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Antenatal y pos natal Multidisciplinario Características comunes en ambos grupos de pacientes
Pediatr Radiol (2017) 47:1109–1115 Journal of Pediatric Urology (2014) 10, 982e999
Características
Diametro AP de la pelvis renal
Dilatación de cálices centrales y periféricos
Adelgazamiento del parénquima
Apariencia del parénquima
Anormalidades de la vejia
Anormalidades de ureteres
Pediatr Radiol (2017) 47:1109–1115 Journal of Pediatric Urology (2014) 10, 982e999
Cual es la preocupación del pediatra – pediatra nefrólogo
Diagnóstico oportuno de CAKUT Necesidad de otros estudios Riesgo de infección Riesgo de enfermedad renal crónica
CAKUT
acrónimo inglés:
ongenital nomalies of the idney and rinary ract
15-20% de las anomalías en la ecografía prenatal
tasa global en recién nacidos de 0,3-1,3 por cada 1000
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:225-39; An Pediatr (Barc). 2015;83(6):442.e1---442.e5
CAKUT
una de las anomalías más frecuentemente identificadas en ecografía prenatal y la causa principal de enfermedad renal terminal en la infancia
Las dilataciones de la vía urinaria: el grupo más numeroso de anomalías detectadas por ecografía prenatal
amplio espectro de condiciones clínicas desde fenómenos fisiológicos y transitorios a malformaciones y trastornos graves.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:225-39; An Pediatr (Barc). 2015;83(6):442.e1---442.e5
CAKUT
causa más frecuente de enfermedad renal terminal en la infancia
justifican el 40-50% de los trasplantes renales en la infancia.
hasta en un 30% de los casos aparecen asociadas otras anomalías congénitas
Incluyen: anomalías en el desarrollo del sistema colector urinario, en la migración renal o en el desarrollo del parénquima renal
frecuentemente coexisten en un mismo paciente.
La gravedad está condicionada por el número de nefronas funcionantes presentes al nacimiento
Clasificación del CAKUT
Anomalías del parénquima renal • Displasia renal
• Displasia renal multiquística
• Hipoplasia renal
• Agenesia renal
Anomalías de la migración embrionaria renal • Ectopia renal
• Riñón en herradura
Anomalías del sistema colector renal • Duplicación renal
• Reflujo vesicoureteral
• Estenosis ureteral
• Extrofia vesical
• Válvulas de uretra posterior
CAKUT y Ecografía
La más informativa la del segundo trimestre
20-22 semanas de gestación: evaluación morfológica de los riñones y el tracto urinario, líquido amniótico
En el tercer trimestre principales marcadores:
Diferenciación corticomedular
Dilatación de la vía urinaria
Unilateralidad o bilateral de la lesión
Cantidad de líquido amniótico
CAKUT y Ecografía
Eco antes de las 20 semanas
A favor: detección temprana
En contra: resuelven in utero la mayoría
Eco después de las 20 semanas
Persisten con mas frecuencia en el post parto
Dilataciones por encima de 10mm tienen mayor relación con CAKUT
Diametro de pelvis Menos de 20 semanas Derecha Izquierda
Más de 20 semanas Derecha Izquierda
CAKUT en rastreo post natal Derecha Izquierda
4- 7 56 51
12 8 0 1 (12.5%)
7 - 10 21 18 55 64
15 (27%) 16 (25%)
>10 3 1
69 46
60 (87%) 39 (85%)
Total 80 70
136 118 75 (55%) 56 (47%)
Arora M et al., Significance of third trimester ultrasound in detecting congenital abnormalities of kidney and urinary tractda prospective study, Journal of Pediatric Urology
CAKUT y Ecografía
diámetro anteroposterior de la pelvis renal de 10,5 mm se tiene una sensibilidad de 67 % y una especificidad de 71,2 % para la detección de malformaciones nefro-urológicas susceptibles de cirugía
Revista CES MEDICINA Volumen 29 No. 2. Julio - diciembre / 2015
CAKUT y Ecografía
Coexisten entre si con frecuencia
Nefrogénesis explica por que pueden estar afectados ambos riñones aunque esto no siempre sea evidente
Estudios adicionales
confirmar los hallazgos prenatales
