Post on 10-Nov-2018
DESCARRILAMENTO DO TREM X-48
EM SÃO JOSE DO RIO PRETO
ALL – AMÉRICA LATINA LOGÍSTICA
ejzenberg@ejzenberg.com.br
1. OBJETIVO
2. DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
3. DINÂMICA DO ACIDENTE
4. FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
5. CONCLUSÃO
SUMÁRIO
ejzenberg@ejzenberg.com.br
1. OBJETIVO
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
ANALISE DOS FATORES CAUSAIS
• COMPOSIÇÃO
• VIA PERMANENTE
• OPERACIONAIS (maquinista e controle).
• FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
ejzenberg@ejzenberg.com.br
DATA: 24/novembro/2014
HORA: 24/novembro/2014 – 16h 35min
Local: curva – km 201 + 350m
São José do Rio Preto / SP
Trem: X-48 graneleiro (milho)
78 vagões + (2 + 1) locomotivas
1350 m – 8.450 ton
ejzenberg@ejzenberg.com.br
2. DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
2. DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
ejzenberg@ejzenberg.com.br
Imagem aérea das casas atingidas.
2. DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
ejzenberg@ejzenberg.com.br
Curva do km 201 – confinada em corte.
3. DINÂMICA DO ACIDENTE
ejzenberg@ejzenberg.com.br
TRENS ANTERIORES NO DIA 24/NOV/2013 EM
CONDIÇÕES SIMILARES NÃO DESCARRILARAM
3. DINÂMICA DO ACIDENTE
ejzenberg@ejzenberg.com.br
SUPERVISÃO E MANUTENÇÃO PERIÓDICA DA VIA
FÉRREA DENTRO DA NORMALIDADE
3. DINÂMICA DO ACIDENTE
ejzenberg@ejzenberg.com.br
SUPERVISÃO E MANUTENÇÃO PERIÓDICA DA VIA
FÉRREA DENTRO DA NORMALIDADE
3. DINÂMICA DO ACIDENTE
ejzenberg@ejzenberg.com.br
SUPERVISÃO E MANUTENÇÃO PERIÓDICA DA VIA
FÉRREA DENTRO DA NORMALIDADE
Manutenção no trecho no período de julho a outubro de 2013
feita pela ALL acompanhada pela ANTT (cartas da ALL para
ANTT: no 1392 de agosto/2013; no 1695 de setembro/2013;
no 1965 de outubro/2013; no 2183 de novembro/2013).
Anomalia LONGITUDINAL constatada VISUALMENTE.
3. DINÂMICA DO ACIDENTE MANUTENÇÃO DO TREM X-48 ACIDENTADO
3 locomotivas (2 na frente e 1 rebocada na cauda do trem)
78 vagões graneleiros carregados com milho
Peso total = 8451 ton < limite de 8500 ton do trecho
Comprimento total = 1350 m
LOCOMOTIVAS: Fichas de
operação e manutenção
revelam perfeito estado de
conservação (Documento
Manutenção da composição
X-48 – Locomotivas – ALL)
3. DINÂMICA DO ACIDENTE
ejzenberg@ejzenberg.com.br
VAGÃO HPT 030679-7:
check list da manutenção
feita em 13/09/2013 – PIMA
– Oficina Rio Claro
comprova sua condição
segura para tráfego.
MANUTENÇÃO DO TREM X-48 ACIDENTADO
Vagão graneleiro típico
3. DINÂMICA DO ACIDENTE
ejzenberg@ejzenberg.com.br
CONDUÇÃO PERFEITA E REGULAR DO TREM X-48
• Velocidade da composição = 44 km/h
• Velocidade limite de descarrilamento = 77 km/h
• Velocidade de conforto = 58 km/h
• Velocidade de segurança = 65 km/h
3. DINÂMICA DO ACIDENTE
ejzenberg@ejzenberg.com.br
CONSTATAÇÃO
• Trens anteriores não descarrilaram.
• Colapso súbito e imprevisível do subleito da
ferrovia.
• Constatada forte depressão no trilho externo
antes do POD: 5cm estático + 5cm (?) dinâmico.
• Depressão incompatível com tráfego ferroviário
Descarrilamento do X-48
ejzenberg@ejzenberg.com.br
4. FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
• PROBLEMAS DE DRENAGEM DECORRENTES
DA URBANIZAÇÃO – IPT-SP.
• PROBLEMAS NA REDE DE ESGOTO – IPT-SP.
• CHUVAS ATÍPICAS EM NOV/2013 – IPT-SP.
• COLAPSIVIDADE DO SOLO – IPT-SP e
GEOINFRA/RJ.
• ANÁLISE CONJUNTA dos fatores adicionais e
SIMULAÇÃO DINÂMICA do comportamento do
TREM X-48 – COPPETEC-UFRJ
ejzenberg@ejzenberg.com.br
4. FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
PROBLEMAS DE DRENAGEM DECORRENTES DA
URBANIZAÇÃO.
ejzenberg@ejzenberg.com.br
4. FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
PROBLEMAS DE DRENAGEM DECORRENTES DA
URBANIZAÇÃO.
ejzenberg@ejzenberg.com.br
4. FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
PROBLEMAS DE DRENAGEM DECORRENTES DA
URBANIZAÇÃO.
ejzenberg@ejzenberg.com.br
4. FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
PROBLEMAS DE DRENAGEM E LIXO URBANO.
ejzenberg@ejzenberg.com.br
4. FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
PROBLEMAS DE DRENAGEM E LIXO URBANO.
ejzenberg@ejzenberg.com.br
4. FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
PROBLEMAS NA REDE DE ESGOTO
ejzenberg@ejzenberg.com.br
4. FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
PROBLEMAS NA REDE DE ESGOTO
ejzenberg@ejzenberg.com.br
4. FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR PARA INVESTIGAÇÃO
DOS FATORES CAUSAIS ATÍPICOS
• IPT – Instituto de Pesquisas Tecnológicas - SP.
• GEOINFRA - RJ.
• COPPETEC - UFRJ
ejzenberg@ejzenberg.com.br
5. CONCLUSÃO
FATORES CAUSAIS USUAIS DE ACIDENTES
FERROVIÁRIOS NÃO ESTAVAM PRESENTES:
• Velocidade do trem dentro dos limites do
projeto, com grande margem de segurança.
• Via permanente dentro das especificações de
segurança (trilhos, dormentes, fixação).
• Composição em prefeito estado e com
manutenção atualizada.
ejzenberg@ejzenberg.com.br
5. CONCLUSÃO FATOR CAUSAL ATÍPICO PRESENTE:COLAPSO
ABRUPTO E IMPREVISÍVEL DO SUBLEITO DA
FERROVIA PROVOCANDO O DESCARRILAMENTO.
• A MAGNITUDE DO COLAPSO DO SUBLEITO provocou o
descarrilamento.
• O colapso foi ABRUPTO, a depressão não existia quando
da passagem de trem similar, ocorrida 2h40min antes do
trem X-48.
• O problema era IMPREVISÍVEL – investigação de
contaminação de água subterrânea e a análise de blocos
indeformáveis de solo não constam das rotinas de
manutenção da ANTT, e nem do meio ferroviário mundial.
DESCARRILAMENTO DO TREM X-48
EM SÃO JOSE DO RIO PRETO
ALL – AMÉRICA LATINA LOGÍSTICA
ejzenberg@ejzenberg.com.br
Grato pela atenção.