Post on 25-Sep-2018
FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS
MEDICINA VETERINÁRIA
Leandro Chaud
LINFOMA ALIMENTAR
São Paulo
2008
Leandro Chaud
LINFOMA ALIMENTAR
Trabalho de Conclusão de Curso
realizado durante o 10º semestre
do curso de Medicina Veterinária
sobre orientação do professor
Alexandre Aparecido Mattos da
Silva Rego.
São Paulo
2008
Leandro Chaud
LINFOMA ALIMENTAR
Trabalho de Conclusão de Curso
realizado durante o 10º semestre
do curso de Medicina Veterinária
sobre orientação do professor
Alexandre Aparecido Mattos da
Silva Rego.
__________________________________________ Prof. Dr. [Alexandre Ap. Mattos da Silva Rego]
FMU - Orientador ___________________________________________
Prof. Dr. [Rodolfo Nurmberger Junior] 1º avaliador
___________________________________________ Dra. [Cristina Roveratti]
2º avaliador
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho de conclusão de curso aos meus pais Dahas Attas
Chaud e Maria Madalena das Graças Chaud, e ao meu irmão Renan Chaud,
pelo esforço, dedicação e compreensão durante todos esses anos
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao incentivo dado por toda minha família durante essa fase da
minha vida.
Pela ajuda durante a confecção deste trabalho, especialmente a Juliana
Toledo e Ana Elizabete.
Agradeço a todos meus amigos conquistados durante esse período:
Gustavo, Fernandos, Rodrigo, Marcel, Marco Colo, Andressa, Carol, Sabrina,
Maristela, Bia, Juliana, Fernanda, Bruna e Ana, por todos os momentos.
Aos meus amigos de infância, Thassia, Thalita, Henrique, Gustavo,
Leonardo, Mateus, Felipe e Rafael por todos esses anos de amizade e pela
ajuda nas escolhas e decisões.
Agradeço a todos os professores do curso de Medicina Veterinária,
principalmente ao professor Alexandre Aparecido Mattos da Silva Rego pela
amizade e pela ajuda, me orientando durante o trabalho.
E também a Médica Veterinária Cristina Roveratti, agradeço pelo estágio
e por ter se tornado uma grande amiga.
Obrigado!
RESUMO
A etiologia do linfoma canino é desconhecida, sendo considerada uma
neoplasia espontânea. Vários pesquisadores têm estudado algumas
possibilidades, como infecção viral, predisposição genética, disfunções
imunológicas, e exposição a toxinas ambientais, que são consideradas como
as causas mais prováveis de linfoma. Há uma predisposição racial nos cães
sugerindo que fatores genéticos podem estar relacionados com a ocorrência
desta patologia. Cães que habitam áreas industriais onde existe alta poluição
ambiental, produtos químicos como tintas solventes podem desenvolver
neoplasias precocemente. Os cães com linfoma alimentar podem manifestar
sintomas como: vômito, dor abdominal, diarréia, letargia, anorexia,
hematoemese, melena e perda de peso marcante e secundária a má absorção
e má digestão grave. Alterações hematológicas são comuns podendo ocorrer
anemia, trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose, linfopenia ou linfocitose.
Outro achado é a hipercalemia caracterizada por uma síndrome
paraneoplásica. Antes de instituir o tratamento, o diagnóstico deve ser
confirmado por citologia ou histopatologia. A palpação dos linfonodos tem
grande importância, tornando-se essencial na avaliação dos linfonodos, porém
não deve ser utilizada como única fonte de informação clinica. Radiografias
para inspeção cervical, torácica e abdominal, auxiliam na confirmação de uma
linfadenopatia interna. A aparência normal dos linfonodos foi caracterizada de
forma não invasiva pela ultra-sonografia, deste modo alterações na
ecogenicidade e tamanho de linfonodos internos podem ser monitorados por
esta técnica. Analise histopatológica do linfonodo é o teste diagnóstico
definitivo na avaliação da linfadenopatia. A avaliação histopatológica de
espécimes de biopsia intestinal é o método diagnóstico mais confiável. A
punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tem sido empregada, tanto no
homem quanto nos animais, como método diagnóstico de lesões das mais
diversas origens, inclusive neoplásicas, as vantagens deste método estão
relacionadas à rapidez do diagnóstico, ao baixo custo e à sua eficácia. Na
espécie canina, o estabelecimento do estagio auxilia no planejamento e na
avaliação dos resultados do protocolo de tratamento, no estabelecimento do
prognóstico, além de permitir a comparação entre diferentes tratamentos de um
mesmo tipo de neoplasia. Embora a maioria dos autores admita a importância
da determinação do estágio da doença no momento do diagnóstico, não existe
unanimidade em relação ao protocolo a ser utilizado.
ABSTRACT
The etiology of canine lymphoma is unknown and is considered a
spontaneous tumor. Many researchers have studied several possibilities, such
as viral infections, genetic predisposition, immune disorders, and exposure to
environmental toxins, which are considered the most likely causes of
lymphoma. There is a racial bias in dogs suggesting that genetic factors may be
related to the occurrence of this disease. Dogs who live industrial areas where
there is high environmental pollution, chemicals such as paint solvents may
develop cancers early. The dogs with lymphoma food can manifest symptoms
as vomiting, abdominal pain, diarrhea, lethargy, anorexia, blood emesis, tarry
stool and weight loss and speech secondary to malabsorption and severe
indigestion. Changes may occur are common hematologic anemia,
thrombocytopenia, leukocytosis or leukopenia, lymphopenia or lymphocytosis.
Another finding is characterized by hyperkalemia a paraneoplastic syndrome.
