Глава

1КольпоскопияКорнелия Л. Тримбл, Линетт Денни

Цитологическое исследование цервикальных мазков12

Кольпоскопия выполняется путем осмотра через зеленый фильтр слизистой оболочки шейки матки после нанесения на нее 3% раствора уксус-ной кислоты. Вначале необходимо определить, можно  ли увидеть полностью весь стык между плоским и цилиндрическим эпителием, посколь-ку в этой зоне развивается большинство процес-сов, связанных с  вирусом папилломы человека. Учитывая, что в диспластических клетках намно-го выше ядерно-цитоплазматическое соотноше-ние, чем в нормальных зрелых клетках плоского эпителия, они легче теряют воду и  становятся непрозрачными (ацетобелые изменения). Хотя ядерно-цитоплазматическое соотношение может повышаться при многих состояниях, включая воспаление, диспластические изменения, как правило, выражены более отчетливо и  имеют патогномоничный характер неоваскуляриза-ции: пунктуация и  мозаика. Если образование плохо визуализируется, на  поверхность слизи-стой оболочки можно нанести йодный раствор Люголя. Под действием йода гликоген окрашива-ется в  черный цвет. В  диспластических и  злока-чественных клетках часто снижено содержание гликогена, поэтому нормальные клетки выглядят более темными. Врач, проводящий кольпоско-пию, должен помнить, что при нанесении раство-ра Люголя в тканях могут появляться артефакты, которые затрудняют интерпретацию изменений при гистологическом исследовании.

Пунктуацией называют картину новообразо-ванных сосудов, которые расположены перпенди-кулярно к поверхности, и она может быть нежной и грубой. Мозаика представляет собой ветвящи-еся новые сосуды. При цервикальной интраэпи-телиальной неоплазии образуются новые сосуды примерно одинакового размера, в отличие от вос-палительных изменений, при которых сосуды извитые, неравномерные и  имеют различный калибр.

Рис.  1.1. Нормальная шейка матки , внешний вид, зе-леный фильтр. Стык между плоским и цилиндрическим эпителием расположен внутри зева шейки матки, и  он не визуализируется

Рис.  1.2,  а. Нормальная шейка матки, без зеленого фильтра. Определяется весь стык между плоским и ци-линдрическим эпителием

Рис.  1.2,  б. Нормальная шейка матки, после нанесе-ния разбавленной уксусной кислоты, зеленый фильтр. Та  же шейка матки, что и  на  рис.  1.2, а,  но  с  зеленым фильтром. Ацетобелые изменения отсутствуют

Глава 1. Кольпоскопия 13

Рис.  1.3. Нормальная шейка матки. Другой пример стыка между плоским и  цилиндрическим эпителием, расположенного по окружности

Рис.  1.5. Хронический цервицит и  плоскоклеточная метаплазия . Эндоцервикальная ткань в зоне трансфор-мации немного рыхлая

Рис.  1.4. Нормальная шейка матки. Стык между пло-ским и  цилиндрическим эпителием визуализируется по всей окружности, но зона трансформации расположе-на внутри зева

Рис.  1.6. Хронический цервицит и  плоскоклеточная метаплазия. Ацетобелый эпителий нечетко ограничен с неравномерной васкуляризацией

Цитологическое исследование цервикальных мазков14

Рис.  1.7. Хронический цервицит и  плоскоклеточная метаплазия. Ацетобелые участки в  зоне стыка между плоским и цилиндрическим эпителием от 7 до 10 ч с пун-ктуацией; они представляют собой участки метаплазии, окружающие открытые железы. Ацетобелый эпителий от  1  до  3  ч напоминает булыжную мостовую и  больше соответствует плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям низкой степени (LSIL)

Рис. 1.9. Плоскоклеточные интраэпителиальные пора-жения низкой степени (LSIL). Хорошо отграниченный ацетобелый эпителий расположен сзади, от 4 до 8 ч; ви-зуализируется верхняя граница изменений

Рис.  1.8. Хронический цервицит и  плоскоклеточная метаплазия. Такая картина петехий называется симпто-мом «клубничной шейки» . Она может наблюдаться при инфекционном и неинфекционном цервиците

