Post on 03-Jan-2016
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Cefaléias
Introdução
• Definição– Todo processo doloroso referido no
segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas.
Introdução
• Representa, possivelmente, o sintoma mais freqüentemente referido na prática clínica.
• 30% dos indivíduos apresentarão, ao menos uma vez ao ano, um episódio de cefaléia, e metade deste número, mais de dois.
• Perda de 150 milhões de dias de trabalho e 329 mil dias de escola a cada ano (Stang e Osterhaus, 1996)
Introdução
• O que deseja o paciente que procura ajuda médica com queixa principal de cefaléia?
Introdução
• O que deseja o paciente que procura ajuda médica com queixa principal de cefaléia?
– Explicação para o problema
– “Por que comigo?” .
Introdução
• Prevalência– Enxaqueca: 15% (Rasmussen et al., 1995)– Cefaléia Tipo-Tensão:
• 38,3% (Schwartz et al., 1998)• 70,4% (Ramussen et al., 1991)
– Cefaléia em Salvas: 0,5-0,8% (Bigal et al., 2003)
Introdução
Cefaléias Secundárias
Tipo Prevalência (%)
Infecção sistêmica
63
Trauma craniano 4
Cefaléia induzida por drogas
3
Distúrbios vasculares
1Adaptado de Rasmussen, 1995
• Prevalência
Classificação
Classificação
• Primárias
• Secundárias
• Primárias
• Secundárias
Enxaqueca ou Migrânea
Definição
• “A enxaqueca é um distúrbio familiar caracterizado por crises recorrentes de cefaléia muito variáveis em intensidade, freqüência e duração. As crises são comumente unilaterais e geralmente associadas com anorexia, náuseas e vômitos. Em alguns casos são precedidas por, ou associadas com, perturbação neurológicas ou de humor. Todas estas características referidas não estão necessariamente presentes em cada crise ou em cada paciente”
Enxaqueca
Epidemiologia
• Segunda em freqüência (15-25%)
• Sexo feminino 2-3 vezes mais que masculino
• 25% dos casos, início antes dos 10 anos; na sua maioria, antes dos 20 anos
• História familiar (2/3 dos casos)
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Recorrente
• Periodicidade: mais comum no início ou final do dia
• Freqüência variável (geralmente 1-4/mês)
• Pode ocorrer poucas vezes no ano ou até ser diária
• Pode aparecer “em salvas” (relacionada ou não a fenômenos periódicos como ciclos menstruais)
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Quatro fases:
– Pródromo
– Aura
– Fase álgica
– Fase de recuperação
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Pródromo– Sinais premonitórios– 24-48h antes da fase álgica– Manifesta-se com:
• Distúrbios do humor (irritabilidade; depressão)• Distúrbios do sono (insônia)• Alterações na capacidade intelectual (dificuldade
em memorizar) • Distúrbios gastrintestinais (anorexia; bulimia)
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura– Sinais de disfunção neurológica focal– Duração: 5-20min– Pode preceder (minutos a horas) ou acompanhar a
fase álgica– Manifesta-se com:
• Alterações visuais– Fosfenas (pontos de luminosidade, cintilações)– Escotomas (pontos cegos)– Teicopsias (espectro de fortificação)– Micropsias e macropsias (diminuição ou aumento do tamanho
dos objetos)– Diplopia– Perda da nitidez
• Distúrbios da fala e da linguagem (afasia; disartria)• Distúrbios sensitivos (parestesias peri-orais, nas mãos)• Distúrbios motores (paresia)
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura – evolução
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura – evolução (espectro de fortificação)
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura – espectro de fortificação
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura – espectro de fortificação
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Aura – manifestações visuais
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Fase Álgica– Pulsátil (latejante)– Intensidade moderada a forte (pode acordar o
paciente; o paciente pode ter que parar os seus afazeres)
– Frontotemporal– Unilateral (2/3 dos casos)– Duração: 4-72h– Piora com esforço físico e movimentos da
cabeça
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Fase Álgica– Sinais e sintomas associados:
• fotofobia (80% dos casos) • fonofobia• osmofobia• fenômenos vasomotores (palidez, sudorese e,
menos freqüentemente, congestão nasal e conjuntival)
• sintomas gastrintestinais (náuseas em 2/3 dos casos, vômitos em 1/3 dos casos, diarréias)
• retenção hídrica e oligúria
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Fase Álgica– Paciente interrompe suas atividades habituais– Procura lugar calmo, escuro, sem ruídos
• Fase de Recuperação– Astenia; euforia.
