Post on 31-Jan-2018
Anemias Hemolíticas
Paulo Augusto Achucarro Silveira HIAE
Curso de Práticas Hematológicas EBH – Fortaleza 2011
Hemólise
O que fazer? • Reconhecer a hemólise • Investigar a causa • Instituir o tratamento
17,5%
17,5%29%
27,5%
9%
Hemólise
Sangramento agudo
Deficiência de ferro
Doença crônica
Outras
Principais causas de anemia
Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684-86
Anemias Hemolíticas
Destruição eritrocitária aumentada
Hemoglobina Reticulócitos
Bilirrubinas séricas Desidrogenase lática (DHL)
Haptoglobina sérica
Reticulócitos
Porcentagem normal: 1-1,5% Contagem corrigida: Rt encontrado X Ht encontrado/Ht ideal
Contagem normal: 100-150 000/mm3
Icterícia Palidez
Esplenomegalia Colelitíase
Úlceras cutâneas
Anormalidades esqueléticas
Hipertensão pulmonar
Osteoporose
Crise aplástica Crise megaloblástica
Dores
Anemias Hemolíticas
Roteiro Diagnóstico das Anemias
Anamnese
Níveis de hemoglobina
% e número absoluto de reticulócitos
Índices hematimétricos
Observar a morfologia das hemácias
Exames específicos Perfil de ferro, dosagem de vit B12 e folato Eletroforese de hemoglobina Mielograma e biópsia de MO, etc.
Defeitos do eritrócito
Agressão ao eritrócito
Excesso de destruição
• Doenças da membrana • Eritroenzimopatias • Hemoglobinopatias • Talassemias • HPN
• Parasitas: malária • Venenos e toxinas • Trauma: microangiopáticas • Imunes: anticorpos
Reticulócitos aumentados
Anemia
Anemias hereditárias • Doenças da membrana Esferocitose hereditária
• Eritroenzimopatias Deficiência de G6PD Deficiência de piruvatoquinase (PK)
• Hemoglobinopatias e talassemias Doenças Falciformes β-Talassemia minor
Defeitos do eritrócito
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Membrana Eritrocitária (Modificado de Lux e Palek, 1995)
Glicoforina A
α Espectrina
β Espectrina
Glicoforina A Glicoforina C
Tropomiosina p53
Aducina
4.1
Tropomodulina
Actina
4.9
Local de Auto-Associação
Anquirina
4.2
Banda 3 3
Doenças da Membrana Eritrocitária
Anormalidades nas interações entre as proteínas da membrana
Esferocitose Hereditária
Eliptocitose Hereditária
Piropoiquilocitose Hereditária
Doenças da Membrana Eritrocitária
Permeabilidade ativada por voltagem
Bomba Na+-K+
Troca Na+-H+
Troca Na+-Na+
Canal de Gárdos
Leak passivo
K+
Leak Passivo Na+
Cotransporte K+-CI- Bomba
Ca++ Cotransporte Na+-K+-CI-
Trocador Anions 1
(Banda 3)
K+
Na+ K+
Ca++
3Na+ 2K+ H+ Na+ Na+ Na+
K+
Na+ K+ CI-
Ca++ H+ CI- Na+-K+
CI-/HCO3
CI-/HCO3
Membrana Eritrocitária Transporte Iônico
Doenças da Membrana Eritrocitária
Anormalidades nos mecanismos de regulação do volume celular
Estomatocitose Hereditária
Forma hiperhidratada - Hidrocitose
Forma desidratada - Xerocitose
Hemácia Normal Extracelular Intracelular
Na+
Ca++
K+
Ca+
Hiperhidratação Desidratação
Aumento do Leak Passivo Na+
↑ bomba Na / K estimula
↑ Na+
↑ Na+ + K+
↑ H2O ↑ VCM
Na+
K+
H2O
3 Na+
ATP K+
K+
Na+ H2O
↓ Na+ + K+
↓ H2O
Hidrocitose hereditária Xerocitose hereditária
Aumento do Leak Passivo K+
K+ Na+
Esferocitose Hereditária
Eliptocitose Hereditária
Estomatocitose Hereditária
A. Xerocitose
B. Hidrocitose
Eliptocitose Hereditária
Curva de Fragilidade Osmótica (imediata)
0102030405060708090
100110
0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85
NaCl (g/dl)
% d
e he
mól
ise
normal imediata normal imediata paciente
Ectacitometria
