Caso ClínicoBenedita TatianeMarcus Vinícius

História do Paciente• ID: D.V.T, sexo masculino, 4 anos,

20.3 kg, natural de Uruaçu - GO e procedente de Luziânia - GO. Informante: avó paterna.

• QP: “fraqueza nas pernas há 05 dias.”

História do Paciente• HDA: Avó relata que há 5 dias criança iniciou quadro de algia em MMII, sem edema ou febre, principalmente em panturrilhas. Progrediu para paresia nos membros inferiores, com perda da força muscular em ambas as pernas, de forma simétrica. Apresenta dificuldade na deambulação (pés caídos) e perda de equilíbrio. Após algumas horas da internação apresentou também disfagia. Não houve sintomas respiratórios e nem liberação esfincteriana. Posteriormente apresentou quedas, não conseguindo levantar-se e nem sentar com apoio evoluindo para dificuldade de movimentação dos músculos da face e dificuldade respiratória. Há 15 dias paciente apresentou quadro de gastroenterite com melhora do quadro.

História do Paciente• Antecedentes Pessoais: Nascido

de parto normal, PN: 3650g, Apgar: 8/9, sem intercorrências. Avó nega comorbidades ou internação prévios. Cartão de vacinas atualizado. Não frequenta creche.

Exame Físico• BEG, eupnéico, corado, hidratado,

afebril, acianótico, anictérico. • Abdome: flácido, indolor.• Extremidades: perfundidas, sem

edemas, pulsos amplos.

Exames Laboratoriais• Hemograma :- Hemácias: 4,80 milhões/mm3(4,50 – 6,20)- Hemoglobina: 14,6 g/dL (13,5 - 16,0) - Hematócrito: 39,5 % (39,0 - 55,5) • Leucócitos: 17.000 céls/mm3 (6.000 – 15.000)- Segmentados: 67,0 % (55-68)• Plaquetas: 364.000/mm3 (150.000 – 450.000) • VHS: 10 mm/h (0-15)• CK : 120 U/L (<200 U/L)

Exames Laboratoriais• Uréia: 22 mg/dL (10-40)• Creatinina: 0,4 mg/dL (0,4 -0,9)• Glicemia:106 (<110mg/dL)• TGO: 76,78 U/L (Até 37,000 U/L) • TGP: 51,32 U/L (Até 42,000 U/L)• Na: 138 mmol/L (135-145)• K: 4,0 mmol/L (3,5-4,5)• Cl: 101 mmol/L (98-107)

Avaliação Neurológica• Paciente orientado no tempo e no espaço, com

linguagem inteligível, mímica facial prejudicada, com disfagia;

• Pupilas isocóricas e fotorreagentes;• Oculomotricidade preservada e simétrica;• Sensibilidade tátil e dolorosa preservada e

simétrica;• Reflexos cutâneo-plantar e cutâneo-abdominal

preservados.

Avaliação Neurológica• Paresia de MMII, não deambula mesmo com

apoio, ausência de sinal meníngeo;• Coordenação motora estática e dinâmica

prejudicada em MMII por alteração de força. Preservada e simétrica em MMSS;

• Força diminuída em mãos e MMII (Grau III/IV);

• Marcha escarvante, com pés caídos e base alargada. Não corre;

• Sinal de Romberg presente;• Sinal de Kerning e Lasegue presentes.

Outros exames• Exame do líquor: dissociação

proteíno-citológica;• Eletroneuromiografia: Bloqueio

parcial da função motora, padrão de atividades musculares de amplitudes reduzidas e com dificuldade na deglutição.

Qual é o diagnóstico

HIPÓTESES???

15 MINUTOS .....

Síndrome de Guillain-

Barré

Síndrome de Guillain-Barré• É caracterizada por fraqueza, que acomete as porções distais dos membros, avançando de forma rápida até afetar a função muscular proximal (“paralisia ascendente”).

Síndrome de Guillain-

Barré

Polirradiculoneurite desmielinizante

inflamatória aguda - PDIA

Neuropatia axonal motora aguda - NAMA

• Maior causa de paralisia flácida generalizada do mundo.

• Pico entre 20 e 40 anos de idade.

• Doença do sistema nervoso periférico potencialmente fatal.

• Incidência média de 1 a 3 casos para cada 100.000 pessoas em todo o mundo e maior incidência no sexo masculino.

Síndrome de

Guillain-Barré

Síndrome de Guillain-Barré

Doença auto-imune

Mielina da porção

proximal dos nervos

periféricos

Etiopatogenia• Considerada neuropatia

desmielinizante, mediada imunologicamente e de início agudo.

• Cerca de 2/3 dos casos são precedidos por uma doença aguda, como infecções por Campylobacter jejuni, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae, HIV e outras infecções virais.

EtiopatogeniaInfecções Virais

Hepatites

Influenza

HIV

Fatores Precipitantes

Cirurgia

Imunização

Gravidez

Fisiopatologia• Infiltração multifocal da bainha de

mielina por células inflamatórias mononucleares.

