Caso ClínicoCaso ClínicoGuilherme Brugiolo Muniz

Vinícius Reis Batista4º período de Medicina

FAME/JF18/05/2012

ANAMNESE

• ID: M.A.S.A, sexo feminino, 55 anos (25/09/1956),negra, casada, naturalidade e residência em Leopoldina-MG, funcionária pública, católica.

• Fonte da história e confiabilidade da informações:própria paciente, boa confiabilidade.

• QP: “dor na barriga há 1 ano”

• HMA: Paciente relatou dor na região do hipocôndriodireito há aproximadamente 1 ano acompanhada dedispepsia, náuseas, vômito e diarreia; sentia piora dossintomas relatados após ingestão de alimentos

ANAMNESE

sintomas relatados após ingestão de alimentosgordurosos. Apresentava também dor abdominal emcicatrizes cirúrgicas, geralmente relacionada com esforçofísico.

• AP: Relatou caxumba e catopora na infância. Negadiabetes e doenças cardiovasculares, hipertensa.Realizouhisterectomia abdominal total, hemicolectomia (exeresede lipoma de IG), e 3 cesarianas. Faz uso de omeprazol20mg. e atenolol 25 mg. Apresentou alergia de

ANAMNESE

20mg. e atenolol 25 mg. Apresentou alergia decontrastes utilizados em ultrassonografias. G3P3A0.

• Hábitos e vícios: Tabagista (10 maços/ano), negaetilismo, sedentária e dieta pobre em verduras e frutas.

• Antecedentes familiares: Pai hipertenso, falecido aos 58anos em decorrência de Ca. de pulmão, mãe hipertensa ecardiopata, irmãos hipertensos.

ANAMNESE

• História pessoal, familiar e social: aparentava-sebastante ansiosa para retornar à sua cidade, para juntoda sua família.

• Revisão de sistemas: Urina normal, diarreia intensa,sono preservado.

• BEG, fácies atípica , consciente, orientada no tempo e noespaço, bem nutrida, corada, hidratada, acianótica,anictérica, eupnéica. PA: 160x95 mm/Hg em MSDsentada. FP: 80 ppm. pulso radial esquerdo, cheio erítmico. FR: 18 rpm. FC: 81 bpm em repouso.

EXAME FÍSICO

rítmico. FR: 18 rpm. FC: 81 bpm em repouso.Temperatura axilar: 36,5º C. Peso: 90 kg Altura: 1,65cm.IMC: 33 Kg/m2. Circunferência abdominal: 112 cm.

• Pulmonar: Inspeção: tórax simétrico, ritmo respiratórionormal, FR: 18 rpm, eupnéica. Palpação: Expansibilidadepreservada, FTV preservado. Percussão: atimpânica.Ausculta: MV preservado, ARA.

EXAME FÍSICO

• Cardiovascular: Inspeção e palpação de precórdio: ictusinvisível, palpável e localizado no quinto EIE, linhahemiclavicular esquerda com intensidade normal.Ausculta: RCR em 2T, BNF, ARA. PA: 160x95 mm/Hg emMSD sentada. FP: 80 ppm. pulso radial esquerdo, cheio erítmico. FC: 81 bpm em repouso. TVJP invisível deitada.

• Abdome: cicatrizes cirúrgicas na região abdominal comaspecto granulomatoso.Dor a palpação profunda dohipocôndrio direito no ponto cístico. Sinal de Murphy +

EXAME FÍSICO

• MMII: sem edema, panturrilhas livres.

• Exames complementares: ultrassonografia de abdomecom contraste

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS...?

• Litíase biliar, hérnia incisional e cicatrização hipertróficacom aspecto granulomatoso.

