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FACULDADE SARANDI
PS GUADUAO LATO SENSO EM IMPLANTODONTIA
LCIA MARIA DE OLIVEIRA
AVALIAO DA RESISTNCIA SSEA OCLUSO IDEAL EM PRTESE FIXA SOBRE IMPLANTES
RIO DE JANEIRO 2011
FACULDADE SARANDI
PS GUADUAO LATO SENSO EM IMPLANTODONTIA
LCIA MARIA DE OLIVEIRA
AVALIAO DA RESISTNCIA SSEA OCLUSO IDEAL EM PRTESE FIXA SOBRE IMPLANTES
Monografia apresentada ao Curso de Especializao da Faculdade Sarandi como requisito parcial para a obteno do ttulo de Especialista em Implantes Dentrios. Orientador: Prof. Dr. Sergio Henrique Gonalves Motta
RIO DE JANEIRO 2011
LCIA MARIA DE OLIVEIRA
AVALIAO DA RESISTNCIA SSEA OCLUSO IDEAL EM PRTESE FIXA SOBRE IMPLANTES
Monografia apresentada ao Curso de Especializao da Faculdade Sarandi como
requisito parcial para a obteno do ttulo de Especialista em Implantes Dentrios.
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Sergio Henrique Gonalves Motta
_________________________________________________
Profa. Dra. Flvia Rabello de Mattos
_________________________________________________
Prof. Dr. Flvio Merly
DEDICATRIA
Ao meu esposo Srgio, s nossas meninas Joana, Gabriela, Carol, Mariana e
Maria, pela pacincia, carinho e apoio para com minha ausncia no tempo em que
tive de me dedicar integralmente pesquisa, aos estudos e aos pacientes do curso
de Especializao em Implantes da CLIVO..
Aos meus pais, pelos princpios que sempre me guiaram.
AGRADECIMENTOS
Ao Centro Livre em Implantodontia, pela realizao deste curso.
Ao Prof. Dr. Sergio Motta, coordenador do Centro Livre de Odontologia,
pela oportunidade de aprender, crescer e vislumbrar novos caminhos na
odontologia.
Aos Prof. Dr. Rogrio Pacheco, Dr. Glen Willians, Dr. Daniel e aos outros
que aqui estiveram, pelo carinho, proteo e preocupao com o nosso aprendizado
clnico.
Aos colegas de turma, que sempre me ajudaram.
RESUMO
A reabilitao oral com prteses fixas sobre implante uma alternativa de
tratamento com altos ndices de sucesso e mais de 40 anos de aplicao clinica,
porm, algumas complicaes podem se desenvolver como fratura do parafuso
prottico, fratura do implante, fratura da estrutura metlica, fratura da sobre
estrutura, perda ssea, entre outros. A ocluso um dos fatores determinantes no
controle destas variveis e sua correta aplicao pode minimizar os riscos de perda
dos implantes. A ocluso em prtese sobre implantes segue os parmetros da
ocluso sobre dentes, com algumas modificaes em decorrncia da diferenciao
da biomecnica. Podemos citar a Ocluso Balanceada Bilateral, mais utilizada em
prteses totais convencionais, a Mutuamente Protegida, considerada a ocluso ideal
e a mais usada em prtese fixa sobre implantes, e a Funo em Grupo. A
observao criteriosa de todas as etapas do planejamento dos implantes, at a
confeco final da prtese, acarretar em uma menor perda ssea e maior ndice de
sucesso.
Palavras-chave: Ocluso dentria, Biomecnica, Reabsoro ssea.
ABSTRACT
Oral rehabilitation with fixed prosthesis on implant is an alternative
treatment with high success rates and more than 40 years of application clinica,
however, some complications can develop as fracture of prosthetic screw, fracture of
the implant, fracture of metal structure of fracture on structure, bone loss, among
others. Occlusion is one of the determining factors in the control of these variables
and their correct application can minimize the risk of loss of implants. The implant
prosthesis occlusion follows the parameters of the occlusion on teeth, with some
modifications due to differentiation of biomechanics. We can cite the Occlusion
Balanced Bilateral, most used in conventional total joint replacements, the Mutually
Protected occlusion, considered the ideal and the most used in fixed prosthesis on
implants, and function in the group. Careful observation of all stages of the planning
of the implants, until the final confection of prosthesis, will result in a less bone loss
and increased success rate.
Key-words: Dental occlusion, Biomechanical, Bone resorption.
LISTA DE ILUSTRAES
FIGURA 1 - Paciente da Clnica Clivo (a radiografia mostra a presena
dos implantes agulhados tridimensionais, que caram em desuso
devido falta de um protocolo prottico) ......................................................... 16
FIGURA 2 - Prtese Unitria Tipo PF1 ............................................................ 21
FIGURA 3 - Prtese Mltipla Fusionada Tipo PF2 ........................................... 22
FIGURA 4 - Prtese Total Fixa Tipo PF3 ......................................................... 22
FIGURA 5 - PR4 ............................................................................................... 25
FIGURA 6 - Regio de contato osso/implante.................................................. 33
FIGURA 7 - Tipos de Roscas: trapezoidal, arredondada, triangular
e quadrada ....................................................................................................... 34
FIGURA 8 - Implantes formando um polgono ................................................. 49
FIGURA 9 - Posicionamento dos Implantes ..................................................... 52
FIGURA 10 - Espao Biolgico ........................................................................ 54
FIGURA 11 - Demonstrao do Microgap ........................................................ 56
FIGURA 12 - Plataforma Switching (catlogo 3I) ............................................. 58
TABELA 1 - Distribuio Estatstica ................................................................. 86
GRFICO 1 - Distribuio de Dados segundo Idade ....................................... 87
GRFICO 2 - Distribuio de Dados segundo Perda ssea ........................... 88
TABELA 2 - Relao entre Variveis e o Trabalho .......................................... 89
TABELA 3 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 90
TABELA 4 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 90
TABELA 5 - Distribuio das Variveis em Estudo em Relao
ao Antagonista ................................................................................................. 91
TABELA 6 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 93
GRFICO 3 - Distribuio de Frequncia entre Antagonista e Aluso ............ 94
GRFICO 4 - Distribuio entre Antagonista e Trabalho ................................. 94
TABELA 7 - Relao entre Variveis e Tipo de Ocluso ................................. 95
TABELA 8 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................... 96
TABELA 9 - Relao entre as Variveis e a Perda ssea ............................... 97
TABELA 10 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................. 98
TABELA 11 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................. 99
TABELA 12 - Resultados do Teste de Hipteses ............................................. 99
GRFICO 5 - Distribuio de Percentagem entre Perda ssea e
Tipo de Material .............................................................................................. 100
GRFICO 6 - Distribuio Percentual entre Perda ssea e Idade ................ 100
GRFICO 7 - Distribuio da Perda ssea em Relao ao Tipo de Material 101
GRFICO 8 - Distribuio da Idade em Relao Perda ssea .................. 102
FOTO 1 - Panormica Final ........................................................................... 103
FOTO 2 - Periapicais 12, 11, 21, 22 ............................................................... 103
FOTO 3 - Reaperto do Parafuso do 12 e Cimentao do 11 ......................... 103
FOTO 4 - Prtese Ajustada ............................................................................ 103
SUMRIO
1 INTRODUO ........................................................................................ 12 2 OBJETIVO .............................................................................................. 13 3 REVISO DE LITERATURA .................................................................. 14 3.1 HISTRICO .......................................................................................... 14
3.2 OBJETIVOS PROTTICOS .................................................................. 16
3.2.1 Prtese Unitria ................................................................................ 17
3.2.2 Prtese Fixa Mltipla ......................................................................... 20
3.2.3 Prtese Mvel: Overdenture .......................................................... ...22
3.3 GEOMETRIA DOS IMPLANTES............................................................25
3.3.1 Cilndrico ..............................................................................................26
3.3.2 Cilndrico Cnico e Cnico....................................................................28
3.3.3 Cuneiforme ........................................................................................ 29
3.4 GEOMETRIA DAS ROSCAS ............................................................... 30
3.5 SUPERFCIE DOS IMPLANTES ......................................................... 34
3.6 FISIOLOGIA SSEA/IMPLANTODONTIA ........................................... 37
3.7 BIOMECNICA DO OSSO/PRTESE SOBRE IMPLANTE ................ 39
3.7.1 Densidade ssea x Biomecnica ..................................................... 41
3.7.2 Passividade x Biomecnica .............................................................. 43
3.7.3 Perda ssea x Biomecnica ............................................................. 44
3.7.3.1 Trauma cirrgico e tcnica cirrgica x perda ssea ....................... 47
3.7.3.2 Posicionamento e nmero dos implantes ...................................... 48
3.7.3.3 Espao biolgico x perda ssea .................................................... 52
3.7.3.4 Microgap x perda ssea ................................................................. 54
3.7.3.5 Desenho dos implantes x perda ssea ......................................... 56
3.7.4 Trauma Oclusal X Biomecnica ........................................................ 59
3.7.5 Peri-Implante ..................................................................................... 63
3.8 NATUREZA DO ARCO ANTAGONISTA ............................................. 65
3.9 OCLUSO ........................................................................................... 67
3.9.1 Principais Diferenas entre Dentes Naturais e Implantes
sseo-integrados ........................................................................................ 71
3.9.2 Conceitos Oclusais Aplicados Implantodontia .............................. 73
3.9.2.1 Ocluso balanceada bilateral ......................................................... 74
3.9.2.2 Ocluso mutuamente protegida ..................................................... 75
3.9.2.3 Ocluso do tipo funo em grupo .................................................. 76
4 MATERIAIS E MTODOS ...................................................................... 79 5 CASO CLNICO .................................................................................... 103 6 DISCUSSO ......................................................................................... 104 7 CONCLUSO ....................................................................................... 110 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 111 Anexo 1 - Fotos de radiografias dos pacientes usados na pesquisa 124
12
1. INTRODUO Apesar dos avanos da odontologia na rea de preveno, um grande
nmero de indivduos, apresentam perda de elementos dentais, relacionados s
doenas bucais e traumas. Com o advento da implantodontia e o processo de
osseointegrao, tem-se observado importantes avanos teraputicos na
odontologia moderna, principalmente no que diz respeito s reabilitaes orais por
meio de prteses sobre implantes. Entretanto algumas complicaes podem se
desenvolver, algumas por raes biolgicas, e outras por razes mecnicas,
principalmente a sobrecarga oclusal. O sucesso de qualquer modelo de prtese
depende do correto controle e domnio da ocluso, portanto o padro oclusal das
prteses sobre implantes deve respeitar os fatores biomecnicos de modo a evitar
as complicaes protticas. De modo geral esses mltiplos fatores esto inter-
relacionados, dentre eles podemos citar o suporte sseo adequado, localizao e
nmero de implantes, bem como seu comprimento, inclinao e distribuio no arco,
esplintagem, dimenso vertical de ocluso, esttica, altura e inclinao de cspides,
materiais utilizados nas restauraes protticas, guias oclusais estticos e
dinmicos, entre outros.