diagnosticar precozmente causas tratables, especialmente en caso de dilatación de la vía urinaria secundaria a obstrucción de la misma
evaluar la funcionalidad renal
Bajo riesgo P1
Seguimiento • 1 a 6 meses
CUGM • A criterio del médico
Antibióticos A criterio médico
Estudios funcionales No se recomiendan
Intermedio P2
Seguimiento I a 3 meses
CUGM A criterio del médico
Antibióticos A criterio del médico
Estudios funcionales A criterio del médico
Alto P3
Seguimiento 1 mes
CUGM Se recomienda
Antibióticos Se recomiendan
Estudios funcionales A criterio del médico
Journal of Pediatric Urology (2014) 10, 982e999
Estudios complementarios
Objetivo: identificar los niños con malformaciones urológicas significativas y evitar exámenes innesesarios, procedimientos invasivos y radiación
Dirigir hacia evaluar el riesgo de infección urinaria y deterioro renal
Las modalidades de imagen más usadas son :
Eco de vías urinarias
Cistouretrografía miccional
Resonancia magnética funcional
Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657
Estudios adicionales
Ecografía post natal:
No adiministra radiación
No es invasiva
Permite un panorama general
Debe dilatarse por al menos 48 horas para pasar el periodo de oligura fisiológica
Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657
Estudios adicionales
Ecografía post natal
Debe comprender la evaluación de riñones, vejiga y uréteres.
Permite seguimiento
Evaluar y clasificar estabilidad, mejoría o empeoramiento.
Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657
Estudios adicionales
Cistouretrografía Miccional
Diferentes series reportan entre 20 y 30 % de reflujo en niños con dilatación de la vía urinaria
El grado de dilatación no se correlaciona con el grado de reflujo
La mayoría de los pacietnes pueden ser dado de alta después de la ecografía a las 48 horas y los demás estudios hacerlas ambulatorios
Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657
Estudios adicionales
Cistouretrografía Miccional El reflujo asintomático en recién nacidos y su identificación aún es una
incógnita
Estudios hechos en niños mayores muestran que su evolución puede ser benigna y no aumenta los riesgos de infección
La cistografía debe ser usada en niños considerados de alto riesto para ITU (P2 o P3)
Los protocolos modernos de cistografía recomiendan minimizar la radiación usando las guías ALARA “as low as (is) reasonably achievable” y las guías Image Gently
Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657
Estudios adicionales
Gamagrafía
Se usa para identificar la obstrucción y la función diferencial
Son inferiores que otras técnicas para mostrar el detalle anatómico
Usualmente se difiere hasta las 6 semanas por la inmadurez functional renal
Se recomienda en niños con dilatación riesgo P2 o P3 persistente
Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657
Estudios adicionales
Uro Resonancia funcional
Da mejor detalle anatómico
Permite calcular función diferencial
Da información sobre la excreción
Es costosa
Requiere sedación
Urol Clin N Am 45 (2018) 641–657
Riesgo de infección urinaria
La mayor frecuencia en varones durante el periodo neonatal y los primeros meses de la vida mayor frecuencia de CAKUT en varones
Los lactantes con dilatación de la vía urinaria mayor riesgo de presentar pielonefritis aguda en el primer año de vida
El riesgo de ser hospitalizado por esto es 12 veces mayor que en los niños sin hidronefrosis.
Si se diagnostic RVU después de dilatación de la VU, el riesgo de ITU puede ser hasta 52%
An Pediatr (Barc). 2015;83(6):442.e1---442.e5 Journal of Pediatric Urology (2015) 11, 93.e1e93.e6
Uso de profilaxis
A pesar de que no hay datos concluyentes acerca de la efectividad de la profilaxis, la mayoría de los estudios recomiendan darla según clasificación del riesgo:
Dilatación ureteral
Circuncision
Dilatación superior a 10mm
Journal of Pediatric Urology (2017) 13, 306e315