar, uma fenda localizada entre a lâmina lateral do processo pterigóide e a maxila. Esta fenda comunica a fossa infratemporal, que lhe é lateral, com um espaço que lhe é medial, a fossa pterigopalatina. Deste modo, a fissura pterigomaxilar é a porta de entrada da fossa pterigopalatina . 1.4  - MANDÍBULA A mandíbula é formada por corpo, ramo e, na junção das duas partes, o ângulo da mandíbula cuja parte mais proeminente, palpável no vivente, é denominada gônion. O corpo tem forma de ferradura e os dois ramos partem dos extremos da ferradura em direção ascendente. Na superfície externa do corpo os seguintes acidentes são identificáveis:

a protuberância mental é uma projeção inferior da crista mediana, pouco marcada, que indica a linha de fusão das metades da mandíbula. A crista é denominada sínfise mental. A protuberância mental é limitada, de cada lado, pelo tubérculo mental, nem sempre muito nítido.

o forame mental situado, freqüentemente, sob o 2º pré-molar. O nervo e vasos mentais emergem do forame.

a linha oblíqua é uma crista pouco saliente que se estende, obliquamente, do tubérculo mental até a borda anterior do ramo.

a parte alveolar é a borda superior do corpo da mandíbula, onde se encontram cavidades, os alvéolos dentários, que recebem os dentes inferiores.

a fossa digástrica é uma depressão irregular situada sobre ou posterior à borda inferior da mandíbula (também denominada de base), junto da sínfise mental.

Na superfície interna do corpo encontram-se: a espinha mental, que é uma projeção irregular, mediana, posterior à sínfise. Pode estar

constituída de pequenas projeções, os tubérculos genianos, destinados à fixação de músculos.

a linha milo-hióidea é uma crista oblíqua, nem sempre muito saliente, que se estende da fossa digástrica, anteriormente, até um ponto situado no nível do 3º dente molar inferior

a fossa submandibular é uma depressão situada abaixo da parte média da linha milo-hióidea, alojando parte da glândula submandibular.

a fossa sublingual é uma pequena depressão situada anteriormente à fossa submandibular, porém superiormente à linha milo-hióidea. Aloja a glândula sublingual

A borda superior do ramo é côncava e forma a incisura da mandíbula. A incisura é delimitada, anteriormente, pelo processo coronóide, e posteriormente, pelo processo condilar. Este é constituído pela cabeça (ou côndilo) da mandíbula e por uma porção mais estreitada, imediatamente inferior à cabeça, o colo da mandíbula. A borda anterior do ramo é contínua com a linha oblíqua do corpo da mandíbula e pode ser palpada por dentro da boca. A superfície lateral do ramo é plana e dá inserção ao m. masseter, um dos músculos mastigadores. Na superfície medial do ramo estão os seguintes acidentes:

o forame da mandíbula, que constitui a abertura do canal da mandíbula que corre dentro do corpo da mandíbula. Pelo forame penetram o nervo e vasos alveolares inferiores. O canal da mandíbula que se estende até o plano mediano dá origem, no seu decurso, a um pequeno canal que se abre no forame mental.

a língula, que é uma projeção óssea que limita medialmente o forame da mandíbula. o sulco milo-hióideo, que se inicia posteriormente à língula e se estende, anterior e

inferiormente, até a fossa submandibular. Aloja o nervo e os vasos milo-hióideos 1.5 - VISTA INFERIOR DO CRÂNIO

