Comorbidade em Dependencia Quimica: Transtorno de

Personalidade

Guilherme Galant VollmerGuilherme Galant VollmerUDQ Hospital Mãe de Deus

Introdução• As comorbidades psiquiátricas vem sendo um

crescente campo de pesquisa, cujo os dados mostram uma alta prevalência entre mais de um diagnóstico psiquiátrico.

• Nas duas últimas décadas, autores vem destacando a crescente comorbidade entre dependência química (DQ) e transtornos psiquiátricos em geral.

Introdução

• Os Transtornos de Personalidade (TP) apresentam uma importância cada vez maior depois que estudos recentes constataram que eles são muito mais expressivos em usuários de álcool e drogas do que na população em geral e alteram substancialmente o curso da DP.

(Laranjeira, 2006)

Objetivos

• Objetivo desse trabalho é revisar artigos recentes publicados em revistas indexadas que tratam do assunto através de dados empíricos.

• Serão revisados conceitos de: comorbidade, DQ e de duas das principais patologias de personalidade envolvidas com DQ

Métodos

• Revisão de artigos científicos nos sites Medline e PubMed de 1995 a 2008, bem como capítulos de livros sobre psiquiatria em geral. Palavra-chaves: dependência química, comorbidades, transtornos de personalidade

Definições

Comorbidade: é a ocorrência de duas entidades diagnósticas em um mesmo indivíduo. Estudos demonstram que o abuso de substâncias é o transtorno coexistente mais freqüente entre portadores de transtorno mental. Os mais freqüentes são: os transtornos do humor, transtorno de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e a esquizofrenia.

(Laranjeira, 2006)

Definições

Abuso de substância ou uso nocivo: é o consumo já associado a algum tipo de prejuízo ( biológico, psicológico ou social).

• Uma DQ ocorre quando há uma relação disfuncional entre um indivíduo e seu modo de consumir uma substância, quando esse consumo torna-se compulsivo e destinado a evitação de sintomas de abstinência, cuja a intensidade é capaz de ocasionar problemas sociais, físicos e/ou psicológicos.

(CREMESP/AMB, 2001)

Definições

• Um TP é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. É invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo.

(DSM-IV, 1994)

Definições

• Este padrão manifesta-se em duas(ou mais) das seguintes áreas:

• 1. Cognição(i.é,modo de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos.

• 2. Afetividade(i.é,variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional

• 3. Funcionamento interpessoal • 4. Controle de impulsos

Definições

• O padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações pessoais e sociais.

• Provoca sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ocupacional ou em outras áreas da vida.

• É estável e de longa duração, podendo seu início remontar a adolescencia.

Definições

• Este padrão não é explicado por manifestação ou consequência de outro transtorno mental ou dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância.

Definições

• Essa patologia divide-se em três agrupamentos. Agrupamento A: paranóide, esquizóide e

esquizotípico.Agrupamento B: anti-social, borderline,

histriônico e narcisista.Agrupamento C: esquivo, dependente e

obsessivo-compulsivo. (DSM-IV, 1994)

Transtorno Anti-Social

• Padrão global de desrespeito e violação dor direitos alheios, que ocorre desde os 15 anos, indicado por ao menos 3 dos seguintes critérios:

• 1.incapacidade de adaptar-se as normas sociais com relação a comportamentos lícitos

• 2. propensão a enganar, mentir, usar nomes falsos

• 3. impulsividade

Transtorno Anti-Social

• 4. impulsividade• 5.irritabilidade e agressividade• 6. desrespeito pela segurança própria ou de

outros• 7.ausência de remorsos

Transtorno Borderline

• Um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto-imagem e dos afetos e acentuada impulsividade, que se manifesta no início da idade adulta

• Esforços intensos para evitar um abandono, real ou imaginário

• Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos

Transtorno Borderline

• Perturbação da identidade: instabilidade da auto-imagem

• Impulsividade (p.ex. gastos excessivos, sexualidade, uso de substâncias, comer compulsivo)

• Gestos ou ameaças suicidas, auto-mutilação• Sentimentos crônicos de vazio

Transtorno Borderline

• Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor .

• Dificuldades em controlar a raiva• Ideação paranóide transitória

Epidemiologia• Estudos recentes de Verheul e cols apontam para

uma elevada prevelência entre TP e TUS. Abuso de uma ou mais substâncias foi relatado por 76% de pacientes com TPB e por 95% de pacientes com TPAs em adultos jovens internados.

• A prevalência durante a vida de um TP na população em geral foi estimada entre 10-14% enquanto a prevalência de TP em uma população com TUS tem variado de de 11 a 100% (Thomas apud Weissman).

