SIC 2013

Confiabilidade baseada no comportamento

Eng. Dr. José L. Lopes AlvesInterface Consultoria em SMS

11° Simpósio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013 Confiabilidade Baseada no Comportamento 2

� 2005 – Texas Refinery� Foco na segurança

ocupacional � Sem foco na segurança

de processo� Several hundred “at risk”

behaviors or actions

� 2010 – Deepwater Horizon� "unlikely that an accidental

surface or subsurface oil spill would occur from the proposed activities” (2009)

� “no significant adverse impacts would be expected”

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Por que investir no comportamento?

000

1/3

2/3

1.0

1997 2002 20071990

Foco nos equipamentos

Auditorias nos procedimentos

Comportamento

FAR – Fatal Accident Rate

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Introdução

Por que as pessoas, as vezes, não fazem o

que se espera que elas façam?

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Introdução

Não tem tempo suficiente

Não gostam de fazer

Trabalham em prioridades

erradas Não sabem por que

devem fazer

Existem obstáculos

além do seu controle

Não sabem o que se espera

que façam

Não são capazes (limites

pessoais)

Não sabem como fazer

Não acham que vai

funcionar

Acham que seu método

é melhor

Acham que estão fazendo o certo (falta de feedback)

Ou ainda,

Não se dão conta do perigo

ou se dão conta mas aceitam o

risco

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Introdução

“Confiabilidade baseada no comportamento”.

Ainda há algo que se possa fazer?

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Agenda

� Objetivo� Exemplos de falhas Comportamentais� O que significa BBS e sua origem� O que é BBR (Behavior-Based Reliability)� Programa de Cultura de Confiabilidade

� Propósito e pré-requisitos� Etapas� Resultados esperados

� Conclusões

.

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Objetivo

� Mostrar como os programas de BBS podem ser utilizados de forma mais ampla, focando questões importantes, relacionadas a:

� Segurança de Processo

� Confiabilidade humana

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Do que estamos falando?

O que são falhas de

comportamento do ponto de vista

da confiabilidade?

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Falhas comportamentais

� Desvios – falhas de natureza humana -causados de forma intencional ou não, incluindo:� Falhas não intencionais

o Deslizeso Lapsoso Enganos

� Falhas intencionaiso Violações

� Que podem causar redução da confiabilidade e gerar grandes perdas.

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Falhas comportamentais

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Falhas de comportamento (?)

Tipo de atividade

Proporção dos problemas de desempenho

Manutenção, calibração e teste

42 a 65 %

Operação normal 8 a 30 %Operação durante

emergência1 a 8 %

Fonte: Reason – 4 estudos em Usinas Nucleares (3 US e 1 Japão)

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Falhas de comportamento (?)

Mapeamento espacial

Tarefas na frente e atrás dos painéis

Muitas igualdades e poucas diferenças

“Ação correta sobre o objeto errado”

Eletricista fez o comissionamento na frente, e

errou o painel atrás. Um curto parou a fábrica.

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Falhas de comportamento (?)

Chernobyl

“GroupThink”

Bhopal

Piper Alpha

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Falhas de comportamento (?)

Three Mile Island

Titanic

Flixborough

Fokker F-100Boeing 737-200(“27 ou 270”)

Herald of Free Enterprise

(“lógica negativa”)

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Falhas de comportamento (?)

Concordia

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Texas City – “Baker Report” (Jan 2007)

Contexto dos negócios:

“O ambiente de trabalho havia degradado ao longo do tempo para um ambiente que foi caracterizado pela resistência à mudança e por falta de confiança, motivação e um senso de propósito ...

Esse ambiente, juntamente com as expectativas pouco claras sobre

comportamentos da supervisão e dos gerentes, levou ao não

seguimento de regras de forma consistente, a falta de rigor, e as

pessoas sentirem-se impotentes para sugerir ou iniciar melhorias”

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Algumas definições importantes

Clima de confiabilidade:

� É um fenômeno psicológico, definido como as percepções do estado da confiabilidade em uma particular equipe.

� É um fenômeno temporal, instantâneo (snapshot) relativamente à cultura de confiabilidade.

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Algumas definições importantes

Cultura de confiabilidade:� Conjunto de valores compartilhados e das

crenças do conjunto das pessoas da empresa, que interagem com a sua estrutura organizacional e os seus sistemas de controle, para produzir normas comportamentais (regras grupais) relativas à confiabilidade.

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Algumas definições importantes

Cultura de confiabilidade:

� Compreende a maneira de pensar, sentir, crer e agir do

conjunto de pessoas da empresa relativamente às

questões de confiabilidade.

“É o jeito como as coisas, com respeito a

confiabilidade, são feitas aqui”

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Algumas definições importantes

Comportamento� Compreende as ações

observáveis de um indivíduo ou grupo de indivíduos

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O que significa BBS

� Behavior-Based Safety: Segurança baseada no

comportamento

� Teorias behavioristas do início do século XX,

John Watson e nos anos 50’s e 60’s, Skinner

� Programas comportamentais nas décadas de 80

e 80, Scott Geller e muitos outros.