Na base do crânio (face inferior) os principais acidentes existentes serão descritos a seguir no sentido ântero-posterior e ocupando uma faixa que fica limitada, lateralmente, pelos processos estilóides do osso temporal. Anteriormente, em forma de U, situam-se os processos alveolares das maxilas com os dentes superiores, contornando uma plataforma óssea deprimida, o palato duro, que constitui o teto da boca e o assoalho das cavidades nasais. O palato duro está formado pelo processo palatino da maxila, maior e anterior, e pela lâmina horizontal do osso palatino, posterior e menor. No plano mediano, posteriormente, as lâminas horizontais do osso palatino formam uma projeção óssea, a espinha nasal posterior. A partir da espinha nasal posterior, as bordas posteriores das lâminas do palatino são côncavas e se estendem lateralmente. Elas constituem as margens inferiores das duas coanas, aberturas posteriores das fossas nasais, pelas quais as a cavidade nasal se comunica com a faringe. As coanas estão separadas pela borda posterior do septo nasal, neste ponto constituído pelo osso vômer. Posterior ao vômer, está, no plano mediano, o corpo do osso esfenóide ao qual se prendem, projetando-se inferiormente, duas lâminas ósseas, uma medial e outra lateral. Em conjunto constituem o processo pterigóide e entre elas está a fossa pterigóidea. Posterior e lateralmente à lâmina lateral do processo pterigóide situa-se o forame oval, que dá passagem ao nervo mandibular. Lateral e posteriormente ao forame oval situa-se o forame espinhoso, através do qual passam os vasos meníngicos médios. O corpo do osso esfenóide se articula com a parte basilar do osso occipital pela articulação esfeno-occipital, uma juntura cartilagínea do tipo sincondrose, um dos raros exemplos deste tipo de juntura no corpo humano. Sobre a parte basilar, ainda no plano mediano, há uma projeção óssea, o tubérculo faríngico, que serve à fixação da faringe. De cada lado da parte basilar do occipital é vista uma abertura denteada, o forame lácero, que, no vivente, é fechada por uma cartilagem. Posteriormente à parte basilar do occipital, abre-se um grande forame, o forame magno do osso occipital. Este grande forame comunica a cavidade craniana (que aloja o encéfalo) com o canal vertebral (que aloja a medula espinhal). De cada lado do forame magno estão os côndilos occipitais que se articulam com a primeira vértebra da coluna vertebral, o atlas. Sob o côndilo occipital há um canal, o canal do hipoglosso, para a passagem do nervo hipoglosso. Posterior ao processo estilóide e junto de sua base, está o forame estilomastóideo, do qual emerge o nervo facial. Medialmente ao processo estilóide está o canal carótico, anterior, para a passagem da artéria carótida interna, e o forame jugular, pelo qual passam a veia jugular interna e os nervos glossofaríngico, vago e acessório. 1.6 - CAVIDADE CRANIANA A cavidade craniana aloja o encéfalo e suas membranas de revestimento, as meninges. Está coberta pela calota craniana e seu assoalho é formado pela superfície superior da base do crânio. Este assoalho pode ser dividido em três andares ou fossas cranianas, por meio de duas proeminências ósseas, em cada lado, a saber: anteriormente, a borda posterior da asa menor do esfenóide e, posteriormente, a borda superior da parte petrosa do osso temporal. Delimitam-se assim três regiões conhecidas como fossas cranianas (ou andares) anterior, média e posterior. O assoalho das fossas é irregular e reflete certos caracteres do encéfalo, sendo que impressões dos giros cerebrais são evidentes nas fossas anterior e média. 1.6.1 - CALVÁRIA A calota craniana, que forma o teto da cavidade craniana recebe a denominação de calvária. A superfície interna da calota, côncava em todas as direções, caracteriza-se pela presença de numerosos sulcos vasculares que alojam vasos meníngicos. No plano mediano, um sulco sagital, pouco profundo, aloja o seio sagital superior, elemento importante na drenagem venosa do cérebro. 1.6.2 – FOSSA ANTERIOR A fossa anterior do crânio aloja os lobos frontais do cérebro e seu assoalho é constituído por porções dos ossos etmóide, frontal e esfenóide. O etmóide corresponde ao plano mediano, anteriormente; o frontal contribui com as lâminas orbitais do frontal, lateral e anteriormente, e o esfenóide, com a asa menor do esfenóide, posterior. No plano mediano, anteriormente, situa-se a crista galli, projeção óssea do etmóide, que dá inserção a uma prega da dura-máter, a foice do cérebro. De cada lado da crista galli, está a lâmina crivosa, caracterizada pela presença de numerosas aberturas que dão passagem a filamentos nervosos, os quais, em conjunto, constituem o nervo olfatório. A borda posterior da asa menor é cortante, às vezes denominada por alguns

