DIAGNÓSTICOS DESAFIADORES

ANATOMIA E FISIOLOGIA

• COMA - Qualquer alteração do nível de consciência.

• Leve – 12-13.

• Moderado - 8-11.

• Grave – 4-7.

ANATOMIA E FISIOLOGIA

• VIGILÂNCIA

• Ativação sub-cortical assegurando o despertar e a reatividade – SRAA.

• Ativação cortical – garantindo os mecanismos cognitivos e de consciência

FISIOPATOLOGIA DO COMA

1 – Coma resultante de um sofrimento cerebral difuso.

2 – Coma resultante de uma lesão cerebral focal

3 – Papel da Hipertensão intracraniana

4 – Edema cerebral

5 – Atividade epiléptica

Sofrimento cerebral difuso

• Etiologia – tóxica, metabólica, traumática, vascular (hemorragia e encefalopatia hipertensiva), infecciosa (meningite e encefalite), epilépticas (mal epiléptico).

• Maior parte dos casos de coma.

Lesão cerebral focal

• A – infra tentorial – lesão da SRAA(infarto do mesencéfalo.

• B – supra tentorial – Compressão do mesencéfalo (tumores), infartos hemisféricos.

• C – hemisféricas – herniação transtentorial e compressão mesencefálica.

Papel da hipertensão intracraniana

Edema Cerebral

Atividade epiléptica

• Um dos fatores agravantes mais comuns em Coma.

• Lembrar que muitas vezes só a monitoração do EEG permite perceber o paciente em estado de mal .

EXAME DO PACIENTE EM COMA

• Anamnese;

• Exame geral;

• Exame neurológico.

ANAMNESE

• Máximo de informações – com a peculiaridade de não se poder falar com o paciente.

• Antecedentes são de suma importância (toxicidade, anticoagulantes e etc.)

• Instalação súbita ou progressiva do coma.

Exame clínico

• Sempre avaliar estado circulatório (choque séptico, cardiogênico, arritmias e etc).

• Sempre avaliar a troca gasosa.

• Buscar a presença de anomalias do ritmo respiratório.

Exame neurológico

• Na ausência de cooperação do paciente, os dados do exame neurológico são limitados: estudo dos reflexos tendinosos, do reflexo cutâneo-plantar, do tônus e uma técnica particular de exame da reatividade dolorosa e motilidade ocular intrínseca e extrínseca.

Reatividade dolorosa

• Ao nível da face: abertura ocular, orientação do olhar para o examinador e mímica facial (paralisia do VII nervo).

Reatividade dolorosa

• Ao nível dos membros: apropriadas ou inapropriadas.

• Apropriadas – se dirigem para o estímulo doloroso. Sua abolição unilateral indica hemiplegia.

• Inapropriadas – lentas, estereotipadas e sem finalidade aparente.

Exame dos olhos

• Reflexos palpebrais.

• Estudo das pupilas.

• Posição dos globos oculares.

• Movimentos espontâneos dos globos oculares.

• Movimentos reflexos dos globos oculares.

Reflexos palpebrais

• Fronto orbitário – lesão cortical – frontal.

• Reflexo córneo-palpebral – Análise do V e VII nervos cranianos.

Estudo das pupilas

• Fotomotor, consensual e acomodação.

• Midríase e miose.

• Lesão mesencéfalo – Edinger-Westphal.

• Lesão pontina.

Posição dos globos oculares

• Desvio conjugado do olhar para o lado oposto ao déficit motor (hemiparesia) significa lesão de hemisfério cerebral (olha para a lesão).

• Desvio conjugado do olhar na direção do déficit motor significa lesão de ponte.

Movimentos espontâneos do globo ocular

• Movimentos erráticos – aparecem no coma leve e moderado, desaparecem no profundo. Distúrbios dos centros da mirada.

• Nistagmo – verticais, sugerem lesão de tronco cerebral.

Movimentos reflexos

• Estudo da oculomotricidade – coma grave e moderado.

• Suspeita de TRM cervical impossibilita o estudo.

• Integridade do tronco, núcleos do VIII, VI, III e córtex.

• Movimentos assimétricos podem estar presentes com uso de drogas sedativas.

Diagnóstico diferencial

• T – trauma;• I - infecção;• P – psiquiátrico (simulação, esquizofrenia e etc);• S - lesões expansivas (tumores, granulomas e etc);

• A - álcool e outras drogas;• E – endócrino-metabólicas;• I - insulina;• O – oxigênio;• U - uremia.

EXAMES COMPLEMENTARES

• Laboratoriais:

• Provas de função renal, hepática, glicemia, gasometria arterial, hemograma e etc.

Imagem.

Infecciosos

Prognóstico

admissão Primeiro dia Terceiro dia Sétimo dia Décimo quarto dia

morte 61% 65% 61% 42% 25%

Estado vegetativo persistente

12% 15% 25% 42% 67%

Sequelasseveras

12% 8% 6% 10% 6%

Sequelas moderadas

5% 2% 1% 3% 0%

Boarecuperação

10% 10% 6% 3% 2%

Liège

• Glabelar – 5 pontos

• Óculo-cefálico vertical – 4 pontos

• Fotomotor – 3 pontos

• Óculo-cefálico horizontal – 2 pontos

• Óculo cardíaco – 1 ponto

• Nada – o

• Continua variando entre 3 (M.E.) e 20.

Tratamento

• Suporte – ABCD.

• Causa do coma.

Referências

• 1 – Encyclopedie medicale chirurgicale – Paris-galimard.

• 2 – Youmans – Tratado de neurocirurgia.

Obrigado