Diagnóstico

Procedimentos cirúrgicos

• Cirurgias múltiplas:

1.Exérese de granuloma de corpo estranhho

2. Omentectomia parcial

3.Herniorrafia incisional

4.Colecistectomia por laparotomia

• Internada dia 08/05 no Hospital Oncológico, a pacienteM.A.S.A, foi submetida a cirúrgia no dia 09/05, comínicio às 13:15 e término às 15:15, pelo Dr. WandersonTassi de Paula; a cirúrgia ocorreu sem intercorrências ea paciente foi encaminhada para quarto na clínica

Evolução clínica pós-cirúrgica

a paciente foi encaminhada para quarto na clínicacirúrgica com dreno nasogástrico e curativo na incisãocirúrgica sob os cuidados da enfermagem.

• Período de internação pós-cirúrgica:

Fármacos: dipirona, plasil, omeprazol, atenolol,tramadol, soro fisiológico para reposição de hidrólitos.

Dieta: zero livre

Dispnéia, oxigenoterapia por cateter nasal

Evolução clínica pós-cirúrgica

dispnéia aos esforços.

Retenção urinária Diurese espontânea

Diarréia (13/05), porém tem torelado bem a dieta.

Cicatriz em bom estado.

• Dia 15/05 obteve alta hospitalar.

Sistema Biliar

Produz bile

Conecta a vesícula aoduodeno Armazena bile

levando-a ao Duodeno (digestãodas gorduras)

duodeno (passagemda bile)

• A bile é composta por três substâncias: o colesterol, os sais biliares e lecitina.Quando há um desequilíbrio físico-químico dessas substâncias há precipitação com formação de pequenos grânulos. Estes grânulos são o início das

Litíase Biliar

de pequenos grânulos. Estes grânulos são o início das pedras.

• Cerca de 90% das pedras são formadas de colesterol. O restante é composto de sais biliares (bilirrubina)

Litíase Biliar

Cálculos de bilirrubina Cálculos de colesterol

• Dieta rica em gorduras e carboidratos e pobre em fibras ;

• Vida sedentária que eleva o LDL e diminui o HDL;

• Diabetes;

• Obesidade;

Litíase Biliar: fatores de risco

• Hipertensão (pressão alta);

• Fumo;

• Uso prolongado de anticoncepcionais;

• Elevação do nível de estrogênio o que explica a incidência maior de cálculos biliares nas mulheres;

• Predisposição genética.

• Dores abdominais do lado direito em cólica,podendo irradiar para a escápula.

• Sinal de Murphy.

• O indivíduo pode apresentar náuseas e vômito.

• Icterícia.

Litíase Biliar: sintomas

• Icterícia.

• Se houver infecção observa-se febre e calafrios.

• A cólica biliar que ocorre quando uma das pedras fica presa na saída da vesícula impedindo o fluxo de bile, levando a uma distensão importante da vesícula. Há então um esforço da mesma para expelir a pedra. O resultado é uma dor tipo cólica.

Litíase Biliar: complicações

resultado é uma dor tipo cólica.

• Se a pedra permanece na saída vesícula por um período prolongado ocorre a colecistite aguda. É uma inflamação aguda da vesícula biliar com dor intensa, constante geralmente acompanhada de febre.

• A coledocolitíase é o resultado da migração de uma pedra de dentro da vesícula biliar para o canal da bile. Nestes casos o paciente fica ictérico, pois a bile fica impedida de chegar ao intestino , acumulando-se no fígado e sangue.

Litíase Biliar: complicações

intestino , acumulando-se no fígado e sangue.

• Se obstruir o ducto colédoco a bile não passa para o intestino e flui através das células hepáticas para a corrente sanguínea.Essa bile retida pode infectar e causar uma Colangiteaguda ( infecção das vias biliares).

• Ecografia ( ultra-sonografia );

• Colecistografia oral;

• Análises ao sangue: fosfatase alcalina.

Litíase Biliar: Diagnóstico

• Cirúrgico.

• Outros métodos incluem a dissolução com éter de metilterbutilo e a fragmentação com ondas sonoras de choque (litotripsia).

• Há também a dissolução dos cálculos biliares com um tratamento crônico com ácidos biliares (quenodiol e ácido

Litíase Biliar: tratamento

tratamento crônico com ácidos biliares (quenodiol e ácido ursodesoxicólico).