Before introducing the treatment, diagnosis must be confirmed by cytology and
histopathology. The palpation of the lymph nodes is of great importance,
becoming essential in assessing the lymph nodes, but should not be used as
the sole source of clinical information. Radiographs for inspection cervical,
thoracic and abdominal, assist in confirming an internal lymphadenopathy. The
appearance of normal lymph nodes was characterized by a non-invasive
ultrasound, so changes in echogenicity and size of internal nodes can be
monitored by this technique. Histopathologic analysis of lymph node is the
definitive diagnostic test in the evaluation of lymphadenopathy. The
histopathological evaluation of specimens of intestinal biopsy is the most
reliable diagnostic method. The Fine-needle aspiration cytology (FNA) has been
employed, both in humans and in animals as a diagnostic method for injuries
from various sources, including neoplastic, the advantages of this method are
related to the speed of diagnosis, the low cost and its effectiveness. In dogs,
setting the stage helps in planning and evaluating the results of the treatment
protocol, in determining the prognosis, and allow the comparison of different
treatments of the same type of cancer. Although most authors admit the
importance of determining the stage of disease at diagnosis, there is no
unanimity on the protocol being used.
LISTA DE TABELAS TABELA 1 Tratamento de cães com linfoma no Hoospital Veterinário da Ohio State.............26 TABELA 2 Protocolo de quimioterapia, HOVET FMU............................................................ 30 TABELA 3 Protocolo de quimioterapia, HOVET FMU............................................................ 32 TABELA 4 Sistema de Classificação TNM para cães e gatos com linfoma.............................34
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Linfoma maligno em canídeo..................................................................................15 FIGURA 2 Técnica de punção aspirativa por agulha fina........................................................22 FIGURA 3 Punção aspirativa por agulha fina..........................................................................23 FIGURA 4 Obtenção do ''imprint''.............................................................................................24
SUMÁRIO 1.Introdução.......................................................................................................11
2.Etiologia..........................................................................................................13
3. Achados Clínicos..........................................................................................14
4. Diagnóstico....................................................................................................16
5. Tratamento.....................................................................................................25
6. Relato Clinico................................................................................................29
7.Prognóstico....................................................................................................34
8.Conclusão.......................................................................................................35
9. Referências Bibliográficas...........................................................................36
11
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
O linfoma ou linfossarcoma é uma das neoplasias mais freqüentes na
espécie canina e representa cerca de 7 a 24% de todas as neoplasias caninas
e 83% dos tumores de origem hematopoiética. Anatomicamente, os linfomas
caninos são classificados em: multicêntrico, digestivo, tímico, cutâneo e
solitário. Ainda pode-se classificá-los de acordo com o grau de malignidade, em
linfomas de baixo, médio e alto grau e quanto ao imunodenótipo em linfomas T,
linfomas B ou celularidade mista (T e B). (GREENLEE et al., 1990; TESKE,
1994; FOURNEL-FLEURY et al., 1997 e FOURNEL-FLEUTY et al., 2002).
Os linfomas representam uma proliferação celular descontrolada de um
ou mais componentes anormais do sistema imunológico (TINDLE, 1984).
Primariamente surgem em tecidos linfóides tais como linfonodos, fígado, baço,
e medula óssea, entretanto podem surgir em quase todos tecidos do corpo.
(VAIL et al., 2001).
Diferente dos demais órgãos, os tecidos linfóides não apresentam
estrutura estável em estado de normalidade, pois sofrem modificações
constantemente, quando estimulados por antígenos (BANKS, 1992).
As neoplasias linfóides, com suas inúmeras particularidades,
compartilham da complexidade do sistema imunológico, tornando-se um
desafio a sua total compreensão. Discordâncias ocorrem desde a definição dos
termos básicos, acentuando-se quando procuramos esquemas de classificação
(TINDLE, 1984). Há mais de 20 anos, (Tindle, 1984) já considerava
como etiologia, fatores ambientais, e aberrações genéticas como áreas de
estudos intrigantes para os linfomas de todos os tipos.
A linfadenopatia é um achado clínico muito comum em cães, e seu
significado não deve ser desprezado. Com percepção de que um ou mais
linfonodos estão alterados em tamanho, consistência, ou mesmo notando a
presença de um edema em um membro periférico, conseguimos dados
importantes para o diagnóstico de uma doença, quando estes dados são
analisados em conjunto com o histórico e outros sinais clínicos
(ROGERS;LANDIS, 1993).
O linfoma alimentar representa menos que 10% dos linfomas caninos e
é caracterizado por infiltrações solitárias, difusas ou multifocal do trato
12
gastrointestinal, com ou sem linfadenopatia intra-abdominal (RICHARD W.
NELSON; C.GUILLERMO COUTO, 1992).
13
2. ETIOLOGIA
A etiologia do linfoma canino é desconhecida (VAIL et al., 2001), sendo
considerada uma neoplasia espontânea (COUTO, 1985).
Como a etiologia ainda não foi estabelecida, vários pesquisadores têm
estudado algumas possibilidades como infecção viral, predisposição genética,
disfunções imunológicas, e exposição a toxinas ambientais, que são
consideradas como as causas mais prováveis do linfoma (BAKER; LUMSDEN,
2000).
De acordo com Teske, (1994), há uma predisposição racial nos cães
sugerindo que fatores genéticos podem estar relacionados com ocorrência
desta patologia.
Nelson, Couto (1992), descrevem as raças: Boxer, Basset Hound,
Rottweiler, Cocker Spaniel, São Bernardo, Terrier Escocês, Airedale Terrier,
Bulldog Inglês e Golden Retrivier, como as mais acometidas (NELSON,
COUTO 1992).
A etiologia viral ainda é controversa no cão, embora tenham sido
relatadas partículas retrovirais, atividade de transcriptase reversa aumentada
em alguns tumores e atividade de transaminase em células linfomatosas,
nenhuma etiologia viral foi comprovada (VONDERHAAR; MORRISON, 2002).
