DENGUE: ATENÇÃO AO PACIENTE

Dr. André Ricardo Ribas FreitasMédico Sanitarista – Mestre em Clínica Médica

Coordenador do Programa Municipal de Controle da Dengue de Campinas

Histórico: uma doença “nova”

MUNDO: 1000 d.C. China primeiras descrições de doença

semelhante à dengue 1ª descrição “oficial” da dengue 1870 (Filadélfia, USA) Até década de 1950: grandes epidemias de em várias

regiões do mundo, inclusive Brasil (doença debilitante “benigna”)

Década de 1950: 1ª descrição de FHD (Filipinas)BRASIL Década de 1950: erradicado A. aegypti (febre amarela

urbana) Década de 1970: início da expansão da dengue nas

Américas Hoje: Brasil país com maior número de casos de dengue

nas Américas

Há 10.000 anos início da dispersão genética dos flavivirus para chegar ao ancestral do DENV

Há 2.000 anos início da diferenciação do DENV a partir de vírus ancestral na Malásia (ciclo silvestre: primatas não humanos e Aedes sp.)

Há 1.000 anos primeiras linhagens de DENV capazes de infectar A. albopictus (início do ciclo humano)

Há cerca de 300 anos ciclos humanos sustentáveis sem outros primatas

Últimos 200 anos grande dispersão genética dos DENV e adaptação de várias linhagens ao A. aegypti.

Vírus, vetor e hospedeiro vertebrado uma relação sofisticada

Árvore filogenética dos flavivirus

ZANOTTO, PAM et al. Proc. Natl. Acad. Sci. USA . 93, pp. 548-553, 1996. Population dynamics of flaviviruses revealed by molecular phylogenies

Dispersão intensa e concentrada nos últimos 200 anos (mosquito emergente)

Dispersão progressiva ao longo de milênios (carrapatos)

Dispersão sentido Ásia- Europa

Origem do DENV há ~ 2000 ou 3000 anos

Dispersão genética dos vários sorotiposTwiddy SS, et al. Inferring the Rate and Time-Scale of Dengue Virus Evolution. Mol. Biol. Evol. 20(1):122–129. 2003

Relação entre número de linhagens de DENV e população mundial

PAOLO M. DE A. ZANOTTO, et al.Proc. Natl. Acad. Sci. USA . 93, pp. 548-553, 1996. Population dynamics of flaviviruses revealed bymolecular phylogenies

RNAssv

ME

C

Estrutura do Vírus da Dengue

10 genes: 3 estruturais C, E, M 7 não estruturais: NS-1NS-1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5

Virus da Dengue

Vírus RNA, gênero flavivírus; família Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradaeflaviviradae

4 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-4 Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-43 e DENV-4

Todos sorotipos podem causar Todos sorotipos podem causar doença grave doença grave

Imunidade permanente ao sorotipo Imunidade permanente ao sorotipo que causador da doença (temporária que causador da doença (temporária e parcial a outros sorotipos) e parcial a outros sorotipos)

Ciclo do vírus

Homem incubação: 3-15 dias (média 6 dias) transmissibilidade: 1 dia antes até

5 dias depois da febre Mosquito

incubação: 8-10 dias transmissibilidade: vida do

mosquito (40 dias)

Dengue no mundo -1999

Áreas infestadas por Aedes aegyptiÁreas com transmissão de dengue

Dengue no mundo -2008

WHO, 2009. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control- New edition, November 2009.

Países que relatam casos de dengue para OMS e total de casos

WHO, 2009. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control -- New edition, November 2009.

Aumento da dengue nas Américas

Estabilidade da dengue no Sudeste Asiático e Pacífico

Emergência do Dengue: causasEmergência do Dengue: causas

Urbanização Descontrolada Em 1954, 42% da população da

América Latina vivia em zonas urbanas; em 1999, já alcançava 75%.

Ocupações irregulares sem infra-estrutura

Carência de serviços básicos: água canalizada, esgoto, remoção de lixo.

Pobreza.

Alta densidade populacional.

Uso intensivo de descartáveis

Fontes: Gubler, 1998; OPS, 1997.

