Post on 24-Apr-2015
Caso Clínico: Síndrome Hiper
IgEEscola Superior de Ciências da Saúde - ESCS
Internato em Pediatria - HRAS
Apresentação: Ana Carla Holanda Villela 6o anoCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
Data da admissão: 31/08/07 às 22h
Identificação: CJSB, 9 anos, masculino, branco, natural e procedente de Luziânia-GO
QP: “febre e tosse há 1 semana”
Caso Clínico HDA: Paciente iniciou quadro de tosse seca,
anorexia, apatia, febre não termometrada, dispnéia e dor torácica há aproximadamente 7 dias. Nega sibilância. Fez uso de paracetamol, nebulização com Berotece Melagrião xaropecom alguma melhora. Há 3 dias, procurou atendimento médico, sendo diagnosticado “virose” e prescrito lincomicina 12/12h IM. Relata melhora da febre com antibioticoterapia, porém com persistência da tosse. Há 2 dias vem apresentando vômitos 4x/dia pós-alimentares e diarréia líquida sem sangue ou pus várias vezes ao dia.
Caso Clínico Antecedentes fisiológicos:
Mãe G3P2A1 com 31 anos atualmente Gestação sem intercorrências 3 consultas pré-natais Parto cesariano (pré-termo ?) – sic Peso ao nascer: 3800g – sic Amamentação materna exclusiva por 45 dias. NAN e Nestogeno dos 45 dias até 8o mês DNPM adequado Vacinação atualizada – sic
Caso Clínico Antecedentes patológicos*:
5 internações prévias: Pneumonia aos 7 anos por 11 dias (02/01/06 a 13/11/06) Meningite meningocóccica aos 7 anos por 7 dias
(03/04/06 a 10/04/06) Escarlatina e co-infecção por varicela aos 4 anos (por
12 dias) e GNDA Pneumonia com 1 ano e 3 meses (por 30 dias) Pneumonia aos 3 meses (por 6 meses)
Relato de TU em ísquio esquerdo aos 5 anos (cintilografia HBDF) sem intervenção cirúrgica
Piodermite de repetição (furunculose) Refere rinite alérgica Nega cirurgias anteriores
Caso Clínico Antecedentes familiares:
1 irmã saudável com relato de 1 convulsão Pais saudáveis não-tabagistas Sem história de consangüinidade Relato de asma na família materna e na família
paterna Antecedentes sociais:
Casa de alvenaria com 6 cômodos Presença de cortina e tapete Saneamento básico adequado Consumo de água filtrada
Caso Clínico
Exame Físico Peso 44 kg Paciente em BEG, hidratado, eupneico, afebril ao
tato, corado, acianótico e anictérico. Oroscopia: Amígdalas hipertrofiadas sem placas.
Dentes aparentemente sem alterações AR: MV rude e diminuído em base pulmonar
esquerda FR:32 irpm AC: RCR em 2T. BNF sem sopros FC: 100 bpm Abdome flácido. RHA presente. Indolor. Sem
VMG.
Caso Clínico Exames complementares:
Radiografia simples de tórax (31/08/07)
Evidência de condensação em hemitórax esquerdo
Hemograma completo (31/08/07) Leucócitos 18300 (seg 78/ bast 01/ linf 15/ mon 05/
eos01) Ht 35% Hg 12 g/dl Hm 4,21 x 106
Plaquetas 283000
Caso Clínico
Hipótese Diagnóstica: Pneumonia (4a internação)
Conduta: Pen. Cristalina 150000 UI/kg/dia Hidratação venosa
Caso Clínico Evolução:
Investigação da história patológica pregressa: Dosagem de hemaglutininas (Haemophilus influenzae
tipo B, hepatite B, sarampo e rubéola)
Dosagem de IgE
Imunoglobulinas da internação passada
Realizada imunização especial (pneumococo e meningococo).
Caso Clínico Exames Complementares:
Sorologia Rubéola
Não realizada
Sorologia Sarampo
Não realizada
Sorologia H. inluenzae tipo B
Não realizada
Sorologia Hepatite B
Não realizada
Caso Clínico Exames Complementares:
Dosagem de IgE (04/09/07)
2680 UI/ml (VN: 0 a 380 UI/ml)
Sorologia Toxoplasmose (05/09/07)
1:2048 IgM negativo
Caso Clínico Exames complementares:
* Resgate PPD (06/11/06)
0 mm (não reagente)
Dosagem de imunoglobulinas (06/11/06)
IgG 1040 mg/dl (VN: 700 a 1600) IgA 183 mg/dl (VN: 70 a 400) IgM 111 mg/dl (VN: 40 a 230) C3 169 mg/dl (VN: 90 a 180) C4 31 mg/dl (VN: 10 a 40)
Caso Clínico Evolução:
Piodermite em abdome permanganato de potássio + neomicina com melhora em 2 dias
Evoluiu bem sem mais intercorrências
Radiografia simples de tórax – laudo (10/09/07) Presença de infiltrado em base de pulmão esquerdo,
notando-se boa melhora no quadro radiográfico em relação ao exame de 31/08/07.
Alta hospitalar no 12o DIH com prescrição de Amoxicilina por mais 5 dias
Encaminhamento ao ambulatório de Alergologia e Imunologia – HRAS.
HD: Síndrome de Hiper IgE?