Рис.  1.10. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения низкой степени (LSIL). Большее увеличение шейки матки, представленной на рис. 1.9. Определяются передний стык между плоским и цилиндрическим эпи-телием, хронический цервицит и плоскоклеточная мета-плазия вокруг открытых желез

Глава 1. Кольпоскопия 15

Рис.  1.11. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения низкой степени (LSIL). На данном изображе-нии представлен задний стык между плоским и цилин-дрическим эпителием, показанный на рис. 1.9. От 5 до 7 ч расположен ацетобелый эпителий с  нежной мозаикой. Для визуализации доступна верхняя граница изменений

Рис.  1.13. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения низкой степени (LSIL) на фоне хронического цервицита и  плоскоклеточной метаплазии. Сзади рас-положен ацетобелый эпителий с  расплывчатыми кра-ями, более четко отграниченный и  с  нежной мозаикой от 9 до 1 ч

Рис.  1.12. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения низкой степени. Яркий пример нежной моза-ики, расположенной от 10 до 2 ч

Рис.  1.14. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения низкой степени (LSIL). Эктропион рыхлый (цервицит), спереди визуализируется ободок ацетобе-лого эпителия с нежной мозаикой, от 10 до 1 ч, и сзади, от 7 до 8 ч

Цитологическое исследование цервикальных мазков16

Рис.  1.15. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (LSIL), раствор Люго-ля. На  этом изображении показана та  же шейка, что и на рис. 1.14. Представлена передняя часть стыка между плоским и  цилиндрическим эпителием. Легко иденти-фицируются отдельные края поражения

Рис.  1.17. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения высокой степени (HSIL). На стыке плоского и  цилиндрического эпителия определяется хорошо от-граниченный плотный ацетобелый эпителий с  нежной мозаикой

Рис.  1.16. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения низкой степени (LSIL) на фоне хронического цервицита и  плоскоклеточной метаплазии. Сзади аце-тобелый эпителий практически прозрачный. Хорошо определяются открытые железы. Спереди, почти за  ка-дром, расположен резко отграниченный ацетобелый эпителий с нежной мозаикой

Рис.  1.18. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения высокой степени (HSIL). Четко определяется ацетобелый эпителий со слегка различимой мозаикой

Глава 1. Кольпоскопия 17

Рис.  1.19. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения высокой степени (HSIL). Изменения локали-зуются от 10 до 2 ч. Более прозрачная зона от 4 до 9 ч, вероятно, соответствует LSIL

Рис.  1.21. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения высокой степени (HSIL). Изменения лока-лизуются сзади и  распространяются от  стыка между плоским и  цилиндрическим эпителием к  влагалищной порции шейки матки

Рис.  1.20. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения высокой степени (HSIL). Резко отграничен-ный ацетобелый эпителий с грубой мозаикой

Рис.  1.22. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения высокой степени (HSIL). Определяется плот-ный ацетобелый эпителий с грубой пунктуацией

Цитологическое исследование цервикальных мазков18

Рис.  1.23. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения высокой степени (HSIL). Изменения локали-зуются по окружности и имеют многофокусный характер

Рис.  1.25. Плоскоклеточный рак . Экзофитное образо-вание, рыхлое, неправильной формы. Сосуды извитые

Рис.  1.24. Плоскоклеточные интраэпителиальные по-ражения высокой степени (HSIL). Это поражение чет-ко отграничено, с хорошо определяемой нежной мозаи-кой, расположенной по окружности

Глава

2Нормальная

цитология

Цитологическое исследование цервикальных мазков20

Рис.  2.1. Мазок скудный с  небольшим количеством разрозненных клеток и  редкими крупными скоплени-ями (жидкостная цитология; малое увеличение). Для признания мазка неадекватным необходимо оценить скопления под большим увеличением, чтобы убедиться в том, что они неатипичные и не требуют специальной оценки

Рис. 2.3. Клетки плоского эпителия в мазке с богатой клеточностью и хорошим окрашиванием (жидкостная цитология; малое увеличение). Это пример хорошо приготовленного мазка методом жидкостной цитологии, на котором определяется «тонкий слой», а не монослой. Мазок отражает качество метода SurePath™