crista esfenoidal e se sobrepõe à fossa craniana média. Ela termina, medialmente, no processo clinóide anterior, outro ponto de inserção da dura-máter. 1.6.3 - FOSSA MÉDIA A fossa craniana média está constituída por partes do esfenóide e do temporal. Mais precisamente, pela asa maior do esfenóide, pela parte escamosa do temporal e pela porção mais anterior da parte petrosa do temporal (anterior à borda superior da parte petrosa). No plano mediano da fossa média está o corpo do esfenóide, de forma cubóide, com superfícies laterais, posterior e superior: Às superfícies laterais do corpo unem-se as asas maiores do esfenóide e os processos pterigóides (estes só são vistos inferiormente); a superfície posterior está fundida com o osso occipital no adulto e a superfície superior é denominada sela túrcica. A sela é delimitada, anteriormente, pelo tubérculo da sela e, posteriormente, pelo dorso da sela, uma lâmina quadrada de osso que se projeta superiormente e apresenta, nos dois lados, o processo clinóide posterior. A cavidade da sela é denominada fossa hipofisaria, pois aloja a hipófise. O processo clinóide anterior está situado, posterior e lateralmente, às duas raízes que unem a asa menor do esfenóide ao seu corpo. Entre as duas raízes situa-se o canal óptico, pelo qual passam o nervo óptico e a artéria oftálmica. De cada lado da sela túrcica, a fossa craniana média expande-se lateralmente, sendo constituída pela asa maior do esfenóide e escama do temporal. Também estão situados na fossa média os seguintes acidentes: o canal carótico, lateralmente ao processo clinóide posterior; o forame lácero, lateral e posteriormente ao canal carótico; a fissura orbital superior, sob o processo clinóide anterior e a parte medial da borda posterior da asa menor do esfenóide. A fissura orbital superior dá passagem aos nervos oculomotor, troclear e abducente e a ramos do n. oftálmico. Logo posteriormente a fissura está o forame redondo, que dá passagem ao n. maxilar; mais lateral e posteriormente ao forame redondo está o forame oval e logo posterior a ele está o forame espinhoso, ambos já descritos com a base do crânio. 1.6.4- FOSSA POSTERIOR A fossa posterior do crânio aloja o cerebelo e tronco encefálico. Chama a atenção de imediato a presença do forame magno, no plano mediano. O canal do hipoglosso pode ser identificado junto ao contorno anterior do forame magno. Deste, a parte basilar do occipital projeta-se anteriormente para encontrar-se com o corpo do esfenóide, com o qual se funde durante a 3ª década de vida. Posteriormente ao forame mango, no plano mediano, existe uma linha elevada, a crista occipital interna que termina na protuberância occipital interna. Nesta região, os seios sagital superior e retos terminam e se iniciam os seios transversos direito e esquerdo. Cada seio transverso situa-se num sulco para o seio transverso, que se afasta lateralmente a partir da protuberância occipital interna dirigindo então, inferior e medialmente, e constituindo o sulco para o seio sigmóide que termina no forame jugular. Na superfície posterior da parte petrosa do osso temporal situa-se o meato acústico interno, por onde penetram os nervos facial e vestibulococlear. 2 – ESTERNO E COSTELAS Identifique os ossos que constituem o esqueleto torácico. Observe que eles se dispõem de modo a formar uma caixa óssea de forma aproximadamente cônica, cujo espaço interno, chamado de cavidade torácica, contém órgãos de importância vital. Examine a face externa da parede posterior do tórax e note a presença de duas depressões longitudinais, situadas de cada lado das vértebras e produzidas pela orientação ântero-posterior das partes mediais das costelas. Cada uma dessas depressões é conhecida como sulco costovertebral, o qual aloja as subdivisões do músculo eretor da espinha. Identifique os elementos que delineiam a abertura superior do tórax. Localize os arcos costais, o ângulo infraesternal e o processo xifóide. Quando comparamos dois indivíduos de tipos constitucionais extremos (brevilíneo e longilíneo) quais são as principais diferenças  anatômicas relativas ao tórax? Apesar de ser possível a sua comparação com o crânio no que se refere à função protetora, o esqueleto torácico difere daquele por constituir um envoltório descontínuo, o que confere uma proteção apenas relativa. O tórax não é estático. A combinação em uma só estrutura de elementos ósseos, articulações sinoviais, peças cartilagíneas, e músculos dá ao conjunto a elasticidade necessária ao desempenho da função respiratória. Estude os ossos de acordo com o roteiro que se segue, observando a mesma orientação dada para o estudo do esqueleto nos outros segmentos. Visando padronizar e simplificar o aprendizado,