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Resultados das medidas para reduzir os acidentes - BBS

(Scott Geller, 2001)

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Modelo ABC

ATIVADORES

COMPORTAMENTO

CONSEQUENCIAS

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Dificuldades inerentes ...

� “Comportamento é um tema difícil, não porque é inacessível,

mas porque é extremamente complexo. Como é um processo, ao

invés de uma coisa, não pode ser facilmente imobilizado para

observação.

� O comportamento muda, é fluido e evanescente e, por esta

razão, faz grandes exigências técnicas sobre a engenhosidade e

energia do cientista. Mas não há nada essencialmente insolúveis

sobre os problemas que surgem deste fato

(SKINNER, J. B., 1953).

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Os problemas dos programas ...

� Aplicação preponderante da “parte BC” do modelo, ou seja:

� Observação dos desvios e gestão sobre o que foi observado. O sucesso é realizar a redução dos desvios ao longo do tempo.

Desvios

Tempo

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Os problemas dos programas ...

� O que se observa com estas experiências:

� As pessoas são treinadas em

identificar desvios e a gerir os

resultados.

� O “olhar crítico” passa a ser mais

preparado para “ver” os

comportamentos de risco (at risk

behaviors)

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Os problemas dos programas ...

� Contudo

� Não há capacitação para identificar os precursores

dos comportamentos, ou seja, o que causa os

comportamentos observados.

� Não há preocupação para desenvolver competências

para trabalhar os Fatores Humanos, que

normalmente fazem parte do contexto.

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Os problemas dos programas ...

� Consequência a longo prazo

� As atitudes – modelos mentais que

antecedem os comportamentos - e a

própria cultura, não podem ser trabalhadas

efetivamente.

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Os problemas dos programas ...

� Em resumo

� Consegue-se tratar o que se vê mas não o

que não se vê.

� O Programa Comportamental atinge um

patamar de sucesso mas para de evoluir

com o tempo.

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Os problemas dos programas ...

Acidentes

Tempo

Média

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O modelo ABC Ampliado

� O conceito de Ativador é ampliado:

� Engloba antecedentes, gatilhos e toda sorte de “precursores” dos comportamentos.

� Inclui um Universo de Fatores que Influenciam e Modelam o Comportamento (Performance Shaping Factors), por meio das perspectivas cognitiva e sistêmica das falhas humanas.

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O modelo ABC Ampliado

B – BEHAVIOR(Comportamento

observado)A - ATIVADORES

Competência em Risco

GatilhosFIC’s

Antecedentes

C – CONSEQUENCE(Reforço positivo)

(Crenças)

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Behavior-Based Reliability

Por que não?

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Ativadores ligados a confiabilidade

� Ausência de diretrizes e objetivos claros

� Comunicação falha� Pressão para execução� Objetivos conflitantes� Cortes no “budget”� Falta de tempo para

treinamento� Cultura flexível� Ter que resolver “com os

meios disponíveis”� Responsabilidades não

claras

� Reconhecimento por assumir riscos

� Tolerância com erros� Política de caça aos

culpados� Tecnologia no “limite”� Falta de sobressalentes� Fornecedor não confiável� Cultura individualista� Confiabilidade é “coisa

da manutenção”� Paradigmas errados

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Ativadores ligados a confiabilidadeParadigmas: “como nos relacionamos com as mudanças”

Sempre fizemos assim !

É simples!

... Só altera

Procedimentos!

É apenas um

teste

É provisória

Alô ..

Podemos tocar

em frente?Olha o

Croquis ..

Baixa percepção dos riscos

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Comunicação – “O” ativador

Comunicação escrita

NÃO deixe de fechar o damper na posição correta, para NÃO permitir que o ar NÃO seja suficiente ou NÃO seja excessivo, em relação

ao previsto, que corresponde a 90 % da regulagem do damper.

Abra o damper 90%

Qual das duas formas você prefere ver escrita no manual?

OU

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Programa de confiabilidade - BBR

� Propósito� Desenvolver uma Cultura

de Confiabilidade por meio do comportamento e atitudes.

� Desenvolver o paradigma de Todas as Operações Centradas na Confiabilidade:

o Produçãoo Manutençãoo Logísticao Engenhariao Suprimentoso Etc.

� Etapas� Diagnóstico da situação atual� Formação em Competência

para os Riscos, que impactam na confiabilidade

� Diálogos comportamentais de confiabilidade

� Revisão dos procedimentos operacionais (Human Hazop)

� Coaching� Avaliação

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Programa de confiabilidade - BBR

� Resultados esperados

� Redução da variabilidade

e causas sistêmicas

� Redução dos incidentes

com perdas elevadas

� Aumento da confiança

operacional

� Aumento da integridade

dos ativos

� Pré-requisitos

� Compromisso da mais alta

hierarquia

� Competência para o

coaching no campo

� “Change Management”

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Conclusões – Cultura de Confiabilidadebaseada no comportamento (CCC)

Cultura de Confiabilidade se

desenvolve atuando COM as

pessoas

Atitudes Comportamento Cultura

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Informações do Apresentador

Obrigado!

Jose L. Lopes Alvesjoselopes@interface-hs.com.br

www.interface-hs.com.br