Hemáceas ou Ghosts
Padrão de Difração
A
B Foto
multiplicador
Motor Processador
de sinal
Padrões de difração
Índice de Deformabilidade (A-B) (A+B)
Hemáceas em repouso
Hemáceas sob "shear stress"
Índi
ce d
e D
efor
mab
ilida
de 0.9
0.6
0.3
HPP E.H Comum Normal
0 1 2 3 4 Tempo (minutos)
Deformabilidade dos Glóbulos Vermelhos
Normal x Esferocitose e Eliptocitose
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
150 180 210 300 400
IE
NORMAL RoFS ReFS GFS AFS
Shear stress = 16,86 Pa
mOsm
Xerocitose - Família FS Ectacitometria
Hidrocitose Ectacitometria
-0,2
-0,1
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7 IE
normal VMGT 150 180 210 300 400 500 mOsm
Shear stress = 16,86 Pa
Doenças da Membrana Eritrocitária Tratamento
• Esferocitose Hereditária • Suporte Ácido Fólico (1mg/dia, VO) Transfusões de sangue Eritropoetina (1000u/Kg/semana, sc)- 1º ano • Esplenectomia Tradicional, laparoscópica, parcial Indicações: hemólise grave, “crises”, colecistopatia calculosa • Complicações Infecciosas, trombóticas • Eliptocitose – esplenectomia :formas graves (Piropoiq) • Estomatocitose – contraindicada esplenectomia
Enzimas eritrocitárias Abordagem prática para o diagnóstico
Princípios gerais enzimopatias são raras necessidade de estudo familiar completo paciente, família, grupo controle - estudo simultâneo avaliação hematológica básica em todos os casos a pressa é inimiga do diagnóstico
Glicose
Glicose-6-P
Frutose-6-P
Frutose-1,6-DP
Gliceraldeído-3P
1,3 DPG
3-PG
2-PG
P-enolpiruvato
Piruvato
Lactato
ATP ADP
ATP ADP
ADP ATP
ADP ATP
NAD NADH
Hb Meta Hb
Glicólise oxidativa
Via glicolítica Embdem-Meyerhof
2,3-DPG
HK
GPI
PFK
TPI
PGK
PK
DHL
Enolase
PGM
G3PD
Def. enz. associadas a doenças hemolíticas
Aldolase
Mutase
Fosfatase
Deficiência de Piruvato quinase
Ponteado basófilo
Anemia Falciforme
βS = β6 glu-val
Doença genética mais importante do Brasil
pela freqüência e morbidade
Anemia Falciforme
Hemoglobinopatia SC
Hemoglobinopatias Eletroforese Hb
Hemoglobina instável
Teste do isopropanol
Corpúsculos de Heinz -Azul cresil brilhante
Talassemias
Grupo heterogêneo de doenças hereditárias
Diminuição ou ausência de síntese de 1 ou mais
cadeias globínicas da molécula da hemoglobina
β − Talassemia Major
Talassemia Intermédia Hematopoese Extramedular
Talassemia major
Anemia hipocrômica microcítica
α -talassemia minor/ asiático,africano
mediterrâneo
Doença de HbH Hidropisia fetal Hb Bart´s
α -tal minor/ asiático
Portador silencioso Normal
α - Talassemias
α-Talassemia - Doença da HbH
Definição
Doença clonal adquirida Hemólise intravascular Trombose
Insuficiência medular
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Incidência 1:100 000 a 1:1000 000 Todas as idades (média = 30 anos)
homens = mulheres
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Hemoglobinemia e
Hemoglobinúria
Hemoglobinúria Paroxística Noturna Imunofenotipagem
CD55 e CD59 dos eritrócitos (A) e granulócitos (B)
III
I III
I
B
III
I
III
I
A
Clone HPN negativo (setas) coexiste com população normal
Hemoglobinúria Paroxística Noturna Tratamento
• Suporte • Transfusões de sangue • Corticosteróides • Anticoagulação(?) • Eculizumab • Transplante de medula óssea
Agressão ao eritrócito
Parasitas: Malária Venenos e toxinas Agentes físicos:calor e radiações Trauma:microangiopáticas Imunes: autoanticorpos
Malária – sangue periférico
Babesia sp