A exposição de cães em campos magnéticos tem sido relatada como
fator de risco no desenvolvimento do linfoma canino. Entretanto, estudos
epidemiológicos têm observado fraca associação entre linfoma e uma
acentuada exposição dos cães há campos magnéticos (VAIL et al., 2001;
VONDERHAAR; MORRISON, 2002).
Cães que habitam áreas industriais onde existe alta poluição ambiental,
produtos químicos como tintas e solventes podem desenvolver neoplasias
precocemente (GAVAZZA et al. 2001).
14
3. ACHADOS CLÍNICOS
Os sinais clínicos relacionados aos linfomas dos cães são, na maioria
das vezes inespecíficos e dependem dos órgãos envolvidos (SEQUEIRA &
FRANCO, 1992).
O exame físico nesses pacientes revela massas intraabdominais (p. ex.;
linfonodos mesentéricos aumentados de volume ou massas intestinais) e alças
intestinais espessadas (em pacientes com linfoma difuso no intestino delgado).
Ocasionalmente, massas linfomatóides polipóides projetam-se pelo ânus em
cães e gatos com linfoma colorretal. Os cães com lesões intestinais podem
manifestar sinais clínicos compatíveis com obstrução luminal completa ou
parcial, como, vômito, dor abdominal.No caso de envolvimento difuso do trato
intestinal, os cães com linfoma alimentar podem manifestar sintomas
gastrointestinais importantes, inclusive anorexia, vômito, diarréia, letargia,
hematoemese, melena e perda de peso marcante secundária a má absorção e
má digestão grave (RICHARD W. NELSON; C.GUILLERMO COUTO, 1992).
Na forma alimentar, qualquer parte do trato gastrointestinal ou linfonodo
mesentérico pode ser acometido. (TESKE, 1994; VAIL ET AL., 2001).
Alterações hematológicas são comuns podendo ocorrer anemia,
trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose, linfopenia ou linfocitose, raramente
ocorre infiltração na medula óssea. Outro achado é a hipercalemia
caracterizada por uma síndrome paraneoplásica que pode ocorrer em cães
com linfoma devido à produção pelas células neoplásicas, de uma substância
de ação semelhante ao paratormônio (TESKE, 1994; VONDEHAAR &
MORRISON, 1998).
No homem, uma vez estabelecido o diagnóstico de linfoma, procura-se
determinar além da morfologia celular, a linhagem das células neoplásicas,
pois esta é de grande importância diagnóstica para estabelecer-se o tratamento
(WAKAMATSU et al., 1995).
15
Figura 1: Linfoma maligno em canídeo. O estômago apresenta
multiplos nódulos correspondente tecido linfóide neoplásico.
Fonte: http://www.fmv.utl.pt/atlas/ap_digest/digest_111.htm
16
4. DIAGNÓSTICO
A escolha dos testes diagnósticos para cada paciente depende muito
dos dados obtidos com a história e o exame físico, das características clínicas
particulares, do linfonodo anormal e da condição geral do paciente. Antes de
instituir o tratamento, o diagnóstico deve ser confirmado por citologia ou
histopatologia. Além disso, dados básicos mínimos constituindo em
hemograma, perfil bioquímico sérico e urinálise, devem ser obtidos se os
proprietários estiverem pretendendo fazer o tratamento (NELSON; COUTO,
1992).
Ao exame físico espera-se que animais jovens possuam linfonodos
levemente aumentados, como parte de resposta imunológica aos novos
estímulos antigênicos, inclusive após a vacinação, enquanto em animais mais
velhos os linfonodos se apresentam de forma mais difícil a ser avaliados, pois a
perda de gordura tecidual em pacientes caquéticos e geriátricos pode dar a
falsa impressão de aumento. Histologicamente, uma hipoplasia pode ser
detectada secundária a imunossupressão via doenças crônicas, drogas,
imunodeficiência congênita, má nutrição, idade avançada ou stress (JEGLUM;
DULISCH, 1985).
A consistência ou textura dos linfonodos pode servir como auxílio
diagnóstico, já que uma neoplasia linfóide primária geralmente associa-se a
linfonodos grandes, firmes, móveis e indolores. Linfonodos endurecidos
ocorrem freqüentemente com neoplasias metastáticas ou condições que levem
à fibrose, como em certas infecções fúngicas (ex: coccidioidomicose).
Linfonodos aderidos aos tecidos adjacentes ou uns aos outros podem ocorrer
neoplasias metastáticas, infecções fúngicas, reações inflamatórias extremas,
ou linfoma com invasão extra-capsular. (COUTO, 1989).
O grau de crescimento pode ser significativo, linfadenopatia marcantes
(cinco a dez vezes tamanho normal) geralmente relacionam- se com
linfoadenite (formação de abscesso) ou linfoma, ocasionalmente concomitante
à metástases (COUTO, 1989).
A palpação dos linfonodos tem grande importância, tornando-se
essencial na avaliação dos linfonodos, entretanto não deve ser utilizada como
única fonte de informação clínica. (WILLIAMS e PACKER, 2001).
17
A avaliação laboratorial inicial deveria incluir hemograma, perfil
bioquímico e urinálise. O hemograma pode fornecer evidencias de inflamação,
células sanguíneas circulantes anormais, anemia, ou trombocitopenia. Estes
achados podem sugerir doença infecciosa ou imunomediadas, leucemia ou
doenças que afetem a medula óssea (por exemplo, erliquiose, neoplasia
linfóide primaria). Um painel bioquímico fornece evidências adicionais de
envolvimento sistêmico. Sorologia e reação de polimerização em cadeia (PCR)
podem ser úteis em doenças infecciosas como leishmaniose, toxoplasmose,
cinomose, erliquiose, febre maculosa, entre outras (ROGERS; LANDIS, 1993).
Os métodos moleculares são ótimos aliados na avaliação dos tecidos
linfáticos, não só na busca de microorganismos, como na pesquisa de
metástases. (CATCPOLE et. AL., 2003).
