Post on 23-Feb-2020
DISLEXIA E TDAHPERSPECTIVAS NEUROBIOLÓGICAS
Dr. Osmar Henrique Della Torre03 de agosto de 2019
ANTES DE COMEÇAR
RESOLUÇÃO CFM nº 1.595/2000 – declaro não ter conflitos de interesses
Formação
Médico psiquiatra com área de atuação em infância e adolescência
Mestre e Doutorando em Saúde da Criança e do Adolescente pela Unicamp
Preceptor da residência médica em psiquiatria da Unicamp e docente da PUC-Campinas atuando no ensino de emergências psiquiátricas e em psiquiatria da infância e adolescência
SAÚDE E EDUCAÇÃO
Brasil 30 a 40% das crianças com dificuldades escolares
Entender como aprendemos é um desafio para a ciência
Avanços tecnológicos
Intervenções Farmaco, Fono, TO, Psicoterapia e Pedagógicas
O desenvolvimento do aprendizado traz a complexidade do uso da memória, da linguagem e do pensamento
integrativo envolvendo diversas áreas cerebrais.
APRENDIZADO
Linguagem
Cognição
Social
O processo de aprendizagem é complexo
Desafio da leitura e escrita!
LEITURA
Ler é um processo complexo de
aprendizagem e interpretação
simbólica
Idade
Hereditariedade
Instrução Prática
Motivação
NEURODESENVOLVIMENTO
NEURODESENVOLVIMENTO
TEORIAS/MODELOS PARA TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO
Genética Ambiente Epigenética
TRANSTORNO DA LINGUAGEM ESCRITA - DISLEXIA
1872 – Berlim usou o termo Dislexia pela primeira vez Dis (dificuldade) e Lexia (palavras)
1896 – Morgan publica no BMJ um caso sobre “cegueira verbal”
1917 – Hinshelwood toma como causa o defeito congênito no cérebro
1950 – Hallgren publicou o primeiro estudo clínico e genético do que chamou de “dislexia específica”
DEFINIÇÃO DE DISLEXIA
Dificuldade específica de aprendizagem na aquisição da leitura
Não está relacionada a um comprometimento da inteligência ou à ausência de uma oportunidade pedagógica adequada, na qual as habilidades de soletração, ortografia e a capacidade de sequenciação estão prejudicadas APA, 2014
Vocabulário reduzido Estrutura limitada de frases
Prejuízo no discurso
É um processo que envolve linguagem escrita, atenção, habilidade motora, vários tipos de memória, organização de texto e imagem mental.
Córtex pré-frontal – atenção seletiva
Córtex visual primário –perceber símbolos
Giro angular –decodificar símbolo
Wernicke –reconhecimento semântico
26 108
488
943
1410 1472
27352921
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
até 1950 1951 - 1960 1961-1970 1971 - 1980 1981 - 1990 1991 - 2000 2001 - 2010 2011 - 2019
Dislexia
PubMed/Medline, 2019
EPIDEMIOLOGIA
Estados Unidos e Europa 3 a 18% Shayvitz, S. 1999; Prenger-Charolles, L. 2011
11% no ensino superior nos EUA e 4% no Reino Unido Pino, M. 2014
12,3% em alunos 1 ao 4 ano fundamental em Pelotas-RS Gutierrez, L. 2010
1,5 meninos : 1 menina
ETIOLOGIA
GENÉTICA Mutações, trissomias, herança mitocondrial, herança poligênica
ADQUIRIDA Malformações do SNC, problema perinatais, privação ambiental, oportunidade educacional
inadequada
MULTIFATORIAL Interação genética e adquirida
CLASSIFICAÇÃO
(a) Via direta ou léxica(b)e (c) Via indireta ou fonológica
CLASSIFICAÇÃO
Dislexia fonológica sublexical ou disfonética
Dificuldade para operar a rota fonológica durante a leitura
Prejuízo na memória de trabalho, grande esforço para reconhecer as palavras
Repetem os sons para não os perder
Dislexia lexical (de superfície)
Leem lentamente, errando e com repetições
Dislexia mista
FISIOPATOLOGIA
Lesões que afetam integração/interação de funções cerebrais
Disfunções em área de linguagem (Wernicke), produção do som e fala (Broca) e interconexão via fascículo arqueado
Disfunções no giro angular, na área occipital medial e no hemisfério direito produzem problemas de reconhecimento de palavras