Рис. 2.2. Мазок скудный с редкими скоплениями кле-ток и  разрозненными клетками (жидкостная цитоло-гия; малое увеличение). Кроме тщательного исследова-ния скоплений, перед тем как признать мазок неадекват-ным, необходимо оценить отдельные клетки на предмет изменений в ядре

Рис. 2.4. Клетки плоского эпителия в мазке, приготов-ленном по методу жидкостной цитологии (жидкостная цитология; среднее увеличение). Жидкостная цитоло-гия заслуженно получила популярность в  США благо-даря ровному и достаточно случайному распределению клеток без артефактов воздух–краска, и,  как правило, чистому фону

Глава 2. Нормальная цитология 21

Рис. 2.5. Клетки плоского эпителия в мазке, приготов-ленном по методу жидкостной цитологии (жидкостная цитология; большое увеличение). При приготовлении мазка по методу SurePath™ четко видны структура ядра и  хорошо различимая цитоплазма. Ядра промежуточ-ных клеток являются «внутренним контролем» для всех Пап-мазков, и они всегда должны быть хорошо окраше-ны для оценки строения хроматина. Ядра поверхност-ных клеток примерно в  2  раза меньше по  размеру, чем ядра промежуточных клеток, и они более гиперхромные, что не является признаком атипии, а просто указывает на максимальное созревание перед тем как клетка вытес-нит ядро и погибнет

Рис.  2.6. Доброкачественная плоскоклеточная жем-чужина (жидкостная цитология; среднее увеличение). При малом увеличении эта структура привлекает внима-ние. Идентифицировать ее можно при большом увели-чении по  вытянутым ядрам клеток плоского эпителия, по  периферии скопления, в  отличие от  эндометриаль-ных комплексов, где по периферии располагаются клет-ки с более округлыми ядрами

Рис.  2.7. Доброкачественная плоскоклеточная жем-чужина (жидкостная цитология; большое увеличе-ние). Всегда сложно сфотографировать эти трехмер-ные структуры, требующие тщательного изучения для того, чтобы установить их происхождение (из  эндоме-трия или плоского эпителия), а также для исключения ядерной атипии. Небольшие клетки с  мелкими ядрами располагаются по периферии жемчужины, а к ней при-легают доброкачественные метаплазированные клетки, что подтверждает ее плоскоклеточное происхождение и указывает на доброкачественный характер

Цитологическое исследование цервикальных мазков22

Рис. 2.8. Доброкачественная плоскоклеточная жемчу-жина (жидкостная цитология; большое увеличение). Большинство жемчужин сложно сфотографировать из-за плотности центральной части. В этой жемчужине большая часть ядер в  центре открыта, а  по  периферии видно наслоение уплощенного эпителия. Такое уплоще-ние клеток с низким ядерно-цитоплазматическим соот-ношением отличает их от «венца» эндометрия, где пери-ферические клетки скопления с более высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением

Рис. 2.10. Крупный пласт доброкачественного плоско-го эпителия (жидкостная цитология; среднее увеличе-ние). Этот крупный пласт доброкачественного эпителия подтверждает слабое разъединение клеток при исполь-зовании метода SurePath™. Благодаря оптимальной фиксации и  окрашиванию пласт остается прозрачным, что позволяет полностью оценить характеристики ядра и ядерно-цитоплазматическое соотношение

Рис.  2.9. Доброкачественные клетки плоского и  же-лезистого эпителия (жидкостная цитология; среднее увеличение). Слева представлена группа клеток эндо-цервикса, которые легко распознать благодаря богатой слизью цилиндрической цитоплазме. Многочисленные парабазальные клетки дугой окружают группы эндоцер-викальных клеток. Справа можно увидеть созревание клеток плоского эпителия, включая менее зрелые и бо-лее зрелые промежуточные клетки

