Desafios no consultório

Endometriose profunda: como conduzir

Agnaldo L. Silva-FilhoDGO / FM / UFMG

Presença de tecido endometrial extra-

uterino

EPI

OMA

SUP

Problema de Saúde Pública:

1. Prevalência

2. Dor e infertilidade

3. Custo

Patogênese pouco conhecida

E n d o m e t r i o s e : d e f i n i ç ã o

E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )

Koninckx et al., Fertil steril (1991)

Objetivos

• Como se comporta essa doença?

• Quando suspeitar?

• Como diagnosticar?

• Existem opções de tratamento medicamentoso?

• Quais os princípios do tratamento cirúrgico?

• Como abordar mulheres inférteis?

E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )

E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )

Como se comporta essa doença?

E P I : l o c a l i za ç ã o

Chapron et al., Hum Reprod (2006)

Lesão principal

n*

Lesões associadas

TotalLUSVagina Bexiga Ureter Intestino

D E B

Bexiga 37 2 1 3 3 37 49

LUS 222 57 109 56 278

Vagina 61 5 6 11 61 94

Ureter 15 2 4 3 9 3 16 17 57

Intestino 91 12 12 22 50 8 155 281

426 78 132 95 123 48 16 172 759

Caráter mulifocal

E n d o m e t r i o s e i n t e s t i n a l : d i s t r i b u i ç ã o a n a t ô m i c a

Piketty et al., 2008

E n d o m e t r i o s e i n t e s t i n a l : d i s t r i b u i ç ã o a n a t ô m i c a

Características n %

Lesão única (sem outras EPI) 26 10,4

Multifocal intestinal 124 49,4

Associada a lesões laterais (E/D) 45 21,5

251 pacientes

Chapron - Dousset (2009)

E n d o m e t r i o s e u re t e ra l : d i s t r i b u i ç ã o a n a t ô m i c a

29 pacientes

Chapron et al., Fertil Steril (2010)

LocalizaçãoPacientes Lesões EPI

n % n

LUS 20 98,9 32

Vagina 20 68,9 20

Bexiga 7 24,1 7

Intestino 28 96,5 46

Ureter 29 100 34

Total 29 139

Endometriose ureteral está sempre associada a outras EPI

E P I : d i s t r i b u i ç ã o a n a t ô m i c a

CHU Cochin’experienceJunho 1992 – Maio 2009

Estudo propspectivo: n = 706 EPI

Chapron (2009)

LocalizaçãoPacientes Lesão EPI única

n n %

LUS 512 297 58

Vagina 255 48 18,8

Bexiga 87 45 51,7

Intestino 251 43 17,1

Ureter 35 1 2,9

Total 706 417 59,1

E P I : d i s t r i b u i ç ã o a n a t ô m i c a

CHU Cochin’experienceJunho 1992 – Maio 2009

Estudo propspectivo: n = 706 EPI

Chapron (2009)

LocalizaçãoPacientes Lesão EPI única

n n %

LUS 512 297 58

Vagina 255 48 18,8

Bexiga 87 45 51,7

Intestino 251 43 17,1

Ureter 35 1 2,9

Total 364 92 25,3

E P I : c o m p o r t a m e n t o

EPI

Doença multifocal

Associação outras Osis

(Sup, OMAs, AdOsis)

Heterogênea

Estudo prospectivo observacional

88 pacientes com EPI assintomática e não tratada

Mediana seguimento: 5,7 anos

↓

• Sem TTO EPI durante VL

• Endometriose peritoneal e ovariana: tratadas

• EPI: biopsiadas

E P I : é u m a d o e n ç a p ro g re s s i va ?

Am J Obstet Gynecol. 2004 Nov;191(5):1539-42.

• Progressão da doença e/ou surgimento dor atribuída EPI: 6 pacientes (6.8% 95% CI: 1.9% - 11.7%)

• 4 pacientes com aumento da lesão e assintomáticos (semcirurgia)

• 2 pacientes com aumento da lesão e sintomáticos (cirurgia)

• Estimativa cumulativa após 6 anos: 9.7%

Progressão da doença e/ou surgimento de sintomas específicos raramente ocorre em mulheres assintomáticas

com endometriose retovaginal

E P I : é u m a d o e n ç a p ro g re s s i va ?

Am J Obstet Gynecol. 2004 Nov;191(5):1539-42.

E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )

Quando suspeitar?

