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COLETA DE AMOSTRAS AMBIENTAIS PARA
CULTURA Dra Luci Corrêa
Simpósio e Lançamento da Monografia:
15 de junho de 2013
Limpeza e desinfecção de superfícies e ambiente em Limpeza e desinfecção de superfícies e ambiente em serviços de saúde e RSSserviços de saúde e RSS
Alguns esclarecimentos...
Não sou a autora do capítulo “Coleta de amostras ambientais para cultura”
Não sou microbiologista
Agradeço à Farm. Biom. Inneke Marie van der Heijden, o Biólogo Mauro Cintra Giudice e a Dra Silvia Figueiredo Costa pela elaboração do capítulo e por muito ter aprendido com a leitura deste material para o preparo desta aula
Não sou a autora do capítulo “Coleta de amostras ambientais para cultura”
Não sou microbiologista
Agradeço à Farm. Biom. Inneke Marie van der Heijden, o Biólogo Mauro Cintra Giudice e a Dra Silvia Figueiredo Costa pela elaboração do capítulo e por muito ter aprendido com a leitura deste material para o preparo desta aula
Plano para estes próximos 20 minutos...
Discutir a coleta de amostras ambientais, especialmente de superfícies
Destacar os principais métodos
Quais devem ser os objetivos e indicações destas coletas
Sem abordar controle de água de diálise
Fatos:
O meio ambiente pode ser fonte de infecção e de surtos hospitalares
O meio ambiente hospitalar não é estéril
Presença de microrganismos com capacidade de resistir a temperatura ambiental, umidade e produzir biofilme
Portanto...
Quem procura, acha...
Monitorização do ambiente no hospital, alguns exemplos...
Controle da água potabilidade ou pesquisa de Legionella spp
Processos de esterilização autoclaves
Amostras de superfícies área limpa da farmácia
Amostras de ar farmácia, salas cirúrgicas, TMO, laboratórios (ex. células tronco, fertilização in vitro)
Meio ambiente hospitalar como fonte de IRAS
Fonte Principais microrganismos
Superfícies Bactérias: BGN, VRE, MRSA, C.difficile Fungos filamentosos: Aspergillus spp, Fusarium spp Virus: norovirus
Água
Bactérias: BGN não fermentadores, Legionella spp, micobactérias
Fungos filamentosos Vírus
Ar Bactérias: M.tuberculosis, B.pertussis Fungos filamentosos Vírus: respiratórios, varicela zoster
van der Heijden IM, Giudice MC , Costa SF. Coleta de amostras ambientais para cultura. In: Limpeza e desinfecção de superfícies e ambiente em serviços de saúde e RSS, APECIH, 2ª edição, 2013
As superfícies como fonte de transmissão de microrganismos
Eliminação pelas pessoas paciente ou PS
Contaminação pelas secreções
Raramente é fonte direta de infecção
Transmissão secundária ocorre pelas mãos contaminadas
20 a 40% das IRAS são decorrentes do contato direto do paciente ou indireto por meio dos PS com superfícies inanimadas
Weber DJ, Am J Infect Control. 2010;38(5 Suppl 1):S25-33
Contaminação do ambiente
0 10 20 30 40 50 60
Roupas de cama
Roupas do paciente
Mesa de cabeceira
Esfigmomanômetro
Grades da cama
Maçaneta da porta do banheiro
Bomba de infusão
Maçaneta da porta do quarto
% de superfícies contaminadas
MRSA VRE
Hota B. Clin Infect Dis 2004;39(8):1182-9
Sobrevivência no ambiente
Kramer et al. BMC Infectious Diseases 2006, 6:130
Bactéria Persistência no ambiente
Acinetobacter spp 3 dias a 5 meses; em piso seco: 5 sem.
Pseudomonas aeruginosa 6 horas a 16 meses,
Escherichia coli 1.5 horas a 16 meses
Proteus vulgaris 1 a 2 dias
Klebsiella spp 2 horas a >30 horas
Serratia marcescens 3 dias a 2m; em piso seco: 5 sem.