Глава 2. Нормальная цитология 23

Рис.  2.11. Клетки плоского эпителия разных слоев (жидкостная цитология; большое увеличение). В двух центральных клетках определяются периферические ободки цитоплазмы, которые не следует ошибочно при-нимать за  более выраженное периферическое уплотне-ние, наблюдаемое в  койлоцитах. Эти клетки развива-ются под влиянием прогестерона, их называют «ладье-видными» из-за  эксцентрического расположения ядра и, как правило, пирамидального очертания цитоплазмы. Небольшие клетки слева по  центру имеют темную не-прозрачную цитоплазму, более высокое ядерно-цито-плазматическое соотношение, а  их ядра крупнее, чем во  всех остальных клетках. Это парабазальные клетки. Большинство клеток плоского эпителия, представлен-ных на  рисунке, являются промежуточными. Общая картина соответствует второй половине менструального цикла, беременности или приближающейся менопаузе

Рис.  2.12. Поверхностные клетки плоского эпителия (жидкостная цитология; большое увеличение). Когда клетки плоского эпителия созревают, в них изменяются ядро и цитоплазма. Ядра становятся меньше по размеру, гиперхромные и  теряют способность к  делению. Цито-плазма изменяет свой цвет от синего до розового, но это не  всегда происходит одновременно с  изменениями ядер. Возраст ядра определяет возраст клетки. Гранулы кератогиалина указывают на степень созревания керати-на. По  этой причине клетки с  пикнотическими ядрами и гранулами кератогиалина считаются поверхностными вне зависимости от цвета цитоплазмы

Рис.  2.13. Промежуточные клетки плоского эпителия (жидкостная цитология; большое увеличение). У всех клеток синяя цитоплазма, а  у  большинства  — пузырь-ковидный (везикулярный) хроматин. В  верхней части мазка расположены ладьевидные клетки, которые соот-ветствуют промежуточным клеткам плоского эпителия. Часть клеток имеет пикнотические ядра, что свидетель-ствует о более высокой зрелости, чем у других менее зре-лых клеток плоского эпителия. Если проводить подсчет клеток, их следует относить к поверхностным клеткам

Цитологическое исследование цервикальных мазков24

Рис.  2.14. Клетки плоского эпителия разной степени зрелости (жидкостная цитология; малое увеличение). Сочетание промежуточных и  поверхностных клеток плоского эпителия является нормальной цитологиче-ской картиной для середины менструального цикла

Рис.  2.16. Поверхностные клетки плоского эпителия (жидкостная цитология; малое увеличение). Боль-шинство клеток являются поверхностными клетками плоского эпителия, что свидетельствует о преобладании эстрогенов над прогестероном. Эта картина соответству-ет первой половине менструального цикла или экзоген-ному приему эстрогенов

Рис.  2.15. Доброкачественные клетки плоского эпи-телия (жидкостная цитология; среднее увеличение). Несмотря на  наличие элементов воспаления, хорошо видны все клетки плоского эпителия. Наличие несколь-ких эпителиальных клеток серого цвета свидетельствует об  изменениях влагалищной микрофлоры, вторичных к преобладанию кокков

Рис.  2.17. Поверхностные клетки плоского эпителия (жидкостная цитология; среднее увеличение). При большем увеличении изображения на  рис.  2.16 опреде-ляется зрелость клеток. Признаки воспаления выраже-ны недостаточно, чтобы связать созревание с  реакци-ей на  воспаление; скорее, оно вызвано гормональным фактором

Глава 2. Нормальная цитология 25

Рис. 2.18. Неполное вызревание клеток плоского эпи-телия (жидкостная цитология; малое увеличение). Когда большинство клеток являются промежуточными, картина соответствует преимущественному влиянию прогестерона. Это может наблюдаться при беременно-сти, во второй половине менструального цикла, при при-еме противозачаточных препаратов или низком уровне эстрогенов при приближающейся менопаузе

Рис. 2.19. Неполное вызревание клеток плоского эпи-телия (жидкостная цитология; среднее увеличение). Несмотря на  многочисленные нейтрофилы, в  основ-ном определяются промежуточные или парабазальные клетки, это свидетельствует о  том, что основным фак-тором вызревания клеток плоского эпителия является гормональный

