Protocolo (Fluxo) ______________ RAMO:

Cotação número: Opção número:

DADOS DO SEGURADO

Segurado:.................................................................................................................................

CNPJ/CPF:..................................................................................................................................

Endereço:...................................................................................................................................

CEP:........................ Bairro:............................................. Cidade:............................ Estado:......

Endereço Cobrança:...................................................................................................................

CEP:........................ Bairro:............................................. Cidade:............................ Estado:......

Telefone / Pessoa para contato:...................................................................................................

Código interno da filial/fonte: Código interno do corretor:

Código interno do corretor (Co-corretagem):

VIGÊNCIA DO SEGURO

Início: ___/___/____ Término: ___/____/____

Comissão Utilizada: % Antecipada - Sim ( ) Não ( )

Forma de Pagamento:

CONDIÇÕES GERAIS

RENOVAÇÃO DA APÓLICE (NÚMERO): ( ) INTERNA ( ) EXTERNA

TIPO DE CONTRATO À BASE DE: ( ) OCORRÊNCIA ( ) RECLAMAÇÃO

FACULTATIVO: ( ) SIM ( ) NÃO

AGCS: ( ) SIM ( ) NÃO

INFLUÊNCIA ( ) LOCAL ( ) PAÍS..............

IMPORTANTE:

ANEXAR A ESTA CAPA: FLUXO, PROPOSTA DO CORRETOR, COTAÇÃO DO PRODUTO E

QUESTIONÁRIO. junho/2013