Dispaurenia, defecação dolorosa no período menstrual e

múltiplas cirurgias são indicativos de EPI

• Questionário dirigido:

• S de 74% e E de 68% para EPI (Chapron et al., 2005)

• S de 93% e E de 88% para endometriose vesical (Fedele et

al., 2007)

E P I : a n a m n e s e

Chapron et al. 2003

E P I : s i n t o m a t o l o g i a

Fertility and Sterility, 2012

Mulheres com endometriose apresentam maior dispareuniaprofunda (frequência e intensidade) e pior função sexual

quando comparadas àquelas sem endometriose. No entanto, as diferenças entres as diversas formas de

endometriose foram discretdas.

E P I : q u a n d o s u s p e i t a r ?

Chapron et al. 2011 (Human Reproduction)

História de uso de ACO para dismenorréia primária

• > risco endometriose (OR = 5,6, 95% CI 3,2–9,8)

• > risco EPI (OR = 16,2, 95% CI 7,8–35,3)

E P I : q u a n d o s u s p e i t a r ?

Chapron et al. 2011 (Fert Steril)

Adolescentes e risco EPI

• HF endometriose (OR = 3.2; 95% CI 1.2–8.8)

• Absteísmo escola no período menstrual (OR = 1.7; 95% CI: 1–3)

• Uso ACO para dismenorréia primária (OR = 4.5; 95% CI: 1.9–10.4)

• Tempo de uso > em pacientes com EPI (8.4±4.7 anos vs. 5.1±3.8 anos)

• Início antes dos 18 anos (OR=4.2; 95% CI: 1.8–10.0)

E P I : a s s o c i a ç ã o c o m E n d o m e t r i o m a

636 pacientes

Chapron et al., 2010

Lesãoprincipal

n

AssociaçãoEndometrioma

n %

Bexiga 51 8 15,7

LUS 279 49 17,6

Vagina 93 19 20,4

Ureter 29 13 44,8

Intestino 184 86 46,7

Total 636 175 27,5

A presença do endometrioma é um marcador da presença de EPI

E P I : a s s o c i a ç ã o c o m E n d o m e t r i o m a

500 pacientes

Chapron et al., Fertil Steril (2009)

Presença endometrioma versus ausência endometrioma

• Presença EPI:

• LUS: NS

• Vagina: OR: 1,70 (IC 95% 1,1 – 2,6)

• Bexiga: NS

• Intestino: OR: 3,59 (IC 95% 2,3 – 5,6)

• Ureter: OR: 3,91 (IC 95% 1,4 – 10,4)

• Número lesões EPI: 1,54 ± 1 versus 2,51 ± 1,72 (p<0,001)

A presença do endometrioma é um marcador de seveidade da EPI

E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )

Como diagnosticar?

• Inspeção do fundo de saco e paredes vaginais;

• Nódulos ligamento úterossacro;

• Útero fixo e doloroso à mobilização

• Dor

E P I : E xa m e c l í n i c o

Koninckx et al., 1996

O exame clínico detectou EPI em 75/92 pacientes (81,5%)Bazot et al., 2009

* Realização do exame durante período menstrual melhora performance diagnóstica

E P I : p ro p e d ê u t i c a d e i m a ge m

Ob

jeti

vos

- Diagnóstico

- Estadiamento: sítios e grau de comprometimento dos

órgãos pélvicos e abdominais

- Planejamento terapêutico: clínico e cirúrgico

- Monitorar o tratamento

- ↓ VL diagnósticas e reintervenções (↑ terapêuticas)

E P I : d i a g n ó st i c o a c o m e t i m e n t o re t a l

n S E VPP VPN

USER

Chapron et al., (2004) 81 97 89 87 98

Bazot et al., (2007) 81 89 93 96 81

Piketty - Chapron (2009) 134 96 100 100 95

RNM

Chapron et al., (2004) 81 76 98 96 85

Abrao et al., (2007) 104 83 98 97 84

Bazot et al. (2007) 88 83 93 96 79

USTV

Abrao et al., (2007) 104 98 100 100 98

Bazot et al. (2007) 81 93 100 100 87

Piketty - Chapron (2009) 134 90 96 97 89

E P I : U S T V

USTVn= 194

S E VPP VPN Acurácia

Diagnóstico 97 100 100 98 99

Multifocalidade 81 99 93 96 96

Submucosa / Mucosa

83 94 77 96 92

Goncalves et al., Hum Reprod (2010)

Intestino normalEPI bifocal no retossigmóide

E P I : U S T V e E xa m e C l í n i c o

USTV + Exame Clínicon= 200

S E VPP VPN Acurácia

LUS direito 67 97 73 96 93

LUS esquerdo 84 86 62 95 86

Vagina 82 99 95 98 98

Bexiga 75 98 50 99 98

Reto 96 98 94 99 98

Hudelist et al., Hum Reprod (2009)

• US e RM têm sensibilidade e especificidade similares na

avaliação de implantes em retossigmóide, espaço

retrocervical e ligamentos úterossacros .