Foram observados ótimos resultados na detecção de metástases de
melanomas orais, em linfonodos sentinelas por Catchpole et al. (2003) que
utilizou RT-PCR (PCR em tempo real) na detecção de antígenos associados ao
melanoma canino (MAAs). Métodos imunológicos tais como a Citometria de
Fluxo e a Imuno-histoquímica são técnicas recomendadas para determinação
do imunofenótipo de células tumorais, como nos linfomas e leucemias, assim
como tem sido utilizada na Medicina Humana (CULMSEE et al., 2001; VAIL et
al., 2001).
A citometria de fluxo permitiu um avanço no entendimento em células
hematopoiéticas através de uma avaliação sofisticada destas populações
celulares com anticorpos específicos e reagentes fluorocrômicos. Através da
suspensão de células do tecido, analisa grande quantidade de células com alta
sensibilidade e rapidez, permitindo inclusive, examinar múltiplas características
célula por célula simultaneamente. A desvantagem do método está no alto
custo e dificuldade operacional, pois requer processamento de tecido a fresco,
e constitui-se em um método quantitativo que não permite a visualização “in
situ” das células marcadas (GRINDEM, 1996).
Radiografias para inspeção cervical, torácica e abdominal, auxiliam na
confirmação de uma linfadenopatia interna. Em imagens cervicais podemos
demonstrar o deslocamento de traquéia com o aumento marcante da cadeia de
linfonodos cervicais. Imagens torácicas devem ser examinadas em busca de
evidências de linfadenopatia mediastinal, hilar, e esternal, bem como
18
evidências de neoplasias metastática, principalmente em pulmões.
Ocasionalmente, o envolvimento de linfáticos pulmonares no linfoma torna-se
evidente como um infiltrado intersticial aumentado. Imagens abdominais são
mais úteis demonstrando linfadenopatia sublombar, com uma densidade de
tecido mole causando deslocamento ventral do cólon. O tamanho e o contorno
de baço e fígado também devem ser cuidadosamente avaliados (ROGERS;
LANDIS, 1993).
A aparência normal dos linfonodos foi caracterizada de forma não
invasiva pela ultra-sonografia, deste modo alterações na ecogenicidade e
tamanho de linfonodos internos pode ser monitorado por esta técnica. Biópsia
guiada com mínimas complicações também pode ser realizadas com o auxílio
da ultra-sonografia. A determinação de metástases em linfonodos é sugerida
apenas pelo seu aumento de tamanho, visto que não foram determinadas
imagens características. Entretanto, as metástases nem sempre provocam
aumento nodulares, e tais aumentos podem ser causados por infiltrados
inflamatórios, em vez de invasão neoplásica. (ROGERS; LANDIS, 1993).
A análise histopatológica do linfonodo é o teste diagnóstico definitivo na
avaliação da linfadenopatia. A atenção especial deve ser dada ao se remover o
linfonodo, preservando-se a sua cápsula, cirurgião deve evitar lacerações do
linfonodo, tracionando-o por meio de fio de sutura, ou sutilmente com a pinça
(ROGERS; LANDIS, 1993).
Recomenda-se conservar o linfonodo inteiro em formol 10% pelo menos
uma hora antes de se proceder à sua incisão, garantindo assim que a cápsula
permaneça intacta. O seio subcapsular preservado é de fundamental
importância na diferenciação de alguns processos patológicos nodais (MAJNO,
1996).
Os linfonodos escolhidos para a amostragem devem ser representativos
do processo patológico presente. Se possível o linfonodo deve ser escolhido
como foco inicial da doença; em casos de linfadenopatia generalizada, os
linfonodos poplíteos e pré- escapulares são os preferidos. Geralmente
evitamos os linfonodos submandibulares e tonsila, que são os mais propensos
a demonstrar hiperplasia reacional por estarem freqüentemente expostos à
estimulação antigênica associada à drenagem da cavidade oral. Evitamos
também linfonodos muito grandes, visto que freqüentemente fornecem material
19
necrótico ou hemorrágico (MAJNO, 1996). A avaliação histopatológica de
espécimes de biopsia intestinal é o método diagnóstico mais confiável. Se
forem obtidas amostras de biopsias por endoscopia, amostras pequenas ou
não superficialmente profundas podem gerar confusão diagnóstica (NELSON;
COUTO, 1992).
Através do exame histopatológico dos linfonodos, podemos determinar a
taxa de proliferação celular, que possui relativa importância nos casos de
neoplasias no tecido linfóide (linfoma) (VAIL et al., 2001).
Os indicadores mais comumente utilizados para se estimar a
proliferação incluem, o índice mitótico, a porcentagem de positividade ao
antígeno Ki-67, a porcentagem de positividade para o antígeno nuclear de
proliferação celular (PCNA) e a quantificação de regiões de nucléolos
argirofilicas (Ag NOR) (KIUPEL et al., 1999; VAIL et al., 2001).
O índice mitótico reflete apenas a fase M do ciclo (KIUPEL et al., 1999;
VAIL et al., 2001).
Para se obter o índice mitótico, uma real contagem das figuras mitóticas
é necessária. Uma das metodologias propostas baseia-se na contagem de 4 a
5 campos com aumento de 40 vezes, classificando a taxa mitótica como baixa
(zero a 2 mitoses por campo), média (3 a 5), e alta (acima de 6) (CARTER et
al., 1986).
O Ki-67 marca células ativas, pois identifica um antígeno expresso em
todas as fases do ciclo celular, exceto na fase de repouso (G0), entretanto
estudos não encontraram correlação prognóstica para o linfoma canino
(KIUPEL et al., 1999).
