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Diagnóstico das SMD Agenda:
• Definição, fisiopatologia e incidência
• Manifestações clínicas
• Exames diagnósticos: citomorfologia do SP e MO, citogenética e genética molecular
• Diagnóstico diferencial
• Classificação e prognóstico
Diagnóstico das SMD
Definição:
• Doenças clonais de célula tronco hematopoética
• Produção ineficaz de uma ou mais linhagens celulares
• Risco de transformação em LMA
Diagnóstico das SMD
Caracterizadas por:
• Aspectos morfológicos peculiares: displasia
• Anomalias funcionais
• Citopenias irreversíveis
• Medula óssea hipercelular
Diagnóstico das SMD Fisiopatologia:
• Interação entre eventos oncogênicos múltiplos causados por instabilidade genômica intrínseca e por estímulos genotóxicos extrínsecos
• Apoptose aumentada nas fases iniciais
• Lesão genética (cromossômica e molecular) e epigenética contribuem para a patogênese
Diagnóstico das SMD Fisiopatologia:
• Lesão genética: mutações, deleções, modulação epigenética de genes importantes
• Instabilidade genômica
• Transcrição RNAm anormal
• Vias de expressão de genes/RNA desreguladas
• Função ribossômica alterada
Cromotripsis: rearranjo
cromossômico maciço (quebra do cromossomo em
múltiplos pedaços)
Ocorre em 2-3% dos cânceres
Stephens PJ, Cell 2011
Diagnóstico das SMD
Incidência:
3 casos para cada 100.000 hab/ano na pop geral
7 a 35 casos /100.000 hab/ano entre > 60 anos
Mais frequente em homens e idosos
Em jovens, geralmente após exposição a Qt ou Rtx
Diagnóstico das SMD
• Idade média ao diagnóstico é 70 anos
• Aumento da incidência por:
– Crescimento da população idosa
– Maior exposição a toxinas ambientais
– Maior sobrevivencia a Qtx e transplantes prévios
– Diagnóstico mais preciso e precoce (Hamblin 2003)
Fatores predisponentes -Idade - Exposição a benzeno -Tabagismo - Radiação (exposição acidental) ou radioterapia - Gases de combustão: diesel e gasolina -Quimioterapia (alquilantes, inibidor de topoisomerase, análogo nucleosideo) - TCTH - G-CSF - Toxina ocupacional/ambiental - Anemia aplástica e HPN
Causas de SMD Herdadas
- Dças genéticas (S. Down, mosaicismo +8, monossomia 7 familial)
- Neurofibomatose
- Tumores germinativos
- Neutropenia congênita (Shwachman-Diamond, Kostmann)
- Reparo de DNA (Anemia de Fanconi)
- Mutações enzimas de desintoxicação (GSTM1 nulo, GSTT1 nulo)
Diagnóstico das SMD
• Período de latência: desconhecido
– 1 a 40 anos para radiação
– 1 a 10 anos para agente alquilante
– 30 anos para benzeno
Diagnóstico das SMD
• Evento inicial
– tempo para aparecimento de anl no SP
– tempo da anl no SP para sintomas
Diagnóstico das SMD
1. História clínica e exame físico
2. Hemograma e número de reticulócitos
3. Mielograma e morfologia do SP e da MO
4. Histologia da BMO
5. Citogenética: Cariótipo da MO – Genética molecular(FISH e testes moleculares)
Diagnóstico das SMD
6. Testes adjutórios: – Imunofenotipagem (HPN, LGL)
– Citoquímica (peroxidase e esterase)
– Ferritina, ferro sérico, vit B12, folato, etc.
– Eritropoetina
– HLA DR 15
Diagnóstico das SMD
1. Manifestações clínicas:
- Cansaço, fraqueza e sangramento mucoso
História Clínica:
desde indolente a rapidamente progressiva
Diagnóstico das SMD
Necessária anamnese detalhada:
Exposição a mutagênicos, toxinas, uso de medicamentos, álcool, doença infecciosa, dça crônica, insuficiência renal leve, deficiência vitamínica, dça imune, etc.