Рис. 2.20. Нормальный плоский эпителий шейки матки (гистерэктомия) (окраска гематоксилином и эозином; среднее увеличение). Обратите внимание на отсутствие желез в строме. Этот материал прицельно взят из экто-цервикса. На  этом срезе виден типичный пласт много-слойного плоского эпителия шейки матки

Цитологическое исследование цервикальных мазков26

Рис. 2.21. Нормальная шейка матки с выраженной пло-скоклеточной метаплазией, с  вовлечением эндоцер-викальных желез (гистерэктомия) (окраска гематок-силином и  эозином; среднее увеличение). При малом увеличении такая картина может напоминать инвазив-ный плоскоклеточный рак. Однако при большом увели-чении определяется касательная ориентация большин-ства гнезд с закругленными контурами и упорядоченной структурой стромы. Отсутствуют угловатость в  форме гнезд, бессистемная структура и  десмопластическая строма, которые характерны для рака. Степень диффе-ренцировки плоского эпителия соответствует зрелой, и нет ядерной атипии. Другие участки (не представлены на снимке) окружены частично вовлеченными эндоцер-викальными железами. При необходимости проводится иммуногистохимическое исследование, при котором от-сутствует характерное диффузное окрашивание, наблю-даемое при поражениях, вызванных вирусом папилломы человека высокого риска

Рис. 2.22. Нормальный плоский эпителий шейки матки (гистерэктомия) (окраска гематоксилином и эозином; большое увеличение). Нижний слой эпителия пред-ставлен базальным слоем, состоящим из  одного ряда базальных клеток с  небольшим крупным ядром с  нор-мохромным хроматином и относительно высоким ядер-но-цитоплазматическим соотношением. Над ним распо-лагается один-два ряда клеток парабазального эпителия, сходного по  структуре с  базальным эпителием, за  ис-ключением небольшого увеличения объема цитоплазмы и гипохромии ядра. Следующий слой (выше) составля-ют промежуточные клетки плоского эпителия, которые по строению аналогичны парабазальным, но у них более обильная цитоплазма. Верхний слой плоского эпителия состоит из нескольких рядов поверхностных клеток пло-ского эпителия. По  сравнению с  нижними слоями эти клетки намного более плоские и  имеют более темные, маленькие и плоские ядра. Обратите внимание, что ядра клеток плоского эпителия в  каждом слое однородные, с равномерным распределением хроматина и без значи-тельного полиморфизма по размеру или форме. В пло-скоклеточных интраэпителиальных поражениях теряет-ся порядок созревания плоского эпителия снизу вверх. Дифференцировка от  базалоидных форм с  круглыми ядрами и высоким ядерно-цитоплазматическим соотно-шением в нижних слоях до приобретения более обиль-ной цитоплазмы с низким ядерно-цитоплазматическим соотношением в  середине пласта эпителия и  уплощен-ными клетками с мелкими, плоскими ядрами в поверх-ностном эпителии

Глава 2. Нормальная цитология 27

Рис.  2.23. Нормальный плоский эпителий шейки мат-ки (гистерэктомия) (иммуногистохимическое окраши-вание на  Ki-67; большое увеличение). Обратите вни-мание, что в  базальном слое отсутствует окрашивание на  Ki-67 и  оно определяется только в  парабазальных слоях. Кроме того, в норме, в отличие от плоскоклеточ-ных интраэпителиальных поражений, в средних и верх-них слоях плоского эпителия отсутствует пролиферация

Рис. 2.24. Доброкачественные клетки из шейки эндо-цервикальных желез (жидкостная цитология; малое увеличение). Плотно прилегающие друг к  другу кру-глые ядра можно рассматривать как скопления клеток с гиперхромными ядрами, которые требуют тщательного изучения

Рис. 2.25. Доброкачественные клетки из шейки эндо-цервикальных желез (жидкостная цитология; сред-нее увеличение). Разрозненные клетки, отделившиеся от  скоплений, дают возможность рассмотреть рыхлый хроматин и тонкий ядерный край. Отсутствие признака «перистости» в скоплении отклоняет диагноз аденокар-циномы in situ (AIS), а отсутствие каемчатого края или ресничек исключает происхождение клеток из нижнего сегмента матки

