Post on 03-Jun-2015
• Lo mente no debe considerarse una Lo mente no debe considerarse una vasija para llenar sino una fogata para vasija para llenar sino una fogata para encender."encender."
Plutarco ( 46-120 d.C.)Plutarco ( 46-120 d.C.)
Colombia14.1%
Cuernavaca6.6%
Costa Rica23.7%
Panamá17.6%
LimaLima26.0%26.0%
Santiago Central11.7%
Santiago Sur11.1%
Valdivia11.5%
Punta Arenas6.8%
Recife19.7%
Salvador27.0%
São Paulo 23.3%Asunción
19.4%
Montevideo 19.0%
Curitiba 18.4%
Porto Alegre 24.7%Rosario11.8%
Buenos Aires9.9%
La La PrevalencPrevalencia de ia de Asma en Asma en Lima, es Lima, es una de las una de las mas mas importantimportantes de la es de la regiónregión..
Mallol et al. Mallol et al. Pediatr Pediatr Pulmonol Pulmonol 2000; 439-2000; 439-444.444.
Asma en el Perú y ALAsma en el Perú y ALAsma en el Perú y ALAsma en el Perú y AL
Definición de ASMA : Instituto Definición de ASMA : Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Nacional del Corazón, Pulmón y
Sangre (NHLBI) 1997Sangre (NHLBI) 1997 Trastorno Inflamatorio de las vías aéreas
(mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales).
Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o temprano en la mañana.
Obstrucción diseminada pero variable variable de las vías respiratorias, reversible espontáneamente o con tratamiento.
Incremento asociado de hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos.
ASMA
• Resultado de una interacción Resultado de una interacción genético ambiental genético ambiental que regula a que regula a corto y largo plazo la fisiología de corto y largo plazo la fisiología de la la vía aérea vía aérea y dispara una y dispara una respuesta inflamatoria alérgica respuesta inflamatoria alérgica crónica crónica que se manifiesta que se manifiesta clínicamente como asmaclínicamente como asma
Clinical phenotypes of asthma Elisabeth H. Bel J Allergy Clin Immunol 2002:109 (Supl.6): S521-S524
Patogénesis del AsmaPatogénesis del AsmaPatogénesis del AsmaPatogénesis del Asma
Factores de Riesgo AmbientalesFactores de Riesgo Ambientales(Causas)(Causas)
InflamacióInflamaciónn
HiperreactividaHiperreactividad de las Vías d de las Vías
AéreasAéreas
Limitación Limitación del flujo de del flujo de
aireaire
SíntomasSíntomasDesencadenaDesencadenantente(s)(s)De: De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma.Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997 National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997
FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA
Broncoespasmo tardío
NormalNormalNormalNormal Broncoespasmo
precoz
Inflamación Inflamación crónicacrónica
RemodeladoRemodeladoInflamaciónInflamación agudaaguda
• • •
EjercicioEjercicioInfecciónInfecciónIrritantesIrritantesAlergenosAlergenosEtc.Etc.
EjercicioEjercicioInfecciónInfecciónIrritantesIrritantesAlergenosAlergenosEtc.Etc.
Mastocito
Susceptibilidad Genética
LeucotrienosProstaglandina
sTromboxanos
Citoquinas y quimioquinas
EosinófilosEosinófilosNeutrófilosNeutrófilosMonocitosMonocitos
Neutrófilos
Cél epitelial y mucosaFibroblasto
Matriz extracelularMastocitosMacrófagosOtras céls.