Diagnóstico das SMD
Citopenias por hematopoese ineficaz
Anemia macrocítica é mais comum (80%)
– Alta morbidade: dependência de transfusões
Diagnóstico das SMD
Leucopenia em 45%
– Mortalidade: por infecção na neutropenia e transformação
Trombocitopenia em 30%
- Sangramentos e dependência de transfusões
Diagnóstico das SMD
Casos sem manifestações clínicas:
Achado incidental de citopenia em hemograma de rotina
Diagnóstico das SMD
2.Hemograma e reticulócitos:
- Anemia: Hb < 10g/dL (OMS)
- Leucopenia: < 1800/µL (OMS)
< 1500/µL (IPSS)
< 800/µL (IPSS-R)
-Trombocitopenia: < 150.000/µL (OMS)
< 100.000/µL (IPSS e IPSS-R)
Diagnóstico das SMD
2.Hemograma e reticulócitos:
-Geralmente VCM aumentado, mas pode ser nl
(VCM baixo, raramente é SMD)
-Resposta reticulocitária inadequada
Diagnóstico das SMD
3. Mielograma: geralmente hipercelular
Citomorfologia:
Coloração: Romanowsky, Giemsa, Leishman, azul da Prússia ou Perls para ferro medular
• Estabelece o diagnóstico em 90-95% dos casos
Diagnóstico das SMD
Fundamental importância:
• Porcentagem de blastos
Contagem de 500 células na MO
Contagem 200 células no SP
Avaliação de pelo menos 20 megacariócitos
• Sideroblastos em anel
(contagem de 100 eritroblastos)
Diagnóstico das SMD
4.Histologia da BMO: • Avaliação da celularidade
• Distribuição geográfica de células precursoras
• Grau de fibrose (coloração pela prata de Gömöri)
• Aspecto do estroma
• Colorações imunoistoquímicas: CD34, cél T e B
Diagnóstico das SMD
5. Citogenética:
• Importância:
– Diagnóstico, classificação,
– Prevê risco de evolução para LMA e sobrevida global
• Classificação:
IPSS (Greenberg et al,1997)
OMS (Jaffe et al, 2001 e Swerdlow 2008)
Citogenética das SMD
• 30 a 50% de alterações citogenéticas em SMD primária
• 80 a 90% de alterações citogenéticas em SMD secundária
Citogenética das SMD
• Deleções presentes em > 50% casos
• Intersticial mais comum que terminal
• Mais frequentes: 5q-, 7q-, 20q-, 11q-,13q-, 12p-, 17p-
• Deleção geralmente isolada nos casos de baixo risco, mas associada nos de alto risco.
11/2008
Aberrações cromossômicas não equilibradas:
Alteração SMD SMD-t
+8 10%
-7/7q- 10% 50%
-5/5q- 10% 40%
del20q 5-8%
-Y 5%
i(17q) 5%
-13/13q- 3%
11q- 3%
12p-/t12p 3%
9p- 1-2%
idic(X)(q13) 1-2%
11/2008
Equilibrados
Rearranjo SMD SMDt
t(11;16)(q23;p13.3) 3%
t(3;21)(q26.2;q22.1) 2%
t(1;3)(p36.3;q21.2) 1%
t(2;11)(p21;q26.2) 1%
inv(3)(q21q26.2) 1%
t(6;9)(p23;q34) 1%
11/2008
SMD com del(5q) isolada
• Incidência 10%
• Tipo específico de SMD com:
– <5% blastos
– Mais comum em mulheres idosas
– Anemia macrocítica
– GB diminuídos ou nls
– Displasia eritróide e plaquetas nls ou aumentadas
Citogenética em SMD
11/2008
SMD com del(5q) isolada
– Dismegacariocitopoese com elementos monolobulados
– Necessidade transfusional importante
– Necessidade de quelação de ferro
– Evolução favorável
– Transformação ocorre em 2% (ou 25% após 15 anos)
Citogenética em SMD
Diagnóstico das SMD
5. Citogenética
Cariótipo da MO: não informativo, pode ser feita a hibridação in situ por fluorescência (FISH) nas interfases, para pesquisar as anomalias citogenéticas mais frequentes em SMD:
-5/5q-, -7/7q-; +8, 11q, 20q-,-Y,
FISH
FISH é técnica adjutória e deve ser reservada para situações nas quais:
• Cariótipo sem resultado
• Cariótipo não analisável
• Cariótipo complexo
• Cariótipo com cr 5 envolvido em translocação
11/2008
5. Testes Moleculares:
– JAK2 = ARSA
– FLT3, família gene RAS (N, H, K), NPM1, AML1, KIT
– P53 (17p), EVI1c [t(3q26)] e 11q23(MLL)= SMDt
– TET2 (4q24)
– outros
Diagnóstico das SMD
Diagnóstico das SMD
6. Testes adjutórios: – Imunofenotipagem (HPN, LGL)
– [Citoquímica (peroxidase e esterase)]
– Ferritina, ferro sérico, vit B12, folato, etc.