Epidemiologia

• Em um extenso estudo, Verheul e cols. Encontraram uma prevalência média de algum TP em 25 estudos de casos com TUS de cerca de 61%. Foi avaliado o diagnóstico global de TP e específico para TPAS e TPB e diferenciados entre a substância utilizada e settings.

Epidemiologia

• Os resultados mostraram que há uma prevalência de comorbidade que varia de 44 a 90%. Com relação ao tipo de substância, os maiores percentuais de comorbidade com TP foram para o consumo de opióides.

Epidemiologia

• Outros dados significativos foram que para os TPAs e TPB os maiores percentuais foram para o subitem consumo de mais de uma droga (30 e 22%) e que o TPAs é o mais frequentemente diagnosticado entre homens com TUS do que qualquer outro transtorno psiquiátrico.

Epidemiologia

• Em um recente estudo (Skodol, 1999) foram entrevistados 200 pacientes com uso de questionário estruturado para TUS e TP e entre os dados encontrados estão que 59% apresentavam algum TP com uso atual de álcool e drogas e 55% entre aqueles com história de uso durante a vida.

Tabela IV : Freqüência e percentual de comorbidade de TUS em pacientes com transtorno de personalidade

Etiologia

Modelo Moral Século Passado Ênfase na Patologia de Personalidade

Modelo FarmacológicoNão considera a Patologia de Personalidade na etiologia da drogadição

Mau ajustamento,Caráter neuróticoImaturidade emocionalinfantilismo

Modelo Contemporâneo

Bio-behaviorista-diateses-stress

Indivíduo (inato) X VulnerabilidadeBiopsicológico X Psicosocial

EtiologiaModelo do comportamento desinibitório

Comportamento desinibitório Socialização deficiente adição

Deficiência de serotonina

Exemplo: Personalidade Anti-social e Borderline

EtiologiaModelo de redução do stress

Reação ao stressAnsiedade e instabilidade de humor

Desregulação GABAergic/glutamatergic

Exemplo: Personalidade evitativo, dependente, esquizotípico e borderline

Substância como auto-medicação

Eventos de vida estressantes

EtiologiaVia da recompensa sensitiva

Recompensa sensitiva Processo de sensibilização

Hiperatividade Dopaminergic/opioidergic

Exemplo: Indivíduos com comportamentos de risco,indivíduos que buscam esportes radicais.

adição

Abuso de substância

(Verheul, 2001)

Etiologia• Os TUS frequëntemente ocorrem em paralelo com

outros transtornos mentais, especialmente transtornos do humor, transtornos de ansiedade e o transtorno de personalidade anti-social (TPAS). Até recentemente, estudos davam especial atenção ao TPAS como principal comorbidade de Eixo II em usuários de substâncias químicas. Crianças agressivas e impulsivas (isto é, com distúrbios de conduta) e a relação com os TUS tem sido encontrados.

(Thomas et al, 1999)

Etiologia

• Antes do desenvolvimento de instrumentos diagnósticos estandarizados para Eixo II, o que havia disponível apontava apenas para o TAS como comorbidade principal. Começou a se perceber que as tendências impulsivas tão comuns nos TAS poderiam existir em outros TP, como no transtorno borderline.

(Van Horn, 1998)

Etiologia• Estudos que compararam pacientes

dependentes químicos com e sem TP, aqueles com TP apresentavam um início mais precoce de uso, altas taxas de uso de múltiplas substâncias e mais sintomas psiquiátricos.

• Além disso, demonstraram ser menos educados, menos propensos a casar, de ter mais problemas legais, de se acidentarem mais, de apresentarem mais problemas médicos e de ter uma vida menos satisfatória do que pacientes sem TP. (Thomas, 1999)

Tratamento

• Diversos estudos sugerem que a comorbidade com TP prediz a um resultado negativo no tratamento de indivíduos com TUS, especialmente os do agrupamento B.

• Esta dificuldade inclui: Estabelecimento de aliança terapêuticaResistência a mudança de estágio Redução da aderênciaAbandono precoce do tratamento

(Laranjeira, 2007)

Tratamento

• Conclusões baseadas em evidências clínicas apontam que o Transtorno de Personalidade Anti-social (TPAS) era o que mais apresentava dificuldades em manutenção do tratamento com repetidos abandonos.

• Apesar dessas evidências, estudos recentes indicam que tais pacientes se beneficiam tanto quanto os que tem apenas diagnóstico em Eixo I, apesar de apresentarem recaídas mais precoces.