inflamatoriasCélula múscular lisa
Vascularización
Histamina
Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad
bronquialDisminución de la capacidad pulmonar
Factores de Riesgo en el Desarrollo Factores de Riesgo en el Desarrollo del Asmadel Asma
Factores de Riesgo en el Desarrollo Factores de Riesgo en el Desarrollo del Asmadel Asma
Hizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics of Hizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics of Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53 Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53
Genética : no mendelianaGenética : no mendeliana
Cromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo Cromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo del Receptor B2del Receptor B2
Cromosoma 6 : HLACromosoma 6 : HLA Cromosoma 11 : Cadena del receptor B IgECromosoma 11 : Cadena del receptor B IgE Cromosoma 12 : Factor de célula madre e IFN-Cromosoma 12 : Factor de célula madre e IFN-
gamagama Cromosoma 16 : Receptor IL-4Cromosoma 16 : Receptor IL-4
Desencadenantes de Ataques Desencadenantes de Ataques de Asmade Asma
Desencadenantes de Ataques Desencadenantes de Ataques de Asmade Asma
ASMAASMA
Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory MedicinePrinciples of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp . Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp 604-635; McFaddenER Jr: En: 604-635; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine.Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-10531047-1053
Alergenos Alergenos ocupacionalesocupacionales
(ej. agentes (ej. agentes sulfuradossulfurados))
Ciertos Ciertos alimentos, alimentos,
aditivos (ej. aditivos (ej. sulfitos) y drogas sulfitos) y drogas
(ej. aspirina)(ej. aspirina)
Cambios Cambios climatológicosclimatológicos
(ej. temperatura, (ej. temperatura, humedadhumedad))
Expresión emocional Expresión emocional extrema (ej. llanto, extrema (ej. llanto,
risa)risa)
Alergenos intra y extra Alergenos intra y extra domiciliarios (ácaros, domiciliarios (ácaros, esporas, mascotas, esporas, mascotas, cucarachas, polen, cucarachas, polen, humo) humo)
Contaminantes Contaminantes ambientales (ej. ambientales (ej. ozono, dióxido ozono, dióxido de azufre)de azufre)Infecciones Infecciones respiratorias respiratorias virales virales (rinovirus, VRS, (rinovirus, VRS, parainfluenzaparainfluenza))
Ejercicio e Ejercicio e hiperventilacihiperventilaciónón
Clasificación del Asma Clasificación del Asma por Niveles de Controlpor Niveles de Control
Controlado No Controlado
Síntomásdiurnos
Limitaciónactividades
Tres o más Tres o más
Características delCaracterísticas del
asma asma
Parcialmente Parcialmente
controlada controlada
presentes presentes
cualquier cualquier
semanasemana
Parcialmente
Controlado
No ( 2 o menos / No ( 2 o menos / semana )semana )
AlgunaAlguna
Más de 2 veces Más de 2 veces /semana/semana
Síntomas nocturnos / Despiertan paciente
Necesidad de med rescate
NoNo
NoNo
No ( 2 o menos No ( 2 o menos /semana )/semana )
AlgunaAlguna
Más de 2 veces / Más de 2 veces / semanasemana
FunciónPulmonar PEF/ FEV1
Exacerbaciones
NormalNormal
NoNo
<80% valor <80% valor Predictivo o mejor Predictivo o mejor Valor personalValor personal
Una o más / añoUna o más / año Una vez / semanaUna vez / semana
Tres o más Tres o más Características delCaracterísticas delasma asma Parcialmente Parcialmente controlada controlada presentes presentes cualquier cualquier semanasemana
0 3 6 11Años
Pre
vale
ncia
SibilanciasTransitorias
Sibilante persistenteNo Atópico
Asma: Atópica/HRB
Fenotipos de Sibilancia en el Niño
Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66
Asma de la Infancia de Comienzo Tardío
0 3 6 11Años
Pre
vale
ncia
SibilanciasTransitorias
Sibilante persistenteNo Atópico
Asma: Atópica/HRB
Fenotipos de Sibilancia en el Niño
Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66
Indice de Predicción de Indice de Predicción de Desarrollo de Asma futuraDesarrollo de Asma futuraIndice de Predicción de Indice de Predicción de
Desarrollo de Asma futuraDesarrollo de Asma futura
Castro-Rodriguez y Col. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;162:1403-6Castro-Rodriguez y Col. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;162:1403-6
Criterios mayores:Criterios mayores: Antecedentes de asma en los padres Dermatitis atópica
Criterios menores:Criterios menores: Eosinofilia en muestra de sangre periférica
(>4%) Sibilancias fuera de las asociadas a períodos
de gripe Rinitis alérgica
Cualquier niño con antecedentes de 3 episodios 3 episodios de sibilanciasde sibilancias en el último año y, al menos, 1 criterio mayor o 2 menores, tenía un 66% de posibilidades de desarrollar asma a largo plazo
IPA Modificado
C 4 Manejo de las exacerbaciones. C 4 Manejo de las exacerbaciones. C 4 Manejo de las exacerbaciones. C 4 Manejo de las exacerbaciones.