a tabela 1 mostra os elementos que devem ser identificados na caixa torácica, no esterno e na coluna vertebralLeia a descrição do esterno. Identifique as partes que o constituem. Localize a incisura jugular, as incisuras claviculares e as incisuras costais. Quais são as costelas que se articulam individualmente com o esterno e em que locais desse osso se verificam essas articulações? O que é ângulo esternal e qual é a importância prática do seu conhecimento Quantos são os pares de costelas? Observe que a maior parte delas fazem conexão entre a coluna vertebral e o esterno. Conceitue e identifique costelas verdadeiras, costelas falsas e costelas flutuantes. Detenha-se, agora, em um única costela. Repare que se trata de um osso alongado, achatado e côncavo em sua face interna (aqui é preferível o uso do termo interno em lugar de medial porque o ponto de referência é uma cavidade), e que apresenta uma disposição oblíqua em relação ao plano frontal. As 12 costelas não são idênticas umas às outras. Contudo da 3ª até a 9ª possuem características em comum, sendo por isto conhecidas como costelas típicas. É preciso que você saiba, pelo menos, as partes e os acidentes de uma costela típica. Quais são os pontos de articulação de uma costela típica com a coluna vertebral? Não há necessidade de estudar detalhadamente a 1ª, 2ª 10ª, 11ª e 12ª costelas. Estude o texto referente às cartilagens costais e identifique-as no esqueleto e, posteriormente, no cadáver. 3 – COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral é formada por um conjunto de peças ósseas, as vértebras, unidas entre si por ligamentos e por articulações fibro-cartilagíneas (discos intervertebrais). Uma vez que tais articulações são individualmente pouco móveis (lembre-se dos conceitos básicos sobre articulações), o que permite a grande flexibilidade da coluna? Observe o esqueleto e note que as vértebras são progressivamente maiores no sentido caudal. Isso teria alguma explicação? Quais são as partes da coluna e quantas vértebras compõem cada uma delas? O que é curvatura primária e quais são elas? O que é curvatura secundária e quais são elas? Qual o significado dos termos cifose, lordose e escoliose? Estude a descrição de uma vértebra típica, identificando as suas partes e os seus acidentes. Saiba quais são as características das vértebras cervicais (inclusive atlas e áxis), torácicas e lombares, de modo a poder identificar uma vértebra isolada. Procure conhecer vários aspectos pois assim a classificação torna-se mais fácil e precisa. Leia o texto referente ao sacro e ao cóccix, fazendo a identificação dos seus acidentes. O que é promontório sacral 4 – PELVE ÓSSEA Os acidentes ósseos do osso do quadril já foram vistos no segmento membro inferior. Reveja aqueles relacionados com a face pélvica do osso do quadril, bem como os de suas bordas. Reveja também a linha arqueada ou terminal, a abertura inferior da pelve, a sínfise púbica e os conceitos de pelve menor (ou verdadeira) e de pelve maior (ou falsa). 5 – MÚSCULOS DA CABEÇA E DO PESCOÇO Na tela subcutânea do pescoço você poderá constatar a presença de feixes musculares de trajeto aproximadamente longitudinal. O conjunto desses feixes constitui, de cada lado, uma lâmina aproximadamente quadrilátera denominada músculo platisma. O platisma é um músculo dérmico da mesma forma que o músculo palmar curto (localizado na eminência hipotenar) ou os músculos superficiais da face, constituindo, em conjunto com estes, os assim chamados músculos mímicos ou da expressão facial. Alguns destes serão agora identificados: músculos orbiculares do olho e da boca, zigomático maior e menor. Para que se realizasse uma visualização completa da musculatura mímica seriam necessárias preparações especiais, que não estão disponíveis. Assim, estude os demais músculos pelo livro-texto e pelo atlas. Volte ao pescoço e determine os limites do quadrilátero cervical bem como dos trígonos anterior e posterior. Identifique os seguintes músculos:

