COMUNICAÇÃO COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR PÓS-INTERVENTRICULAR PÓS-

INFARTO AGUDO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIOMIOCÁRDIO

Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008Marcos Gradim Tiveron – Incor-HCFMUSP- 2008

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DefiniçãoDefinição

É um defeito do septo ventricular que É um defeito do septo ventricular que resulta da ruptura decorrente de um IAM.resulta da ruptura decorrente de um IAM.

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HistóricoHistórico

- 1847: Latham 1847: Latham →→ 1ª descrição em autópsia 1ª descrição em autópsia

- 1923: Brunn 1923: Brunn →→ 1º diagnóstico clínico 1º diagnóstico clínico

- 1957: Cooley 1957: Cooley →→ 1º tratamento cirúrgico 1º tratamento cirúrgico

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MorfologiaMorfologia- ≈ ≈ 60% são anteriores ou porção apical do septo 60% são anteriores ou porção apical do septo

↓↓

IAM transmural anteriorIAM transmural anterior

- 20 a 40% 20 a 40% →→ septo posterior septo posterior →→ IAM transmural IAM transmural inferior (menor grau de circulação colateral)inferior (menor grau de circulação colateral)

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> > 1º Infarto1º Infarto *obstrução completa da art. Envolvida (57%)*obstrução completa da art. Envolvida (57%)

>> artéria interventricular anterior artéria interventricular anterior únicos ou múltiplos (simultâneos ou não)únicos ou múltiplos (simultâneos ou não) CIV posterior : insuf. mitral secundáriaCIV posterior : insuf. mitral secundária

*GUSTO-1 Circulation 2000;101:27-32*GUSTO-1 Circulation 2000;101:27-32

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Quadro Clínico e Critérios DiagnósticosQuadro Clínico e Critérios Diagnósticos

- 1º sinal 1º sinal →→ sopro no rebordo esternal sopro no rebordo esternal esquerdo ou área Mi (IMi associada)esquerdo ou área Mi (IMi associada)

- dor precordial, dispnéia, hipotensão, dor precordial, dispnéia, hipotensão, síncope, choque cardiogênicosíncope, choque cardiogênico

- Sopro holossistólico, frêmito, B3, Sopro holossistólico, frêmito, B3, hiperfonese B2, edema pulmonar, EAPhiperfonese B2, edema pulmonar, EAP

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Rx tórax: aumento fluxo sanguíneo Rx tórax: aumento fluxo sanguíneo pulmonarpulmonar

ECO-cardiograma: ruptura septal, shunt ECO-cardiograma: ruptura septal, shunt

E E → → D pelo septo, sobrecarga de VD, D pelo septo, sobrecarga de VD, lesões associadas (disf. VE, VD e IMi)lesões associadas (disf. VE, VD e IMi)

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CATE: VD CATE: VD →→ aumento da sat. VD, ondas V aumento da sat. VD, ondas V gigantesgigantes

VE VE → lesões→ lesões coronarianas coronarianas pc estável pc estável →→ ventriculografia ventriculografia

Swan-Ganz: Qp/Qs Swan-Ganz: Qp/Qs ≥ 2,0≥ 2,0 ↑ ↑ PDFVE PDFVE ↑ ↑ P. art. pulmonarP. art. pulmonar

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História NaturalHistória Natural-incidência: 1-3% sem terapia de reperfusão-incidência: 1-3% sem terapia de reperfusão (2%)(2%) 0,2-0,34% sem trombolíticos 0,2-0,34% sem trombolíticos 3,9% se choque cardiogênico3,9% se choque cardiogênico-evolução: 24hs se houver trombólise-evolução: 24hs se houver trombólise 3-7 dias se não houver terapia de3-7 dias se não houver terapia de reperfusãoreperfusão-início da ação de neutrófilos na área infartada em -início da ação de neutrófilos na área infartada em

24h 24h → 3-5 dias: numerosos neutrófilos na área de → 3-5 dias: numerosos neutrófilos na área de necrose.necrose.

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1ª 24hs: 75% sobrevivem1ª 24hs: 75% sobrevivem

Sobrevida sem tto cirúrgico:Sobrevida sem tto cirúrgico:

- 50% após 1 semana- 50% após 1 semana

- 30% após 2 semanas- 30% após 2 semanas

- 10-20% após 4 semanas- 10-20% após 4 semanas

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Indicações Cirúrgicas:Indicações Cirúrgicas:

- Tratamento cirúrgico sempreTratamento cirúrgico sempre

Quando ??Quando ??