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.
Las excaderbaciones de asma (ataques de asmao crisis asmáticas) son episodios de un aumentoprogresivo de:
falta de aire,tos,sibilancias, yOpresión torácica o unacombinación de estos síntomas.
CRISIS ASMÁTICACRISIS ASMÁTICA
De acuerdo a la intensidad y De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria grado de dificultad respiratoria puede ser leve, moderada o puede ser leve, moderada o severa. severa.
PUNTAJE BIERMAN PIERSONPUNTAJE BIERMAN PIERSONPuntaPunta
jejeFRECUENCIA FRECUENCIA
RESPIRATORIA (x RESPIRATORIA (x min.)min.)
Menor 6 m Menor 6 m Mayor 6mMayor 6m
SIBILANCIASIBILANCIASS
CIANOSISCIANOSIS RETRACCIONERETRACCIONESS
0 Menor 40
Menor 30
No No No
1 41 a 55 31 a 45Espiratoria
con estetoscopi
o
Perioral al llanto
Leve (1 paq musc.)
Subcostal
2 56 a 70 46 a 60Espiratoria
e inspiratoria
con estetoscopi
o
Perioral en reposo
Moderada (2 paquet
musc) Subcostal-Intercostal
3 Mayor 70
Mayor 61
Espiratoria e
inspiratoria sin
estetoscopio o tórax silente
Generalizada en
reposo
Severa(3 paquet
musc) Subcostal-
Intercostal - supraesternal
GRADOS: Leve 1-5, Moderado: 6-9, Severo: 10-12GRADOS: Leve 1-5, Moderado: 6-9, Severo: 10-12
Becker AB, Nelson NA, Simons FE. The pulmonary index Assessment of a clinical score for asthma. Am J Dis Child.1984;138:574–6.
Crisis asmática: valoración de la gravedad
CUANDO SOLICITAR GASES CUANDO SOLICITAR GASES EN SANGREEN SANGRE
• Silencio auscultatorioSilencio auscultatorio
• Disnea en reposo o que Disnea en reposo o que interrumpe el hablainterrumpe el habla
• SatOSatO22 menor del 92% menor del 92%
CUANDO SOLICITAR CUANDO SOLICITAR RADIOGRAFÍARADIOGRAFÍA
• Evidencia al exámen físico de Evidencia al exámen físico de neumotórax o enfisema neumotórax o enfisema subcutáneo.subcutáneo.
• Evidencia al exámen físico de Evidencia al exámen físico de neumoníaneumonía
• Ante la primera crisis de Ante la primera crisis de broncoespasmo.broncoespasmo.
• Casos severos a internarse o sin Casos severos a internarse o sin respuesta inicial al tratamientorespuesta inicial al tratamiento
Radiographic Abnormalities in Acute Radiographic Abnormalities in Acute Asthma in ChildrenAsthma in Children
PEDIATRICS 1974; 54; 442-449
Asma complicada : neumonía
Crisis asmática en niño de 8 años
Broncoespasmo y fiebre
Rx PA tórax:
- consolidación en língula
- obliteración del seno
costofrénico lateral
izquierdo
Asma complicada : Atelectasia
Status Asmático niña de 6 años
Dif Resp Sat 89%
Rx PA tórax: Junio 2011
- Atelectasia HTDcho
Asma complicada : Atelectasia
Asma niña de 6 años
HMC Ped.