m. esternocleidomastóideo m. trapézio m. omo-hióideo e seu tendão intermediário m.m. escalenos anterior e médio m.m. infra-hióideos (não é necessária a identificação individual de cada um deles) m. digástrico e seu tendão intermediário

m.m. supra-hióideos (não é necessária a identificação individual de cada um deles Volte à face e identifique os músculos bucinador e masseter. Estude a teoria referente aos músculos temporal e pterigóideos lateral e medial. Qual é a relação existente entre o músculo bucinador e o ducto parotídeo? 6  – MÚSCULOS DO TÓRAX E DO ABDOME Na maioria das peças disponíveis, as cartilagens costais, as junções costocondrais, os músculos intercostais externos (repare o trajeto de suas fibras), as membranas intercostais externas já foram ressecados, ao menos nas porções mais superiores do tórax. Procure identificá-los nas porções mais inferiores do tórax ou nas peças em que estejam presentes em toda a extensão. Note as expansões em forma de fita do músculo serrátil anterior e como as mais inferiores se interdigitam com as fibras do músculo oblíquo externo. Observe também os músculos intercostais internos e o trajeto de suas fibras. Os músculos intercostais externos e internos também podem ser vistos na parede póstero-lateral do tórax. Observe como os músculos intercostais internos não ultrapassam a região do ângulo costal sendo, a partir daí, substituídos pela membrana intercostal interna. Essa membrana já foi retirada nos 3o, 4o, 5o e 6o espaços intercostais, permitindo a visualização dos músculos intercostais externos. Identifique as cúpulas diafragmáticas. As duas acham-se no mesmo nível? Explique esse fato. Identifique o músculo oblíquo externo do abdome e sua aponeurose. O que é ligamento inguinal? Identifique-o. Coloque o cadáver em decúbito ventral e identifique o trígono lombar. Quais são os seus limites? Que músculo forma seu assoalho? Observe o músculo oblíquo interno do abdome, a partir de sua origem na fáscia toracolombar, coloque o cadáver em decúbito dorsal e siga-o anteriormente. Note a continuidade existente entre as fibras do músculo oblíquo interno e as dos três músculos intercostais internos inferiores. Observe como sua aponeurose acha-se fundida anteriormente com a do músculo oblíquo externo ao longo da linha semilunar. Observe o músculo transverso do abdome, seguindo o mesmo procedimento empregado em relação ao músculo oblíquo interno. Compare a orientação de suas fibras com a dos músculos mais superficiais. O que é fáscia transversal? O que é tecido conjuntivo extra-peritoneal? Observe o músculo reto do abdome e classifique-o quanto ao número de ventres. Reconheça a linha alba, as intersecções tendíneas, a linha semilunar e as lâminas anterior e posterior da bainha do reto. Note, ao longo de sua margem lateral, as terminações dos feixes vásculo-nervosos que nele penetram (qual é o nome desses nervos?). Estude a lâmina posterior de sua bainha e identifique a linha arqueada (ou semicircular). Note como, abaixo deste nível, a lâmina posterior é mais delgada. Verifique se está presente o músculo piramidal. Na parede posterior do abdome, identifique os músculos diafragma (veja suas partes e seus orifícios), psoas maior, quadrado lombar e ilíaco. Verifique se está presente o músculo psoas menor. 7 – MÚSCULOS DO DORSO Os músculos do dorso estão dispostos em grupos anterior e posterior. Os músculos do grupo anterior, pré-vertebrais, incluem músculos do pescoço e da parede posterior do abdome, como os músculos longo da cabeça, longo do pescoço, reto anterior da cabeça, reto lateral da cabeça, psoas maior e quadrado lombar. Os do grupo posterior, pós-vertebrais, compreendem vários músculos dispostos da seguinte maneira:

mais superficialmente estão os músculos trapézio e grande dorsal. em posição média estão os músculos levantador da escápula, rombóides e os serráteis

posteriores, mais profundamente situam-se os músculos do dorso propriamente dito ou pós vertebrais

profundos, inervados pelos ramos dorsais dos nervos espinhais. Algumas estruturas situadas no dorso, já foram vistas, como os músculos trapézio, grande dorsal, levantador da escápula, rombóides, a fáscia toracolombar, as porções póstero-laterais dos músculos ântero-laterais do abdome e o trígono lombar. Outras, como os músculos serrátil póstero-superior e serrátil póstero-inferior serão objeto de estudo apenas teórico