Esquizócitos = Células fragmentadas Valor normal < 0,5% (Bessis)
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas
Anormalidades do Coração e dos Grandes Vasos
Próteses valvares Valvoplastias Ruptura de cordoalha tendinosa Enxertos intracardíacos Doença valvar não operada Coarctação da aorta
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas
Síndrome hemolítico urêmico Púrpura Trombocitopênica Trombótica Carcinoma Disseminado
• Estômago, mama, pulmão, pâncreas, outros
Quimioterapia • Mitomicina C,Cisplatina,Bleomicina, outras
Hemoglobinúria da marcha
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) Doença Grave, Potencialmente Fatal
Caracterizada por
• Plaquetopenia
• Anemia hemolítica microangiopática
• Alterações neurológicas
• Alterações renais
• Febre
Fisiopatologia da PTT
Moake, 2002
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas Tratamento
Púrpura Trombocitopênica Trombótica/SHU Doenças graves. Retardo no tratamento pode ser fatal.
Plasmaférese Diariamente (até normalização de plaquetas e melhora da hemólise) Infusão de plasma Corticosteróides Casos refratários ou recorrentes Rituximab, ciclosporina, plasmaféreses 2x/dia
Anemias Hemolíticas Autoimunes
Anticorpos quentes
Anticorpos frios
Primárias ou secundárias
Anemia hemolítica com esferócitos
Teste da Antiglobulina Direto positivo
+ Y
Hemácia do paciente
Anticorpo Anti-IgG Anti-IgM Anti-C3d
Y
Y Y
Y Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y Y Y
Y Y Y
Y Y
Y
Teste da antiglobulina direto (Coombs) = positivo
Anemia Hemolítica Autoimune
Anemias Hemolíticas Autoimunes
Anticorpos frios Doença de crioaglutininas primária ou idiopática secundária: d.linfoproliferativas, autoimunes, infecções Hemoglobinúria paroxística ao frio Anticorpos quentes Idiopática Secundária: d.linfoproliferativas, d.autoimunes e malignas, infecções virais, estados de imunodeficiência Induzida por drogas: tipo adsorção (penicilina), tipo neoantígeno(quinidina/estibofen), tipo autoimune (alfa- metildopa) Mista (anticorpos frios e quentes)
Crioaglutinina
Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento
Anticorpos quentes Redução na produção de anticorpos Corticosteróides Agentes imunossupressores e citotóxicos Azatioprina (100-150 mg/dia VO) Ciclofosfamida (100 mg/dia VO ou 500-700 mg EV a cada 3-4 semanas Ciclosporina (5-10 mg/Kg/dia VO) Micofenolato de mofetil (500-1000mg/dia) Anticorpos monoclonais (anti CD20 - Rituximab) Danazol
Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento
Anticorpos quentes Redução da eficácia dos anticorpos Esplenectomia Gamaglobulina intravenosa (400-1000mg/Kg/dia EV por 5 dias) Transfusão de sangue Investigar aloanticorpos
Anemias Hemolíticas Autoimunes Tratamento
Anticorpos frios Evitar o frio Agentes citotóxicos Ciclofosfamida, Clorambucil Corticosteróides Rituximab Plasmaférese Outros Imunoglobulina EV Interferon alfa Esplenectomia (em geral não funciona)
Anemias Hemolíticas
Anemia e icterícia Eritropoese ineficaz Anemia megaloblástica Anemia diseritropoética congênita
Absorção de hemorragia Anemia e reticulocitose
Hemorragia Recuperação de def nutricional Recuperação medular
Icterícia sem anemia Deficiência na conjugação de BR (Gilbert e Cliger-Najjar)
Outras Mielofibrose Mioglobinúria
Afastando condições confundidas com hemólise
OBRIGADO!
paasilveira@uol.com.br