O PCNA se eleva durante o estágio G1, alcança o máximo durante a
síntese de DNA (S) e se reduz durante as fases G2, mitose (M) e G0. A sua
marcação é positiva tanto as células em divisão quanto nas células de
processo de reparo do DNA. Além disso, devido à sua longa meia-vida, altas
contagens de PCNA podem resultar de células falso-positivas (KIUPEL et al.,
1999; VAIL et al., 2001).
O marcador de proliferação celular mais completa parece ser o AgNOR,
tanto em cães como em humanos (KIUPEL et al., 1999). Colorações pela prata
identificam e permitem a quantificação de regiões organizadoras nucleolares
argirofílicas (AgNORs), ou seja, regiões correspondendo a alças de DNA
20
localizadas no nucléolos e que contém genes de RNA ribossomal
(VONDERHAAR; MORRISON, 2002). A quantidade de AgNORs não indica
apenas a porcentagem de células ativas, mas também aumenta quando o ciclo
celular é mais rápido. A marcação de AgNORs se correlaciona bem com o grau
da neoplasia. Estudos relacionados com a freqüência de AgNOR
demonstraram potencial de previsão significativo em relação à cura e período
de sobrevivência em casos de linfoma em cães tratados e não tratados (
KIUPEL et al., 1999; RASKIN, 2003; VAIL, 2001).
A citologia diagnóstica é uma importante aliada nos processos
patológicos em linfonodos, por se tratar de um método de baixo custo, relativa
facilidade na amostragem e rapidez nos resultados (BAKER; LUMSDEN,
2001).
De maneira geral, citologicamente, podemos determinar os linfonodos
em: tecido normal, tecido reacional ou hiperplásico, inflamação, doença
metastática, neoplasia primaria, e hepatopoiese extramedular, sendo assim o
exame citológico esta indicada para pacientes com linfadenomegalia, avaliação
de doenças metastáticas (linfonodos que drenam lesão primaria), e
classificação de linfoma. (FOURNEL – FLERY et. Al., 1997; RASKIN, 2003).
Apenas achados positivos tem utilidade diagnóstica, enquanto a
ausência de característica celular anormais em linfonodo alterado deixa o
diagnostico em aberto, inconclusivo. Sendo assim o procedimento deve ser
repetido ou então, opta-se pelo exame histopatológico (BAKER; LUMSDEN,
2001).
Na população linfóide, particularmente em casos de linfoma, é importante a
descrição das seguintes características(BAKER; LUMSDEN, 200; RASKIN,
2003) :
a) Tamanho celular: estimado pela comparação entre o diâmetro do núcleo
dos linfócitos com o de uma hemácia classificando-os em pequenos (1 a
1,5 hemácias de diâmetro nuclear), médios (2 a 2,5 hemácias) e
grandes (acima de 3 hemácias);
b) Forma do núcleo: clivado ou não clivado, redondo ou não convoluto;
outras denominações classificam como arredondado, irregularmente
arredondado (poucas convoluções), contorcido (varias convulações
21
profundas), fendido (convolução única profunda);
c) Localização do núcleo: central ou excêntrico;
d) Cromatina nuclear: fina, pontilhada ou cribriforme, agregada ou
conglomerada, trançada ou reticular; a presença ou ausência de
cromocentros deve ser notada;
e) Características nucleolares: número (único ou múltiplos), tamanho
(grande ou pequeno), visibilidade (indistinto ou proeminente), localização
(periférica ou central);
f) Características citoplasmáticas: volume (escasso, moderado ou
abundante), intensidade de basofilia, posição ao redor do núcleo,
vacuolização, presença de grânulos;
g) Índice mitótico: subjetivamente estimado pelo número médio de figuras
de mitose encontradas em cinco campos examinados em objetiva de 40
vezes, classificando os índices como baixo (até 1 figura de mitose em
cinco campos), moderado (2 a 3 figuras), e alto (acima de 3 figuras de
mitose em cinco campos).
A identificação de figuras de mitose em espécimes citológicos trona-se
pouco confiável devido à grande variabilidade nas amostras (distribuição
irregular das camadas celulares). Entretanto, no exame citológico, estima-se a
proliferação celular pela media de figuras de mitose observados por campo em
objetiva de 40 vezes, onde sugerimos que a presença de 2 a 3 figuras de
mitose por campo é indicativo de alta malignidade (CARTER et. Al., 1986).
Duas técnicas estão disponíveis para avaliação de amostras na
avaliação citológica: a citologia aspirativa por agulha fina e o “imprint”. A
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) (Figura2) tem sido empregada,
tanto no homem quanto nos animais, como método de diagnóstico de lesões
das mais diversas origens, inclusive neoplásicas (OERTEL et. Al., 1988;
SNEIGE et. Al., 1990). A técnica consiste em: agulha hipodérmica fina (20x5, 5,
25x7, 30x7, entre outras) seringa (06 ou de 12 mililitros) e lâmina de vidro (para
microscopia). Insere-se a agulha no linfonodo sozinha ou acoplada à seringa,
direcionando-a em varias direções. Em seguida, executam-se rápidos e
múltiplos movimentos de aspiração provocando pressão negativa. A pressão
no êmbolo é liberada antes de remover a agulha para evitar que o material se
22
espalhe na seringa. A agulha é acoplada a uma seringa preenchida com ar e
seu conteúdo é transferido gentilmente para uma segunda lâmina de vidro.