Tendências atuais no Brasil: mudança do padrão etário

Tendências atuais no Brasil: mudança do padrão etário

Idad

e (a

no

s)

Fonte: Sinan/SVS/MS *Dados até a s.e 26, sujeitos à alteração

Casos de Febre Hemorrágica da Dengue, de acordo com a idade, Brasil, 2000 a 2008*

Ano Casos notificados

Casos Graves*

n %

2001 516.604 1.551 0,302002 893.989 7.303 0,822003 436.585 3.596 0,822004 140.245 736 0,522005 271.173 1.972 0,732006 426.756 3.073 0,722007 710.075 5.055 0,71

2008** 560.836 10.327 1,84•Dengue com Complicação e FHD; **Dados até s.e. 26Fonte: Sinan/SVS/MS

Tendências atuais no Brasil: aumento formas graves Casos de dengue grave, Brasil, 2001 a 2008**

Tendências atuais no Brasil: aumento formas graves Casos de dengue grave, Brasil, 2001 a 2008**

AnoIsolament

os realizados

Positividade%

% sorotipos

DENV1 DENV2 DENV3

2002 19765 18,2 45,6 10,2 31,32003 10530 11,8 25,5 4,5 75,02004 4690 11,2 2,3 5,7 91,62005 7280 11,7 3,0 3,6 93,22006 12757 9,2 2,9 6,3 90,62007 17255 13,3 4,1 15,5 80,42008 9248 9,7 5,6 45,5 48,9

* Dados até s.e. 26Fonte: SVS/SES

Alternância dos sorotiposMonitoramento viral, Brasil, 2002 a 2008*

Alternância dos sorotiposMonitoramento viral, Brasil, 2002 a 2008*

Situação regional e local

Invernos pouco rigorosos Verões quentes e chuvosos Epidemias na baixada santista, noroeste

paulista e região metropolitana de Campinas

Circulação dos 3 sorotipos no Estado de São Paulo com re-circulação do sorotipo 1

Conseqüências: Aumento do número de casos Risco maior de casos graves

Fisiopatologia I

Fisiopatologia II

MacrófagoMacrófagoCélula Célula endotelialendotelialAnti-NS1

(reação cruzada)

Vírus (infecção direta)

TNF-α, NO

Ativação da cascata do complemento

Complexo AgAc-NS1

IL-6 e IL-8

Apoptose

Aumento na permeabilidade

capilar

Anti-corpos anti-plaquetas

Fragilidade capilar

Plaquetopenia

Hemorragias*

*em casos graves pode haver consumo de fatores de coagulação

FvW, PA

F, TXA

(?), PG(?)

(hemoconcentração,, hipoproteinemia, efusões serosas, hipovolemia e

choque)

Depressão medular

Infecção pelo vírus DEN

10.000

Assintomática9.000

Sintomática1.000

Indiferenciada

500

Febre do Dengue

400

Febre Hemorrágica do

Dengue100

sem choque com choque

1 - 2

sem hemorragia

com hemorragia

Espectro Clínico da Dengue* Espectro Clínico da Dengue*

*Classificação modificada por: Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009. New edition, nov/2009

Espectro Clínico da DengueEspectro Clínico da Dengue

Den

gue

clás

sica

Den

gue

com

com

plicaç

õe

sFH

D/S

CDSub-

clín

ica

Febre indiferenciada

É a apresentação mais comum Estudos prospectivos mostram que

cerca de 87% dos casos são oligossintomáticos

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infectionsin Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

Dengue clássica

Febre Cefaléia Mialgia e artralgia ProstraçãoProstração Alteração no paladarAlteração no paladar Dor retrorbitária AnorexiaAnorexia Náuseas e vômitos Rash (20 a 30%, tardio) Manifestações hemorrágicas

Apresentações atípicas (Dengue com Complicações)

Encefalite Meningoencefalite Mielite Miocardite Hepatite Outras

Febre Hemorrágica da Dengue* Manifestações hemorrágicas e Contagem de plaquetas (<100,000/mm3)

e Aumento na permeabilidade capilar e

aumento de hematócrito (20% ou mais) ou hipoalbuminemia ou hipoproteinemia ou derrame pleural ou ascite

*Classificação antiga: Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control, 2nd ed. WHO, 1997, Geneva.