• Destruição da bainha de mielina por anticorpos autoimunes.

Manifestações Clínicas• Fraqueza muscular flácida, arreflexia, simétrica,

distal, progressiva e ascendente, de início agudo e sub-agudo.

• Parestesia / hipoestesias nas extremidades distais de MMII. Dor neuropática lombar ou em MMII (50%).

• Pode haver disfagias, disartria, disfonia, paralisia facial periférica.

• Nervos cranianos são acometidos em 75% dos casos.

Manifestações Clínicas1

• Membros inferiores

2• Membros

superiores3 • Tronco

4 • Cabeça

5 • Pescoço

Fraqueza progressiva

Manifestações Clínicas

• Lesões do SN autônomo ocorrem em até 70% dos casos e manifestam-se por: alterações da PA, arritmias cardíacas, visão turva, incontinência vesical e hipertensão arterial.

• Intensidade dos sintomas leve até tetraparesia com necessidade de ventilação mecânica.

Diagnóstico• Déficit motor simétrico;• Parestesias de mãos e pés;• Arreflexia e hiporreflexia;• Progressão que dura vários dias ate 4

semanas.

Quadro Clínico

• LCR: Dissociação proteíno-citológica, com um aumento de proteínas sem aumento de celularidade;

• Eletroneuromiografia: Evidencia redução de amplitude e da velocidade da condução nervosa diminuída.

Exames Complementa

res

Tratamento• Deve ser feito o mais precoce

possível, se possível nas primeiras 2 semanas da doença;

• Plasmaférese: 2 a 6 sessões com volumes de 200 a 250 ml/kg a cada 48 horas;

• Imunoglobulina EV: 0,4/kg/dia (altas doses) por 5 dias;

• Fisioterapia.

Progressão da SGB

Prognóstico• O prognóstico é bom e a maioria das

pessoas evoluem sem sequelas;• A recuperação é lenta, com início em

1 a 3 semanas, e pode durar até 18 semanas;

• A mortalidade é cerca de 3 a 5%, geralmente associada a disautonomia, insuficiência respiratória e embolia pulmonar.

Resumo

Questões Residência Médica• Existe prevenção para esta doença?• Qual sua relação com a síndrome de

Miller Fisher?• Por que ela está associada com a

vacinação da influenza A?

Questões Residência Médica• 1) As polineuropatias podem ser do  tipo

simétrica generalizada,  focal ou multifocal. Um exemplo da neuropatia simétrica é a síndrome de Guillain - Barré, que se subclassifica como:

• (A) metabólica • (B) tóxica• (C) carencial• (D) inflamatória aguda

Questões Residência Médica• 2) Paciente de 30 anos e internado com

diagnóstico de síndrome de Guillain - Barré. Encontra-se estável hemodinamicamente e com progressão da doença há três semanas. Os sinais e sintomas clínicos comuns nessa síndrome são:

• (A) hiporreflexia e predomínio de alterações sensoriais.

• (B) fraqueza simétrica ascendente e arreflexia.• (C) disautonomia e hipertonia elástica.• (D) fraqueza assimétrica e dispneia .

Questões Residência Médica• 3) A Síndrome de Guillain-Barré é uma desordem imuno - mediada, usualmente monofásica, do sistema nervoso periférico. considerada ser sinônimo de AIDP . Dentre as afirmações abaixo relacionadas, responda a afirmativa correta:

• (A) a sensibilidade termoalgésica e o equilíbrio postural são comprometidos pela desmielinização das vias espinocerebelares e espinotalâmicas.

• (B) os reflexos tendinosos são exaltados em consequência do comprometimento das sinapses do sistema gama fusal acentuando o tônus muscular.

• (C) o comprometimento motor é ascendente e contínuo associado a parestesias tendo o nadir de progressão em torno de 2 semanas.

• (D) a evolução da doença é incerta e grave. Insuficiência respiratória por fraqueza dos músculos da respiração é um evento frequente e grave que deve ser prevenido com uso de ventilação mecânica preventiva.

Referências• NEVES, M.A.O; et al. Síndrome de Guillain-Barré na

infância: relato de caso. Rev.Neurocienc. v.15, n.4, p.329-333. Dezembro, 2006.

• PICON, P.D; GADELHA, M.I.P; BELTRAME, A. Síndrome de Guillain-Barré: protocolo clínico e diretrizes terapêuticas. Portaria SAS/MS n° 497, de 23 de dezembro de 2009.

• FILHO, G.B. Bogliolo Patologia. 7ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1472p.

• RUBIN, E; et al. Patologia: bases clinicopatológicas da medicina. 4ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1625p.

• BENETI,G.M; SILVA, D.L.D. Síndrome de Guillain-Barré. Semina: ciências biológicas e saúde. v.27, n.1, p.57-69, jan/jun. 2006.