Post on 12-Oct-2020
Felix Kessler - PsiquiatraVice-diretor do Centro de Pesquisa
em Álcool e Drogas da UFRGS
Crack – Revisão, Abordagem e Tratamento
Jack – usuário de crack
c2004 Alcohol Medical
Scholars Program3
Fissura
High
Fissura
c2004 Alcohol Medical
Scholars Program4
Garavan et al, 2000
Fissura – Ressonância Magnética Func.
Dorsolateral
PrefrontalMedial Prefrontal
Ant Cingulate
Post Cingulate
Reações corporais
Implantes cerebrais
c2004 Alcohol Medical
Scholars Program7
Inibição Pré-frontal
Nucleus
accumbens
Lateral
Orbitofrontal cortex
Dorsolateral
PFC
Revista de Psiquiatria do RS
Via de administração,início de ação, duração de
efeito e biodisponibilidade
0
50
100
150
200
0 60 120 180
Time (min)
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NAc shell
Empty
Box Feeding
Source: Di Chiara et al.
FOOD
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150
200
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MountsIntromissionsEjaculations
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Sample
Number
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
ScrScr
BasFemale 1 Present
ScrFemale 2 Present
Scr
Source: Fiorino and Phillips
SEX
Recompesas Naturais elevam níveis de DA
0
100
200
300
400
500
600
700
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900
1000
1100
0 1 2 3 4 5 hr
Time After Amphetamine
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DADOPACHVA
Accumbens CRACK
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0 1 2 3 4 5 hrTime After Cocaine
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DADOPACHVA
AccumbensCOCAINE
0
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250
0 1 2 3 hr
Time After Nicotine
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f B
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al R
ele
as
e
AccumbensCaudate
NICOTINE
Source: Di Chiara and Imperato
Efeito das Drogas na liberação de Dopamina
100
150
200
250
0 1 2 3 4hrTime After Ethanol
% o
f B
as
al R
ele
as
e
0.250.512.5
Accumbens
0
Dose (g/kg ip)
ETHANOL
Insula - registra estímulos viscerais,
sensoriais e autonômicos
Córtex órbito-frontal – Envolvido na
tomada de decisão e inibição dos
comportamentos
Córtex Temporal – Altamente
envolvido nos comportamentos
emocionais
Cingulado – Papel crucial na iniciação,
motivação e comportamentos dirigidos a
um objetivo- planejamento
- 4 mm
-14 mm
O cérebro após o uso de cocaína
Normal
Cocaine Abuser (10 days)
Cocaine Abuser (100 days)
Photo courtesy of Nora Volkow, Ph.D. Volkow ND, Hitzemann R, Wang C-I, Fowler IS, Wolf AP, Dewey SL. Long-term frontal brain metabolic
changes in cocaine abusers. Synapse 11:184-190, 1992; Volkow ND, Fowler JS, Wang G-J, Hitzemann R, Logan J, Schlyer D, Dewey 5, Wolf AP.
Decreased dopamine D2 receptor availability is associated with reduced frontal metabolism in cocaine abusers. Synapse 14:169-177, 1993.
Uma boa avaliação do
paciente!!!
The Addiction Severity Index (ASI)
Desenvolvida em 1979 por A. Thomas McLellan, em Filadélfia.
Instrumento clínico e de pesquisa
Avaliação de 9 áreas-problema
– Médica
– Ocupacional
– Legal
– Sócio-familiar
– Psiquiátrica
– Álcool
– Outras drogas
– Filhos
– Traumas
Maria, 35 anos, usuária de crack
“ Eu tinha muitos problemas em casa com o meu pai. Ele
me batia o tempo todo, sem nenhuma razão. Toda vez
que ele me via, me batia. Acho que ele tinha prazer nisso.
Eu ficava nervosa só de estar em casa. Com 16 anos
comecei a fumar cigarros escondida para me acalmar e
para diminuir a minha raiva. Depois passei para a
maconha, para a cocaína e o crack . Foi assim que eu
acabei nas drogas”
Tratamento
Difícil... Modelo de doença crônica
Equipe Multidisciplinar
Tratamento intensivo
Longo prazo – 6 meses a 1 ano
Integração de técnicas com ênfase na prevenção de recaída
Casos mais difíceis ainda...
Sem rede social (fazendas?)
Muito impulsivos ou com Prejuízo Cognitivo
Transtorno Anti-Social e outros Transtornos de
Personalidade
Tratamento Psicoterápico
Técnicas mais conhecidas;
Motivacionais (em busca da abstinência)
Técnicas cognitivo-comportamentais
Prevenção de Recaída
Grupos de auto-ajuda
Aconselhamento
Treinamento de Habilidades
Terapia de Família
Am J Psychiatry. 2005 Aug;162(8):1452-60.
Terapias seqüenciais
Introduzidas por Wumser em 1974
•Desintoxicação + Psicofármacos
•Entrevista Motivacional + Terapia de Família
•Prevenção de Recaída + Grupos
•Terapia Cognitivo-Comportamental
•Psicoterapia de Orientação Analítica
Moos, 2007
Gerenciamento de Contingências
É uma boa técnica para pacientes pouco
motivados
Incentivos tem o objetivo de tornar o consumo
continuado de substâncias menos atrativo e a
abstinência mais atrativa
Moos, 2007
Gerenciamento de Contigências
Uso da substância deverá ser prontamente
detectado
Fornecimento de reforçamentos tangíveis quando
for demonstrada a abstinência
Retenção dos incentivos quando o uso da
substância é detectado
Auxilio no enfrentamento e no engajamento em
atividades saudáveis
Retenção no tratamento
Petry et al., 2000
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5 6 7 8
Treatment as Usual
Incentive
Perc
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Dicas gerais para a Psicoterapia do DQ
Evitar excesso de confrontações
Aumentar os limites de tolerância às recaídas
Diminuir o tom emocional das sessões de terapia
(JOHNSON, 1997)
Preocupar-se com a aderência ao tratamento
Reorganizar suas redes sociais (JERRELL; RIDGELY,
1995)
Contratransferência
• “semelhante aos pacientes psicóticos” (Imhof)
• Raiva
• Frustração
• Desesperança
• Confusão
• Sentimentos de incompetência e desvalorização
• Atitudes comprometidas com o superego dos pais
Monitoramento
Testes de Urina?