Цитологическое исследование цервикальных мазков28

Рис.  2.26. Доброкачественные клетки плоского эпи-телия в слоях (жидкостная цитология; среднее увели-чение). Хотя часто используется термин «монослой», более точно характер мазка при жидкостной цитологии можно описать как «тонкий слой», поскольку даже при самой тщательной обработке нельзя разделить все клет-ки. Преимущества окраски по Папаниколау заключают-ся в возможности сосредоточиться на крупных скопле-ниях и детально увидеть большинство клеток

Рис.  2.28. Клетки эндоцервикса с  «перистостью» (жидкостная цитология; большое увеличение). Это скопление клеток с гиперхромными ядрами требует тща-тельного изучения, и его можно трактовать как плотное гиперхромное скопление клеток из-за напластовывания ядер и «перистости». Однако ядра имеют круглую фор-му и бледный цвет. Они, вероятнее всего, попали в мазок из шейки эндоцервикальных желез

Рис.  2.27. Доброкачественные клетки эндоцервикса с «перистостью» (жидкостная цитология; большое уве-личение). Эту картину можно ошибочно принять за при-знак «перистости» при аденокарциноме in situ, эта «пери-стость» только лишь место прикрепления клеток к базаль-ной мембране. Отдельные клетки в верхней левой части мазка также имеют «перистость», но их ядра мелкие, в от-личие от клеток AIS, при которой ядра занимают не ме-нее 2/3 объема клетки. Ядра в скоплении округлые, блед-но окрашены, а при AIS они овальные и гиперхромные

Глава 2. Нормальная цитология 29

Рис.  2.29. Различные варианты доброкачественных клеток эндоцервикса (жидкостная цитология; малое увеличение). Отдельные эндоцервикальные клетки вы-строились параллельно в  палисадообразные структу-ры. Крупное скопление в  центре поля внешне похоже на «соты». Такая картина создается, когда пласт ориен-тирован в  мазке верхней частью или вверх, или вниз. Меняя фокус, можно увидеть в одном поле зрения цито-плазму или ядро

Рис.  2.30. Доброкачественные клетки эндоцервикса (жидкостная цитология; среднее увеличение). Напо-миная «лепестки хризантемы», эти эндоцервикальные клетки имеют низкое ядерно-цитоплазматическое соот-ношение, как в  доброкачественных клетках. Отдельно расположенные клетки соответствуют таким  же кри-териям

Рис.  2.31. Крупный фрагмент ткани эндоцервикса (жидкостная цитология; очень малое увеличение). Крупные фрагменты ткани встречаются довольно часто. Необходимо тщательно исследовать ткань на  предмет опухолевых изменений. Этот доброкачественный фраг-мент, учитывая наличие сосудистого стебля, может от-носиться к полипу

Цитологическое исследование цервикальных мазков30

Рис.  2.32. Разрозненные клетки эндоцервикса (жид-костная цитология; среднее увеличение). В  мазках, полученных методом жидкостной цитологии, часто на-блюдаются скопления эндоцервикальных клеток, но из-за предварительной обработки они, как правило, разроз-ненны. В Пап-мазке клетки зоны трансформации следу-ет искать среди отдельных клеток, так как в скоплениях они отсутствуют

Рис.  2.34. Эндоцервикальные клетки, вид анфас и в профиль (жидкостная цитология; большое увеличе-ние). Другая картина эндоцервикальных клеток, на ко-торой показаны различные варианты расположения цилиндрических клеток. Обратите внимание на  одина-ковый размер ядер и структуру хроматина, вне зависи-мости от того, как расположены клетки

Рис. 2.33. Эндоцервикальные клетки , вид анфас (жид-костная цитология; большое увеличение). Если эн-доцервикальные клетки попадают в мазок либо со сли-зистой эндоцервикса, либо с  базальной части в  одной плоскости, кажется, что они имеют высокое ядерно-ци-топлазматическое соотношение. Попадание в фокус изо-бражения клетки и  всей цитоплазмы или ядра в  одно и то же время является единственным способом диффе-ренцировать доброкачественные цилиндрические клет-ки от атипичных метаплазированных клеток, в которых отсутствует цитоплазма, характерная для железистого эпителия