– Eritropoetina
– HLA DR 15
Papel a IMF por citometria de fluxo:
1. Caracterização da diferenciação mieloide Normal /Reacional Neoplásico
2. Quantificação de células progenitoras
3. Classificação
4. Prognóstico
5. Avaliação de efetividade de tratamento
Diagnóstico das SMD
Heterogeneidade diagnóstica:
• Raros casos com MO hipoplásica e nesses a discrepancia diagnóstica chega a 20%
• Diagnóstico é óbvio em paciente com excesso de blastos, mas difícil em citopenia isolada com displasia
Diagnóstico das SMD
Heterogeneidade diagnóstica:
• Se cariótipo anormal, fecha diagnóstico
• Se não, pode ser difícil conclui-lo
• Necessária a ampliação da investigação ou repetição dos testes em alguns meses
Diagnóstico diferencial
A. Exclusão de causas de anemia:
Perda sanguínea, processo inflamatório ou infeccioso
- avaliação do TGI e ginecológica
- doenças reumáticas
Diagnóstico diferencial
B. Presença de sideroblastos em anel:
Intoxicação por chumbo, etilismo, deficiência de piridoxina, deficiencia de cobre, hipotermia, uso de medicamentos como isoniazida, pirazinamida, cloranfenicol, d- penicilamina e progesterona
Diagnóstico diferencial C. Deficiência de cobre: causa habitualmente não
reconhecida de anemia e neutropenia reversível e confundida com
SMD, ainda que rara.
- Gastrectomisados, nutrição parental de longa duração, uso de suplementos de zinco
- Vacuolização de citopolasma mieloide e eritroide, sideroblasto em anel
MO de paciente com deficiência de cobre: maturação granulocítica prejudicada, vacuolização de precursores eritroides (seta vermelha) e inclusão de ferro em plasmócito (seta preta). Hafdanarson, 2007
Diagnóstico das SMD
Diagnóstico diferencial:
D. Exclusão de causas de trombocitopenia:
-PTI
-Infecções
-Medicamentos
Diagnóstico das SMD
Diagnóstico diferencial
E. Presença de monocitose:
Peristente (há mais de 3 meses) ou isolada,
infecção, doença autoimune, inflamatória e neoplásica podem causar monocitose
Diagnóstico das SMD
Diagnóstico diferencial:
F. Exclusão de outras doenças:
Hepatites, EBV, HIV, insuficiencia renal,
HPN
Parvovírus
Exames gerais
• Perfil bioquímico, eletrólitos, creatinina, DHL, enzimas hepáticas, albumina, imunoglobulinas, ferritina , fibrinogenio, proteina C reativa, sorologia para virus, dosagem de vitamina B12, ácido fólico, eritropoetina sérica,
• Triptase
Classsificação
< 1970: Pré-leucemia
1982: Classificação FAB
1999: Classificação OMS
2008: Classificação OMS revista
Classsificação
< 1970: Pré-leucemia
1982: Classificação FAB
1999: Classificação OMS
2008: Classificação OMS revista
1997: Classificação IPSS
2005: Classificação WPSS
2012 : IPSS - R
Diagnóstico das SMD
Classificação - OMS 2008 (Swerdlow et al)
A classificação substitui a FAB e a OMS 1999 e incorpora histologia da medula, porcentagem de blastos e achados citogenéticos
Classificação da OMS 2008
Citopenia refratária com displasia uni linhagem:
– Anemia refratária
– Neutropenia refratária
– Trombocitopenia refratária
MO: Uni ou bicitopenia, displasia >10% das células, <5% de blastos, < 15% de sideroblastos em anel
Classificação OMS 2008
Anemia refratária com sideroblastos em anel:
– Anemia
–15% de sideroblastos em anel
–Apenas displasia eritroide
–<5% de blastos
Classificação OMS 2008
Citopenia refratária com displasia multilinhagem:
SP: citopenias, <1% blastos, sem bastão de Auer, <1000/μL monócitos
MO: Displasia >10% em duas linhagens, <5% de blastos, sem Auer pode ou não ter sideroblastos em anel
Classificação OMS 2008
Anemia refratária com excesso de blastos I:
SP: citopenias, < 5% blastos, sem bastão de Auer, <1000/μL monócitos
MO: Displasia >10% em uma ou mais linhagens, sem bastão de Auer, 5-9% de blastos
Classificação OMS 2008
Anemia refratária com excesso de blastos II:
SP: citopenias, 5-19% blastos, com ou sem Auer, <1000/μL monócitos
MO: Displasia >10% em uma ou mais linhagens, com ou sem Auer, 10-19% de blastos
Classificação OMS 2008
SMD inclassificável:
SP: citopenias, <1% blastos
MO: Displasia inequívoca em <10% das células de uma ou mais linhagens acompanhada de alteração citogenética considerada presuntiva de SMD, <5% de blastos
Classificação OMS 2008
• SMD associada a del(5q) isolada:
SP: anemia, <1% blastos, plaquetas normais ou aumentadas
MO: megacariócitos hipolobulados ou monolobulados, <5% de blastos, del(5q) isolada, sem Auer
Estratificação de risco / Prognóstico
Prognóstico de SMD é muito variável:
desde expectativa de vida quase normal a poucos meses de sobrevida
Escores de prognóstico tentam identificar a estimativa de sobrevida e o risco de transformação em leucemia
Estratificação de risco / Prognóstico
Escores de prognóstico levam em conta:
Idade, sexo, subtipo, porcentagem de blastos na MO, número de citopenias, alterações citogenéticas, dependencia transfusional, etc.