Deve-se comprimir o material depositado com o auxilio de uma segunda
lâmina, deslizando-a no sentido horizontal, e secando-se rapidamente para
evitar artefato de crenação. Os esfregaços devem ser realizados
cuidadosamente, uma vez que as células linfóides imaturas freqüentemente
são frágeis e rompem-se, identificadas como restos nucleares (BAKER;
LUMSDEN, 2000; RASKIN, 2003). As vantagens deste método estão
relacionadas à rapidez do diagnóstico, ao baixo custo e à sua eficácia (RASKIN
& NIPPER, 1992; ROCHA et. al., 1998). Além disso, causa desconfortos
mínimos ao paciente, permitindo que se realizem múltiplas colheitas e
amostragens em série, particularmente interessantes quando surgem
resultados inconclusivos ou quando existe suspeita de recidiva da lesão
(VERNAU et al., 2001). No homem, este método tem sido utilizado com
freqüência no diagnóstico dos linfomas, porém no cão, são poucos os estudos
que empregam a PAAF na sua metodologia (ROBEY et al., 1987; TESKE &
VAN HEERDER, 1996). Nos casos de linfadenopatia este exame permite a
diferenciação rápida entre processos reacionais benignos e neoplásicos
(FOURNEL-FLEURY et. al., 1994). Quando há suspeita de lesão ou alteração
em órgãos internos como vísceras abdominais ou torácicas, a PAAF também
pode ser realizada com auxilio de ultra-sonografia (CIVARDI et. al., 2001).
Figura 2: Técnica de punção aspirativa por agulha fina
Fonte: www.geocities.com/.../Thinktank/5568/page7.html
23
Figura 3: Punção Aspirativa por Agulha Fina.
Fonte: Clínica Veterinária, n. 72, p. 70-76, 2008
O “imprint” consiste na confecção de esfregaços por impressão a partir
de esfregaços de tecido obtidos por biópsia. Tem como finalidade, fornecer
detalhes de morfologia celular para complementação do laudo histopatológico.
Tem como vantagem a maior rapidez no processamento da amostra: permite
instituir tratamento de emergência caso necessário.
O linfonodo é colocado sobre gaze embebida em solução salina
(jamais seca). Caso haja muito sangue, devera ser enxugado com leve toque
de gaze. Em seguida, faz-se um corte com bisturi no sentido sagital do
linfonodo. Uma das partes é colocada sobre a gaze com a superfície voltada
para cima. Em casos de excesso de fluido na superfície de corte, gentilmente
secamos com papel absorvente. Segurando uma lâmina de vidro por uma das
extremidades (Figura 4), fazemos leve toque na superfície de corte com o
cuidado para não deslizar (esfregar). Caso o material ocupe pequeno espaço
na lâmina, podemos repetir a manobra quantas vezes forem possíveis
(FAMADAS, 2005).
As lâminas confeccionadas por “imprint” geralmente apresentam os
diferentes tipos de células que aparecem no linfonodo , cuja distribuição
mantém o respectivo posicionamento no órgão, à semelhança do exame
histológico (FAMADAS, 2005).
24
Figura 4: Obtenção do "imprint”
Fonte: br.geocities.com/.../imprint-linfonodo2.html
25
5. TRATAMENTO
Uma vez estabelecido o diagnóstico citológico ou histopatológico de
linfoma, o prognóstico e as opções terapêuticas potenciais são geralmente
discutidos com o proprietário do animal (NELSON; COUTO 1992).
Na espécie canina, o estabelecimento do estágio auxilia no
planejamento e na avaliação dos resultados do protocolo de tratamento, no
estabelecimento do prognóstico, além de permitir a comparação entre
diferentes tratamentos de um mesmo tipo de neoplasia (VODERHAAR &
MORRISON, 1998).
Taxas de remissão em cães com linfoma tratado com diversos
protocolos de quimioterapia são de aproximadamente 65 a 75% e 80 a
90%.Para maioria dos cães com linfoma tratados protocolos quimioterápicos de
agentes múltiplos em geral vivem de 12 a 16 meses; aproximadamente 20%
dos cães vivem 2 anos após o diagnóstico (NELSON, COUTO 1992).
Utilizam-se protocolos padrões de quimioterapia (i.e., COAP) em cães
com envolvimento nodal ou mural solitários (linfonodos mesentéricos ou
ileocecocólico). Embora a cirurgia não esteja necessariamente indicada nestes
animais, alguns animais são enviados para tratamento após cirurgia
exploratória e realização de biopsia incisional ou excisional. Em geral, a
reposta destes animais é boa, embora a sobrevida seja menor do que a de
animais com a forma multicêntrica (6 a 8 meses para cães e 3 a 6 meses para
gatos). Cães linfoma intestinal difuso em geral respondem francamente à
quimioterapia. As respostas a protocolos contendo doxorrubicina (i.e., CHOP)
parecem ser melhores do que aquelas obtidas com o COAP, embora a
sobrevida seja mais curta (4 a 6 meses) (NELSON, COUTO 1992).
O tratamento de cães gatos com linfoma divide-se em diversas fases, ou
estratégias: indução da remissão, intensificação, manutenção e reindução da
remissão ou ‘’resgate’’ (Tabela 1). Imediatamente após o diagnóstico, um
protocolo quimioterápico agressivo com agentes múltiplos (ciclofosfamida,
vincristina [Oncovin], citosina-arabinosídeo, prednisona [COAP]) é usado para
induzir a remissão. Durante esta fase, que dura de 6 a 8 semanas , os
pacientes são avaliados semanalmente por um veterinário, em cujo tempo
recebem injeção intravenosa (IV) de um agente antimitótico (vincristina) além
26
de ser feito um exame físico rotineiro (com o sem hemograma). Se ao fim desta
fase o paciente for considerado em remissão completa (RC) (i.e.,
desaparecimento completo de todas as massas neoplásicas), inicia-se a fase
de manutenção. Durante essa fase, um protocolo quimioterápico com agentes
múltiplos consistindo em três drogas administradas por via oral (clorambucil
[Leukeran], metotrexato, prednisona [LMP]) é utilizado, de forma que o paciente
necessite de menos monitoração intensiva (uma vez a cada 6 a 8 semanas).