• A hérnia incisional é o abaulamento, acompanhado ounão de dor, que ocorre na região de umaincisão(cicatriz) de cirurgia anterior.

Hérnia incisional

• A hérnia incisional é causada por uma fraqueza daparede abdominal (musculatura) no local de umacirurgia prévia. Está relacionada à fatores queaumentam a pressão abdominal como: sobrepeso eobesidade; tabagismo e tosse crônica; e esforço físicointenso e repetido.

Hérnia incisional: causas

intenso e repetido.

• O principal sintoma da hérnia incisional é o abaulamento na região da cicatriz. Esse abaulamento que aparece na região é o conteúdo abdominal se exteriorizando pelo buraco na parede abdominal(anel herniário). Podem fazer parte do conteúdo herniário gordura intra-abdominal e alças intestinais.

Hérnia incisional: sintomas

• Em hérnias menores o sintoma pode ser somente dor ou desconforto geralmente relacionados com esforço físico.

• As principais complicações da hérnia incisional são o encarceramento e o estrangulamento. No primeiro caso o conteúdo da hérnia fica “preso” e não é possível recolocá-lo dentro da cavidade abdominal. No segundo também há isquemia do intestino. Nesses casos é

Hérnia incisional: complicações e tratamento

também há isquemia do intestino. Nesses casos é necessária uma cirurgia de emergência.

• O tratamento da hérnia incisional sintomática é sempre cirúrgico. A cirurgia pode ser realizada por método aberto ou laparoscópico.

TÉCNICA CIRÚRGICAAnti-sepsia

TÉCNICA CIRÚRGICAAnti-sepsia

TÉCNICA CIRÚRGICAAnti-sepsia

TÉCNICA CIRÚRGICADiérese

TÉCNICA CIRÚRGICAHemostasia

TÉCNICA CIRÚRGICAAfastamento das estruturas

Exérese

TÉCNICA CIRÚRGICASíntese

TÉCNICA CIRÚRGICAExérese do granuloma de corpo estranho

• Segura-se a área a ser ressecada com uma pinça dente-de-rato;

• Faz-se uma incisão em fuso contornando o granuloma;• Faz-se uma incisão em fuso contornando o granuloma;

• O corte deve ser profundo, transpassando todas ascamadas acometidas pelo granuloma, podendo chegarao músculo. No caso, o músculo reto abdominal;

• Retira-se a peça anatômica contendo o granuloma;

• Finaliza-se com a síntese.

TÉCNICA CIRÚRGICAColecistectomia por laparotomia

• Afasta-se o fígado, o duodeno e a flexura hepática parapermitir a visualização da vesícula biliar;

• Traciona-se o fundo da vesícula utilizando uma pinçaforte. Caso esteja cheia pode-se esvaziá-la utilizando umforte. Caso esteja cheia pode-se esvaziá-la utilizando umGelco ou fazendo-se um corte para drenagem da bile;

• Traciona-se o infundíbulo da vesícula para a direita paravisualização do colédoco;

• Identifica-se o ducto cístico e o ligamentohepatoduodenal;

TÉCNICA CIRÚRGICAColecistectomia por laparotomia

• Liga-se a artéria cística utilizando fio seda 0 sem agulha;

• Liga-se e secciona-se o ducto cístico;

• Caso necessário utiliza-se o eletrocautério para hemostasia devasos de menor calibre;vasos de menor calibre;

• Retira-se a vesícula biliar;

• Verifica-se possíveis focos de hemorragia antes de passa àsíntese;

• Na síntese, sutura-se os planos profundos com Nylon 3-0 esutura-se a pele com Nylon 2-0 ou 3-0, utilizando a pinçadente-de-rato e o porta-agulhas.

