Post on 24-Jan-2015
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Pablo B Gusman
Mestre e Doutor em Anestesiologia,
Título de Especialista em Medicina Intensiva, AMIB
Habilitação para Tratamento da Dor, SBA
Médico do Comitê de Qualidade HM
2011
Otimizando o tratamento da dor e anestesia: comparativo de
drogas e custos
Hospital Meridional 2009
0
50
100
150
200
0 1 2 5 10 15 20 25 30
Tempo (min)
Conc Plasmática (Mcg/mL)
Bolus
Distribuição
Eliminação
Janela terapêutica
Modalidades de Utilização
Hospital Meridional 2009
0
50
100
150
200
0 1 2 5 10 15 20 25 30
Tempo (min)
Conc Plasmática (Mcg/mL)
Bolus
Infusão contínua
Modalidades de Utilização
Hospital Meridional 2009
0
50
100
150
200
0 2 10 20 30 45 60 80 100
Tempo (min)
Conc Plasmática (Mcg/mL)
Bolus
Infusão contínua
Modalidades de Utilização
Bolus intermitentes
Tabela de ValoresFÁRMACO PREÇO (R$)
Midazolam (5mg/5ml)
Fentanil (10ml)
Alfentanil (2,5mg/5ml)
Sufentanil (50µg/1ml)
Remifentanil (2mg)
Propofol (200mg/20ml)
Propofol PFS (500mg/50ml)
Clonidina (150µg/1ml)
Dexmedetomidina (200µg)
Isoflurano
Sevoflurano
1,80
1,90
12,60
8,11
27,17
4,30
4,17
0,50 / ml
1,60 / ml
102,00
100,00
Propofol + Remifentanil Infusão Controlada Manual (MCI) Midazolam
5 mg = 1 amp R$ 1,80
Remifentanil 2520 µg = 2 amp
R$ 54,34 Propofol
1150 mg = 6 amp R$ 25,80
TotalR$ 81,94
R$ 40,97 / hora * OBS: acrescentar preço equipo se necessário
Propofol TCI (Diprifusor) + Remifentanil MCI Remifentanil
2520 µg = 2 amp R$ 54,34
Propofol PFS 1020 mg = 2 seringas
R$ 204,00
TotalR$ 258,34
R$ 129,17 / hora
Propofol TCI Aberto + Remifentanil MCI Remifentanil
2520 µg = 2 amp R$ 54,34
Propofol 1020 mg = 5 amp
R$ 21,50
TotalR$ 75,84
R$ 37,92 / hora * OBS: acrescentar preço equipo se necessário
Propofol TCI Aberto + Sufentanil MCI Sufentanil
105 µg = 2 amp R$ 16,22
Propofol 1020 mg = 5 amp
R$ 21,50
TotalR$ 37,72
R$ 18,86 / hora
Propofol TCI Aberto +Alfentanil MCI Alfentanil
13,8 mg = 6 amp R$ 75,60
Propofol 1020 mg = 5 amp
R$ 21,50
TotalR$ 97,10
R$ 48,55 / hora
Tabela de Custo DiretoTÉCNICA CUSTO (R$ / hora)
Prop MCI + Remi MCI 40,97Prop TCIf + Remi MCI 129,17Prop TCIf + SFNT MCI 110,11Prop TCIf + ALFNT MCI 139,80Prop TCIa + Remi MCI 37,92Prop TCIa + SFNT MCI 18,86Prop TCIa + ALFNT MCI 48,55
Inalatório + Remifentanil MCI
Remifentanil 2520 µg = 2 amp
R$ 54,34
Sevoflurano 10 ml/h = 2 horas
R$ 16,00 x 2 = R$ 32,00
TotalR$ 86,34
R$ 43,17 / hora
• Remifentanil– 2520 µg = 2 amp
• R$ 54,34
• Isoflurano– 7 ml/h = 2 horas
• R$ 3,5 x 2 = R$ 7,00
TotalR$ 61,34
R$ 30,67 / hora
Inalatório + Remifentanil MCI
Sufentanil 105 µg = 2 amp
R$ 16,22
Sevoflurano 10 ml/h = 2 horas
R$ 16,00 x 2 = R$ 32,00
TotalR$ 48,22
R$ 24,11 / hora
• Sufentanil– 105 µg = 2 amp
• R$ 16,22
• Isoflurano– 7 ml/h = 2 horas
• R$ 3,5 x 2 = R$ 7,00
TotalR$ 23,22
R$ 11,61 / hora
Otimizar Custo Anestésico
Pré anestésico Midazolam
Diminui ansiedade Redução necessidades anestésicos Facilitação de indução suave
R$ 1,80
Alfa-2 Agonistas Sedação Analgesia Simpaticolítico
Atenua resposta neuroendócrina trauma Redução necessidades hipno analgésicos
25-50% menos hipnótico e opióide
Otimizar Custo Anestésico
Clonidina Dexmedetomidina
Alfa-1 : Alfa-2 1 : 205 1 : 1.600
T ½ beta (h) 10 - 13 2 - 3
R$ 4,17 R$ 100,00
Otimizar Custo Anestésico
Hospital Meridional 2011
Não é apenas uma modalidade sensorial, mas uma experiência.