A estabilidade oclusal alcanada quando as variveis que contribuem
para o insucesso so identificadas, corrigidas ou compensadas atravs de um
adequado planejamento, possibilitando a execuo de um esquema oclusal ideal
das prteses implanto-suportadas.
.
13
2. OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi avaliar a resistncia ssea, seu
comportamento, quando as prteses fixas sobre implante so colocadas em funo,
possibilitando analisar os tipos de ocluses mais desejveis. Este estudo foi feito
buscando literatura na Bireme e atravs da reavaliao de casos clnicos do cursos
de ps graduao da Faculdade Sarandi - CLIVO, no perodo de abril de 2009 a
dezembro de 2010.
14
3. REVISO DE LITERATURA
3.1 HISTRIC0
Em 1977, BRANEMARK definiu a osseointegrao como sendo a unio
do implante ao tecido sseo. Neste estudo foram tratadas 107 mandbulas e 128
maxilas. Em 94% dos casos, as arcadas estavam completamente edntulas. Na
mandbula, a rea avaliada para implantao estava limitada aos forames
mentonianos. Os implantes utilizados, inicialmente, eram de titnio puro, cilndricos
com roscas e perfuraes. Estabeleceu-se um protocolo de reabertura de 3 a 4
meses para a mandbula e de 5 a 6 meses para a maxila, para que estes implantes
fossem colocados em funo. Aps 10 anos avaliando 1618 implantes, verificaram
um ndice de sucesso de 76% na maxila e 99% na mandbula. A preocupao inicial
baseava-se em prevenir a micromovimentao que poderia ocorrer na interface,
levando formao de tecido fibroso. Em 1978, a Conferncia de Desenvolvimento
dos Implantes Odontolgicos, organizada pela Universidade da Harvard pela NIH -
National University of Health, props os primeiros critrios de sucesso e determinou
que estudos longitudinais deveriam conter amostras significativas e representativas
das populaes.
ADELL et al (1981) apresentaram estudo clnico no qual foram instalados
2768 implantes. Os stios receptores foram 191 maxilas e 219 mandbulas de 371
pacientes com idade entre 20 e 70 anos. As taxas individuais de sucesso foram de
91% para a mandbula e 81% para a maxila.
15
BEZERRA (1985) relatou que, em 1937, a implantodontia era imprica,
porm, VERNABLE e STUCK desenvolveram trabalho sobre a anlise eletroltica
entre metais puros e ligas de implantao em tecidos vivos, mostrando que os
insucessos ocorridos at a poca eram causados pela instabilidade qumica dos
metais e ligas implantadas. Ainda segundo BEZERRA (1985), somente em 1942
que se deu um cunho cientfico implantodontia, na Sucia, com Gustav Dahal, que
iniciou os implantes subperisteos. Sua tcnica foi aperfeioada, algum tempo
depois, pelos implantodontistas GOLBERG, GERSCHKOFF, BELO, AREAL, LEW,
BARANDES e Eloy BORGO. Posteriormente, apareceram os implantes de
PERRON, de CHERCHEVE, de BORDON, de AZULAY, de SUROS, de MURATORI,
de LEW, de SCIALON, de TRAMONTE, de LINKOW, de TRATTNER, de
SANDHAUS e os tridimensionais de JULLIET. Em 1943, FORMIGGININ foi
considerado o pai da implantodontia atravs da descoberta dos implantes
endosseos, esta descoberta se deu graas a um acidente onde foi feito um
tamponamento ps extrao com gaze iodoformada. O paciente s retornou meses
depois com a gaze retida no alvolo. Esta foi removida com dificuldade e enviada
para exame histopatolgico, tendo sido observada a formao de tecido conjutivo na
gaze. Partindo desse princpio, FORMIGGINI idealizou um implante metlico em
forma de parafuso, imaginando que haveria formao de tecido fibroso e que este
ficaria mais aderido s aspirais do parafuso.
MAGGINI (1999) classificou os implantes em implantes convencionais e
implantes osseintregados. Os implantes ditos convencionais possuem uma interface
fibrosa com contnua substituio do osso por fibras, e consequente perda do
implante, enquanto nos implantes osseointegrados h um processo de
16
remodelamento e aumento da densidade do osso ao redor do mesmo, em
decorrncia das cargas geradas e transmitidas ao osso. Concluindo que o sucesso
dos implantes depende da interface obtida entre o biomaterial e o osso. A referida
interface deve permitir efetiva homeosttica transmisso de foras oclusais.
FIGURA 1: A radiografia mostra a presena dos implantes agulhados tridimensionais, que caram em desuso devido falta de um protocolo prottico.)
Fonte: Paciente da Clnica Clivo
3.2 OBJETIVOS PROTTICOS
Em 1989, MISCH props cinco opes protticas para a implantodontia:
PF1, PF2, PF3, PR4 e PR5. As trs primeiras opes so prteses fixas e podem
repor parcialmente (um ou vrios dentes) ou totalmente e podem ser retidas atravs
de cimento ou parafuso. Os dois tipos finais so prteses removveis (PR). Elas
dependem da quantidade de suporte sseo dos implantes, e no da aparncia das
prteses.
MEZZOMO (2006) para fins didticos, dividiu as opes restauradoras
suportadas por implantes em 2 grupos distintos: prteses fixas(PF), de carter
unitrio, parcial ou total, e prteses removveis (sobredentaduras ou overdentures).
17
Esto tambm descritas na literatura associaes de prteses fixas e removveis
implantossuportadas, bem como o uso de implantes para apoio distal em prteses
parciais removveis dentoimplantossuportadas, porm no apresentam ainda
consenso quanto sua real aplicabilidade e indicao clnica. A indicao correta de
cada tipo de prtese depender basicamente da combinao das condies locais e
sistmicas do paciente com suas aspiraes e expectativas frente ao tratamento
reabilitador.
FRANCISCHONE e CARVALHO (2008) afirmaram que os implantes
surgiram originalmente para reabilitar pacientes edntulos, mas logo passaram a
fazer parte dos planejamentos de PPFs (Prteses parciais fixas). Existem 3 tipos de
PPFs: Dento suportadas, Implanto suportadas e dento implante suportada. As
prteses implanto suportadas foram classificadas em: F1, Prtese fixa sobre com
gengiva; F2, Prtese fixas com dentes alongados; F3, Prtese com eptese (gengiva
destacvel); F4, Prtese fixa com coras individualizadas; F5 Prtese removvel; F6,
overdenture; F7 Protse fixa com perfil de emergncia sub gengival; F 8 Prtese
unitrias. As diferentes classificaes tem como objetivo facilitar a comunicao
entre os profissionais da rea e possibilitar um maior entendimento do paciente do
tratamento ao qual ser submetido.
3.2.1 Prtese Unitria
MISCH (1989) classificous prteses unitrias podem ser do tipo PF1
(substitui somente a coroa anatmica do dente), PF2 (substitui a coroa e parte da
18
raiz dentria) e PF3 (substitui a coroa perdida, a cor da gengiva e parte do stio
desdentado (MISCH, 1989).
SCHELLER et al (1998) avaliaram o sucesso da reposio de coroas
unitrias atravs de implantes Branemark (Nobel Biocare,Goteborg, sweden). A taxa
de sucesso foi de 95,9% para implantes e de 91,1% para as prteses unitrias.
Neste estudo foram instalados 99 implantes, destes 2 foram perdidos e os 97
restantes foram restaurados com coroas ceraone. Sessenta e sete implantes foram
avaliados radiograficamente por 1 ano, 57 implantes por 3 anos e 47 implantes por 5
anos. O estudo mostrou que a mdia de reabsoro ssea estava dentro dos limites
estabelecidos por ALBREKTSSON em 1986. Os resultados sugerem que o Sistema
Branemark pode ser utilizado de forma segura para cimentao de coroas unitrias.
PRIEST (1999) desenvolveu um estudo clnico com o objetivo de
demonstrar como os implantes unitrios podem ser uma alternativa para substituio
de dentes perdidos, sem a necessidade do uso de dentes adjacentes como apoio de
prtese fixa ou removveis, minimizando, assim, os traumas decorrentes desta
utilizao. Este estudo relatou a anlise clnica de 10 anos de sobrevida dos
implantes unitrios e seu papel na preservao dos dentes remanescentes. Os
implantes devem ser encarados como uma forma de tratamento sem contar com o
suporte dos dentes vizinhos. Neste estudo realizado entre 1988 e 1998, no qual 99
pacientes foram tratados com 116 implantes e 112 com prteses de coroas unitrias,
foi possvel avaliar a taxa de sucesso dos implantes e as complicaes protticas
envolvidas. Trs implantes falharam durante o perodo de dez anos de
acompanhamento, com uma taxa de sucesso de 97,4%, e com complicaes como
perda de duas coroas protticas, perdas e fraturas de parafusos, exposio das
19
margens, perda da cimentao, fratura da porcelana (18,8% de complicaes
protticas). De 196 dentes adjacentes a espaos edntulos, 156 (79,6%)
permaneceram intactos ou minimante restaurados. Somente 3 desses dentes foram
restaurados como incio do tratamento prottico. O propsito deste trabalho foi
avaliar o desempenho dos implantes em prevenir que dentes hgidos sirvam de
apoio para prteses.