No Dif Resp Sat 95%
Rx PA tórax:
Atelectasia HTDcho en Resolución 48 horas de TTO.
Asma complicada : Atelectasia Neumomediastino
Nña de 6 años
Dif Resp Sat O2 89%
Fiebre
Status Asmático
31 Oct 2012
Rx PA tórax: 1 Nov 2012
Atelectasia HTDcho
Neumomediastino HTIzdo
Asma complicada : Atelectasia Neumomediastino
Nña de 6 años HMC Ped.
FI 31 Oct 2012
Status Asmático
60 horas Tto.
Sat O2 98%
Máscara Reservorio O2 8 lts x min
Rx PA tórax: 3 Nov 2012
Atelectasia HTDcho resolución
Neumomediastino HTIzdo.
TRATAMIENTO crisis asmáticaTRATAMIENTO crisis asmáticaTRATAMIENTO crisis asmáticaTRATAMIENTO crisis asmática
22 agonistas de rescate inhalados a dosis agonistas de rescate inhalados a dosis adecuadasadecuadas Corticosteroides orales de introducción Corticosteroides orales de introducción precozprecoz Oxígeno Oxígeno
DE ELECCIÓNDE ELECCIÓN
NO RECOMENDADOSNO RECOMENDADOS Sedantes Sedantes Mucolíticos Mucolíticos FisioterapiaFisioterapia Hidratación con grandes volúmenesHidratación con grandes volúmenes Antibióticos Antibióticos
Crisis asmática: Crisis asmática: tratamientotratamiento
TRATAMIENTO EmergenciaTRATAMIENTO EmergenciaDE LA CRISIS Leve a Mod (3 a 9)DE LA CRISIS Leve a Mod (3 a 9)
TRATAMIENTO EmergenciaTRATAMIENTO EmergenciaDE LA CRISIS Leve a Mod (3 a 9)DE LA CRISIS Leve a Mod (3 a 9)
2 inhalaciones de 2 inhalaciones de 22 agonistas agonistas, con aerocámara cada 10 min x 6 v, con aerocámara cada 10 min x 6 v
Ó Ó nebul. de nebul. de 2 c/20 min x 3 v .2 c/20 min x 3 v .OXIGENOOXIGENO (SaO (SaO2 2 95%)95%)
Glucocorticoides Glucocorticoides (Reevaluar luego de 1 hora o antes)(Reevaluar luego de 1 hora o antes)
Buena Buena IncompletaIncompleta MalaMala
Posible alta con Posible alta con 22 INGRESO SALA INGRESO UCIP INGRESO SALA INGRESO UCIP
Considerar Considerar GCGC.. orales orales 22+ + BIPBIP+ + O2O2 22++BIPBIP/hora o /hora o
continuoscontinuosGC sistémicos GC ivGC sistémicos GC iv
Seguimiento médico Considerar Seguimiento médico Considerar metilxantinasmetilxantinas iv iv OXIGENOOXIGENO
Monitorización ctes, SaOMonitorización ctes, SaO22 Considerar Considerar 22 iv iv
niveles metilxantinas iv niveles metilxantinas iv
TERAPIA CON CORTICOIDESTERAPIA CON CORTICOIDES
Betametasona o Betametasona o DexametasonaDexametasona: 0.3-0.6mgKg : 0.3-0.6mgKg max. 8m/dosis.max. 8m/dosis.
Deflazacort: 1.2mgKg/día. Deflazacort: 1.2mgKg/día. Hidrocortisona: 5 a 10 mg/Kg/dosis, max. Hidrocortisona: 5 a 10 mg/Kg/dosis, max.
250mg.250mg.MetilprednisolonaMetilprednisolona: 1 a 2 mg/Kg/dosis max. : 1 a 2 mg/Kg/dosis max.