• US superior na avaliação do grau de invasão parietal

• RM superior na avaliação de vagina e pode demonstrar mais

detalhadamente órgãos profundos (retroperitônio e trato

urinário)

E P I : exa m e s d e i m a ge m

• A ultrassonografia endorretal (USER) tem maior importância

na avaliação de acometimento intestinal baixo do que em

lesões sacrais altas.

• A TC convencional é de pouca ajuda, uma vez que não conta

com resolução adequada para avaliação pélvica e demanda o

uso de radiação ionizante

E P I : exa m e s d e i m a ge m

Quadro clínico + exame físico + CA 125

USTV com preparo intestinal

Normal

Doença ausente ou

inicial

Duvidoso

Ovário

RM

Retossigmóideou paracervical

Ecoendoscopiaou USER

Trato urinário

RM

Conclusivo

Tratamento

E P I : exa m e s d e i m a ge m

E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )

Existem opções de tratamento medicamentoso?

Cirurgia TTO medicamentoso

E P I : t ra t a m e n t o

1. Reduzir as lesões endometrióticas

2. Reduzir recorrências

Após 5 anos de seguimento10%

Vercellini et al. Acta Obstet Gynecol Scand, 2009

Após 1 ano de seguimento50%

Vercellini et al. Hum Reprod, 2009

Endometrioma EPI

Re c o r rê n c i a a p ó s T TO c i r ú rg i c o

• AHCO pode restringir a progressão da dismenorréia,

dispareunia e tamanho das lesões em mulheres com EPI

E P I : A H C O

Mabrouk et al., 2011

AHCO (n=75)Vs.

sem AHCO (n=31) pré-VL

• SIU-LNG está associada a uma ↓ da dor e dimensão das

lesões em mulheres com endometriose de septo reto-vaginal

E P I : S I U - L N G

Fedele et al., 2001

SIU-LNG (n=11)

E P I : a g o n i s t a s d e G n R H

Fedele et al. Am J Obstet Gynecol. 2000

As lesões endometrióticas sofreram uma redução significativadurante o TTO, mas retornaram ao volume original 6 meses

após término do mesmo

Septo retovaginal

Depot leuprolide acetate3,75 mg IM, 28/28 dias por 6 meses

• O dienogeste 2 mg constitui uma terapia eficaz para a

redução da dor associada à endometriose

• Eficácia significativamente superior ao placebo

• Eficácia equivalente à terapia padrão atual com GnRHa

• Alívio sustentado da dor no longo prazo

• Redução significativa das lesões da endometriose

E P I : D i e n o ge st e

Köhler et al., 2010; Strowitzki et al., 2010a,b; Seitz et al., 2009

Sem estudos avaliando especificamente EPI

• Recorrência da sintomatologia foi menor no grupo de

usuárias de SIU-LNG (10%) em comparação àquelas

submetidas apenas a cirurgia (45%).

E P I : S I U - L N G

Vercellini et al., 2003

Recorrência EPI após cirurgia

E P I : A C O

Vercellini et al., Fertil Steril (2005)

Recorrência EPI após cirurgia

EE/Ciproterona contínuo

vs. Acetato de

Noretindrona

Danazol vaginal (200mg/dia) ↓ significativamente sintomatologia

E P I : D a n a zo l va g i n a l

Razzi et al. Fertil Steril, 2007

Recorrência EPI após cirurgia

E P I : D a n a zo l va g i n a l

Razzi et al. Fertil Steril, 2007

Recorrência EPI após cirurgia

Diminuição das lesões com 6 meses de TTO e uma maior redução com 12 meses

de TTO

Volume médio lesões EPI

E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )

Quais os princípios do tratamento cirúrgico?

Princípios

• A paciente deve estar envolvida em todas as decisões

diagnósticas e terapêuticas;

• TTO individualizado;

(sintomatologia, o impacto da doença e os efeitos do tratamento na QoL)

• Preferencialmente em centros de referência;

• A abordagem multidisciplinar deve ser considerada desde o

início do tratamento.