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Fatores precipitantes:– Problemas emocionais– Modificações do ciclo vigília-sono (“sono atrasado”)– Exposição a odores fortes e penetrantes (perfumes)– Exposição a estímulos luminosos intensos– Exercícios físicos intensos– Menstruação– Medicamentos (contraceptivos orais, nitroglicerina)– Longas viagens aéreas– Altitudes elevadas– Jejum prolongado– Alimentação: chocolate, aspartame, frutas cítricas, enlatados
(conservantes com nitrito), queijos (tiramina), crustáceos– Ingestão de bebidas alcoólicas (vinho tinto)
Enxaqueca
Quadro Clínico Típico
• Desativada por sono
• Remissões comuns na gravidez e após a menopausa
• Diminuição da freqüência e severidade com o passar dos anos
Enxaqueca
FisiopatologiaEnxaqueca
FisiopatologiaEnxaqueca
Teoria da Depressão Teoria da Depressão Alastrante CorticalAlastrante CorticalTeoria Teoria
vasculavascularr
Teoria Teoria serotoninérgicaserotoninérgica
Teoria Teoria neurovascularneurovascular
GenéticaGenética
Fisiopatologia
• Teoria Vascular– Vasoconstrição inicial aura– Vasodilatação posterior cefaléia– “Hipoperfusão alastrante” (Olesen, 1990)
Enxaqueca
Fisiopatologia
• Teoria da Depressão Alastrante Cortical– Onda de despolarização que se alastra pelo córtex
cerebral, movendo-se da região occipital em direção à frontal a uma velocidade de cerca de 3 mm/min.
– Seguida por um prolongado período de supressão da atividade neuronal
Enxaqueca
Fisiopatologia
• Teoria da Depressão Alastrante Cortical
Enxaqueca
Leão, 1944
Fisiopatologia
• Teoria da Depressão Alastrante Cortical
– DAC e a “hipoperfusão alastrante”• Mesma velocidade de progressão
– DAC e a aura migranosa• Relação têmporo-espacial
Enxaqueca
Fisiopatologia
• Teoria Neurovascular
– Sistema Trigêmino-Vascular (STV)• Ação ortodrômica
– Transmissão da dor (núcleo caudal do trigêmeo)
• Ação antidrômica– Inflamação neurogênica estéril perivascular
– Ativação do STV:• DAC• “Gerador de migrânea”
Enxaqueca
Fisiopatologia
• Teoria Serotoninérgica– Durante as crises:
• Pico inicial no nível de serotonina (5-HT) plasmática vasoconstrição hipoperfusão aura
• Queda subseqüente no nível de serotonina plasmática vasodilatação hiperperfusão cefaléia
serotonina plaquetária metabólitos de serotonina na urina
Enxaqueca
5-HT = 5-hidroxitriptamina
Enxaqueca
Cérebro propício Cérebro propício (hiperexcitabilidade (hiperexcitabilidade cortical/mesencefálica)cortical/mesencefálica)
Alterações genéticas Alterações genéticas e bioquímicas e bioquímicas constitucionaisconstitucionais
Fatores deflagradoresFatores deflagradores (estresse, álcool, privação de (estresse, álcool, privação de
sono, brilho intenso, barulho etc.) sono, brilho intenso, barulho etc.)
DAC DAC Hipofluxo alastranteHipofluxo alastrante
Aura Aura
Ativação de centros Ativação de centros mesencefálicosmesencefálicos
(locus ceruleus, núcleo (locus ceruleus, núcleo dorsal da rafe) dorsal da rafe)
Ativação Ativação trigeminal (STV) trigeminal (STV)
Condução antidrômica Condução antidrômica
Inflamação estéril Inflamação estéril neurogênica neurogênica perivascularperivascular
Condução Condução ortodrômica ortodrômica trigeminaltrigeminal
CefaléiaCefaléia
??
DAC = Depressão Alastrante CorticalSTV = Sistema Trigêmino-Vascular
FisiopatologiaHipótese Integrada
TratamentoEnxaqueca
““O tratamento do paciente com O tratamento do paciente com enxaqueca, ou qualquer outra forma enxaqueca, ou qualquer outra forma de cefaléia, começa pela obtenção da de cefaléia, começa pela obtenção da história, atenção durante o exame e história, atenção durante o exame e muitas vezes termina durante as muitas vezes termina durante as explicações que precedem a explicações que precedem a prescrição do tratamento”prescrição do tratamento”
Tratamento
• Medidas Gerais
Enxaqueca
Tratamento
• Tratamento das Crises
Enxaqueca
Tratamento
• Tratamento das Crises– Crises fracas que não cedem com medidas
gerais• analgésicos comuns ou AINEs
– Crises moderadas• analgésicos comuns, AINEs, derivados do ergot
ou triptanos
– Crises fortes• triptanos (+AINE se recorrente); dexametasona
ou haloperidol
– Estado migranoso• corticóides parenterais (associados ou não à
ergotamina)
Enxaqueca
Cefaléia Tipo Tensão
Definição• “A CTT é caracterizada por cefaléia de fraca
a moderada intensidade, que pode prejudicar, porém não inibir as atividades diárias do paciente. Tem qualidade em peso, pressão, aperto ou compressão, é bilateral e não é agravada por atos como subir escadas ou outros esforços físicos. Pode ainda acompanhar-se por não mais do que um dos seguintes sintomas: fotofobia, fonofobia ou náusea leve”
Cefaléia Tipo Tensão
Epidemiologia
• Primeira em freqüência (40-70%)
• Incidência igual em ambos os sexos
• Início a partir da segunda ou terceira década (problemas emocionais, familiares e profissionais)
• Estudo realizado em nosso meio mostrou que estudantes universitários reportam 24% de queda em sua performance quando com crise (Bigal et al., 2001).