Sistemas de escores propostos: • Bournemouth (Mufti et al), 1985
• FAB (Varella et al), 1985 • Espanhol (Sanz et al), 1989 • Cassano et al, 1990 • Rubio-Feliz et al, 1991 • Lille (Morel et al), 1993 • Unifesp (Souto et al), 1996 • IPSS (Greenberg et al,) 1997 • Dusseldorf (Aul et al, 1998) • Nordic (Hellstrom-Lindberg et al, 2003) • WPSS (Malcovatti et al, 2007) • MDACC (Kantarjian et al, 2008) • IPSS- R (Greenberg et al, 2012)
IPSS Blastos na MO:
< 5% = 0
5 - 10% = 0,5
11 - 20% = 1,5
21 - 30% = 2
Cariótipo:
nl, -Y, del(5q), del(20q) = 0
3 anls ou alts 7 = 1
outras anls = 0,5
Citopenias periféricas:
nenhuma ou única = 0
2 a 3 citopenias = 0,5
Escore: BR = 0
Int1 = 0,5-1
Int2 = 1,5-2
AR = >2,5
Greenberg et al, 1997
IPSS
Sobrevida livre de LMA variando de <4a para AR até >17a para BR
Evolução para LMA variando de <3a para AR até indeterminada para BR
Escore de prognóstico dinâmico
• Maioria dos sistemas de escore são estáticos, isto é, avaliação feita ao diagnóstico e daí é estratificado o risco
• Avaliação dinâmica aparece com WPSS, no qual é possível realocar o paciente conforme a doença evolui e estabelecer nova expectativa.
Variável 0 1 2 3
Categoria
OMS
AR, ARSA
5q-
CRDM
CRDM-SA
AREB1 AREB2
Cariótipo Bom
nl, -Y, del(5q), del(20q)
Interm
≥ 3 anls ou alts 7
Desfav
≥ outras anls
-
Neces.
Transf*
Não Regular - -
*1 transfusão a cada 8 sem em 4 meses
Malcovati et al, 2007
WPSS
WPSS
• Muito baixo risco = escore 0
• Baixo risco = escore 1
• Intermediário = escore 2
• Alto = escore 3 a 4
• Muito alto = escore 5 a 6
IPSS-R
• Revisado com 7012 pacientes
• Incluidas novas anomalias citogenéticas
• Definiu cinco categorias
Greenberg et al, 2012
IPSS-R
• Muito bom: del(11q),-Y
• Bom: nl,del(20q),del(5q),del(12p),só ou em dupla
• Intermediário: +8, 7q-, i(17q),+19,+21, ou qlq outra isolada ou não, e clones independentes
• Pobre: der(3)q21/q26,-7, duplas incluindo 7q-,
complexo (3 anl)
• Muito pobre : complexo (>3 anl)
Schanz et al, J Clin Oncol, 2012
Prognóstico
Decisão terapêutica é baseada no risco:
• Baixo risco e intermediário baixo = medidas para diminuir a necessidade transfusional
• Intermediário alto e alto risco = opções de medicamentos hipometilantes ou quimioterápicos
Referências • Alcindor & Bridges. Br J Haematol 2002,116:733-43
• Garcia-Manero G. Am J Haematol 2011,86:491-8
• Halfdanarson et al. Eur J Heamatol 2008,80:523-31
• Nagoshi et al, Curr Mol Med 2011,11:678-85
• Swerdlow et al, 2008
• Malcovati e t al, JCO 2007,25:3503-10
• Malcovati e t al , Haematologica 2011; 96:1433-40
• Greenberg et al, Blood , 2007
• Greenberg et al, Blood 2012, 120: 2454