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Cirurgia em 2-3 semanas: pc. estável (recomendação Cirurgia em 2-3 semanas: pc. estável (recomendação ataual para cirurgia mais precoce possível - ACC-AHA)ataual para cirurgia mais precoce possível - ACC-AHA)

Critérios de estabilidade:Critérios de estabilidade: - ausência de choque cardiogênico- ausência de choque cardiogênico - ausência de sinais de hipert. pulmonar- ausência de sinais de hipert. pulmonar - fácil controle dos sintomas com tto clínico (drogas - fácil controle dos sintomas com tto clínico (drogas

inotrópicas)inotrópicas) - função renal preservada- função renal preservada

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Cirurgia imediata: pc. instável e lesões Cirurgia imediata: pc. instável e lesões associadas associadas →→ruptura da parede livre VEruptura da parede livre VE

ruptura musc. papilarruptura musc. papilar

disf. musc. papilar com disf. musc. papilar com

instabilidade hemodinâmica instabilidade hemodinâmica

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Técnicas Cirúrgicas:Técnicas Cirúrgicas:1.1. Preparação pré-operatória:Preparação pré-operatória: - Swan-Ganz- Swan-Ganz - - ↓ pós-carga: vasodilatadores, diuréticos↓ pós-carga: vasodilatadores, diuréticos - drogas vasoativas- drogas vasoativas - BIA- BIA - Assistência circulatória- Assistência circulatória - CATE: após estabilização clínica- CATE: após estabilização clínica

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2.2. CORREÇÃO DA CIV:CORREÇÃO DA CIV:- Abordagem usual pelo VEAbordagem usual pelo VE- Uso de pericárdio bovino autólogo com cola Uso de pericárdio bovino autólogo com cola - Evitar ressecção de grande áreas infartadas ou Evitar ressecção de grande áreas infartadas ou

aneurismáticas: lesão do musc papilar antero-aneurismáticas: lesão do musc papilar antero-laterallateral

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Técnica de exclusão do infarto:Técnica de exclusão do infarto:

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CIV apical: amputação do ápice incluindo a CIV apical: amputação do ápice incluindo a porção ventricular do septo.porção ventricular do septo.

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CIV posteriorCIV posterior

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Procedimentos associados:Procedimentos associados:

- plástica ou troca da válva mitral- plástica ou troca da válva mitral

- aneurisméctomia- aneurisméctomia

- ruptura da parede livre do VE- ruptura da parede livre do VE

- revascularização do miocárdio- revascularização do miocárdio

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Cuidados pós-operatórios:Cuidados pós-operatórios:

- otimização de drogas vasoativas- otimização de drogas vasoativas

- desmame do BIA e assist. ventricular- desmame do BIA e assist. ventricular

- ECO intra-operatório: presença ou - ECO intra-operatório: presença ou ausência de shunt residualausência de shunt residual

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ResultadosResultados - mortalidade precoce (hospitalar): 30-40%- mortalidade precoce (hospitalar): 30-40% - *InCor: 42 pacientes: - *InCor: 42 pacientes: >> mortalidade qdo choque mortalidade qdo choque

cardiogênico (66,6% x 9,5%)cardiogênico (66,6% x 9,5%) SobrevidaSobrevida - 40-60% em 5 anos- 40-60% em 5 anos - 30-36% em 10 anos- 30-36% em 10 anos

90%90% das mortes precoces e tardias das mortes precoces e tardias insuficiência cardíacainsuficiência cardíaca

*Dallan et al Rev Bras Cir Cardiovasc 1989;4:64-74*Dallan et al Rev Bras Cir Cardiovasc 1989;4:64-74

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- causas de mortalidade precoce: causas de mortalidade precoce: sangramento, sepse, AVC, HDA, CIV sangramento, sepse, AVC, HDA, CIV recorrente.recorrente.

- Causas de mortalidade tardia: morte súbita, Causas de mortalidade tardia: morte súbita, AVC, sepse, IAM.AVC, sepse, IAM.

- O estado hemodinâmico precário é o maior O estado hemodinâmico precário é o maior fator de risco para morte precocefator de risco para morte precoce

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CIV inferior: maior mortalidade (disf. VD e CIV inferior: maior mortalidade (disf. VD e disf. mitral)disf. mitral)

Outros fatores de risco: dç coronariana Outros fatores de risco: dç coronariana associada, idade avançada, DM, HAS.associada, idade avançada, DM, HAS.

Sobreviventes: 90% CF I ou II (NYHA)Sobreviventes: 90% CF I ou II (NYHA)

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CIV residual: 3 a 40%CIV residual: 3 a 40%

Indicações de Reoperação:Indicações de Reoperação:

- Qp/Qs Qp/Qs ≥ 2,0≥ 2,0

- Persistência de ↓ D.C., edema pulmonar, Persistência de ↓ D.C., edema pulmonar, ou disf. de outros órgãos (Ex: renal)ou disf. de outros órgãos (Ex: renal)

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Pontos ControversosPontos Controversos

- abordagem pelo AD: evita incisão no VEabordagem pelo AD: evita incisão no VE Filgueia JL et al. Ann Thorac Surg 1986;42:208Filgueia JL et al. Ann Thorac Surg 1986;42:208 Masset M et al. J thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:784Masset M et al. J thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:784

- fechamento percutâneo: tratamento definitivo ou como “ponte” para fechamento percutâneo: tratamento definitivo ou como “ponte” para cirurgia. Pode cirurgia. Pode ↑↑ a CIV a CIV

Lock JE et al. Circulation 1988;78:361Lock JE et al. Circulation 1988;78:361 Benton JP et al. Heart Lung 1992;21:356Benton JP et al. Heart Lung 1992;21:356

OBRIGADOOBRIGADO