Esta fase continua até que o tumor recidiva (i.e., fora de remissão), tempo em
que começa a fase de reindução. Exata fase é semelhante à fase de indução,
visto que se utilizam tratamentos intensivos. Uma vez obtida a remissão, o
paciente é colocado outra vez em protocolo de manutenção que em geral é
uma modificação de protocolo de manutenção original. Se ao fim da fase de
indução, o paciente não estiver em RC, a intensificação com L-asparaginase é
recomendada antes de se iniciar a fase de manutenção (NELSON, COUTO
1992).
Tabela 1: Protocolos de Quimioterapia Utilizados para o Tratamento de Cães
com Linfoma no Hospital Veterinário da Ohio State University
1. Indução da remissão
Protocolo COAP:
Ciclofosfamida (Cytoxan): 50mg/m2 VO quatro dias por semana (ou em dias
alternados).
Vincristina (Onconvin): 0,5/m2 IV uma vez por semana
Citosina-arabinosídeo (Cytosar-U): 100mg/m2 diariamente com infusão
intravenosa contínua ou SC por quatro dias em cães
Prednisona: 50mg/m2 VO uma vez ao dia por uma semana, e então
20mg/m2 VO em dias alternados
2. Intensificação
Cães
L-asparaginase (Elspar): 10.000- 20.000 UI/m2 SC (uma dose)
Ou
Vincristina (Oncovin): 0,5- 0,75 mg/m2 IV de uma a duas semanas
27
3. Manutenção
Protocolo LMP:
Clorambucil (Leukeran): 20 mg/m2 VO a cada duas semanas
Metotrexato (Methotrexate): 2,5 mg/m2 VO de duas a três vezes por
semana
Prednisona: 20 mg/m2 VO em dias alternados
PROTOCOLO COAP:
Utilizado conforme acima em semanas alternadas por 6 tratamentos,
seguido do mesmo protocolo a cada 3 semanas por 6 tratamentos ,
adicionais e então tentar manter o animal com 1 tratamento a cada 4
semanas. A terapia de manutenção é continuada até que o tumor recidive.
4. Resgate
CÃES
Protocolo D-MAC (ciclo de 14 dias)
Dexametasona: 0,23 mg/kg VO ou SC nos dias um e oito
Actinomicina D (Cosmegen): 0,75 mg/m2 como bolo IV no dia um
Citosina-arabinosídeo (Cytosar): 200-300 mg/m2 como infusão intravenosa
em 4 horas ou SC no dia um
Melfalan (Alkeran): 20 mg/m2 VO no dia oito
Protocolo AC (ciclo de 21 dias)
Doxorrubicina (Adriamycin): 30mg/m2 IV no dia um
Ciclofosdamida (Cytoxan): 100-150 mg/m2 VO nos dias 15 e 16
Protocolo ADIC (o ciclo é repetido a cada 21 dias)
Doxorrubicina (Adriamycin): 30mg/m2 IV no dia 1
Dacarbazina (DTIC): 700-1.000 mg/m2 em infusão intravenosa (em 6 a 8
horas) no dia um
28
Protocolo CHOP (ciclo de 21 dias)
Ciclofosfamida (Cytoxan): 100-150 mg/m2 IV no dia um
Doxorrubicina (Adriamycin): 30 mg/m2 IV no dia um
Vincristina (Oncovin): 0,75 mg/m2 IV nos dias oito e quinze
Predinisona: 20-25 mg/m2 VO em dias alternados
Fonte: (NELSON, COUTO 1992).
29
6. RELATO CLINICO HOVET FMU
PROPRIETARIO N. 4971/0, LISA, CANINO, FEMEA, SETTER, 06/09/1996.
Animal chegou ao hospital veterinário FMU em 28/06/2004 com queixa
de emagrecimento progressivo, ultra-som com formação abdominal em baço,
emêse, fezes enegrecidas e amolecidas, proprietário nega alteração nos
demais parâmetros. Ao exame físico apresentou alterações como mucosas
hipocoradas e formação abdominal em região epigástrica de superfície irregular
e firme. Os exames complementares solicitados foram: ultra-som abdominal,
hemograma, uréia, creatinina, fosfatase alcalina, proteínas totais e albumina.
Ultra-som: imagem ecogênica com ecotextura heterogênea (maior que 20 cm)
em região epigástrica com margens definidas e irregulares, sugestiva de
formação em baço, demais estruturas abdominais sem alterações de linha de
nota.
Hemograma: hemácias e hemoglobina em nível baixo (4,14 x106/mm3 e
10,4g/% respectivamente) hematócrito discretamente baixo (30%),
trombocitose e anisocitose +.
Neutrófilos tóxicos +.
Função renal: dentro dos padrões de normalidade.
Função hepática: dentro dos padrões de normalidade.
Raio X: dentro dos padrões de normalidade.
Em 02/07/2004 foi submetida à uma laparotomia exploratória, onde foi
observado formação abdominal de aspecto irregular, pedicular, de caráter
infiltrativo e vascularização abundante com raio semelhante a 20cm, de
consistência dura com ausência de necrose e secreção. Sugestivo de linfonodo
mesentérico. Baço fígado, útero, ovário e outras estruturas abdominais
preservadas. Não houve possibilidade de remoção cirúrgica da formação
dentro da cavidade, sendo coletado material para análise histopatológica.
Histopatológico: diagnosticado linfoma.
30
Tratamento: quimioterapia. (Tabela 2).
Tabela 2 – Protocolo de quimioterapia, HOVET FMU
Animal: Lisa
Protocolo I: COP
Vincristina: 0,75mg/m2
Ciclofosfamida: 50mg/m2 PO – SID/ 4 dias
Prednisona: 40mg/m2/ SID / 7 dias 20mg/m2/ SID/ 7 dias, EDA.