FRANCISCONE et al ( 2007), em seu estudo longitudinal de 12 a 15 anos
avaliando o sistema de implantes Branemark (Nobel Biocare, Sucia) e prteses
unitrias cimentadas, selecionou uma amostra de 58 implantes unitrios de
plataforma regular (3.75 ou 4mm de dimetro). Estes foram instalados em reas de
incisivos, caninos, pr-molares e molares e restaurados com pilares de titnio
CeraOne, sendo utilizados coroas AllCeram e metalocermicas. Em um total de 46
pacientes tratados, 16 eram do sexo masculino e 30 do sexo feminino; sendo 44
implantes instalados na maxila e 14 na mandbula. O acompanhamento foi feito nas
reas envolvidas: incisivos (38 implantes), molares (6 implantes), pr-molares (6
implantes) e caninos (8 implantes). Foram obtidos 98,3% de sucesso para os
implantes e para as prteses cimentadas sobre os pilares CeraOne, 96,5%. Foram
poucos os problemas encontrados, entre os quais esto 3 casos de afrouxamento de
parafuso do pilar CeraOne (5,2%); 1 caso de fratura de implantes por hbitos
parafuncionais (1,7%); 2 casos de fratura da coroa de porcelana e 1 caso com
formao de fstula.
20
3.2.2 Prtese Fixa Mltipla
As prteses fixas mltiplas podem ser parciais ou totais (protocolo). Estas
tambm podem ser classificadas em PF1, PF2 e PF3.
JEMT et al (1989) analisaram 876 fixaes de acordo com o protocolo
Branemark. Foram acompanhadas 268 mandbulas parcialmente de 244 pacientes
tratados entre abril de 1968 e final de dezembro de 1988. Foram realizadas 712
fixaes. Destas, 24 (3%) foram perdidas; a estabilidade da prtese foi de 98,7%;
apenas 4 (1,5%) das 293 prteses foram removidas. Todas as falhas ocorreram na
maxila. Os resultados deste estudo indicaram a possibilidade da tcnica de
osseointegrao de Branemark ser utilizada no tratamento do edentulismo parcial.
ADELL et al (1990) estudaram 4636 implantes colocados em 759
maxilares por at 24 anos, tendo obtido o seguinte resultado: nas maxilas, mais de
95% das prteses suportadas por implantes osteointegrados continuavam estveis
por 5 a 10 anos e, pelo menos, 92%, em 15 anos. Nas mandbulas, o sucesso foi de
99% para todos os intervalos de observao.
JEMT et al (1992) realizaram um estudo retrospectivo de trs anos na
Clnica Branemark em Gothenburg, avaliando 87 pacientes, entre os quais estavam
includos 96 maxilas e mandbulas parcialmente edntulas e que foram tratadas
com 127 prteses fixas suportadas por 354 implantes. Neste estudo foi utilizado liga
de ouro tipo III com dentes de resina composta. Nos parafusos foram utilizados
torques entre 15 a 20 Ncm. Cinco implantes falharam antes da colocao da prtese
(1,4%). Os pacientes foram acompanhados por um perodo de um ano com uma
21
taxa de sucesso de 98,6% para os implantes. Nenhuma prtese foi perdida durante
o perodo de acompanhamento (100%). Atualmente, as prteses fixas parciais vm
obtendo resultados comparveis aos das prteses fixas em pacientes totalmente
edntulos. As prteses utilizadas neste estudo no estavam conectadas aos dentes
vizinhos.
STEGAROIU et al (1998) afirmaram, atravs de alguns estudos clnicos,
que a esplintagem das coroas protticas de implantes adjacentes melhoraria a
distribuio de foras, no s na interface osso-implante, mas tambm nos
componentes protticos. Essa prtica seria especialmente benfica para pacientes
com hbitos viciosos, pouca densidade ssea, portadores de enxertos sseos e com
ausncia de guias de desocluso.
FIGURA 2: Prtese Unitria Tipo PF1 Fonte: Paciente da Clnica CLIVO
22
FIGURA 3: Prtese Mltipla Fusionada Tipo PF2 Fonte: Paciente da Clnica CLIVO
FIGURA 4: Prtese Total Fixa Tipo PF3 Fonte: Paciente da clnica CLIVO
3.2.3 Prtese Mvel Overdenture
ENGQUIST et al (1988) relataram em seus estudos que as prteses fixas
suportadas por implantes pelo modo Branemark tm sido utilizadas na reabilitao
oral com excelente resultados. Por outro lado, novas situaes clnicas ocorreram
dando origem s overdenture quando, em determinadas situaes, o nmero de
23
implantes foi reduzido e uma prtese fixa no pode ser instalada. Neste estudo, foi
verificado um grande nmero de perda de fixaes na arcada superior onde o osso
de baixa qualidade. J na mandbula, o sucesso foi de 99% para as overdenture.
Foram avaliados neste estudo 89 pacientes e os implantes pertenciam ao Sistema
Nobelpharma (Nobelpharma, Goteborg, Sucia). Os pacientes foram divididos em
trs subgrupos de acordo com o sistema de attachments: abutments conectados a
uma barra de ouro com clipes e sem extenso; abutments conectados a uma barra
de ouro com clipes com extenso; abutments sem conexo com diferentes
attachments. Os pacientes foram divididos de acordo com a qualidade e quantidade
sseas. Pacientes com aceitvel qualidade e quantidade ssea (grupo A) e com
extrema reabsoro ssea (grupo B). Em um total de 339 fixaes, 67 fracassaram;
46 durante o perodo de osseointegrao e 21 depois da insero da prtese. No
grupo B, 198 fixaes foram inseridas e 52 fracassaram, sendo que 34 foram
perdidos antes da colocao da prtese. Os resultados mostraram que os pr-
requisitos anatmicos so de extrema importncia para o tratamento com
overdentures. Mais da metade dos pacientes possuam extrema reabsoro e pobre
qualidade ssea. Neste grupo, 78% das fixaes foram perdidas e 51% nunca
osseointegraram. No grupo A, osso de melhor qualidade, a relao foi de 22% e
18%, respectivamente. Depois da instalao da overdenture, 93% das fixaes
esto intactas. No grupo A, a taxa de sobrevivncia foi de 98%; no grupo B, 87%; na
maxila 87% e na mandbula, 99%.
MISCH (1989) afirmou que as overdenture podem ser do tipo PR4, que
so prteses completamente retidas por implantes; PR5, que so prteses muco-
implanto-retida.
24
HUTTON et al (1995) realizaram um estudo multicntrico de
acompanhamento por trs anos verificando as taxas de sucesso e fracasso em
prteses tipo overdenture retidas por implantes Branemark. As prteses instaladas
na maxila falharam cerca de 27,6%; quase nove vezes mais do que as overdentures
instaladas na mandbula (3.3%). As overdentures apresentaram um percentual de
sucesso menor do que as prteses fixas. Entretanto, as overdenture instaladas na
mandbula apresentaram taxas de sucesso ligeiramente maiores do que as prteses
fixas instaladas na mesma regio.
CHIAPASCO et al ( 1997) conduziram um estudo multicntrico em 226
pacientes, foram instalados 904 implantes na regio inter-foraminal (4 implantes
por paciente), de forma que fossem colocadas na mandbula prteses tipo
overdenture. Foram utilizados quatro tipos de sistemas de implantes: TPS;
implantes aparafusados (Straumann Institute, Switzerland); Ha-Ti (Mathys Dental
Implants,Switzerland); NLS implantes aparafusados (Friatec, Germany).
Imediatamente, aps a colocao dos implantes, uma barra de ouro em forma de U
foi fabricada (barra de Dolder) e os implantes foram imediatamente carregados com
uma overdenture. Do total de 226 pacientes, 194 foram acompanhados por um
perodo de, no mnimo, 2 anos e, no mximo, 13 anos, com uma mdia de 6,4 anos.
Destes, 32 pacientes no permaneceram no acompanhamento. O total de implantes
perdidos foi de 3,1% (24/776 implantes), enquanto a falha das barras foi de 1,5%
(3/194 barras). O sucesso deste estudo foi de 96,9%. Assim, os resultados
mostraram que a taxa de implantes, imediatamente carregados, similar aos casos
de carga tardia, depois que ocorreu a osseointegrao.
25
FIGURA 5: PR4 Fonte: Foto ac. da clnica CLIVO
3.3 GEOMETRIA DOS IMPLANTES
MARTNEZ-GONZLEZ (2002), afirmou que o desenho e geometria
dos implantes sofreram vrias mudanas em seu design. Estas mudanas foram
consideradas positivas e buscavam uma melhor biomecnica e uma maior
estabilidade primria. O objetivo das tais mudanas era melhorar procedimentos
clnicos como carga imediata, insero de implantes em rea de pouca densidade e
por interesse comercial de encontrar uma marca diferenciada. Em relao ao
desenho dos implantes intrasseos, pode-se citar uma srie de macrogeometrias,
como os implantes transmandibulares e os laminados que caram em desuso devido
s dificuldades da tcnica cirrgica, complicaes ps-operatrias e m distribuio
biomecnica das foras mastigatrias. Atualmente, uma opinio generalizada que
os melhores resultados clnicos e transmisso biomecnica se conseguem com uma
macrogeometria rosqueada em forma de raiz dental. Os esforos se concentram
26
agora em encontrar uma superfcie e um desenho que consigam melhores
propriedades biolgicas e biomecnicas. Segundo suas pesquisas o implante de
desenho cnico permite maior estabilidade primria, facilitando o uso de carga
imediata ou precoce. MISCH( 2008) afirmou que existem vrios desenhos de
implantes disponveis na implantodontia. Eles podem ser classificados em tipos
cilndricos, rosqueados, de instalao sob presso ou uma combinao dessas
caractersticas. Um desenho de implante favorvel pode compensar o risco de
cargas oclusais excessivas, densidades sseas ruins, posio, tamanho ou nmero
de implantes no ideais.
CASTRO (2009) relatou em sua monografia que os implantes vm, cada
vez mais, passando por mudanas em seu design, que deve ser considerado como
um fator positivo com relao biomecnica em busca de uma melhor estabilidade
primria. Com relao aos componentes protticos, o mais usado o hexgono
externo, o que tem sido demonstrado amplamente atravs da literatura. Ainda em
sua reviso de literatura, os implantes apresentam quatro tipos diferentes de
anatomia: cilndrico( liso ou rosqueado), cilndrico cnico, cnico e cuneiforme.
3.3.1 Cilndrico
ALBREKTSSON et al.(1986) avaliaram o sucesso dos implantes IMZ que
apresentavam formato cilndrico e superfcie coberta com plasma de titnio sendo
indicados para arcadas edentulas e parcialmente desdentados. A tcnica de dois
estgios recomendada; uma irrigao abundante durante a instrumentao e com
rotao de 1.000 rpm. A reabertura ocorre trs meses aps a fase de cicatrizao
quando as prteses podem ser instaladas.