(Laranjeira, 2007)

Tratamento

• A melhor abordagem para pacientes com comorbidades TP-TUS é o tratamento integrado, ou seja, os que utilizam os psicofármacos, a entrevista motivacional e a terapia cognitivo-comportamental.

(Laranjeira, 2007)

Tratamento

Tratamento farmacológico inclui:

Neurolépticos Antidepressivos

Buspirona

Tratamento

Neurolépticos

Antidepressivos, Lítioe Carbamazepina

Buspirona

Borderline, Esquizóides ou Paranóides

Borderline e Anti-social

Esquiva e Ansiedade

Tratamento

• Estudos mais recentes mostram que o uso dos agentes naltrexona são úteis para reduzir impulsividade e do acamprosato para reduzir reação ao stress. (Verheul, 2000)

• A entrevista motivacional deve ser aplicada na fase inicial e durante o curso do tratamento.

• Pacientes com TP demandam maior esforço por parte do terapeuta na busca de uma aliança terapêutica .

Tratamento

• A terapia cognitivo-comportamental tem sido amplamente utilizada em TUS principalmente na prevenção a recaída.

• Alcançado o objetivo de prevenir a recaída, esforços devem ser objetivados em aspectos psicodinâmicos da personalidade visando maior aderência ao tratamento e capacidade de enfrentamento de problemas.

(Laranjeira, 2007)

Considerações Finais

• Os TP são altamente prevalentes em pacientes com TUS. Evidências mostram que as patologias de personalidade estão envolvidas na etiologia, no curso e no tratamento dos TUS.

• O entendimento da etiologia e do papel das patologias de personalidade no processo do tratamento são de vital importância para prevenção à recaída e na prática clínica.

Considerações Finais

• Ao estudar o papel das patologias de personalidade em drogadicção estamos mais aptos a heterogenicidade entre os indivíduos que procuram ajuda para problemas com drogas e indicar o tratamento específico.

• A criação de uma aliança terapêutica é medida crucial para compreendermos melhor a patologia de personalidade que altera de diversas formas o seguimento e sucesso do tratamento.

Referências BibliográficasVan Horn,D. Substance-use situations and abstinence predictions in substance abusers with and

without personality disorders, American Journal of Drug and Alcohol Abuse, August, 1998Rounsaville, B e cols. Personality Disorders in Substance Abusers: Relation to Substance Use. The Journal of Nervous and Menthal Disease, Vol 186(2), February, PP 87-95

Hasin, D. e cols. Diagnosis of Comorbid Psychiatric Disorders in Substance Users Assessed with the Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV: American Journal of Psychiatry, 2006; 163:689-696

Verheul, R. e cols. Personality Disorders Predict Relapse in Alcoholic Patients: Adictive Behaviors,1998 Vol 23 pp 869-882

Verheul, R. e cols. Co-morbidity of Personality Disorders in Individuals with Substance Use Disorders: European Psychiatry, 2001: 16: PP 274-82

Verheul, R. e cols. Prevalence of Personality among Alcoholics and Drug Addicts: European Adicction Research, 1995, 1; 166-177

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatric Press ,1994

Laranjeira e cols. Aconselhamento em Dependência Quimica. Ed.Roca. São Paulo, 2004Skodol, M.D. e cols. Axis II Comorbidity of Substance Use Disorders Among Patients Referred for

Treatment of Personality Disorders: American Journal of Psychiatry, 1999;156:733-738

Exemplo Clínico

• Francisca, 25anos, solteira, estudante, procedente do interior do estado

• MP: Ansiedade e ideação suicida• HDA: Paciente chega a Emergencia trazida por

familiares que foram acionados por amigas da paciente que se preocuparam com o estado desta. Ao longo da entrevista admite ter experimentado maconha, cocaína, ecstasy.

Exemplo Clinico

• Refere uso de álcool e anfetaminas com frequencia. O uso de anfetaminas era devido aos seus problemas com auto-imagem, fazendo constantemente dietas para controle do peso.

• Apresenta relacionamentos afetivos breves, irregulares com suspeita de gravidez ao internar.

Exemplo Clinico

• Segundo familiares a paciente normalmente é calma e agradável até ser contrariada, quando subitamente se torna agressiva verbal e fisicamente, com explosões de raiva, quebrando objetos e por vezes se auto-mutilando, queimando os braços com cigarro e arrancando os cílios. Chegou ao ponto de cortar partes do corpo somente para ver o sangue escorrendo.

Exemplo Clinico

• Após alguns dias de internação relatou o consumo em grandes quantidades de drogas, chegando a roubar pertences dos seus familiares para poder consumir.

• HD: ?• Tratamento: ?

Muito Obrigado!!!

guivollmer@hotmail.com