DOR
O que é a dor?
Sensação e experiência emocional desagradáveis, associada com lesão
tecidual atual ou em potencial.IASP
Hospital Meridional 2009
O ato anestésico não termina na sala operatória
Jardin des Tullieries, Paris, 2008
DOR
• Altera funções respiratórias e circulatórias,
• Aumenta risco de complicações pulmonares,
• Resposta metabólica ao estresse (> tônus
simpático, catecolaminas, estímulo hipotalâmico, >
hormônios catabolizantes).
DOR
Hospital Meridional 2011
Hospital Meridional 2009
- Obtenção de analgesia e ansiólise
- Tornar tolerável os cuidados dolorosos ou desagradáveis
- Reduzir o consumo de O2
- Permitir mobilização precoce
- Reduzir a incidência de complicações neuro- psíquicas durante a permanência hospParis, 2008
Objetivo
Estabelecer padrão para a realização da rotina na conduta médica nos casos de dor no pós-operatória.
DORHospital Meridional 2011
Pacientes alvo Aqueles que, em qualquer momento da evolução da
sua doença, apresentem queixas de dor, onde o médico generalista não possui conhecimentos de técnicas específicas para o controle adequado da dor, após ter o diagnóstico firmado por este médico assistente.
Atendimento em regime de Interconsultas e a clínica de origem do paciente sempre manterá o acompanhamento simultâneo destes pacientes.
DORHospital Meridional 2011
Pacientes alvo
Aqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos que
necessitem de analgesia pós-operatória por mais de 24
horas, internados nas unidades de terapia intensiva e
demais unidades hospitalares, segundo protocolo
descritivo de intensidade da dor pós-operatória em
função da cirurgia.
DORHospital Meridional 2011
Profissionais
Técnicos de enfermagem
Enfermeiros
Médicos clínicos
Cirurgiões
Anestesistas
DORHospital Meridional 2011
Metodologia
Aulas teóricas
Workshops hands on
E-learning
Lunch meeting
DORHospital Meridional 2011
Hospital Meridional 2009
Dor como 5º sinal vital
PAFCRespiraçãoTemperaturaDor
DOR
Hospital Meridional 2009
Monitorização da Analgesia• Escala analógica visual:
0ausência de dor
10pior dor imaginável
• Escala numérica visual:
ausência de dor pior dor imaginável
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demanda analgésica
• Porte cirúrgico
• Topografia cirúrgica– cirurgia torácica (não-cardíaca e cardíaca)– cirurgia de abdome superior
• Paciente adulto– idade VS peso– estado físico VS peso
Macintyre & Jarvir, 1996
Porte maior
Demanda maior
Analgésicos potentes (24hs)*Técnicas mais elaboradas
*Chelly, 2004
Intensidade e duração da dor pós-operatória em função do tipo de cirurgia
Duração inferior a 48 horas Duração superior a 48 h
Dorforte
Colecistectomia (laparotomia)Prostatectomia (via abdominal)Histerectomia (via abdominal)
Cesárea
Cirurgia abdominal supra e infra-umbilical
EsofagectomiaHemorroidectomia
ToracotomiaCirurgia vascular
Cirurgia renalCirurgia articular (exceto
quadril)Cirurgia de coluna
(fixação)Amigdalectomia
Duração inferior a 48 horas Duração superior a 48 h
Dor moderada
ApendicectomiaHérnia inguinal
Vidéo-cirurgia torácicaHisterectomia vaginal
Cir ginecológica menorEndoscopia ginecológica
MastectomiaHérnia discal
TireoidectomiaNeurocirurgia
Cirurgia cardíacaQuadril
Cirurgia ORL (laringe, faringe)
Intensidade e duração da dor pós-operatória em função do tipo de cirurgia
Duração inferior a 48 horas Duração superior a 48 h
Dor leve Colecistectomia VLProstatectomia RTU
Cirurgia urológica menorPostectomiaCuretagem
Cirurgia oftalmológica
Intensidade e duração da dor pós-operatória em função do tipo de cirurgia
Hospital Meridional 2009
AINH + Drogas adjuvantes
Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantes
Opióide forte + AINH + Drogas adjuvantes
Analgesia
PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
PERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOR
Escala Analgésica
Dor > 7
Dor 4 - 6
Dor 1 - 3
Hospital Meridional 2009
Optar por outra técnica, solicitando interconsulta com anestesiologia
Dez (10) = Dor deintensidade insuportável
10 a 40 mg 12/12 h VO3 mg a cada 10 minutos até Dor zero EV Manter dose encontrada EV 4/4 h ou VO 3 vezes a dose EV 4/4h.
(equianalgesia VO:EV 3:1)10 mg a cada 3 a 6 H EV (não usar
associado a Morfina)
OxicodonaMorfina
Nalbufina
Sete a Nove (7 a 9) = Dor de forte intensidade.