27
PILLIAR et al (1991) demonstraram em seus estudos que tanto os
implantes em forma de parafuso como os implantes cilndricos porosos esto
predispostos perda ssea na crista devido as foras mecnicas levando a
reabsoro e formao ssea. Apesar das perdas sseas, ambos os implantes tanto
em forma de parafuso como os cilndricos porosos apresentaram um bom
desempenho clnico com relao s perdas sseas, durante os 18 meses de estudo.
ELLINGSEN (1998), afirmou que os implantes cilndricos rosqueveis
ajudam o cirurgio a coloc-los exatamente na cavidade pr-perfurada e, por causas
das roscas, eles ficam estveis e rgidos durante a cicatrizao. Os implantes
cilndricos rosqueveis esto em maior contato sseo que os cilndricos lisos e
proporcionam uma melhor distribuio biomecnicas das foras as quais so
submetidos.
MISCH et al.(2008) definiram os implantes cilndricos lisos como de fcil
instalao cirrgica, entretanto a interface osso-implante est sujeita a condies de
cisalhamento significativamente maiores. De forma contrria, os implantes lisos,
cilndricos e cnicos fazem com que o componente de carga compressiva seja
distribudo para a interface osso-implante, dependendo do grau de conicidade do
implante. Desta forma, quanto maior o grau de conicidade, maior o componente de
carga compressiva distribudo na interface. A conicidade no pode ter mais que 30,
pois o comprimento do implante ficar muito reduzido comprometendo a cicatrizao
inicial.
28
3.3.2 Cilndrico cnico e Cnico
SULLIVAN e cols. (2002) realizaram estudos in vitro (cadver), para
valorizar o desenho cnico com duplas espiras (MK. IV, NOBELBIOCARE) e com
desenhos cilndricos de paredes retas (OSSEOTITE, TIOBLAST, ASTRA-TECH). O
resultado mostrou dados significativamente maiores, tanto em torque de insero,
como na medio de frequncia de ressonncia, para os implantes cnicos em
comparao com os cilndricos.
NETWIG et al.(2004) analisaram os implantes da marca Ankylos e a
caracterstica da profundidade da rosca que ela cresce em direo ao pice. Um
corpo cnico interno combinado com um parafuso exterior. A variao do design
das roscas distribue as foras mastigatrias em direo ao osso esponjoso enquanto
a carga apresenta um alivio na crista ssea. A razo para este projeto que o osso
esponjoso elastico, e que os contactos, na rea esponjosa ocorrem em cerca de
90% com o corpo do implante e diminuindo de volume na direo cervical e se
tornando menos elstico com relaao regio cortical, cuja rigidez dez vezes
maior que o osso esponjoso.
BEZERRA et al (2010) verificaram atravs de estudo, que o implante
cnico apresentou maiores valores de torque de insero e remoo em
comparao com o cilndrico, com rosca nica e de perfil de corte triangular. As
microroscas presentes no implante cnico aumentam a rea de contato osso-
implante e melhoram o processo de reparo e osseointegrao. Em relao
conicidade, diversos autores tm demonstrado que ela aumenta a estabilidade inicial
29
do implante e, por isso, implantes cnicos so bem indicados em regies de pouca
densidade.
ORENTLICHER et al. (2010) descreveram que os implantes
NobelBiocare apresentam a forma cilndrico-cnico, onde as roscas parecem est
mais espaadas e deslocando-se gradualmente ao longo do corpo do implante. A
superfcie rugosa recobre toda a superfcie do implante, desde o pice at a
plataforma. As caractersticas dos implantes NobelActive esto relacionados a sua
elevada estabilidade primria em ossos de baixa densidade; tanto para implantes
utilizados aps extrao como para carga imediata. O seu de design permite
minimizar a perda ssea na cortical e melhorar arquitetura da gengiva.
3.3.3 Cuneiforme
CRUZ et al (2003) relataram que o comportamento biomecnico dos
implantes desempenham papel importante na longevidade funcional dentro da
estrutura ssea. Assim, foi avaliado o aspecto da biomecnica atravs do mtodo do
elemento finito, com relao aos implantes cuneiformes. A geometria desses
implantes foi estudada atravs de um modelo tridimensional. Verificou-se que a
forma cuneiforme permite uma expanso ssea implanto-reduzida e uma
distribuio mais eficiente das cargas mastigatrias. Foi verificado que a distribuio
do estresse foi similar aos implantes que vm sendo estudados atualmente na
literatura, sendo que a maior concentrao do estresse ocorreu no pescoo do
implante; e o estresse na regio apical foi insignificante. A geometria cuneiforme e
contornos suaves, semelhante s razes dos dentes naturais, aumentam o ndice de
30
aplicabilidade destes implantes, permitindo a expanso ssea implanto-reduzida e a
distribuio mais eficiente das cargas mastigatrias. So indicados em todas as
situaes regulares onde se necessita de implantes dentais, sendo utilizados como
implantes imediatos e tardios; apresentam-se com dimetros: 3,3; 4,0; 5,0 e 6;2. Os
tamanhos podem ser de 9,0mm, 11,0mm, 13,0mm, 15,0mm e 17,0mm1.
.
3.4 GEOMETRIA DAS ROSCAS
Esta reviso bibliogrfica mostrou que existe 4 grupos de roscas:
quadrada, trapezoidal, triangular e arredondada.
BINON (2000) afirmou que os implantes rosqueados podem ser divididos
em reto, finos, cnicos, ovides e corpo estendido. Os modelos de roscas
apresentam-se modificados em: microroscas prximas ao pescoo do implante
(astra tech), macroroscas espaadas no meio do corpo do implante (Biohorizons,
Sterioss, Nobel biocare), vrias distncias entre as roscas para melhorar a
ancoragem e compresso do osso (Implant Innovations, Nobel Biocare) e pequenos
passos de rosca que aumentam a estabilidade primria. As pesquisas evoluram na
tentativa de encontrar roscas com um melhor perfil biomecnico e que
proporcionassem uma melhor estabilidade primria. Em 1983, o implante do tipo
Branemark, da Nobel Biocare, que possua roscas em V, foi modificado para um
modelo autorosqueante, prprio para um osso sem preparo rosqueado. A evoluo
das roscas inclui o nmero e o ngulo dos cortes, diferentes passos de rosca e
menores profundidades, e tem como objetivo melhorar a distribuio de cargas.
31
Roscas quadradas com ngulo de 3 graus tm sido propostas por diminuir a fora de
cisalhamento e aumentar a fora de compresso. As roscas arredondadas tambm
tm sido propostas por induzirem a osteocompresso para cargas imediatas,
melhorando tambm a distribuio das foras.
KIM et al (2001) realizaram um estudo de anlise por elemento finito com
implantes com o mesmo nmero e profundidade de roscas, mas com diferentes
formas (em V, trapezoidal reversa e plana). As formas em V e trapezoidal reversa
apresentaram os mesmos resultados. A rosca plana apresentou menos tenso sob
foras, principalmente sob foras de cisalhamento.
HANSSON et al (2003) afirmaram que o perfil da rosca influencia o nvel
de tenso sobre o tecido sseo e a capacidade do implante de resistir a cargas
impostas.
MANDIA et al (2006) concluram que a escolha por implantes que
possuem roscas quadradas pode levar a uma diminuio do componente de
cisalhamento das foras, favorecendo as foras compressivas e promovendo uma
remodelao mais rpida e eficiente do osso.
SHIN et al (2006) realizaram pesquisas e concluram que a adio de
microroscas em superfcies rugosas na regio do pescoo dos implantes reduz a
perda ssea marginal e ajuda a manter o nvel sseo aps carregamento e funo
dos implantes. Nesta pesquisa foram instalados 35 implantes de pescoo
maquinado (Ankylos), 34 implantes com superfcie rugosa no pescoo, (Stage 1), e
38 implantes com superfcie rugosa e microroscas no pescoo (Oneplant), em
pacientes com stios cirrgicos completamente cicatrizados de extraes. Estes
pacientes foram divididos em 3 grupos distintos para posterior avaliao. As coroas
32
protticas foram instaladas 2 meses aps a cirurgia na mandbula e 3 meses na
maxila.
COELHO et al (2008) afirmaram que a maioria dos implantes
comercializados so rosqueados e cilndricos ou cnicos. A rosca dos implantes
responsvel pela penetrao e estabilidade biomecnica inicial. A estabilidade inicial
estimula a proliferao dos odontoblastos junto ao implante, evitando a fibrose. O
osso comprimido pela rosca ser reabsorvido e remodelado por ossificao
aposicional, explicando o motivo pelo qual deve-se evitar o excesso de carga inicial.
Deve-se dar preferncia a instrumentaes e roscas que no exeram grande
presso no ato de insero. Estes procedimentos criam espaos entre o osso e o
implante, chamados de cmara de cicatrizao, onde localiza-se um grande cogulo
que sofrer uma posterior ossificao do tipo intramembranosa, que permite uma
maturao ssea mais rpida que a ossificao aposicional.
MISCH et al (2008) demonstraram em seus estudos que a fora de
cisalhamento sobre o osso em rosca tipo triangular dez vezes maior que a de uma
rosca quadrada. Sendo assim, conclui-se que as roscas quadradas favorecem as
foras de compresso e diminuem as foras de cisalhamento distribudas na
interface ossoimplante.
A figura abaixo mostra a regio de contato osso/implante (o sitio sseo
nunca congruente com o formato do implante).
33
FIGURA 6: Regio de contato osso/implante. Fonte: mod. art. The Branemark novum protocol for same day teeth (2001).
MORAES et al (2009) comentaram em sua pesquisa que as roscas so
utilizadas com o intuito de maximizar o contato inicial, melhorar a estabilidade inicial,
aumentar a rea de superfcie do implante dentrio e promover a dissipao do
stress mais favorvel. O formato da rosca particularmente importante na insero
cirrgica e ancoragem do implante, na distribuio das cargas oclusais aplicadas
sobre o implante para o osso circunjacente e na interface osso-implante aps a
aplicao de foras. Segundo esta pesquisa, as roscas trapezoidais so otimizadas
para resistirem a cargas de trao e induzir a osseocompresso, propriedade
tambm apresentada pelo desenho arredondado (LaminOss immediateload implant;
Impladent Ltd., Holliswood, NY) que tem demostrado, em observaes histolgicas
em animais, a formao de osso lamelar pela osseocompresso. Estes perfis
permitem que o osso seja moldado e compactado circunferencialmente. Futuros
34
estudos clnicos em humanos sero necessrios para prover uma anlise estatstica
significante e validar a importncia desse desenho, bem como a funo da
osseocompresso.