Enterococcus spp (VRE ou VSE) 5 dias a 4 meses
Staphylococcus aureus (MRSA ou MSSA) 7 dias a 7 meses
Clostridium difficile (esporos) 5 meses
Mycobacterium bovis >2 meses
Mycobacterium tuberculosis 1 dia a 4 meses
Coleta de amostras de superfícies
Coleta de rotina de amostras de superfícies não é recomendada
Mais frequentemente fazem parte da investigação de surtos ou protocolos de monitorização dos processos de limpeza/desinfecção
Há vários métodos descritos na literatura
Não há um critério aceito globalmente para definir se uma superfície está limpa ou não (ponto de corte)
O nível de contaminação ambiental que mais se correlaciona com transmissão é desconhecido
CDC, Sehulster L, Chinn RYW. Guideline for environmental infection control in health-care facilities. MMWR 2003;52(RR10):1-43
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf Galvin S. J Hosp Infect. 2012;82(3):143-51 Dolan A. J Hosp Infect. 2011;79(3):227-30
Métodos de coleta de amostras de superfícies
Swab de nylon
Esponja
Pano
Placa de contato (Rodac)
Laminocultivo (Dip slide)
Método Tipo de objeto Como é realizado
Placa de contato (Rodac)
Superfícies lisas Funciona como um carimbo Contato direto com a superfície incubação observação de crescimento > recuperação de bactérias Gram+
Laminocultivo (Dip slide)
Superfícies lisas
Usado mais comumente na Inglaterra Semelhante às placas de contato Cada lado da pá é pressionado contra a superfície submergido em caldo e incubado
Swab umedecido
Objetos irregulares, instrumentos
O swab é o método mais usado no Brasil, deve ser umedecido antes da coleta Para aumentar a sensibilidade : Pré-umedecer o swab coletar passar na mesma superfície um swab seco para absorção do líquido remanescente inoculação em meio líquido
Esponja Superfícies relativa/e grandes, lisas (ex. mesas, vaso sanitário, grades da cama, pisos)
A esponja é colocada em um saco com solução tampãohomogeneizado fluido efluente é centrifugado placas de agar incubação observação de crescimento
Pano Superfícies grandes, lisas, não absorventes
Panos pequenos (ex. 2x2cm) pré-umedecidos coletar colocar em caldo vortex incubação subcultivo em meio sólido
Métodos de coleta de amostras de superfícies
Algumas comparações entre os métodos
Método Vantagens Desvantagens
Placa de contato (Rodac)
Muito simples de ser executado, com maior padronização
Os resultados podem ser expressos em UFC (resultado quantitativo)
Pode ser o método de escolha para bactérias Gram positivas (ex. MRSA)
Disponibilidade de meio neutralizante para cultivo (meio de Dey-Engley)
Custo mais elevado Apenas uma pequena área pode ser
amostrada por cada placa (representatividade da amostragem)
Disponibilidade do meio de cultivo
Swab umedecido Simples Baixo custo, mas requer meios de
cultura sólido e caldo Mais sensível que a placa de contato,
especialmente para BGN
Requer mais tempo para execução que a placa de contato
Resultados disponíveis 24h mais tardiamente que a placa de contato
Fornece resultado qualitativo, a menos que o caldo seja inoculado imediatamente em ágar
Esponja umedecida
Uma única esponja pode ser utilizada para grandes superfícies
Mais aplicável que as placas de contato para superfícies irregulares
Mais sensível e com maior possibilidade de crescimento comparado ao swab, em virtude da maior área de coleta
Custo e disponibilidade das esponjas Utilização de mais recursos
laboratoriais e maior consumo de tempo
Métodos moleculares para superfícies
Poucos estudos tem utilizado PCR (reação de polimerase em cadeia) para detectar microrganismos em superfícies
Pode ser utilizada para detecção de vírus, ex. norovirus
Vantagens Rapidez do método
Elevada sensibilidade
Desvantagens Pode não diferenciar microrganismos viáveis e não viáveis
Recursos laboratoriais e custo mais elevado
van der Heijden IM, Giudice MC , Costa SF. Coleta de amostras ambientais para cultura. In: Limpeza e desinfecção de superfícies e ambiente em serviços de saúde e RSS, APECIH, 2ª edição, 2013
Microrganismos que podem ser transmitidos pela água no ambiente hospitalar
Legionella spp
Pseudomonas spp
Aeromonas spp
Stenotrophomonas spp
Burkholderia spp
Serratia spp
Sphingomonas spp
Chryseobacterium spp
Achromobacter spp
Acinetobacter spp
Micobactérias
Fungos
Água nos serviços de assistência à saúde - seus principais usos
Ingestão: gelo, consumo humano, preparação da nutrição
Banho, hidroterapia, piscina
Terapia substitutiva renal : hemodiálise
Laboratório clínico
Reprocessamento de materiais médico-hospitalares
Sistemas de refrigeração, ventilação, aquecimento e condicionamento do ar
Quais são as amostras de água que devem ser coletadas para cultura?
Depende da situação...
1. Surtos
2. Monitorização de rotina
de acordo com a legislação
Objetivo desta coleta
1. Busca do agente causal de um surto
2. Assegurar a qualidade – comparação com padrões já estabelecidos
Contaminação nos pontos de uso
Vários surtos descritos, ex. contaminação de pias para LM por Pseudomonas aeruginosa
Importância da rotina de limpeza versus rotina de coleta
Monitorização do ambiente no hospital, alguns exemplos...