SEM DATA LEUCÓCITOS V C SEM DATA LEUCÓCITOS V C 1 02/07/04 11100 * * 44 2 08/07/04 22100 * 45 3 15/07/04 9700 * 46 20/05/05 4600 * * 4 22/07/04 6800 * * 47 5 48 6 49 11/06/05 ok * * 7 12/08/04 6600 * * 50 8 51 9 52 02/07/05 ok * *
10 02/09/04 7350 * * 53 11 54 12 55 23/07/05 ok * * 13 23/09/04 9250 * * 56 14 57 15 58 13/08/05 ok * * 16 14/10/04 7400 * * 59 17 60 18 61 08/08/05 ok * * 19 09/11/04 7600 * * 62 20 16/11/04 12300 * 63 21 23/11/04 8100 * 64 28/09/05 7950 * * 22 30/11/04 11290 * * 65 23 66
31
Fonte: HOVET FMU Em 02/07/2004 iniciou-se o protocolo 1: COP
Em todas as aplicações foram feito o controle de leucócitos e plaquetas que
não apresentaram alterações significativas, o animal apresentava esporádicos
episódios de emêse após a quimioterapia.
Em 04/11/2004 o animal foi internado por leucopenia onde foi realizado
tratamento suporte.
Em 23/11/2004 hemograma revelou trombocitose++.
Em 22/02/2005 foi submetida a OSH devido hemometra. Trans-operatório e
pós-operatório sem intercorrências.
O animal apresentou disúria. Foi realizada urinálise (urina tipo I) onde
constatou-se hematuria (hemácias +++), ao ultra-som foi diagnosticado cistite,
desde então optou-se por modificar o protocolo quimioterápico (Tabela 3).
24 67 17/10/05 7600 * * 25 21/12/04 ok * * 68 26 69 27 70 04/11/05 9000 * * 28 11/01/05 ok * * 71 29 72 30 73 25/11/05 13250 * * 31 01/02/05 12800 * * 74 32 75 33 76 16/12/05 9150 * * 34 22/02/05 11690 * * 77 35 78 36 79 07/01/06 ok * * 37 18/03/05 7200 * * 80 38 81 39 82 28/01/06 ok * * 40 08/04/05 10200 * * 83 41 84 42 85 17/02/06 8850 * * 43 29/04/05 8490 * * 86
32
Tabela 3 – Protocolo de quimioterapia, HOVET FMU
Animal: Lisa
Protocolo: COP
Vincristina: 0,75mg/m2
Leukeran
Prednisona: 40mg/m2 / SID / 7 dias 20mg/m2 / SID / 7 dias, EDA.
SEM DATA LEUCÓCITOS V L SEM DATA LEUCÓCITOS V L 87 130 16/01/07 8750 * * 88 10/03/06 9200 * * 131 89 132 90 133 07/02/07 9300 * * 91 31/03/06 9150 * * 134 92 135 93 136 01/03/07 9700 * * 94 24/04/06 * * 137 95 138 96 139 22/03/07 7600 * * 97 16/0506 12000 * * 140 98 141 99 142 12/04/07 8700 * *
100 09/06/06 8450 * * 143 101 144 102 145 03/05/07 8550 * * 103 26/06/06 7750 * * 146 104 147 105 148 25/05/07 4500 * * 106 18/07/06 7750 * * 149 107 150 108 151 14/06/07 13700 * * 109 07/08/06 9000 * * 152 110 153 111 154 05/07/07 12990 * * 112 05/08/06 10500 * NÃO 155 113 156 114 157 27/07/07 9100 * * 115 26/08/06 12300 * NÃO 158
33
Fonte: HOVET FMU
O animal permaneceu bem de 10/03/2006 à 21/08/2007, quando
começou apresentar anorexia, apatia, diarréia e edema pulmonar, foi internada
para tratamento suporte não apresentando melhora, animal foi submetido à
eutanásia.
116 159 117 160 21/08/07 28400 * * 118 17/10/06 7000 * LEUK 161 119 162 120 163 121 09/11/06 7400 * LEUK 164 122 165 123 166 124 01/12/06 * LEUK 167 125 168 126 169 127 22/12/06 7750 * LEUK 170 128 171 129 172
34
7. PROGNÓSTICO
Após o estabelecimento de um diagnóstico confirmado de linfoma, é
habitual classificar a doença para obter informações prognóstica. Um sistema
de classificação aconselhado pela Organização Mundial de Saúde foi utilizado
para cães e gatos com linfoma pelas últimas duas décadas (Tabela 4). Este
sistema, derivado do sistema de classificação TNM (tumor, linfonodo e
metástases) para neoplasias humanas, obtém informação clínica e laboratorial
do paciente na tentativa de determinar a extensão da doença e correlaciona-lá
com o prognóstico. Infelizmente, este sistema não pode ser usado para
prognóstico (i.e., pacientes com a doença no estágio I apresentam sobrevida
semelhante à dos pacientes com o estágio IV da doença). Até que novo
sistema seja aconselhado, é recomendado se basear o prognóstico na
condição clínica total do paciente. Recomenda-se pelo menos hemograma,
perfil bioquímico sérico e urinálise em todos os cães com linfoma cujos
proprietários estejam pretendendo fazer o tratamento (NELSON E COUTO
1992).
Tabela 4: Sistema de Classificação TNM para cães e gatos com linfoma
Estágio Características clínicas
I Envolvimento solitário de linfonodo
II Mais de um linfonodo aumentado porém em um
Lado do diafragma (i.e., cranial ou caudal)
III Envolvimento generalizado dos linfonodos
IV Achados do estágio III, adicionados de
hepatome-
Gália e/ou esplenomegalia
V Qualquer dos acima, adiconado de
envolvimento
De medula óssea ou extranodal
Fonte: (NELSON E COUTO 1992).
35
8. CONCLUSÃO
Com base na revisão bibliográfica pode-se concluir que:
• O linfoma alimentar é uma neoplasia com alto grau de malignidade.
• A etiologia é desconhecida.
• O diagnóstico é concluído pela análise histopatológica.
• O prognóstico e tratamento diferem de acordo com a região acometida e
grau de malignidade.
36
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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