FIGURA 7: Modificao fig. Artigo Moraes et al(2009) Tipos de Roscas: trapezoidal, arredondada, triangular e quadrada
PESSOA R. SALES et al (2010) demonstraram, atravs da FEA, que o
design do implante influencia significativamente a micromovimentao de implantes
e que no apenas o nmero de roscas, mas tambm o design das roscas (forma,
passo, profundidade) determina o contato inicial, rea de superfcie, dissipao das
tenses e estabilidade na interface osso-implante.
3.5 SUPERFCIE DOS IMPLANTES
Segundo ELLINGSEN (1998), os implantes dentais devem ter superfcies
que levem a uma resposta especfica nos tecidos. O objetivo ideal com biomateriais
ter controle preciso da estrutura superficial, absoro de protenas e adeso,
crescimento e ativao celular, resultando, por exemplo, na preferncia por
osteoblastos e no sistema de nucleao clcio fosfato e tambm na estimulao do
35
crescimento sseo ao redor dos implantes, permitindo, assim, sua instalao em
reas com baixa densidade ssea, como a maxila e permitindo, tambm, o
carregamento destes implantes em um perodo mais curto de tempo. A rugosidade
pode ser considerada em diferentes nveis: macroestrutura, microestrutura e
ultraestrutura. A rugosidade nestes diferentes nveis tem efeitos distintos nos tecidos
vivos. Estabeleceu-se na literatura, com base em diversos estudos, que, para obter
o completo crescimento sseo dentro das irregularidades do material, essas
irregularidades devem ter no mnimo 100 micas de dimenso, e que o crescimento
sseo dentro destas causar um travamento mecnico do material com o osso. As
superfcies investigadas neste estudo incluram titnio, titnio jateado e condicionado
com cido, assim como titnio revestido com hidroxapatita. Este estudo mostrou que
a qualidade da superfcie de primordial importncia no estabelecimento de uma
reao entre o implante e os tecidos e isto diz respeito estrutura superficial, bem
como s suas propriedades qumicas e biolgicas.
ELIAS et al (2001) discorreram, atravs de estudos, sobre a variao da
capacidade de reteno dos implantes endsseos em funo da morfologia
superficial. Estes estudos foram realizados com implantes de 3,75mm/6,00mm,
colocados na tbia de coelhos, espcie Nova Zelndia, com peso entre 5,0kg a
6,0kg. Estes animais foram selecionados em trs grupos: o grupo de controle
recebeu implantes comerciais MASTER SCREW (Conexo), na forma de parafuso
com superfcie usinada; o segundo e o terceiro grupo receberam implantes tratados
com cido HF/HNO. A diferena entre os dois ltimos grupos foi o tempo de
tratamento cido. Os implantes foram removidos quatorze semanas aps a cirurgia e
foi observado que os implantes usinados apresentavam um menor torque de
36
remoo, em torno de 62,08Ncm, enquanto que os com rugosidades tiveram uma
mdia de 66,56Ncm para implantes com rugosidade mdia de 0,51 a mais ou menos
0,04 micras, e de 76,45 Ncm para implantes com rugosidade mdia de 0,92 mais ou
menos 0,11micras.
GUHENNEC et al (2007) estudaram os diferente tipos de tratamento de
superfcie dos implantes dentrios e verificaram que tanto a estabilidade
biomecnica, como a ancoragem, so favorecidas pelas rugosidades dessas
superfcies. Entre os tratamentos que aumentam a rugosidade foram descritos:
spray de plasma de titnio, jateamento, ataque cido, anodizao e cobertura com
fosfato de clcio. Estas superfcies esto disponveis para comercializao e
apresentaram um ndice de sucesso maior que 95%, num perodo de cinco anos. As
superfcies com fosfato de clcio so osteocondutoras e favorecem a cicatrizao
ssea e aposio, propiciando mais rpida fixao biolgica dos implantes. Segundo
ainda o mesmo autor, no existe um completo entendimento em relao superfcie
qumica e topografia dos implantes no processo de osseointegrao, mas um
melhor controle qumico e topogrfico dessas superfcies nos levar a um
entendimento melhor da interao das clulas, tecidos e implantes. Esses avanos
teraputicos tm favorecido o processo de osseointegrao, levando a melhores
resultados, principalmente em relao carga imediata.
37
3.6 FISIOLOGIA SSEA/IMPLANTODONTIA
MARK e GARG, (1998) discorreram que, em paralelo ao processo de
reparao do tecido sseo necrtico remanescente no alvolo cirrgico preparado,
uma srie de eventos bioqumicos desencadeada, comeando com alterao do
pH residual da regio e culminando com a liberao de protenas e enzimas
reguladoras do processo de diviso e diferenciao celular, entre elas, os fatores de
crescimento e as citocinas. Nesta fase, denominada de osteoltica, ocorre a
migrao de osteoblastos e produo de osteides na superfcie dos implantes. Esta
fase dura aproximadamente um ms. Aps essa primeira etapa inicia-se um
processo de reparao tecidual semelhante ao reparo ocorrido em fraturas sseas
com deposio de matriz colgena no calcificada e a consequente formao de
matriz fibrosa. Clcio, fosfato, sdio, magnsio e vrios outros componentes
minerais do tecido sseo de origem sistmica se agregaram gradativamente a essa
matriz fibrosa e sero os responsveis pela maturao estrutural do tecido sseo
(fase da osteoconduo). Com o aumento gradual da incorporao dos
componentes inorgnicos inicia-se uma terceira etapa do processo de
osteointegrao, que tem incio com o modelamento e posterior remodelamento
dessa cobertura parcialmente mineralizada em torno do implante. Essa terceira
etapa regulada pela carga funcional recebida e por aspectos sistmicos do
paciente. Segundo os autores acima, a modelagem uma atividade especfica da
superfcie (aposio ou reabsoro), que produz uma alterao em cadeia no
tamanho e/ou formato do osso; um mecanismo fundamental do crescimento, da
atrofia e da reorientao. A remodelagem definida como uma modificao ou
38
reestruturao interna do osso previamente existente, sendo um fenmeno que
ocorre a nvel do tecido. Inclui todas as operaes localizadas nas trabculas
individuais: modificao, hipertrofia ou reorientao. As propriedades mecnicas do
sistema osso/implante dependem fortemente do fenmeno de interao na interface.
Em particular, a rugosidade e a porosidade da superfcie do implante apresentam
influncia significativa no crescimento sseo.
CARVALHO & PONZONI (2002) afirmaram que os princpios biolgicos
da osseointegrao baseiam-se em trs fenmenos: osteoconduo, caracterizada
pela migrao de clulas osteognicas diferenciadas em direo superfcie do
implante atravs de um tecido conjuntivo reparacional temporrio; formao ssea,
caracterizada pela mineralizao da matriz depositada na superfcie do implante e
fase de remodelao, que consolida a interface osseointegrada.
Segundo MISCH (2008), os princpios fundamentais controlam a
qualidade e quantidade do osso que direta ou indiretamente suporta a funo
estomatogntica. Um entendimento preciso dos conceitos modernos de fisiologia,
metabolismo e biomecnica do osso um pr-requisito essencial para a prtica de
clnica inovadora. Estes princpios so uma base objetiva para a elaborao de um
plano de tratamento realista que possui uma alta probabilidade de atingir as
expectativas estticas e funcionais do paciente.
ZANIVAN et al (2009) discorreram sobre como o metabolismo sseo um
aspecto importante da medicina clnica, que diretamente aplicvel
implantodontia. O osso pode ser descrito em um complexo de atividades de trs
tipos de clulas: os osteoclastos, os osteoblastos e os osteocitos. Os osteoblastos
so responsveis pela formao do novo tecido sseo, enquanto que os
39
osteoclastos so responsveis pela reabsoro ssea. Os osteocitos so clulas
presentes quando h completa formao ssea. O osso um tecido mineralizado
vital e os ossos so rgos morfolgicos nicos, compostos de tecidos moles e
calcificados que fornecem suporte metablico e estrutural para uma ampla variedade
de funes interativas. O tecido sseo continuamente remodelado atravs de uma
sequncia complexa e ordenada de atividades de troca de tecido primrio pelo
secundrio, seguido de uma contnua renovao. Isto se d aps a preparao do
stio cirrgico. A osseointegrao requer a formao de um novo osso em volta do
implante, processo resultante da modelao e remodelao do tecido sseo, cuja
arquitetura fundamental uma distribuio de ossos mecanicamente eficientes.
Quanto topografia, o osso pode ter a classificao de uma estrutura ssea
compacta (osso cortical), e de uma estrutura esponjosa (osso trabecular). No
entanto, a massa ssea , na realidade, uma sequncia que inclui trabculas finas e
grossas e compactas porosas e densas.
3.7 BIOMECNICA DO OSSO/PRTESE SOBRE IMPLANTE
KEATING (2004) avaliou os mtodos de conexo dos intermedirios
protticos aos implantes do ponto de vista da engenharia. Em seu trabalho,
observou o direcionamento da carga mastigatria e seu efeito sobre o conjunto
implantar, mostrando a importncia do direcionamento das foras mastigatrias.
Estas foras podem ser verticais, inclinadas, laterais e de toro, podendo, ainda,
ser cclicas e variando de intensidade, dependendo da localizao na boca. Foras
verticais tendem a ser maiores nas regies posteriores comparadas s anteriores.
40
Foras verticais atuam no longo eixo do dente, enquanto as foras horizontais ou
laterais atuam na interface implante/intermedirio, gerando momentos de fora ao
redor do parafuso. A unio dessas foras acaba gerando na restaurao sobre
implante tenses que tendem a separar o intermedirio do implante.
PASSANEZI, E., PASSANEZI, A. e RESENDE, M. (2008) discorreram
sobre a importncia do conhecimento de como o sistema de implantes
osseointegrados transmite, dissipa e neutraliza os vrios tipos de fora. Este
conhecimento essencial para estabelecer um protocolo combatvel com o
comportamento fisiolgico do sistema estomatogntico (SE) e para preservao dos
implantes em longo prazo. As prteses devem ser fixadas firmemente aos implantes,
para que no sejam geradas foras laterais. Esta fixao deve ser conseguida com
passividade, evitando, assim, fora de torque, tanto nos componentes protticos,
quanto no prprio osso alveolar de suporte. Devemos tambm respeitar a posio
dos implantes, de modo que as cspides de conteno cntrica possam localizar-se
o mais centralmente possvel na fossa dos dentes antagonistas.