Os músculos pós-vertebrais situados mais profundamente constituem duas grandes massas em relevo nos lados da coluna vertebral, facilmente palpáveis, e são conhecidos também com o nome de músculos da goteira ventral. A massa muscular longitudinal, de cada lado, compõe-se de três camadas, profunda, média e superficial, de músculos pós-vertebrais. A camada profunda constituída pelos músculos. interespinhais, intertransversários, rotadores curtos e longos e levantadores das costelas, é pouco conhecida e mal estudada. Também não será objeto de estudo prático. Os músculos da camada média têm disposição bastante complicada, com maior grau de fusão e alguns feixes saltando vários segmentos, o que lhes valeu o nome de complexo transverso-espinhal. Seus componentes, que devem ser identificados, são: o músculo multífido, o músculo semi-espinhal do tórax, o músculo semi-espinhal do pescoço e o músculo semi-espinhal da cabeça. Os músculos da camada superficial são, denominados, em conjunto, eretor da espinha ou complexo sacro-espinhal. A porção mais inferior origina-se no ílio, em vértebras lombares e em espessa aponeurose estendida neste intervalo, de onde ascende lateralmente até a última costela. Neste ponto a massa muscular alonga-se em três colunas que sobem na parte posterior do tórax, onde se inserem nas costelas e vértebras, e que devem ser identificadas:

a coluna mais lateral, denominada músculo iliocostal, é formada pelos músculos iliocostal lombar, iliocostal torácico e iliocostal cervical.

a coluna intermédia, denominada músculo dorsal longo é subdividida nos músculos longuíssimo do tórax, longuíssimo do pescoço e longuíssimo da cabeça

as divisões da coluna medial, dita músculo espinhal, são os músculos espinhal do tórax, espinhal do pescoço e espinhal da cabeça

Identifique, ainda, os músculo m. esplênio do pescoço e da cabeça 8  – MÚSCULOS DA PELVE E DO PERÍNEO Observe as peças com as regiões pélvica e perineal dissecadas e identifique os seguintes músculos:

m. isquiocavernoso m. transverso superficial do períneo m. bulboesponjoso m. transverso profundo do períneo m. levantador do ânus

Quais são as diferenças sexuais existentes nos músculo m. da pelve e do períneo? 9 – VASOS E NERVOS DA CABEÇA E DO PESCOÇO As estruturas superficiais da cabeça e do pescoço são de difícil identificação nas peças disponíveis. Tente identificar:

ramos superficiais do plexo cervical (nervos supraclaviculares, nervo auricular magno, nervo cervical transverso, nervo occipital menor)

v. jugular externa(peça a um colega para "soprar com a boca fechada" e verifique seu trajeto in vivo)

v. jugular anterior (se presente) n. acessório

Nas peças a sua disposição, a bainha carótica já foi removida, mas os elementos envolvidos por ela - veia jugular interna, artéria carótida comum com sua bifurcação em artérias carótidas externa e interna e o nervo vago - devem ser visualizados. Tente identificar a alça cervical e o tronco simpático cervical Localize novamente os músculos escalenos anterior e médio e identifique os troncos do plexo braquial e o nervo frênico, que cruza a face anterior do músculo escaleno anterior. Localize, no trígono supraclavicular, a veia e a artéria subclávias. Essa última é dividida pelo músculo escaleno anterior em três porções, que devem ser reconhecidas, bem como os seguintes ramos da artéria subclávia:

artéria vertebral artéria torácica interna

tronco tireocervical e seus ramos artéria escapular descendente

Identifique a glândula tireóide. Seu istmo já está seccionado, permitindo que você afaste da traquéia cada um dos seus lobos, de tal forma que, na profundidade do sulco resultante, seja observado, de cada lado, o nervo laríngico recorrente. No lado direito localize a origem do nervo laríngico recorrente, a partir do nervo vago e observe a alça feita pelo nervo laríngico recorrente em torno da artéria subclávia. Em que nível se origina o nervo laríngico recorrente esquerdo? Retorne ao plexo braquial, localize o tronco superior e, a partir desse, identifique o nervo supra-escapular. Note como a artéria supra-escapular, em sua porção mais lateral, assume um trajeto paralelo a esse nervo, relação essa que permite identificá-la. No trígono submental tente identificar os nervos hipoglosso e lingual. Determine novamente o ponto de bifurcação da artéria carótida comum e identifique o seio carotídeo. Identifique os seguintes ramos da artéria carótida externa:

artéria tireóidea superior artéria lingual. artéria facial. artéria occipital artéria temporal superficial artéria maxilar

Identifique, também, o nervo hipoglosso pela alça que forma em torno da artéria occipital Identifique, novamente, a artéria facial no ponto em que ela cruza a margem inferior do corpo da mandíbula e acompanhe-a até o ângulo medial do olho onde recebe o nome de artéria angular. Note seus ramos principais, as artérias labiais superiores e inferiores. Observe também a veia facial. Qual é a diferença entre esses dois elementos que mais chama a atenção? A glândula parótida, que se situa anteriormente ao processo mastóide e ao músculo esternocleidomastóideo foi, na maioria das peças, destruída parcialmente para expor as divisões principais do nervo facial (troncos temporofacial e cervicofacial), o plexo parotídico e seus ramos temporais, zigomático, bucais, marginal da mandíbula e cervical Às vezes é possível notar, na superfície do músculo bucinador, alguns filetes nervosos. São os ramos do nervo bucal que fornecem inervação sensitiva para a pele e mucosa da bochecha. Não os confunda, portanto, com os ramos bucais do nervo facial. Identifique a artéria temporal superficial na região imediatamente anterior ao trago. Note que ela apresenta uma localização relativamente superficial o que, além de tornar a sua pulsação facilmente palpável, é fator de risco nos traumatismos dessa região. 10  – VASOS E NERVOS DO TÓRAX E DO ABDOME Como a parede anterior do tórax foi retirada nas peças dos grupos, a artéria torácica interna deverá ser vista na peça da mesa neutra. Quais são os seus ramos? Note suas veias satélites Essa artéria é importante para a nutrição dos tecidos da parede torácica e mamas e como via de circulação colateral entre as artérias subclávia e aorta descendente e subclávia e ilíaca externa Os demais vasos e nervos do tórax serão vistos na sua parede póstero-lateral. Veja nos espaços intercostais os nervos intercostais e os vasos intercostais posteriores. Siga as artérias intercostais posteriores até sua origem na aorta torácica. As artérias intercostais posteriores têm a mesma extensão em ambos os lados? Por que? Como se dá a formação de um nervo intercostal? Localize, novamente, o nervo frênico em seu trajeto cervical e siga-o inferiormente até sua penetração no diafragma. Acompanhe o tronco simpático na maior extensão possível. Veja o nervo esplâncnico maior. Quantas raízes ele apresenta? Compare várias peças. Existem ainda os nervos esplâncnicos menor e imo que são de mais difícil visualização. No lado direito do tórax, tente observar a veia ázigos na maior parte possível do seu percurso torácico, ao longo do qual ela recebe várias tributárias. Quais são elas? Que veia recebe o sangue por ela conduzido? Localize o esôfago e a aorta. Entre essa última e a veia ázigos, tente identificar o ducto torácico. Faça uma boa visualização das veias braquiocefálica direita e cava superior. Localize a traquéia e o brônquio principal direito.