Modificada por: Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO, 2009. New edition, November 2009

Risco para casos graves

Re-infecções subseqüentes Cepa do vírus Doença crônicas prévias Características individuais ainda

desconhecidas

MENINGOCOCCEMIAMENINGOCOCCEMIA

FEBRE MACULOSAFEBRE MACULOSA

SEPTICEMIA

FEBRE AMARELA

MALÁRIA GRAVE

LEPTOSPIROSE

DENGUEDENGUE(diag diferencial)(diag diferencial)

SÍNDROME

FEBRIL

SÍNDROME

FEBRIL

FEBRE

EXANTEMÁTICA

FEBRE

EXANTEMÁTICA

SÍNDROME

HEMORRÁGICA

SÍNDROME

HEMORRÁGICA

MALÁRIA

ROTAVIROSE

G.E.C.A.

INFLUENZA

LEPTOSPIROSE

MENINGITE

RUBÉOLARUBÉOLA

SARAMPOSARAMPO

ESCARLATINA

MONONUCLEOSE

EXANTEMA SÚBITO

ENTEROVIROSES

SÍNDROME

DO CHOQUE:TODAS OUTRAS CAUSAS DE CHOQUE

SÍNDROME

DO CHOQUE:TODAS OUTRAS CAUSAS DE CHOQUE

Dengue

ExantemaPetéquias

Sarampo

Definição de caso: exantema maculo-papular febril agudo acompanhado de: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite (independente de idade ou estado vacinal)

Rubéola Definição de caso: exantema maculopapular febril com

linfoadenopatia. (independente de idade ou estado vacinal)

Rubéola congênita

Rubéola Congênita RN: crescimento intra-uterino retardado (CIR),

hepatoesplenomegalia e púrpura (trombopenia) Catarata

Doença meningocócica

Febre Maculosa

Exame clínico objetivo: (diagnóstico diferencial e sinais de gravidade)

Anamnese buscando ativamente Local de sangramento (gengivorragia, epistaxe,

metrorragia, melena) Sinais de alerta

Dados vitais: P. A.* (deitado ou sentado e em pé) Pulso Temperatura

Estado geral Hidratação Perfusão Prova do laço

*hipotensão, hipotensão postural ou estreitamento da pressão de pulso são sinais de gravidade

*hipotensão, hipotensão postural ou estreitamento da pressão de pulso são sinais de gravidade

Prova do laço

2,5cm

Insuflar o manguito entre a PA sistólica e a diastólica, deixando: 5 minutos adultos 3 minutos em crianças

Contar o número de petéquias em um quadrado de 2,5 cm de lado: positivo se: > 20 em adultos >10 em crianças

Exames complementares I:hemograma

Exames complementares I:hemograma

Recomendado para todo paciente com suspeita (obrigatório em todos pacientes com fator de risco ou com prova do laço positivo)

Reforça suspeita de dengue (podendo ter uso como instrumento de vigilância)

Classifica risco do paciente e monitora evolução

Aumenta a segurança do profissional Campinas: chegando até às 14h00 no

Laboratorio Municipal: resultado no mesmo dia por fax

Platelets x 10³/ mm³

Leuco

cyte

s x

10³/

mm

³

4003002001000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

S 1472,35R-Sq 18,5%R-Sq(adj) 18,2%

Regression95% CI95% PI

Leucocytes count versus Platelets count (Fitted Line Plot)LEUCmin_1 = 1934 + 10,93 PQTmin_1

Pearsoncorrelation=0,43P-Value<0,001

Alteração no hemograma de pacientes com dengue não

complicada

Days of symptoms

Pla

tele

ts x

10**9/L

10987654321

260

240

220

200

180

160

140

120

100

150

95% CI for the MeanPlatelets counts versus Days of symptoms (Interval Plot)

Days of symptoms

Leuco

cyte

s x

10**6/L

10987654321

6000

5500

5000

4500

4000

3500

3000

2500

3500

95% CI for the MeanLeucocytes counts versus Days of symptoms (Interval Plot)

Hematological and clinical evaluation of a cohort of 345 acute Dengue-3 infection patients during 2002 outbreak in Campinas - SP - BrazilFreitas ARR, et al. First Pan-American Dengue Research Network Meeting, 22-25 July 2008.

Days of symptoms

Hem

ato

crit (

%)

10987654321

46

44

42

40

38

36

95% CI for the MeanHematocrit versus Days of symptoms (Interval Plot)

Exames complementares II: a critério clínico

Exames complementares II: a critério clínico

Dosagem de albumina e proteínas totais: Coagulograma US abdominal (ascite e derrame pleural) Perfil hepático (pode haver discreta

alteração e AST/ALT com bilirrubinas normais)

Perfil renal

Marcadores de gravidade

Hemograma: Hemoconcentração Leucocitose com desvio à esquerda Leucopenia menor que 2.000 Plaquetopenia menor que 50.000

Alterações no coagulograma (RNI e R) Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia Derrame pleural ou ascite Alterações na função renal

Lembrar de outras doenças!