Cefaléia Tipo Tensão
Quadro Clínico
• Recorrente ou contínua
• Periodicidade: geralmente no período vespertino ou noturno (após um dia estressante)
• Freqüência: pode ocorrer poucos episódios no mês, mas pode ser diária ou até mesmo contínua.
Cefaléia Tipo Tensão
Quadro Clínico
• Cefaléia:– Não latejante; em “peso”, “pressão”,
“constrição”– Intensidade fraca a moderada (não acorda o
paciente; o paciente não precisa parar seus afazeres)
– Fronto-occipital ou têmporo-occipital – Bilateral– Duração prolongada: de 30 min a vários dias– Não piora com esforço físico ou movimento
da cabeça
Cefaléia Tipo Tensão
Quadro Clínico
• Cefaléia tipo tensional - localização
Cefaléia Tipo Tensão
Quadro Clínico
• Sinais e sintomas associados:– Inexistência de fenômenos associados, como
náuseas ou vômitos (no máximo náusea leve em casos crônicos)
– Fotofobia ou fonofobia (somente uma das duas)
– Pode estar associada a rigidez da musculatura cervical
Cefaléia Tipo Tensão
Quadro Clínico
• Outras condições associadas:– Co-morbidade com alterações
psiquiátricas
• Episódica Pacientes ansiosos
• Crônica Pacientes deprimidos
Cefaléia Tipo Tensão
Quadro Clínico
• Fatores desencadeantes:– Tensão emocional– Situações que exigem contração muscular
prolongada:• esforços visuais• dirigir veículos• outras situações de estresse
• Fatores atenuantes:– Massagem– Relaxamento
Cefaléia Tipo Tensão
Formas Clínicas
• CTT Episódica – Infreqüente
Crises em < 1 dia/mês (< 12 dias/ano)
– FreqüenteCrises em 1 a 14 dias/mês
• CTT CrônicaCrises em pelo menos 15 dias de cada mês (≥ 180 dias/ano)
Cefaléia Tipo Tensão
Sensibilização de nociceptores periféricos
Sensibilização de interneurônios
(medula ou centros supra-espinhais)
Ansiedade, estresse, distúrbios emocionais
Contração muscular exagerada e persistente (mm do pescoço, couro cabeludo, face)
hiperexcitabilidade neuronal
Sistema límbicoTronco cerebralSistema trigeminal
(mecanism
o central)(m
ecanismo central)
(mec
anis
mo
perif
éric
o)(m
ecan
ism
o pe
rifér
ico)
Resposta antinociceptiva incompleta Modulação anormal da dor
CefaléiaCefaléia
Cefaléia Tipo TensãoFisiopatologia
Tratamento
• CTT Episódicas– Retirada ou redução de fatores
desencadeantes– Analgésicos comuns como sintomáticos
eventuais
• CTT Crônicas– Auxílio psicológico ou psiquiátrico– Antidepressivos tricíclicos– IERS
Cefaléia Tipo Tensão
Abordagem Diagnóstica
• Sinais de alarme– início após os 50 anos– início súbito– características progressivas (intensidade,
freqüência, duração)– caráter intenso e persistente– matinal ou que acorda o indivíduo à noite– recente em paciente com neoplasia ou HIV– doença sistêmica (febre, rigidez de nuca,
rash cutâneo)– sinais neurológicos focais– edema de papila– resistente ao tratamento convencional
NãoNão
SimSim
NãoNão
•Excluir cefaléia secundária Excluir cefaléia secundária usando investigação apropriada usando investigação apropriada
•Considerar encaminhamentoConsiderar encaminhamento
SimSim
Paciente com Paciente com cefaléia cefaléia
NãoNão
Cefaléia e história médica. Cefaléia e história médica. Há sinais de alarme?Há sinais de alarme?
Exame físico e neurológico. Exame físico e neurológico. Há alterações?Há alterações?
Especificar o diagnóstico da cefaléia Especificar o diagnóstico da cefaléia primária. primária. Existem características não-habituais?Existem características não-habituais?
Tratar a cefaléia primáriaTratar a cefaléia primária
Reconsiderar Reconsiderar cefaléia secundáriacefaléia secundária
SimSim
Abordagem do Paciente
Abordagem Diagnóstica
• Anamnese
Abordagem Diagnóstica
• Dicas Finais– Os pacientes podem ter mais de um tipo
de cefaléia– Atenção para cefaléias severas,
persistentes que atingem intensidade em poucos segundos
– Cuidado quando o paciente relata:• “A pior dor de cabeça da minha vida”• “Primeira dor de cabeça da minha vida”• “Estou com enxaqueca”
Abordagem Diagnóstica
“O diagnóstico das cefaléias depende da anamnese. Nenhum detalhe será redundante ou desnecessário”