Catéter vascular em Pediatria

Av. José Maria Whitaker, 370- Vila MarianaSão Paulo- SP 04057-000

Catéter vascular em Pediatria

INTRODUÇÃO

RN > 24-25 sem - UTIN

Necessidades fornecidas de forma adequada, minimizando riscos (infecção relacionada a acesso vascular)

Prematuros - instabilidade e variabilidade clínica - variação na necessidade do acesso venoso

Catéter vascular em Pediatria

INTRODUÇÃO

Inserção de cateter vascular central(CVC) - comum em UTIN

Importante para fornecer nutrientes e drogas Risco de complicação mecânica e infecciosa Incidência de infecção nosocomial

relacionada ao CVC em neonatologia - 3,7 a 10/ 1000 CVC-dia

Cateter vascular em Pediatria

INTRODUÇÃOFatores de risco para internação em UTI

Uso de ventilação mecânica Neutropenia Presença de CVC Uso de nutrição parenteral total Manipulação excessiva dos CVC Quebra na manutenção do sistema fechado

para administração de drogas e hemoderivados

Duração do uso de nutrição parenteral e soluções lipídicas

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INTRODUÇÃO

Etiologia das infecções relacionadas a catéter (IRC) em neonatologia e pediatria:

Estafilococo coagulase negativo(ECN)- mais comum

Bacilos gram negativos Fungos

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INTRODUÇÃO

Infecção por bacilos gram negativos e fungos:

mais grave

com progressão rápida, requer ação imediata!

por vezes letal

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INTRODUÇÃO

Infecção por ECN: Menos grave Início insidioso e progressivo Sintomas - apnéia, intolerância alimentar,

hipertermia, hipoatividade Prognóstico bom (sobrevidade >90%) ECN é principal agente das IRC e da

contaminação de hemoculturas

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INTRODUÇÃO

IRC x contaminação de hemocultura: Crescimento do mesmo microorganismo na

ponta do CVC e na hemocultura periférica Hemocultura quantitativa colhida por via

central com crescimento 5 a 10 vezes maior que por via periférica

Exames inespecíficos alterados (Prot. C reativa, plaquetopenia, leucocitose, desvio à esquerda)

Tempo de crescimento na hemocultura ( IRC geralmente até 48h de incubação)

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Tipos de Cateter

CATÉTER VASCULAR CENTRAL Cateter umbilical venoso e arterial Cateter central de inserção periférica(PICC) Flebotomia

CATETER VASCULAR PERIFÉRICO

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TIPOS DE CVC

Cateter umbilical Coleta de sangue arterial Monitorização contínua de PA Infusão de medicamentos e fluidos Taxa de colonização

cateter arterial umbilical(CAU): 40-55%

cateter venoso umbilical(CVU): 22-50%

Taxa de ICS

CAU: 5%

CVU:3-8%

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TIPOS DE CVC

Catéter umbilical

CAU Tempo de permanência recomendado:

até 5 dias Maior complicação: obstrução

mecânica Prevenção de obstrução:

1) Heparinização junto ao fluido de infusão em dose baixa (0,25 unid/mL) - risco de complicação hemorrágica

2) Salinização a cada 6h com SF 0,9% (infusão intermitente)

Cateter vascular em PediatriaTIPOS DE CVC

Catéter umbilicalCVU

Tempo de permanência recomendado:

até 7 dias (considerar risco X benefício)

Muito usado para infusão rápida de líquidos e ex-sangüíneo transfusão

Complicações infecciosas (introduzido através de tecidos com maior colonização)

Posição do catéter baixa (abaixo do diafragma) - maior risco de complicação vascular

Radiografia após passagem do catéter para checar localização- risco de lesão hepática com trombose de veia hepática; enterocolite necrosante

Uso de clorexidina alcoólica, proteção da pele com placa de hidrocolóide

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TIPOS DE CVCCateter central de inserção periférica (PICC)

Recomendação segura se necessidade de acesso central > 6 dias

Avanço na prevenção de infecção Menor risco de infecção em relação à

flebotomia Risco de complicações mecânicas:

tamponamento cardíaco(freq. 0,2%; mortalid. 35%) por efusão pericárdica (localização da ponta do PICC dentro do átrio D)

76% dos neonatologistas preferem manter a ponta na veia cava

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TIPOS DE CVCCateter central de inserção

periférica (PICC)

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TIPOS DE CVC

Flebotomia Não é recomendada Ainda é largamente utilizada

devido à falta de possibilidade de outros tipos

Risco de ICS - 6x maior que cateteres percutâneos (maior manipulação e trauma cutâneo)

Só indicados se esgotadas outras formas de acesso

Não são necessárias trocas rotineiras

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CATÉTER VASCULAR PERIFÉRICOPrincipais complicações:

Hematomas Flebites Infecção Sepse Eventos tromboembólicos Extravasamento inavertido de soluções

cáusticas - necrose cutânea (3,8% no Reino Unido)

1) Extensão do dano relacionado à citotoxidade do fluido (pH, osmolarid., quantid., demora na percepção)

2) Conduta: remoção imediata do catéter; elevação do membro

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MEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO

Implantação de protocolos; educação de profissionais de saúde

Redução da manipulação do catéterTIPO DE CATETER

Se longa permanência, preferir catéteres totalmente implantáveis em relação aos tunelizados

LOCALIZAÇÃO DO CATETER Evidências de menor risco de complicação infecciosa

para CVC na veia femoral Maior risco de complicação mecânica na veia femoral

INSERÇÃO DO CVC Barreira máxima (avental, gorro, luva, máscara, campo

largo estéril) Anti-sepsia: solução de clorexidina

Cateter vascular em PediatriaMEDIDAS GERAIS DE PREVENÇÃO

CURATIVOS Transparentes de poliuretano (semi-permeável ou oclusivo) e

gaze estéril - trocados somente se sujidade, umidade local ou soltura do mesmo para diminuir risco de perda mecânica do cateter

Curativo impregnado com clorexidina (Biopath®) - diminuição da colonização da ponta do catéter; risco de dermatite de contato em RN < 1000g

TROCA DO CVC Não há evidência da diminuição de ICS

FLUSH DO CVC E ANTICOAGULANTES Flush do CVC com antibiótico (vancomicina e teicoplanina) -

risco de desenvolver resistência (enterococo resistente a vanco) Ponderar risco X benefício de uso de soluções para manutenção

da permeabilidade do CV

Cateter vascular em Pediatria

Recomendações do “Guideline for prevention of Intravascular Catheter-

Related Infections” Medidas gerais:

Educação de todos os profissionais de saúde(técnicas, manutenção)

Vigilância:

Taxas de ICS relacionadas a cateteres

Cateter vascular em Pediatria

Na inserção:Usar técnica assépticaHigienizar as mãos antes e quando

manipular Usar luva limpa ou estéril durante inserção

ou manipulação de cateteres não centraisUsar barreira de precaução máxima(touca,

máscara, avental longo)Fazer anti-sepsia da pele (clorexidina

alcoólica a 0,5%), PVPI alcoólico 10% ou álcool 70% é aceito

Cateter vascular em Pediatria

Na inserção:

Antes da inserção, aguarde o tempo de ação mínima do anti-séptico (2min)

Não use a inserção por flebotomia de rotina

Usar curativo estéril de gaze ou transparente para cobrir local de inserção

Usar antibiótico sistêmico pela inserção não é recomendável

Cateter vascular em Pediatria

Manutenção:

Remover os dispositivos intravasculares assim que seu uso não for necessário

Monitorar o sítio de inserção dos cateteres regularmente

Trocar o curativo da inserção do cateter

Uso pomada de antibiótico não é recomendado

Cateter vascular em Pediatria

Manutenção:

Adicione baixas doses de heparina ao fluido infundido através do cateter umbilical arterial

Remover o cateter umbilical arterial assim que não for necessário ou qualquer sinal ou sintoma de insuficiência vascular de membros inferiores (5 dias)

Remover o cateter umbilical venoso assim que possível (máximo 14 dias)

Como diagnosticar Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção Corrente Sanguínea?

Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico Diagnóstico ICS :

Preencher pelo menos 1 dos seguintes critérios:

Critério 1Hemocultura positiva e não

existir infecção em outro sítio

OU..

Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico Critério 2

pelo menos um dos sinais ou sintomas:- febre- hipotermia- apnéia - bradicardia

E pelo menos um dos seguintes:1. Patógeno contaminante de

pele(ex.:diphteroides, Bacillus spp., Propionebacterium spp., ECN ou micrococos) obtido de duas ou mais hemoculturas coletadas em ocasiões diferentes

Cateter vascular em PediatriaDiagnóstico2. Patógeno contaminante de

pele(ex.:diphteroides, Bacillus spp., Propionebacterium spp., ECN ou micrococos) obtido de uma hemocultura coletada de um paciente com acesso venoso e médico institui terapêutica apropriada

3.Teste de antígeno positivo no sangue (ex.: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ou estreptococos do grupo B)

Cateter vascular em PediatriaDiagnósticoICS associada a cateter vascular:

ICS confirmada acompanhada de 2 características abaixo:

- presença dispositivo vascular , cateteres umbilicais venosos ou arteriais

- dispositivo vascular presente 48horas antes do início da infecção. Se o início da infecção ocorrer até 48h após retirada do cateter

Qual a conduta diante de Infecção Relacionada ao Cateter e Infecção Corrente Sanguínea?

Cateter vascular em Pediatria

Considerações finais: prevenção IRC Higiene das mãos (pias de fácil acesso/ almotolias de

álcool disponíveis e bem localizadas) Inserção do CVC por pessoal treinado, com técnica

asséptica Preparo da pele com anti-séptico degermante seguido

de alcoólico Troca de curativo apenas se sujo, úmido ou solto Uso correto das conecções

Cateter vascular em Pediatria

Considerações finais:

Abrir o sistema de infusão o mínimo possível

Desinfecção das conexões com álcool, sempre que manipuladas

Troca de sistema de infusão em até 24h, se infusão de sol. Lipídica ou hemoderivados

Cateter vascular em PediatriaConsultem:

Controle de infecção na UTI Neonatal

Autoria: Rosana Richtmann (SP)

Com adaptações para finalidades acadêmicas.

Galdino Cruz 04/9/2014