No lado esquerdo do tórax veja as seguintes estruturas: veia braquiocefálica esquerda (compare-a com a direita), arco aórtico, tronco braquiocefálico (identifique seus ramos terminais, as artérias subclávia e carótida comum esquerdas). Localize o nervo vago no pescoço e acompanhe-o inferiormente. Identifique a veia hemiázigo (observe as suas tributárias e note como ela cruza o plano mediano para desembocar na veia ázigos) e a veia hemiázigo acessória. Identifique a artéria epigástrica inferior na face profunda do músculo reto do abdome e estude a via de circulação colateral entre as artérias subclávia e ilíaca externa. Identifique os seguintes ramos da aorta abdominal:

artérias frênicas inferiores artérias lombares artéria sacral mediana artérias ilíacas comuns tronco celíaco e seus ramos (artérias gástrica esquerda, lienal e hepática comum) artéria mesentérica superior artéria mesentérica inferior artérias renais artérias gonadais (ovárica, na mulher e testicular, no homem) artérias supra-renais médias

Quais destes ramos são parietais e quais são viscerais? Quais são pares e quais são ímpares? Os plexos autônomos, os nervos esplâncnicos lombares e os linfonodos pré-aórticos, ilíacos comuns e sacrais já foram removidos na maioria das peças disponíveis. Estude-os teoricamente. Identifique, também, as artérias ilíacas internas e externas. Identifique os ureteres e observe a relação entre eles e as artérias ilíacas comuns. Acompanhe a veia cava inferior até o nível da abertura superior da pelve e determine a sua formação. Localize os troncos simpáticos lombares direito e esquerdo situados posteriormente à veia inferior e ao lado da aorta, respectivamente. Estude as relações da aorta e da veia cava inferior com a coluna vertebral. Reconheça os nervos femoral e obturatório. 11  - VASOS E NERVOS DA PELVE E DO PERÍNEO As peças de vasos e nervos da pelve e do períneo estão na mesa neutra. Observe que existem diferenças, em particular no referente aos vasos, se a peça for proveniente de um indivíduo do sexo feminino ou masculino. Estude os plexos lombar e sacral. Na pelve masculina, identifique os seguintes ramos da artéria ilíaca interna:

artéria obturatória (em cerca de 20% dos casos origina-se da epigástrica inferior) artéria glútea superior artéria glútea inferior artéria pudenda interna artéria umbilical

Na pelve feminina, identifique os seguintes ramos da artéria ilíaca interna: artéria obturatória (em cerca de 20% dos casos origina-se da epigástrica inferior) artéria glútea superior artéria glútea inferior artéria pudenda interna artéria umbilical artéria uterina

 

TABELA 1 - ESTRUTURAS A SEREM IDENTIFICADAS NO ESTUDO DOS OSSOS DO TÓRAX E DA COLUNA VERTEBRAL

CAIXA TORÁCICA

Cavidade torácica

Abertura torácica superior

Abertura torácica inferior

Arcos costais (costelas)

Espaço intercostal

Ângulo infra-esternal

ESTERNO

Manúbrio

Corpo

Incisura clavicular

Incisura jugular

Ângulo esternal

Processo xifóide

Incisuras costais

COSTELAS

Costelas verdadeiras

Costelas falsas

Costelas flutuantes

Cartilagem costal

Cabeça da costela (face articular)

Colo

Corpo

Tubérculo (face articular)

Ângulo

Fóvea costal inferior

Fóvea costal do processo transverso

Processo espinhoso

Processo transverso

Processo costal

Processo articular superior

Processo articular inferior

VÉRTEBRAS CERVICAIS

Forame do processo transverso

Tubérculo anterior (carótico)

Tubérculo posterior

Atlas

Massa lateral

Arco anterior

Arco posterior

Áxis

Dente

Superfície articular superior

Processo articular inferior

SACRO (Vértebras sacrais I a V)

Promontório

Asa

Face auricular

Tuberosidade

Face pélvica

Sulco

VÉRTEBRA EM GERAL

Corpo vertebral

Arco vertebral

Forame vertebral

Pedículo

Lâmina

Forame intervertebral

Fóvea costal superior

Forames intervertebrais

Forames sacrais anteriores

Forames sacrais posteriores

Canal sacral

Hiato sacral

OSSO COCCÍGEO (CÓCCIX)

Vértebras