TÉCNICA CIRÚRGICAColecistectomia por laparotomia

TÉCNICA CIRÚRGICAColecistectomia por laparotomia

TÉCNICA CIRÚRGICAHerniorrafia incisional ou ventral

• O tratamento da hérnia incisional deve começar com o corretofechamento da ferida cirúrgica na cirurgia abdominal;

• Uma das principais causas de hérnia incisional é infecção da feridaoperatória, para tanto deve-se ter cuidado em feridasoperatória, para tanto deve-se ter cuidado em feridascontaminadas;

• Incisões verticais têm incidência maior do que incisões transversais;

• As linhas de força das camadas musculares da parede abdominalsão horizontais;

• As linhas de força das suturas verticais são orientadas na horizontal,fato que leva a ruptura de pontos originando as hérnias incisionais.

TÉCNICA CIRÚRGICAHerniorrafia incisional ou ventral

• Esforço físico aumento da pressão intrabdominal podelevar à ruptura de pontos da ferida cirúrgica podendo evoluirpara hérnia;

• A obesidade é fator contrbuinte importante para o• A obesidade é fator contrbuinte importante para oaparecimento das hérnias incisionais;

• Traumas na região da ferida operatória podem evoluir comhérnias;

• Em casos mais graves pode haver evisceração do conteúdo dosaco herniário.

TÉCNICA CIRÚRGICAHerniorrafia incisional ou ventral

• A hérnia incisional é decorrente da deiscência da feridaoperatória;

• Existem três tipos de tratamento cirúrgico:– Fechamento simples;

– Reforço da ferida com materiais autógenos como fáscias musculares;– Reforço da ferida com materiais autógenos como fáscias musculares;

– Reforço da ferida com materiais de prótese: tela de propileno,poliéster, polietileno, dácron ou PTFE.

TÉCNICA CIRÚRGICAHerniorrafia incisional ou ventral

• Dentre várias técnicas de tratamento cirúrgico, umadas mais utilizadas:

– Correção por simples aproximação:– Correção por simples aproximação:• Aproximam-se as bordas do músculo reto abdominal e suturam-se uma à

outra.

TÉCNICA CIRÚRGICAHerniorrafia incisional ou ventral

TÉCNICA CIRÚRGICADiérese

TÉCNICA CIRÚRGICADiérese

TÉCNICA CIRÚRGICADiérese

TÉCNICA CIRÚRGICADiérese

TÉCNICA CIRÚRGICADiérese

TÉCNICA CIRÚRGICADiérese

TÉCNICA CIRÚRGICAExérese

TÉCNICA CIRÚRGICAExérese

TÉCNICA CIRÚRGICAExérese

TÉCNICA CIRÚRGICAExérese

TÉCNICA CIRÚRGICAExérese

TÉCNICA CIRÚRGICAExérese

TÉCNICA CIRÚRGICASíntese

TÉCNICA CIRÚRGICASíntese

TÉCNICA CIRÚRGICASíntese

TÉCNICA CIRÚRGICASíntese

TÉCNICA CIRÚRGICASíntese

TÉCNICA CIRÚRGICASíntese

TÉCNICA CIRÚRGICASíntese

TÉCNICA CIRÚRGICAAuxiliar

IMPORTANTE!!!!

O cirurgião e a equipe sempre devem realizar os procedimentos de biossegurança, como procedimentos de biossegurança, como escovação das mãos e utilizar vestimenta

adequada, como roupa do centro cirúrgico, capote, máscara, gorro e luvas.

REFERÊNCIAS

• LÁZARO, Alcino. Hérnias. Rio de Janeiro; Rocca, 1992.

• PARRA & SAAD. Instrumentação Cirúrgica. Rio de Janeiro; Atheneu, 1988.

• PETROIANU, Andy. Terapêutica Cirúrgica – indicações, decisões, tática, técnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, decisões, tática, técnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

• PETROIANU, Andy. Blackbook - Cirurgia. Belo Horizonte: Blackbook, 2008.

• SABISTON, Tratado de Cirurgia. Rio de Janeiro: 2010. Editora Elsevier, 18ª edição, v.2

• Professor Orientador Dr. Wanderson Tassi de Paula.

OBRIGADO!OBRIGADO!