30 a 60 mg 6/6 h VO ou EV (equianalgesia VO:EV 2:1)
50 a 100 mg (1 a 1,5 mg/kg) 6/6 h VO ou EV #
Codeína Tramadol
Quatro a Seis (4 a 6) = Dorde intensidade moderada.
0,5 a 1 g 6/6 h VO ou EV40 mg 24/24 h EV100 mg 8/8 h EV #
DipironaParecoxibeCetoprofeno
Um a Três (1 a 3) = Dor de fraca intensidade.
NenhumaNenhumZero (0) = Ausência de Dor.
DoseFármacoCLASSIFICAÇÃO DA DOR:
* No caso de existência de cateter peridural, a primeira opção será a realização de analgesia com baixas doses de anestésico local pelo cateter: Marcaína 0,125% 10 mL.
Custos de tratamentoAINH e drogas adjuvantes
01 ampola 6/6 h EV
40 mg 24/24 h EV
100 mg 8/8 h EV #
Novalgina
Bextra
Profenid
01 ampola 6/6 h EVR$ 1,04 * 4 = R$ 4,16
01 frasco 24/24 h EVR$ 45,89
01 frasco 8/8 h EV #R$ 9,97 * 3 = R$ 29,93R$ 17,05 * 3 = R$ 51,15R$ 5,48 * 3 = R$ 16,44R$ 97,52 R$ 46,39
# equipo macrogotas e soro fisiológico 250 mLValores 2º semestre de 2010
Custos de tratamentoAINH e drogas adjuvantes
01 ampola peridural ou EV
01 ampola peridural ou EV
Ketamin S+
Clonidin
01 ampola R$ 12,20
01 ampolaR$ 5,79
Custos de tratamentoOpióides fracos e drogas adjuvantes
30 mg 6/6 h EV
100 mg 6/6 h EV
4 mg 8/8 h EV
Codein
Tramal
Nausedron
01 ampola 6/6 h EVR$ 7,23 * 4 = R$ 28,95
01 ampola 6/6 h EV #R$ 10,00 * 4 = R$ 40,00R$ 17,05 * 3 = R$ 51,15R$ 5,48 * 3 = R$ 16,44R$ 107,59 R$ 56,44
01 ampola 8/8 h EV R$ 27,06 * 3 = R$ 81,18
# equipo macrogotas e soro fisiológico 250 mL
Custos de tratamentoOpióides fortes
2 mg h peridural
0,2 mg raqui
10 mg 4/4 h EV
10 mg 6/6 h EV
Dimorf
Dimorf
Dimorf
Nubain
01 ampola pdR$ 5,00
01 ampola rqR$ 4,48
01 ampola 4/4 h EV R$ 3,29 * 6 = R$ 19,78
01 ampola 6/6 h EV R$ 13,39 * 4 = R$ 53,56
Custos de tratamentoOpióides fracos e drogas adjuvantes
2 mg h peridural
0,2 mg raqui
10 mg 4/4 h EV
Dimorf
Dimorf
Dimorf
01 ampola pdR$ 5,00
01 ampola rqR$ 4,48
01 ampola 4/4 h EV R$ 3,29 * 6 = R$ 19,78
Analgesia controlada pelo paciente
GemStar PCA Master
PMP PCA Lignea
Hospital Meridional 2009
0
50
100
150
200
0 1 2 5 10 15 20 25 30
Tempo (min)
Conc Plasmática (Mcg/mL)
Bolus
Distribuição
Eliminação
Janela terapêutica
Modalidades de Utilização
Hospital Meridional 2009
0
50
100
150
200
0 1 2 5 10 15 20 25 30
Tempo (min)
Conc Plasmática (Mcg/mL)
Bolus
Infusão contínua
Modalidades de Utilização
Hospital Meridional 2009
0
50
100
150
200
0 2 10 20 30 45 60 80 100
Tempo (min)
Conc Plasmática (Mcg/mL)
Bolus
Infusão contínua
Modalidades de Utilização
Bolus intermitentes
Modalidades de tratamento
• Por demanda (CONVENCIONAL)– se necessário– SOS
• ATIVA– de horário– analgesia controlada pelo paciente (PCA)
Regime S/N - IM
Inflexibilidade
Dependência
Demora
Tratamentoinadequado!
Especialmente emCirurgias de grande porte
Tratamento ATIVORegime por horário• Melhor relação CUSTO x BENEFÍCIO
• Via– Intramuscular
• Horário
• Avaliação sistemática
Tratamento ATIVO PCA - Conceitos
• PCA– “Analgesia Controlada pelo Paciente”
• Individualidade– demanda de analgésicos
• “sensibilidade” individual
• Interatividade
• Após analgesia efetivamente alcançado por outras técnicas
ACP via venosaDIMORF
Diluição: Morfina 10mg-------------4 amp R$ 3,29*4= R$ 13,20Soro fisiol 0,9% ml-------1 fr R$ 5,48 Equipo Gemstar----------1 unidade R$ 45,00
R$63,68
Via cateter peridural:• Dose inicial:
Morfina 1mg + Bupivacaína 0,25% - 10 ml• Infusão contínua: 5 ml/h• Bolus PCA: 2,5 ml• Tempo de bloqueio: 20-30 min