Segundo MISCH (2008), as foras que agem sobre os implantes podem
ser definidas como fora de compresso, fora de tenso e fora de cisalhamento. A
fora de compresso tende a manter a integridade da interface osso/implante,
enquanto as foras de tenses e de cisalhamento tendem a separar a tal interface.
Determinados fatores devem ser considerados quando da confeco das prteses,
como altura oclusal, comprimento do cantilver e largura oclusal. Quando colocados
em funo, os implantes so submetidos a cargas oclusais. Estas cargas podem
variar drasticamente em grandeza, frequncia e durao, dependendo dos hbitos
parafuncionais do paciente. Podemos ainda citar as foras horizontais periorais da
41
lngua e da musculatura peribucal, que, apesar de fracas, atuam de forma constante
sobre os pilares dos implantes. Estas foras podem ter uma grandeza maior em
funo dos hbitos parafuncionais ou da projeo da lngua.
3.7.1 Densidade ssea X Biomecnica
LEKHOLM e ZARB( 1985) descreveram quatro tipos de densidade ssea
(qualidade): Estrutura ssea do tipo I: formado por osso compacto homogneo; Tipo
II: camada espessa de osso compacto ao redor de um ncleo de osso trabeculado
denso; Tipo III: apresenta uma fina camada de osso cortical ao redor de um osso
trabeculado denso de resistncia satisfatria; Tipo IV: apresenta uma fina camada
de osso cortical envolvendo um ncleo de osso trabecular de pouca densidade. O
protocolo cirrgico e prottico estabelecido de acordo com a densidade ssea.
SEVIMAY et al (2005) avaliaram o efeito de quatro diferentes qualidades
sseas na distribuio do estresse, utilizando-se o MEF 3D. Um modelo de EF 3D
de uma seco de osso da mandbula, com ausncia do segundo pr-molar e um
implante, foram criados para receber uma coroa total em metalocermica. Da
mesma forma, foram modelados um sistema de implante em forma de parafuso 4.1
X 10mm slido (Sistema ITI) e uma coroa em metalocermica. Foram preparados
quatro tipos de qualidade ssea (D1, D2, D3 e D4). Uma carga de 300 N foi aplicada
na direo vertical da cspide vestibular e fossa distal das coroas. A qualidade
ssea ideal para uma coroa implantossuportada foi avaliada e os resultados
mostraram que os estresses do tipo Von Mises nas qualidades D1, D2, D3 e D4
42
foram de 150 MPa, 152 MPa, 163 MPa e 180MPa, respectivamente, no colo do
implante, sendo que as qualidades sseas D3 e D4 foram as que alcanaram os
valores mais elevados, distribudas localmente enquanto nos ossos D1 e D2 houve
uma distribuio mais homogenia.
PARK et al (2006) avaliaram quantitativamente, atravs de tomografia
computadorizada, a densidade do osso alveolar e basal, tanto na maxila quanto na
mandbula, de forma a selecionar adequadamente os stios de implantao. As
diferentes densidades sseas foram medidas em unidades de Hounsfield. Neste
estudo, a densidade ssea da cortical variou entre 810 e 940 HU na regio do osso
alveolar, exceto na tuberosidade (443 HU no osso bucal e 615HU no osso do palato)
e entre 835 e 1113HU na cortical basal, exceto na tuberosidade (542 HU). J na
cortical ssea da mandbula, a densidade variou entre 800 e 1580HU no osso
alveolar, e entre 1320HU e 1560HU no osso basal.
MISCH (2008) props cinco grupos de densidade ssea sem considerar
a rea que ocupavam nos maxilares e com base nas caractersticas macroscpicas
dos ossos corticais e trabeculares: D1, D2, D3, D4 e D5. O design sugerido do
implante, o protocolo cirrgico, a cicatrizao, o plano de tratamento e os perodos
de carga progressiva foram descritos para cada tipo de densidade ssea. A
densidade ssea no s fornece a estabilidade ssea primria, mas tambm permite
a distribuio e a transmisso das tenses (aps a cicatrizao) da prtese para a
interface osso/implante. A distribuio mecnica da tenso ocorre principalmente
onde o osso faz contacto com o corpo do implante. Quanto menor a rea do osso
que est em contacto com o corpo do implante, maior a tenso geral. O plano de
tratamento deve ser modificado de acordo com a densidade ssea.
43
3.7.2 Passividade x Biomecnica
SENDYK (1998) mostrou, pelo mtodo do elemento finito, que grande
concentrao de foras ocorre em nvel do pescoo do implante, produzindo flexo
do intermedirio prottico e forando o parafuso de fixao. Isto tambm ocorre na
unio do elemento prottico com o intermedirio. Estas foras podem levar fratura
dos parafusos de fixao ou a uma sobrecarga sobre o implante ou osso alveolar.
Segundo GUICHET (2000), a ausncia de passividade das estruturas
retidas por parafuso resultam em uma maior concentrao de estresse em torno dos
implantes em comparao com as prteses cimento retidas. Porm, as prteses
parafusadas exibem uma abertura marginal significantemente menor do que as
cimentadas que, apesar de no estar associada decomposio dos abutments,
pode aumentar o risco de colonizao deste espao pela microflora. Com as
prteses cimentadas h a preocupao adicional da dissoluo do cimento
temporrio.
GUIMARES et al (2001) considerando a importncia de uma
longevidade maior dos implantes osseointegrados e da necessidade de se obter a
melhor adaptao possvel entre a base do implante e pilar prottico, realizaram
uma reviso de literatura sobre a importncia do perfeito ajuste entre esses dois
componentes, suas implicaes biomecnicas, funcionais, biolgicas e clnicas e,
ainda, realizou um levantamento dos diferentes mtodos para estudo dessa interface
de unio. Concluram que o desajuste entre a base do implante e o pilar prottico, e
a falta de adaptao passiva entre a prtese e os pilares podem levar a fraturas,
tanto dos componentes protticos quanto do parafuso do pilar ou do prprio
44
implante. Outra consequncia possvel a distribuio inadequada das foras ao
suporte sseo, acumulo bacteriano e reabsoro ssea.
MICHALAKS et al (2003) descreveram as possveis complicaes de uma
estrutura com ajuste no passivo em dois grupos: 1. Complicaes biolgicas, que
causam aumento na transferncia de carga ao osso, com consequente aumento na
perda ssea e desenvolvimento de microflora na falha entre o implante e o
abutment. 2. Complicaes protticas: afrouxamento ou fratura do parafuso e fratura
do implante.
3.7.3 Perda ssea x Biomecnica
Segundo MACHADO (2007), estudos mostram que a perda ssea ao
redor dos implantes, e a consequente perda destes, esto associadas a parmetros
biomecnicos de planejamento das prteses, caracterstica dos implantes, ao
padro oclusal que deve levar em conta a natureza do arco antagonista, para melhor
distribuio de foras. Estas foras podem levar fratura dos parafusos de fixao
ou a uma sobrecarga sobre o implante ou osso alveolar. H um consenso na
literatura de que os implantes perdem em mdia 1,5mm de osso no primeiro ano.
Depois, esta perda se estabiliza em 0,1mm por ano. Existem vrias pesquisas
abordando diferentes causas etiolgicas para a perda ssea precoce ao redor dos
implantes, mas nenhuma delas consegue explic-la de forma definitiva. Dentre estas
causas podemos citar: trauma cirrgico, posicionamento dos implantes, espao
biolgico, Microcap entre o implante e o pilar, tcnica cirrgica e desenho dos
45
implantes. Aps analisar as possveis causas da perda da crista ssea nos
implantes sseo integrados durante o primeiro ano de funo, foi possvel concluir
que: no so causas plausveis para esta perda ssea precoce: trauma cirrgico,
tcnica cirrgica em uma ou duas etapas, carga prottica adequada e carga
imediata; os implantes em duas peas causam mais perda ssea cervical que os
implantes em pea nica; a exposio espontnea da tampa de cobertura durante o
perodo de cicatrizao dos implantes e fator causador de perda ssea
periimplantar; quanto maior o colo de superfcie lisa dos implantes parcialmente
tratados, maior a perda da crista ssea; quanto maior a distncia entre os implantes,
menor a perda ssea vertical entre eles, visto que existe um componente bilateral
de perda ssea; no recomendado o posicionamento subcrestal da plataforma,
pois a posio pico-coronal dos implantes influencia a perda ssea; a formao do
espao biolgico consistente com a perda ssea precoce sempre que a margem
da restaurao estiver muito prxima do osso alveolar. essa teoria que d
respaldo ao uso de implantes com plataforma de desenho parablico em reas
estticas; o microgap influencia a remodelao da crista ssea pelo fato de haver
micromovimentaes entre o implante e o pilar prottico e no pelo tamanho do
microgap; so causas da perda ssea precoce ao redor dos implantes a sobrecarga
e a carga aplicada longe do eixo central do implante; h indcios de que implantes
em maxila e em pacientes fumantes perdem mais osso; carga precoce mantm mais
osso que carga tardia; implantes imediatos formam menos osso que implantes
tardios e implantes no rosqueados cilndricos tambm perdem mais osso que
implantes rosqueados.
46
SARMENT e MERAW (2008) verificaram, atravs de estudos em ces, a
influncia do dimetro das plataformas na perda ssea cristal e concluram que a
saucerizao aps instalao de cicatrizadores foi observado em todos os
implantes. A largura e a altura da perda ssea variaram significativamente de acordo
com o dimetro e o desenho da plataforma do implante, no entanto, o ngulo
formado com implante no variou significativamente.