O tratamento não necessita ser voluntário para ser
efetivo
Internação
Addiction. 2005 Apr;100(4):447-58.
Rede de Atendimento – Espanha
34 Unidades Comunitárias de Saúde (UCAs) –algumas específicas para álcool
Internações Hospitalares
14 Centros Dia
12 Comunidades Terapêuticas não religiosas
5 Albergues
Centros de Distribuição de Metadona
60 Unidades de Prevenção Comunitária
Unidades de Redução de Dano
Gerenciamento de caso
Cada médico é responsável por 500 pacientes
Estão dentro de postos de saúde
Mantêm os dados básicos atualizados
Medicação 80% subsidiada pelo governo
Remuneração por ATOS TERAPÊUTICOS
Atividades
Físicas e
Laborativas
Substituição de Recompensas
Acompanhante terapêutico
“A relação é o que verdadeiramente
traz a alegria e o gosto de viver. É o
prazer do prazer de existir”
Gerárd Ostermann
Tratamento Farmacológico
Medicações testadas sem
sucesso Carbamazebina (dropouts e efeitos adversos)
Estimulantes (metilfenidato, mazindol)
Anti-parkinsonianos agonistas dopaminérgicos(amantadina, selegilina, bromocriptina)
Antidepressivos: imipramina, desipramina, fluoxetina (altas taxas de dropouts nos estudos)
Sitematic Review - Lima M. et al., 2003
Medicações Promissoras
Propranololol (CSSA- escala de abstinência)
Modafinil – usado em narcolepsia (ações na dopamina, Gaba e glutamato – poderia teoricamente reverter neuroadaptações da cocaína)
Baclofen (agonista GABA)
Dissulfiram
Medicações GABAérgicas
Progesterona: dose única de 200mg/dia?
Anti-espasmódico:
– baclofen (Lioresal® 10mg 6 cps/dia): 1 duplo-cego
Outros anti-convulsivantes/estabilizadores do humor:
– ácido valpróico: 2 estudos abertos
– gabapentina (Neurontin®): 2 duplo-cegos, dose-dependente?
– topiramato (Topamax® 200mg/dia): 1 duplo-cego
– tiagabina: 2 duplo-cegos
– Vigabratrina (Resultados interessantes no México, mas não replicados nos EUA, em função de baixa aderência dos pacientes).
Tratamentos Imunológicos
A) Medicações que interceptam e neutralizam cocaína e outras drogas (PCP, nicotina), criando um complexo anticorpo.
Protegem também contra outras ações, como toxicidade
Para Cocaína, Metanfetaminas, Heroína e Nicotina.
Tratamentos Imunológicos
Formação de Anticorpos
Estimulação Magnética
Estimulação Magnética
Transcraniana
Metas a alcançar
Diminuição de
consumo/abstin.
Capacidade de
adaptação social/fam.
Dimin. dos prejuízos
associados
Melhor qualidade de
vida
Mudança estilo de
vida
Senso de identidade
pessoal/profis.
Maturidade/defesas
Dim. Impulsividade
Dim. Problemas e
Frustrações
Melhora na saúde
física/psíquica
Achar projeto de vida
A questão da
prevenção
Menino do CrackMário Feijó
Menino
Teu cérebro faz crack
Feito traças em minha estante
Quando destroem
A memória de meus livros...
Teu sexo fenece
Nas esquinas escuras da droga
Quando te revestes de Eros
Acenando prazer efêmero
Num dano permanente
Que a droga que ingeres
Cria em teu corpo...
Perdeste-te na condenação
irreversível
Do futuro que se dilui
No presente que consomes....
Departamento de Psiquiatria
FAMED - UFRGS
Rua Ramiro Barcelos 2350/2201-f
90035-930, Porto Alegre, Brasil
(51) 3330-5813, fax (51) 3332-4240
cpad@cpad.org.br
www.cpad.org.br
Fissura - Observar estímulos
externos e internos
- Situações de Estresse
- Comorbidade não tratada
-Sentimentos Negativos
- Exposição a risco
Samba: A Cocaína (1923) de SinhôSó um vício me traz Cabisbaixa me faz, Reduz-me a pequenina Quando não tenho à mão A forte cocaína.
Quando junto de mim Ingerindo em porção Sinto só sensação.
Alivia-me as doresDeste meu coração.
És a gota orvalina Só tu és minha vida, Só tu, ó cocaína.Ai! Ai! Mais que a flor purpurina É o vício arrogante De tomar cocaína.Sinto tal comoção Que não sei explicar
A minha sensação Louca chego a ficar Quando sinto faltar
Este sal ruidoso Que a mim só traz gozo.Somente em olhar Para dele esquecer Eu começo a beber.
Quando estou cabisbaixa Chorando sentidaBem entristecida É que o vício da vida Deixa a alma perdida.Sou capaz de roubar Mesmo estrangular Para o vício afogar Neste tóxico bravo Que me há de findar
POETA