E P I : t ra t a m e n t o c i r ú rg i c o

ESHERE, 2005

E P I : p re p a ro p ré - o p e ra t ó r i o

Koninckx et al., 2012

Avaliação da profundidade de infiltração e extensão radial da lesão no intestino

invasão submucosa e/ou > 50%: de extensão radial e/ou >2-3 cm: ressecção segmentar

Excluir hidronefrose

avaliar necessidade de cateterização ureteral pré-op

Enema contrastado

avalia o grau e extensão do acometimento intestinal no sigmóide e retossigmóide (limitado para o reto)

Shaving, nodulectomia ou ressecção segmentar?

• A escolha pela técnica pode ser baseada no tamanho da

lesão, na circunferência de acometimento retal e na

possibilidade de lesões multifocais.

• Sem estudos randomizados comparando as diversas técnicas

cirúrgicas na abordagem da endometriose de retossigmóide.

E n d o m e t r i o s e i n t e s t i n a l : t ra t a m e n t o c i r ú rg i c o

E n d o m e t r i o s e i n t e s t i n a l : t ra t a m e n t o c i r ú rg i c o

Fanfani et al., 2010

Endometriose retossigmóide

Avaliação clínica e por imagem

Sintomática ou assintomática com estenose > 50%

Nódulo 3cm

Ressecção discóide

Ressecção segmentar

Nódulo > 3cm

Ressecção segmentar

Assintomática e sem estenose

Sem cirurgia

E n d o m e t r i o s e i n t e s t i n a l : t ra t a m e n t o c i r ú rg i c o

Fert Steril, 2012

E n d o m e t r i o s e p ro f u n d a e i n f i l t ra t i va ( E P I )

Como abordar mulheres inférteis?

E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s

ESHERE, 2008

• Não há RCT disponíveis estabelecendo o valor do tratamento

cirúrgico da infertilidade na endometriose moderada/severa

(grau B, nível 3).

• Uso de danazol ou GnRH após a cirurgia não melhora a

fertilidade (grau A, nível 1b)

• A FIV é tratamento adequado para os casos de distorção da

anatomia pélvica e/ou falha de outros tratamentos (grau B

nível, 2b).

E P I : c i r u rg i a a n t e s d a T R A?

Bianchi et al., JMIG(2009)

Estudo prospectivo TRA apenas Cirurgia pré-TRA p

Dose total FSH (UI) 2380±911 2542±1012 0,01

Oócitos coletados (n) 10±5 9±5 0,04

Tx fertilização (%) 77,9 78 NS

Oócitos de boa qualidade (n) 0,59±1 0,57±1 NS

Embriões transferidos (n) 3±1 3±1 NS

Tx implantação (%) 19 32 0,03

Tx gravidez (%) 24 41 0,004

Tempo Cirurgia-TRA:

14,6±12,5 meses

Ziegler et al., 2010 (Lancet)

E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s

Vercellini et al., 2012 (Rep Biomd)

E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s

Tx de gravidez após TTO radical EPI

Metanálise 11 estudos (2005 – 2011)

Independente do status de fertilidade

E P I : c o n d u t a e m p a c i e n t e s i n fé r t e i s

Tratamento individualizado

Extensão da doença

Idade da paciente

Outros fatores infertilidade

Risco/benefício

Custos

Considerar para tomada de decisão

Take Home Messsage

• Doença provavelmente não progressiva, mulifocal,

heterogênea e associada a outros tipos de endometriose.

• História uso ACO para dismenorréia primária, dispaurenia,

defecação dolorosa no período menstrual e múltiplas cirurgias

são indicativos de EPI

E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )

Koninckx et al., 2012

Take Home Messsage

• A US e a RM podem ser considerados como exames de eleição

para estudar a endometriose profunda; a escolha por um dos

métodos deve levar em conta fatores como experiência do

examinador, disponibilidade e qualidade dos aparelhos, e

prováveis locais acometidos

E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )

Take Home Messsage

• O tratamento deve ser individualizado levando em

consideração a sintomatologia, o impacto da doença e os

efeitos do tratamento na qualidade de vida.

• A abordagem multidisciplinar deve ser considerada desde o

início do tratamento.

E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )

Desafios

• História natural desconhecida;

• Etiologia e fisiopatologia desconhecidas;

• Endometriose peritoneal, ovariana e EPI: 3 doenças?

• Possibilidade de prevenção;

• Necessidade de diagnóstico cirúrgico;

• Ausência de RTC avaliando as alternativas terapêuticas.;

• Novas alternativas para tratamento medicamentoso.

E n d o m e t r i o s e P ro f u n d a I n f i l t ra t i va ( E P I )

Prof. Agnaldo L. Silva Filho

agnaldo.ufmg@gmail.com