CONSOLARO et al (2010) afirmaram que a saucerizao ocorre em
praticamente todos os implantes osseointegrados independentemente do seu
desing, tipo de superfcie, de sua plataforma e de sua conexo, da sua marca
comercial e das condies do paciente. A sua velocidade pode ser maior ou menor,
mas sua ocorrncia parece fazer parte da integrao dos implantes com o epitlio e
tecido conjuntivo gengival. O conhecimento do seu mecanismo biolgico
importante para compreend-la e, se possvel, reduzir ou controlar essa perda ssea
cervical periimplantar. A saucerizao tambm pode ser referida como
remodelamento sseo periimplantar cervical e pode ser explicada luz do
conhecimento apresentado na literatura sobre o EGF (fator de crescimento epitelial)
e seus receptores, extrapolando e explicando na compreenso das conhecidas
modificaes epiteliais, conjuntivas e sseas que ocorrem nos tecidos vizinhos para
uma adaptao morfolgica e funcional. Para tal apresentamos os principais
aspectos fisiolgicos do EGF e seus receptores, da sua participao nos Restos
Epiteliais de Malassez para a manuteno no espao periodontal e do seu papel na
manuteno das distncias biolgicas gengivais, quer seja nos tecidos periodontais
ou periimplantares.
47
3.7.3.1 Trauma cirrgico e tcnica cirrgica x perda ssea
ERIKSSON & ALBREKTSSON (1983) avaliaram alteraes teciduais
sseas aps a variao de temperatura de 47 a 50, atravs de microscopia vital
com cmaras instaladas na tbia de quinze coelhos. Trs diferentes grupos foram
avaliados. No grupo A, a temperatura foi elevada a 50C por um minuto; no grupo B,
a 47C por cinco minutos, e no grupo C, a 47 por um minuto. Atravs da anlise p-
microscopia vital durante o aquecimento, os autores observaram reaes vasculares
severas com alteraes no fluxo sanguneo, demonstrando que o tecido sseo
sensvel ao aquecimento prximo a 47. Destacaram, nesse estudo, a importncia
do controle do trauma cirrgico para que no ocorressem danos ao osso em
cicatrizao, o que poderia ser irreversvel se temperaturas elevadas fossem
geradas durante a preparao do tecido sseo por uma tcnica intempestiva e
inadequada.
ZARB & ZARB (1985), em uma reviso na metodologia que envolve a
prtese sobre implantes, apresentaram critrios clnicos para o sucesso do implante:
preparao do leito cirrgico sem traumas; planejamento prottico bem elaborado,
com assentamento e adaptao bem firmes, rgidos sobre a abtment, o que
proporcionaria ao tecido sseo a resistncia necessria para cargas funcionais e
parafuncionais.
PATERNO et al (2005) afirmaram que as tcnicas que realizaram
osteotomias com fresas de suma importncia um controle do calor gerado para o
tecido sseo. Sob o ponto de vista trmico, no existem dvidas quanto relao
direta entre aquecimento sseo e falha na osseointegrao. No havendo
48
aquecimento excessivo do tecido sseo, pode-se afirmar que, quanto menor o
aquecimento e atrito gerado pelas fresas, maior ser o grau de sucesso. A
alternativa mais comum de prevenir a desidratao ssea causada por aquecimento
relaciona-se utilizao adequada das rotaes, corte e formato de fresas e correta
irrigao durante a coleta e/ou preparo sseo para instalao de implantes. O
controle correto da velocidade, irrigao e corte de fresas previnem a lise de alguns
compostos celulares fundamentais no processo osteognico.
MISCH (2008) afirmou que esta teoria est ligada ao fato de que, no ato
cirrgico, o peristeo rebatido, diminuindo o suprimento sanguneo do osso
cortical, provocando a morte de osteoblastos e consequente perda de osso inicial ao
redor do implante. Entretanto, esta parece no ser uma hiptese vivel, pois,
frequentemente, no h perda no momento da reabertura dos implantes. O trauma
fsico (calor) e mecnico levam a uma zona de osso desvitalizado de mais ou menos
1mm. Entretanto, como no caso anterior, esta perda ssea no observada na
reabertura, no caso de cirurgias de dois estgios, muito pelo contrrio.
Frequentemente, encontramos formao ssea sobre o parafuso de cobertura .
3.7.3.2 Posicionamento e nmeros dos implantes
HOBO et al (1990) relatou as vantagens de evitar-se implantes lineares
no sentido mesio distal, dando importncia ao deslocamento destes implantes para
vestibular, outros para lingual, criando uma figura geomtrica cuja distribuio da
rea gera a formao de brao de resistncia para neutralizao das foras laterais.
49
FIGURA 8: Implantes formando um polgono Fonte: URL http://www.clivo.com.vr (acessado em 01.04.2011)
KOYANAGI (2002) afirmou que o planejamento pr-operatrio cuidadoso
um pr-requisito para a reabilitao com implantes dentrios, no qual haver uma
prtese com contatos oclusais programados em decorrncia de uma posio e de
uma inclinao ideais. O autor apresenta uma tcnica em que a cabea do contra-
ngulo cirrgico guiada atravs de um tubo-guia colocado na guia cirrgica,
impedindo que a broca faa contacto com a guia ou outro elemento. A guia cirrgica
deve permitir ao operador a colocao do implante no local pr-determinado sem ser
influenciado por seus sentidos visuais ou tteis. A posio ideal do implante deve ser
analisada, considerando-se trs planos espaciais: o mesiodistal, o vestibulolingual e
o apicocoronal.
CEHRELL, CALS e SAHIN (2002) afirmam que o uso da tomografia
computadorizada e de guias cirrgicas precisas so requisitos bsicos quando o
suporte sseo precrio. A guia cirrgica construda em resina acrlica serve para a
avaliao radiogrfica dos locais desejados e para a colocao do implante
propriamente dito .
50
CARREIRO et al, (2006) afirmam que o planejamento dos implantes
tenham incio com a construo de prteses diagnsticas em que os requisitos
estticos e funcionais sejam atingidos e estas, sendo reproduzidas, transformam-se
em guias cirrgicas, as quais serviro de orientao nas etapas subsequentes. As
imagens radiogrficas representam um valioso recurso para o planejamento das
prteses implanto-suportadas. Os clnicos dispem de imagens em duas dimenses,
como tambm as tridimensionais, permitindo anlises cada vez mais prximas da
realidade, reduzindo, ao mnimo, a margem de erros. A guia cirrgica referencial
para que se consiga alcanar o planejamento prottico para aquisio de uma
biomecnica satisfatria. A partir desta guia, ser avaliada a necessidade ou no de
acrscimo de tecido mole ou duro dentro do planejamento prottico almejado. O
sucesso clnico das prteses implanto-suportadas determinado pela maneira como
a tenso mecnica transferida do implante ao tecido sseo, sem gerar foras
laterais de grande magnitude, o que poderia colocar em risco a longevidade do
implante e da prpria prtese. Neste sentido, a distribuio geomtrica dos
implantes, assim como o equilbrio oclusal da prtese e as caractersticas estruturais
das infraestruturas das prteses, assume vital importncia.
SENDYK (2006), afirmou que em relao ao posicionamento dos
implantes, a partir de trs implantes adjacentes deve-se procurar a formao de um
polgono para melhor estabilidade, com deslocamento de 2mm a 3mm, reduzindo o
nvel de estresse em 50%.
GENNARI FILHO et al (2007) afirmaram que quando da indicao de
prtese fixa sobre implante com extenso distal, vrios fatores devem ser
previamente avaliados, a fim de evitar que certos problemas possam interferir no
51
sucesso e na longevidade do tratamento. Dentre eles, podemos citar o comprimento
do cantilver. Este deve estar relacionado ao comprimento ntero-posterior (AP-
distncia entre o centro do implante mais anterior at a regio mais distal dos
posteriores), sendo o componente mximo para quatro a seis implantes igual a duas
vezes o comprimento AP; comprimento do implante - o sucesso dos implantes
proporcional ao seu comprimento, principalmente devido estabilidade primria,
mas no influencia na distribuio de tenso osso implante; design da barra metlica
- esta pode, em secco transversal, ter forma de I. U, L e elptica. As quatro formas
foram consideradas satisfatrias. As dimenses da barra, como altura e espessura,
so pr-requisitos fundamentais ao se propor uma prtese com extenso distal. Para
diminuir a deflexo transversal, esta deve apresentar 5mm de altura por 4mm de
largura. Na dentio antagonista, a maior preocupao recai sobre os casos de PFI
em ambas as arcadas. Nestes casos poder haver um maior ndice de insucesso,
devido ausncia de propriocepo, que ajuda a regular as foras mastigatrias.
MISCH (2008) afirmou que as diretrizes para o posicionamento dos
implantes devem ser: ausncia de cantilveres, ausncia de trs pnticos
adjacentes, regra do canino-molar e dinmica do arco.
52
FIGURA 9: Posicionamento dos Implantes Fonte: modificao fig. do artigo Esthetic and Biomechanical Considerations in
Reconstructions Using Dental Implants Carl A. Hansen, James DeBoer and Gerald D. Woolsey, 1992
3.7.3.3 Espao biolgico x Perda ssea
BAUMGARTEN et al (2005) determinaram que um mnimo de 3,0mm de
tecido mole em torno do implante necessrio para acomodar um adequado espao
biolgico. Na ausncia deste, o tecido sseo reabsorve sem considerar a geometria
do implante.
53
MACHADO (2007), afirmou que as regies sulculares ao redor de um
implante e ao redor de um dente so similares. Entretanto, existe diferena
fundamental entre sulco gengival do dente e do implante. Para um dente natural
existe uma mdia do espao biolgico de 2,04mm entre a profundidade do sulco e a
crista alveolar. A teoria do espao biolgico parece ser atraente para explicar a
ausncia de perda ssea proveniente do primeiro estgio cirrgico e a perda ssea
vista no primeiro ano aps o segundo estgio para a instalao do pilar. Entretanto,
deve ser observado que o espao biolgico em implantes frequentemente inclui a
profundidade do sulco, ao passo que o espao biolgico do dente natural no inclui
a profundidade do sulco. A formao de uma dimenso fisiolgica entre a interface
prtese e implante e o primeiro contato ossoimplante, pode ser uma das causas da
perda da crista ssea.
SILVA, VALIATI, PFEIFFER (2008) afirmaram, atravs de estudos, que
parece improvvel que a quantidade de perda ssea prematura na crista seja
exclusivamente o resultado do remodelamento dos tecidos duros e moles para
estabelecer a distncia biolgica abaixo da conexo do abutment. Uma distncia
biolgica no existe ao redor da conexo exposta entre implante-abutment, sendo
estabelecida em duas a quatro semanas, aps comunicao do implante com o
ambiente oral. Assim, o conceito da distncia biolgica no explica totalmente o
volume de perda ssea observada.