Controle da água potabilidade ou pesquisa de Legionella spp
Processos de esterilização autoclaves
Amostras de superfícies área limpa da farmácia
Amostras de ar farmácia, salas cirúrgicas, TMO, laboratórios (ex. células tronco, fertilização in vitro)
O ar e os microrganismos Vírus, bactérias e partículas fúngicas (fragmentos de
hifas ou esporos) podem ser encontrados no ar aerossóis estes podem conter um único organismo livre ou um aglomerado de células bacterianas, poeiras e material orgânico ou inorgânico seco
Estes microrg. são provenientes: do solo e transportados por correntes de ar da superfície da água por onde se desprendem e se
espalham de depósito de resíduos de ambientes associados à presença de animais ou da
circulação frequente de seres humanos
van der Heijden IM, Giudice MC , Costa SF. Coleta de amostras ambientais para cultura. In: Limpeza e desinfecção de superfícies e ambiente em serviços de saúde e RSS, APECIH, 2ª edição, 2013
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. 2007
Am J Infect Control 2007;35(10 Suppl 2):S65–164
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
Ambiente protetor
Indicado para pacientes submetidos a TCTH alogênico e algumas outras neoplasias hematológicas
Objetivo: reduzir a concentração de esporos fúngicos no ar e o risco de aquisição de infecções fúngicas invasivas a partir desta exposição
O ambiente protetor consiste em...O ambiente protetor consiste em... Uso de filtro HEPA no ar que entra
no quarto
Fluxo dirigido
Pressão positiva em relação ao corredor
≥12 trocas por hora
Estratégias para poeira
revestimentos e mobiliário adequados
limpeza freqüente e padronizada
Vedação adequada de portas e janelas
Proibição de flores/plantas
Durante períodos de construções ou reformas no hospital: utilizar a máscara do tipo respirador (N95) ao sair do quarto
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
Monitoramento e parâmetros Monitoramento e parâmetros
Para o ambiente protetor
Não há em recomendação para realização de controle
microbiológico do ar rotina ou durante obras (assunto não
resolvido)
CDC, Sehulster L, Chinn RYW. Guideline for environmental infection control in health-care facilities. MMWR 2003;52(RR10):1-43
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf
Resolução no 9, ANVISA, de 16/01/2003
Estabelece os parametros de qualidade do ar ambiental
interior
Valor máx. recomendável (VMR) de contaminação
microbiológica : ≤750 UFC/m3 de fungos, para relação I/E ≤1.5
Tipos de amostradores de ar Volumétricos
Andersen N6
SAS Super 180
Biotest Air Sampler
Dual Head Sampler
Amostrador de Andersen - 6 níveis Simulação do Sistema Respiratório
Esquema de funcionamento do amostrador de Andersen, mostrando a analogia com as vias aéreas do ser humano
Adaptado de: Siqueira LFG. Sindrome do edificio doente, o maio ambiente e a infecção hospitalar. In: Fernandes AT. Infecção Hospitalar e suas interfaces na área da saúde 2000; vol 2:1314
Passagem do ar por orifícios de ≠ dimensões impactação de particulas/microrg. em placas de agar
Amostras coletadas durante 5min. a 28,3 L/min
Modelo com 1 até 8 estágios
Amostrador de Andersen
Meio de cultivo de fungos, em amostragem realizada pelo amostrador de Andersen
Adaptado de: Siqueira LFG. Sindrome do edificio doente, o maio ambiente e a infecção hospitalar. In: Fernandes AT. Infecção Hospitalar e suas interfaces na área da saúde 2000; vol 2:1315
Coleta Coleta do Ardo Ar
Out-door e in-door
Mesma metodologia de leitura
Ideal: expresso em UFC/m3
Eficácia do filtro HEPA - monitorada por teste
de partículas (0.3 um)
CDC, Sehulster L, Chinn RYW. Guideline for environmental infection control in health-care facilities. MMWR 2003;52(RR10):1-43
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf
Dúvidas
Falta de padronização nos critérios de vigilância para aspergilose invasiva de aquisição comunitária e hospitalar Aquisição hospitalar
>1 semana de internação e menos de 2 semanas após a alta Paterson. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:104-8
Nº de ufc aceitáveis em um ambiente protetor
Nº de coletas e quando realizá-las
O que fazer quando uma análise não está dentro dos padrões
estabelecidos Avaliação minuciosa do ambiente
Eliminar móveis, equipamentos, materiais armazenados desnecessários e/ou em excesso
Revisão dos processos de limpeza
Treinamento da equipe de limpeza
Revisão das atividades cotidianas, em busca de mudanças, especialmente em áreas limpas, CC
Para finalizar
Amostras ambientais (de superfícies, água ou ar) devem ser coletadas APENAS se houver um objetivo claro cumprimento da legislação,
investigação de surtos ou
monitoramento de práticas de limpeza e/ou desinfecção
E deve SEMPRE haver um plano de ação
OBRIGADA!OBRIGADA!
lucicorrea@hotmail.com