Hemograma: Leucocitose com desvio à esquerda Desvio à esquerda sem leucocitose Pancitopenia Fenômenos hemorrágicos sem plaquetopenia

AST/ALT > 500 Alterações significativas de bilirrubinas

História natural da dengue

WHO, 2009. Adaptado de: Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress, October 1980.

Viremia

IgM infec secund

IgG infec secund

0 4 6 14-21 >50 Dias

MARCADORES ESPECÍFICOS DA INFECÇÃO POR DENGUEMARCADORES ESPECÍFICOS DA INFECÇÃO POR DENGUE

IgG infec prim

NS-1, PCR e isolamento

IgM infec prim

Exames específicos e rotina da vigilância

Notificar todo suspeito de dengueExames específicos: Até 3º dia

Isolamento viral Teste rápido para NS-1

Após 6º dia: Sorologia ELISA: IgM (se NS-1 negativo ou não

colhido) Teste rápido IgG/IgM (resultado em 15 minutos)

Estes exames não devem nortear a conduta clínica

Exames específicos: situações especiais

Imunohistoquímica: material de necropsia

Isolamento viral: identificação de sorotipo

Macrófago alveolar com antígenos de DENV

Antígenos de DENV em cultura de células C6/36

Princípios do Tratamento

HidrataçãoHidratação (iniciar sempre o mais rápido possível, independentemente do local)

OrientaçãoOrientação para pacientes e familiares MonitoramentoMonitoramento dos sinais de

agravamento (em casa ou internado) Sintomáticos

Analgésicos e anti-térmicos (paracetamol) Somente se necessário: anti-eméticos e anti-

histamínicos

Perguntas Básicas para Classificação Inicial

DENGUEDENGUEAVALIAÇÃO DA GRAVIDADEAVALIAÇÃO DA GRAVIDADE

SINAIS/SINTOMAS SINAIS/SINTOMAS CLÁSSICOSCLÁSSICOS

MANIFESTAÇÕES MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICASHEMORRÁGICAS

SINAIS DE ALERTASINAIS DE ALERTA

SINAIS DE CHOQUESINAIS DE CHOQUE

GRUPO AGRUPO AAzulAzul

GRUPO BGRUPO BVerdeVerde

GRUPO CGRUPO CAmareloAmarelo

GRUPO DGRUPO DVermelhoVermelho

Classificação: Grupo A (azul)

Identificação: Febre há menos de 7 dias sem foco definido

Ausência de FENÔMENOS HEMORRÁGICOS (prova do laço negativa)

Ausência de SINAIS DE ALERTA Ausência de SINAIS DE CHOQUE

SINTOMAS ASSOCIADOS À DENGUEmialgia, protraçãocefaléia e dor retroorbitária, alteração do paladar, diminuição do apetite, exantema escassez de sintomas respiratórios

Colher hemograma* com retorno em 24 horas em pacientes do GRUPO A

Recomendado para todos suspeitos de dengue

Obrigatório para pacientes com fatores de risco

*Hemograma pode ser simplificado: Hb, Ht, leucocitos totais e plaquetas.

FATORES DE RISCO

Classificação: Grupo A - azul Suspeita de dengue, sem sangramento, sem sinais de alerta e sem

alterações hemodinâmicas, prova do laço negativa.

Idosos > 65 anosIdosos > 65 anos Crianças < 2 anosCrianças < 2 anos GestantesGestantes

Classificação: Grupo A - azul Suspeita de dengue, sem sangramento, sem sinais de alerta e sem

alterações hemodinâmicas. FATORES DE RISCO

DiabetesDiabetesHipertensão arterialHipertensão arterial

Outras doenças Outras doenças crônicascrônicas

Resultado do hemograma

Hemograma normal: plaquetas >100.000 sem sinais de hemoconcentração:

Criança Ht > 42% Mulher Ht > 44% Homem Ht > 50%

Hemograma alterado GRUPO BGRUPO B

Conduta terapêutica (GRUPO A) Hidratação oral (60-80ml/kg/dia, pelo

menos 1/3 com soro de reidratação oral) Sintomáticos (paracetamol) Orientação sobre Sinais de Alerta

para paciente e seus familiares Casa + reavaliação Casa + reavaliação no primeiro dia

sem febre

Alteração do hemograma outendência hemorrágica: Grupo B

Classificação: Grupo B (verde)

Idem GRUPO A (febre sem foco) Presença de qualquer FENÔMENO

HEMORRÁGICO (inclusive prova do laço positiva)

Ausência de SINAIS DE ALERTA Ausência de SINAIS DE CHOQUE

FENÔMENOS HEMORRÁGICOS MAIS COMUNSProva do laço positiva petéquiasepistaxegengivorragiametrorragia

Grupo B (verde): conduta

Hemograma simplificado de urgência (resultado no mesmo dia)

Obs: se inviável ter resultado na UBS no mesmo dia, encaminhar para Pronto Atendimento.

Tratamento: Hidratação oral ou venosa enquanto

aguarda hemograma (3-5ml/kg/h)

Grupo B (verde): conduta com resultado do hemograma

Com hemoconcentração ou plaquetas <100.000: encaminhar a uma Unidade de Saúde com possibilidade para observação e repetir hemograma após hidratação

Sem hemoconcentração e plaquetas >100.000: retorno em 24 horas para reavaliação clínica-laboratorial e orientação quanto à hidratação e SINAIS DE ALERTA

SINAIS DE ALERTASINAIS DE ALERTAdor abdominal intensa e contínua,dor abdominal intensa e contínua,vômitos persistentes, vômitos persistentes, hipotensão postural ou lipotímia,hipotensão postural ou lipotímia,sonolência ou irritabilidade, sonolência ou irritabilidade, melena ou hematêmese ou enterorragia, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura,aumento do hematócrito,queda abrupta de plaquetas,desconforto respiratório.

Grupo C (amarelo) Paciente sem alteração hemodinâmica com qualquer SINAL DE ALERTA

Grupo C - amarelo Grupo C - amarelo

SINAIS DE ALERTA EM DESTAQUE

Lipotímia / Hipotensão postural Lipotímia / Hipotensão postural (variação da PA sentado/deitado - (variação da PA sentado/deitado -

em pé ≥ 20mmHg)em pé ≥ 20mmHg)

Dor abdominal Dor abdominal intensa e contínuaintensa e contínua Vômitos persistentesVômitos persistentes

Grupo C - amarelo Grupo C - amarelo

SINAIS DE ALERTA EM DESTAQUE

Conduta: Grupo C (amarelo)

Leito de observação ou hospitalar Hidratação EV imediata inicial* (SF ou

Ringer): Adulto 25ml/kg em 4 horas, repetir até 3x Criança 20ml/kg/h repetir até 3x

Reavaliação Clínica c/ 2h criança, c/ 4h adulto HMG cada 4h

* Iniciar antes da transferência

Conduta: Grupo C (amarelo)

Melhora: hidratação EV manutenção Adulto: 80ml/kg/dia (no primeiro dia) diminuindo

na seqüência, monitorar sobrecarga. Criança: TRH + perda capilar estimada 20-

40ml/Kg/dia Sem melhora clínica/laboratorial

Sem melhora GRUPO DGRUPO D (VERMELHO) (VERMELHO)

Classificação: Grupo D (vermelho)

Paciente com SINAIS DE CHOQUE:

Hipotensão arterial Pressão arterial convergente

(PA sist - PA diast < 20mmHg) Extremidades frias e cianóticas Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (> 2

segundos)

Conduta: Grupo D (vermelho)

Hidratação EV imediata inicial*: SF 0,9% 20 mL/Kg em até 20 min repetir até 3

vezes se necessário

* Iniciar antes da transferência

Conduta: Grupo D (vermelho)

Com melhora hemodinâmica (PA em 2 posições, débito urinário, pulso e freqüência respiratória): adequar volume infundido para reposição de perdas (cuidado

com hiperhidratação). Internação hospitalar: reavaliação clínica a cada 15 a 30

minutos, hematócrito cada 2h até estabilização Sem melhora hemodinâmica:

Hematócrito aumentando: infundir colóide sintético (10ml/kg/h) ou plasma Drogas vasoativas

Hematócrito diminuindo: investigar sangramento Pensar em transfundir concentrado de plasma

Tratamento do Choque

Hidratação 1. Soro fisiológico2. Colóide sintético ou plasma

Sem melhora hemodinâmica: Hematócrito aumentando: infundir colóide sintético

(10ml/kg/h) ou plasma Hematócrito diminuindo: investigar sangramento,

sangramento, coagulopatia, hiperhidratação (sinais de ICC).