54
FIGURA 10: Espao Biolgico
Fonte: LAZZARA, 2006
3.7.3.4 Microgap x Perda ssea
KING et al (2002) verificaram que a presena e localizao do microgap
alteram as dimenses dos tecidos periimplantares em relao a qualquer reabsoro
na regio da crista sseo. Dados recentes tambm demonstraram quais alteraes
sseas observadas influenciam na localizao da margem gengival e nas dimenses
da distncia biolgica. A presena do microgap, por si s, influencia a remodelao
da crista ssea dos implantes em duas peas, porm, no por causa de seu
tamanho, o que levaria a um maior acmulo de placa bacteriana, e sim por causa de
movimentao entre implante e pilar prottico.
TODESCON et al (2002) foram instalados em mandbulas de ces 24
implantes, de maneira que, no primeiro grupo, os implantes ficaram 1mm acima da
crista ssea, no segundo grupo, os implantes ficaram a nvel da crista ssea e no
terceiro grupo foram instalados 1mm abaixo da crista ssea. Aps trs meses, os
55
implantes foram reabertos e neles instalados pilares de 3mm. Segundo os autores,
houve clara tendncia a prolongamento do epitlio e do tecido conjuntivo numa
relao direta com a profundidade de instalao do implante, embora essas
diferenas no tenham sido estatisticamente significantes. Nesse estudo, a perda
ssea foi menor no grupo de implantes instalados 1mm abaixo da crista ssea. Os
autores concluram que quando a interface colocada mais profundamente em
relao crista no h aumento da perda ssea.
Segundo SILVA, VALIATI, PFEIFFER (2008), a razo da reao frente
ao microgap no est bem compreendida, mas pode estar relacionada com a
presena de contaminao por bactrias localizadas no mesmo ou pelos
micromovimentos desta. Em estudos prvios, o epitlio juncional estava mais apical
e sempre localizado abaixo do microgap em implantes submersos. O epitlio pode
migrar para distanciar das bactrias e microgap na tentativa de isolar a infeco.
Parece improvvel que a quantidade de perda ssea prematura na crista seja
exclusivamente o resultado de remodelamento dos tecidos duros e moles para
estabelecer a distncia biolgica abaixo da conexo do abutment. Segundo ainda os
mesmo autores, o implante cone Morse apresenta menor reabsoro ssea
comparada com outros desenhos de implantes. Neste sistema, a ausncia do
microgap, combinada com um tecido mais alto, deve ser protetor contra a invaso
bacteriana e a inflamao dos tecidos moles. Podemos citar tambm as chamadas
plataformas swiching, com um componente intermedirio distante da crista ssea no
sentido horizontal na tentativa de minimizar a perda ssea.
56
FIGURA 11: Demonstrao do Microgap. Fonte: mod. Tsuge T, 2008
3.7.3.5 Desenho dos implantes ou Plataforma x Perda ssea
NEVES F. D. et al (2000) realizaram estudos comparativos entre
implantes de hexgono externo e interno. Para carga axial no foi encontrada
diferena estatstica significativa do nvel de tenso gerada sobre o corpo do
implante. Contudo, para cargas no axiais para todo o corpo do implante, o HI
apresentou os menores nveis de tenso quando comparados aos de HE.
ARITA et al (2006) descreveram a conexo cnica como uma conexo de
design preciso que, durante a instalao do abutment junto ao implante, promove
57
uma ntima adaptao entre as superfcies sobrepostas. Nestes implantes
observamos uma maior resistncia aos movimentos rotacionais, diminuio de
pontos de tenso. A alta resistncia mecnica apresentada pelo Sistema Cone
Morse permite reproduzir, de uma maneira mais prxima s caractersticas naturais
inerentes anatomia e ocluso de um dente natural, no havendo necessidade de
modificaes oclusais especficas, nem to pouco o uso obrigatrio de elementos
unidos em polgono.
LEHMAM et al (2010) afirmaram que a macrogeometria dos implantes tem
influncia na distribuio de tenses sobre a crista ssea e concluram atravs de
anlise que o implante HE transmite maiores tenses crista alveolar se comparado
com o HI, podendo causar maior perda ssea.
PEREIRA et al (2010) analisaram o conceito de Platform Switching,
utilizao de plataformas expandidas e componentes protticos de menor dimetro
que medianizam a juno implante-abutment e concluram que estas conexes
minimizam ou eliminam a perda ssea. Implantes com esse tipo de princpio esto
sendo desenvolvidos a fim de ratificar o conceito Plattorm Switching como soluo
para casos de implantes curtos, implantes de dimetro amplo e espao prottico
limitado alm de reas com necessidade esttica.
58
FIGURA 12: Plataforma Switching (catlogo 3I)
PESSOA et al (2010) desenvolveram um trabalho para avaliar a influncia
do desenho do implante nas micromovimentaes de implantes imediatos com carga
imediata. Este trabalho demonstrou que o design do implante influencia
significativamente (31,21%) a micromovimentao de implantes imediatos com carga
imediata. No obstante, a intensidade da carga aplicada (68,80%) o fator mais
importante na estabilidade dos implantes neste protocolo. Em uma FEA de implantes
com carga imediata, demonstrou-se que a incluso de roscas em implantes lisos
diminua de 35% a 40% o deslocamento do implante, promovendo, assim, maior
interface de contato ossoimplante, otimizando a estabilidade do implante. Entretanto,
no apenas o nmero de roscas, mas tambm o seu design (forma, passo,
profundidade) determina o contacto inicial, rea de superfcie, dissipao das
tenses, estabilidade na interface osso/implante e, desta maneira, a funo e
eficincia da rosca.
59
3.7.4 Trauma Oclusal x Biomecnica
PELLIZZER et al (1981) afirmaram que a extenso da plataforma oclusal,
inclinao de cspides e materiais restauradores podem representar um potencial
de cargas oclusais, quando os princpios de ocluso ideal no so considerados.
Uma ampla plataforma oclusal das prteses sobre implantes aumentar o estresse
nos parafusos dos abutments, podendo contraindicar as prteses implanto-
suportadas diante de problemas severos de angulao e inclinao dos implantes,
onde a seleo dos pilares protticos intermedirios visa a compensar essas
irregularidades e as desarmonias oclusais. Ainda com relao mesa oclusal, uma
rea plana em torno de contactos oclusais cntricos pode reduzir o efeito de
alavanca, direcionando as cargas axialmente e preservando a crista ssea
periimplantar, que sofre reabsores principalmente diante de sobrecargas oblquas.
Essa otimizao se d pela reduo da inclinao das cspides e pela anatomia da
superfcie oclusal com sulcos e fossas amplas. Diante de rebordos mandibulares
reabsorvidos deve ser eleito um tipo de cspide 0, embora um pleno equilbrio da
ocluso possa ser desenvolvido com qualquer um dos tipos de cspides dos dentes
artificiais, desde que seja criteriosamente estabelecida a curva de compensao.
SKALAK (1983), afirmou que o xito clnico das prteses implanto-
suportadas determinado pela maneira como a tenso mecnica transferida do
implante ao tecido sseo, sem gerar foras laterais de grande magnitude, o que
poderia colocar em risco a longevidade do implante e da prpria prtese. Neste
sentido, a distribuio geomtrica dos implantes, assim como o equilbrio oclusal da
60
prtese e as caractersticas estruturais das infraestruturas das prteses, assumem
vital importncia.
BRUNSKI (1992) discutiu acerca da sobrecarga em implantes intrasseos
e a questo da micromovimentao. O autor considera que a micromovimentao
refere-se aos movimentos de deslizamento e a abertura de uma fenda na interface
osso/implante, que pode ser deletrio interface quando ocorre logo aps a
implantao. Relata tambm que a micromovimentao interferir com a capacidade
de reparao ssea ao redor de qualquer implante. Apesar da dificuldade em definir
quanto de micromovimentao torna-se dielterico ao implante, acredita-se que mais
de 100 micas ou 0,1mm deveriam ser evitados. BRUNSKI (1992) preconizou neste
artigo uma boa estabilidade inicial na colocao de implantes e utilizao da tcnica
de duplo estgio cirrgico.
MISCH & BIDEZ (2001) afirmaram que as foras mastigatrias
desequilibradas podem aumentar a magnitude das cargas laterais e intensificar
tenses mecnicas. As tenses oriundas das foras que agem sobre os implantes
so chamadas de vetores, sendo foras oclusais tridimensionais. Os implantes so
projetados para receber carga na direo de seu longo eixo, sendo que um
direcionamento inadequado destas pode diminuir a sobrevida da prtese implanto-
suportada. As cargas anguladas aumentam a quantidade de tenso e desenvolvem
um componente de cisalhamento que pode acarretar comprometimentos do nvel
sseo.
CHANG et al (2002) relataram que a diminuio do permetro oclusal no
sentido vestbulolingual interessante para diminuir o brao de potncia da alavanca
formado no implante e que as angulaes de 20 graus ou mais parecem conduzir
61
magnificao da carga transmitida, aumentando a possibilidade de sobrecarga dos
implantes, principalmente para implantes curtos com osso de qualidade pobre.
Afirmaram, ainda, que, em relao ao comprimento dos implantes, quanto maior o
brao de alavanca intra-alveolar e menor o extra-alveolar, melhor a neutralizao de
foras laterais. A proporo ideal como nos dentes naturais, coroa clnica (brao
de potncia)/raiz clnica (brao de resistncia) deve ser menor ou igual a 1.
RUBO (2004) sugeriu considerar cada raiz dental como requerendo um
implante, empregando dois implantes para cada dente multiradicular. Na
impossibilidade, por falta de espao, devemos usar implantes de dimetro maior,
preferencialmente de comprimento superior a 10mm e de forma cnica.
ESKITASCIOGLU et al (2004) observaram o efeito da aplicao de carga
oclusal, em trs localizaes diferentes, na distribuio do estresse em uma PPF
suportada por implantes mandibulares e no osso ao seu redor. As foras foram
aplicadas nos seguintes locais: a) extremidade da cspide vestibular (300 N); b)
extremidade vestibular (150 N) e fossa distal (150 N); c) extremidade da cspide
vestibular (100 N), fossa distal (100 N) e fossa mesial (100N). Para as condies de
cargas estudadas, a combinao ideal da carga vertical foi vista quando aplicada
nas posies 2 e 3, o que reduziu o estresse dentro do osso. Neste caso, as tenses
do tipo Mises concentraram-se na estrutura e na superfcie oclusal da prtese parcial
fixa. E