Síndromes Hiper - IgE
Síndromes de Hiper IgE (SHIE) Conceito
Imunodeficiências primárias caracterizadas pela tríade clínica:
Abscessos estafilocóccicos recorrentes Pneumonias de repetição com formação de
pneumatocele Dosagem sérica de IgE > 2000 UI/ml
Natureza multi-sistêmica
Formas de apresentação clínica:
Herança autossômica dominante Herança autossômica recessiva Esporádicas e atípicas (variantes)
Síndromes de Hiper IgE (SHIE) Introdução
Síndrome de Jó Estudada e caracterizada recentemente (40 anos)
Relatos: Davis, Schaller e Wedgwood (1966) Buckley (1972)
Forma autossômica recessiva identificada em 2003
Muito rara incidência 1 : 1 000 000 Habitualmente presente em crianças Diagnóstico rápido pode prevenir complicações
devidas a pneumatoceles
IgE elevada e defeito da quimiotaxia dos neutrófilos
Síndromes de Hiper IgE (SHIE) SHIE – Forma Autossômica Dominante
Achados clínicos
Abrange sistema imune, tecido conjuntivo, esqueleto e desenvolvimento dentário, com sintomas de gravidades variadas
Geralmente sem febre e em bom estado geral Sistema Imune
Eczema Abscessos cutâneos recorrentes (“cold abscesses”) Pneumonia com pneumatocele Candidíase muco-cutânea IgE elevado Eosinofilia
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
Infecções Geralmente estafilocóccicas Pneumonias principalmente por Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae Superinfecção das pneumatoceles por Pseudomonas
aeruginosa e Aspergillus fumigatus Casos de Pneumocystis jiroveci Criptococose Histoplasmose Candidíase disseminada (menos freqüente) Necrose após vacina BCG Herpes simplex
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
Esqueleto Anormalidades faciais Fraturas patológicas recorrentes (ossos longos, costelas
e coluna) Escoliose Craniosinostose
Dentes Anormalidades na dentinogênese Reabsorção reduzida da raiz dentárias, prolongando o
tempo da primeira dentição, interferindo na erupção adequada dos dentes permanentes
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
Olhos Xantelasmas Calázia gigante Tumores de pálpebra Estrabismo
Malignidades Linfomas (principalmente) Adenocarcinoma pulmonar
Síndromes de Hiper IgE (SHIE) Diagnóstico
Difícil reconhecimento, principalmente em pacientes jovens e em casos atípicos e menos graves
Reconhecimento de alterações nos sistemas imunológico e somático
História clínica Exames sorológicos
dosagem de IgE eosinofilia marcadores imunológicos e moleculares específicos
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
Achados laboratoriais IgE
níveis de 10000 a mais de 100000 são característicos, mas não são estáticos:
grandes flutuações mesmo sem mudanças clínicas alguns podem até retornar a níveis normais
os altos níveis não estão correlacionados a infecções graves, nem à eosinofilia
níveis normais de adultos (100 a 200 UI/ml) em crianças pequenas são considerados patológicos
Eosinofilia pelo menos 2 unidades maiores q o normal ( > 700 céls/l)
Leucometria normal quando não há infecção
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
Etiologia Desconhecida Quimiotaxia dos neutrófilos prejudicada Produção e expressão anormais de citocinas Expressão anormal de genes Efeitos sobre monócitos-macrófagos e células
endoteliais
Síndromes de Hiper IgE (SHIE) Genética
200 casos documentados na literatura Primeiros relatos em caucasianos ruivos No entanto, ocorre em todos os grupos étnicos e nos 2
gêneros de forma similar Correlação com o cromossomo 4q em muitos, mas não
em todos os casos Mutação de um único gene, mutação em diferentes
genes ou deleção de vários genes em uma pequena região cromossômica
É provável estar relacionada a diversas mutações
Síndromes de Hiper IgE (SHIE) SHIE - Forma Autossômica Recessiva
Descrita primeiramente em 2004 em 13 pacientes
com SHIE de 6 famílias consangüíneas Relacionada a infecções virais e
desenvolvimento de complicações neurológicas graves
Não há comprometimento ósseo, dentário nem pneumatoceles
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
Achados clínicos Infecções
Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Cryptococcus Molluscum contagiosum Ceratite herpética
Manifestações de auto-imunidade Anemia hemolítica auto-imune Derrame pericárdico
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
SNC Sintomas variáveis Paralisia facial parcial Hemiplegia Complicações neurológicas que podem levar à morte
(patogênese ainda desconhecida) vasculite hipereosinofílica (?) infecções ocultas (?)
Síndromes de Hiper IgE (SHIE)
Investigação laboratorial Nível de IgE elevado Nível de outras imunoglobulinas elevado Aumento mais intenso da eosinofilia, se comparada à
SHIE – autossômica dominante (valores > 17500 céls/l)
Síndromes de Hiper IgE
Etiologia Resposta neutrofílica normal Alteração da resposta linfocítica a antígenos
específicos, sugerida pelas infecções virais e fúngicas
Genética Herança autossômica dominante Mais de um locus genético envolvido
Síndromes de Hiper IgE Tratamento
Não há cura
Baseado na prevenção e no manejo de infecções
Antibióticos e antifúngicos Terapia tópica e drenagem cirúrgica dos abscessos Drenagem de empiema
Lobectomia e excisão de pneumatoceles
Terapia profilática anti-estafilocóccica
Síndromes de Hiper IgE
INF- achados inconsistentes no Japão
Ciclosporina usada com sucesso em Israel
Terapia de infusão venosa de Ig
Transplante de células- tronco
Obrigada!