100%100%0.5 % (48-72 h)0.5 % (48-72 h)

12.0 % (24-47 h)12.0 % (24-47 h)

87.5 % (0-23 h)87.5 % (0-23 h)

Torres EM, 2005

Considerações importantes Deve-se cuidar para não hiperhidratar

após a recuperação Com a resolução do choque, há reabsorção

do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral.

Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.

Necessidade de hidratação para paciente GRUPO B e C (adulto médio)

Horas de infusão

Adaptado de: Kalayanarooj e Nimmannitya, 2007

Necessidade de hidratação para paciente em choque, GRUPO D (adulto médio)

Horas de infusão

Adaptado de: Kalayanarooj e Nimmannitya, 2007

Pacientes que necessitam cuidados especiais na hidratação

GestantesInsuficiência CardíacaInsuficiência Renal Crônica

Hemoderivados Não há indicação de transfusão profilática

de plaquetas, nem baseado na contagem isolada

Indicação de transfusão de plaquetas: Suspeita sangramento SNC + plaquetas < 50 000 Sangramento importante + plaquetas < 20 000

Dose = 1 U / 7 a 10 Kg cada 8 a 12h até parar sangramento (e não normalizar a contagem de plaquetas)

Pode induzir ou piorar CIVD se choque associado Plasma fresco congelado:

Sangramento importante + RNI > 1,25 Dose: 10 mL/Kg cada 8 ou 12h + vitamina K

Indicações de internação independentes da classificação

Recusa na ingesta de alimentos e líquidos

Impossibilidade de retorno à unidade Alterações laboratoriais sugerindo

gravidade Co-morbidades descompensadas (DM,

HAS, DPOC...) Comprometimento respiratório Outras situações a critério médico

Critérios de alta

Ausência de febre por 24h sem anti-térmico

Melhora visível do quadro clínico Ht normal e estável por 24h Plaquetas em elevação e > 50.000 / mm³ Estabilidade hemodinâmica por 24h Derrames cavitários

Em regressão Sem repercussão clínica

Erros comuns sobre dengue (informar paciente) Dengue não tem tratamento

O tratamento da dengue é a hidratação e monitoramento.

O que mata na Dengue é hemorragia Em geral o paciente morre de choque

hipovolêmico por perda de plasma ou outras complicações

Dengue grave acontece sempre na segunda infecção por dengue a chance de dengue hemorrágica na

primeira infecção é cerca de 0,3% já nas reinfecções chegam a 3%

Pontos-chave no tratamento Toda consulta incluir:

monitoramento da pressão arterial (2 posições), estado geral, consciência, sangramentos, sinais de alerta, hidratação e perfusão

orientação ao pacientes e familiares Todo paciente deve ser reavaliado no

primeiro dia após o final da febre Reavaliar os pacientes até diariamente

se necessário

CARTÃO DENGUECARTÃO DENGUE

MANUAIS DE DENGUE: Manejo Clínico e Organização da

Assistência

MANUAIS DE DENGUE: Manejo Clínico e Organização da

Assistênciahttp://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/diretrizes_epidemias_dengue_11_02_10.pdf

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf

CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES SEGUNDO LOCAL DE ATENDIMENTO (CSSD/CAMPINAS-SP,

2002)

*Nenhum óbito**Houve muitos casos falsos negativos, pois o Instituto Adolfo Lutz não incluía naquela ocasião o DENV3 (causador daquela epidemia) no pool de antígenos.

Classificação final do casoClassificação final do casoUnidade de atendimento

Dengue Clássico

Febre Hemorrágica da Dengue*

Dengue com complicações* Descartado** Total geral Total geral

(%)

Centro de Saúde 462 9 5 981 1457 92%Hospitais 25 2 3 29 59 4%Pronto Atendimento 16 0 3 30 49 3%Total geralTotal geral 503503 1111 1111 10441044 15761576 100%100%

andre.freitas@campinas.sp.gov.br