125mg.125mg.Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/día. Max. 40mg.Prednisona: 1 a 2 mg/Kg/día. Max. 40mg.Triamcinolona: 1mg/Kg/día. Max. 40mg. Triamcinolona: 1mg/Kg/día. Max. 40mg.
Consenso Peruano 1997Consenso Peruano 1997
TERAPIA CON CORTICOIDES TERAPIA CON CORTICOIDES MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO
Betametasona o Betametasona o DexametasonaDexametasona: 0.15mgKg dosis : 0.15mgKg dosis cada 6 horas . Dosis Máxima 4 mg/dosiscada 6 horas . Dosis Máxima 4 mg/dosis
Hidrocortisona: 4 mg/Kg/dosis, cada 6 horas Hidrocortisona: 4 mg/Kg/dosis, cada 6 horas max. 250mg/dosis.max. 250mg/dosis.
MetilprednisolonaMetilprednisolona: 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas : 1-2 mg/Kg/dosis cada 6 horas por 48 a 72 horas . Dosis max. 125mg/dosis. por 48 a 72 horas . Dosis max. 125mg/dosis.
TERAPIA CON TERAPIA CON NEBULIZACIÓNNEBULIZACIÓN
FenoterolFenoterol en solución para nebulizar al 0.5% en solución para nebulizar al 0.5% (5mg/ml): 0.02 a 0.05 mg/Kg/dosis, 1 gota de la (5mg/ml): 0.02 a 0.05 mg/Kg/dosis, 1 gota de la solución cada 5 Kg. Max. 2.5mg = 10 gotas.solución cada 5 Kg. Max. 2.5mg = 10 gotas.
SalbutamolSalbutamol en solución para nebulizar al 0.5% en solución para nebulizar al 0.5% (5mg/ml): 0.1 a 0.15 mg/Kg/dosis, mínimo 1.25 (5mg/ml): 0.1 a 0.15 mg/Kg/dosis, mínimo 1.25 mg y max. 5mg. mg y max. 5mg.
Para nebulización continua 0.5mg/Kg/hora, Para nebulización continua 0.5mg/Kg/hora, max. 15mg hora max. 15mg hora
Consenso Peruano 1997Consenso Peruano 1997
CRISIS ASMATICACRISIS ASMATICACRITERIOS DE EGRESO CRITERIOS DE EGRESO
HOSPITALARIOHOSPITALARIO
Paciente estable con Paciente estable con ßß22 agonistas agonistas cada 4 cada 4 horas.horas.
Sa OSa O22 > 94 % > 94 % en aire ambiente. en aire ambiente.Posibilidad de mantener tratamiento Posibilidad de mantener tratamiento
ambulatorio con ambulatorio con ßß22 agonistas agonistas y y corticoidescorticoides..
Posibilidad de control médico en 24-48 Posibilidad de control médico en 24-48 horas.horas.
ASMAASMA
MORTALIDADMORTALIDAD
Rackemann FM, Edwards MC. N Engl J Med Rackemann FM, Edwards MC. N Engl J Med 1952; 246:8151952; 246:815
648 niños, seguimiento durante 20 años648 niños, seguimiento durante 20 años
10 muertes por asma: 10 muertes por asma: 1.5%1.5%
Blahir H. Arch Dis Child 1977; 52:613Blahir H. Arch Dis Child 1977; 52:613
267 niños, seguimiento mayor a 20 años267 niños, seguimiento mayor a 20 años
3 muertes por asma: 3 muertes por asma: 1.1%1.1%
El asma infantil es una patología El asma infantil es una patología compleja que no sólo involucra los compleja que no sólo involucra los bronquios, sino que tiene bronquios, sino que tiene repercusiones sistémicas en el repercusiones sistémicas en el cuerpo del niño, su mente y en el cuerpo del niño, su mente y en el entorno familiar. entorno familiar.
Por tal motivo quien pretenda controlar el asma solamente con medicamentos, logrará un efecto muy limitado en el manejo de la enfermedad .
ConclusiónConclusión