DIAGNÓSTICO
Avaliação da leitura Testar reconhecimento e analise da palavra, fluência, compreensão da leitura, nível de atenção,
vocabulário e processo de leitura
Avaliações da fala, linguagem e audição Testar a linguagem falada, deficiência no processamento de fonemas, funções a linguagem receptiva
e expressiva, atenção, memória e raciocínio
Avaliações psicológicas Cuidados emocionais e testes de inteligência, funções executivas
COMORBIDADES
Adaptado de Front Psychiatry. 2018
TRATAMENTO
Intervenções educacionais e fonoaudiológicas Use a linguagem direta, clara, objetiva e olhando para o individuo
Não pedir para fazer coisas na frente dos colegas (principalmente ler em voz alta)
Uso de computador, gravador
Mais tempo para realizar as provas
Sessões consistem na realização de exercícios de ortografia e compreensão de leitura
Ensinar a combinar sons para formar a palavra, segmentos da palavra em partes da palavra e identificar as posições dos sons na palavra
PONTOS-CHAVE
Alteração do neurodesenvolvimento
Dislexia envolve a dificuldade de ler, produzir e compreender a linguagem escrita
Pode apresentar problemas de memória auditiva, produção da fala, nomeação de palavras
Tratamento farmacológico indicado quando comorbidade com TDAH, ansiedade
Intervenções educacionais e fonoterápicas são indicadas
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE - TDAH
Heinrich Hoffman (1809-1894)
Psiquiatra e poeta alemão
A partir da observação das crianças em sua clínica escrevehistórias sobre e para crianças em forma de poemas
DER STRUWWELPETER (1845)
Zappel Phillip(Felipe irrequieto)
Forma hiperativa do TDAH
Hans Guck-in-die-Luft(João olha-pro-ar)
Forma desatenta do TDAH
HISTÓRICO
1902 - Artigo no The Lancet
1920 – Lesão cerebral mínima
1960 – Disfunção cerebral mínima
1980 – DSM-III: transtorno do déficit de atenção com ou sem hiperatividade
2013 – DSM 5 2019 – CID 11
TDAH - EPIDEMIOLOGIA
5% de crianças e adolescentes
2,5% nos adultos
65% que tiveram na infância mantem na vida adulta
Prejuízo na vida acadêmica, profissional, afetiva e social
Comorbidades com outros transtornos
3 ♂ : 1 ♀
Polanczyk et al. (2007) Am J Psychiatry, 164(6):942-8Revisão de 102 estudos, amostra com 171.756 indivíduos - 5,3%
0 11 39821
1834
3698
12376
18881
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
até 1950 1951 - 1960 1961-1970 1971 - 1980 1981 - 1990 1991 - 2000 2001 - 2010 2011 - 2019
TDAH
PubMed/Medline, 2019
TRIPÉ CLÍNICO DO TDAH
TRIPÉ CLÍNICO DO TDAH
Dificuldade em prestar a atenção Não consegue organizar tarefas Perde coisas importantes Distrai-se com facilidade Capacidade de concentração reduzida Só mantém a atenção em atividades extremamente
prazerosas ou excitantes Não cumprimento de tarefas
Dificuldade em recordar o que acabou de ler
TRIPÉ CLÍNICO DO TDAH
Age sem pensar Dificuldade em aguardar a vez Interrompe os outros Atrevida, socialmente desinibida Não espera a vez nos jogos e nas atividades
TRIPÉ CLÍNICO DO TDAH
Mexe-se o tempo todo Remexe em objetos e roupas Irrequieta em vários ambientes Não para quieta na sala de aula
SINTOMAS E CIRCUITOS CEREBRAIS
ATENÇÃO SELETIVA
MANUTENÇÃO DA ATENÇÃO
IMPULSIVIDADE
HIPERATIVIDADE
TDAH E A RELAÇÃO SINAL-RUÍDO MAL ADAPTATIVA
IMPACTO DO DESENVOLVIMENTO SOBRE O TDAH
DIAGNÓSTICO
9 sintomas de desatenção – 6 pelo menos na infância e se for acima dos 17 anos são necessários 5 sintomas
Hiperatividade e impulsividade - 6 pelo menos na infância e se for acima dos 17 anos são necessários 5 sintomas
Os sintomas devem ocorrer antes dos 12 anos
Presentes em pelo menos 2 ambientes
Prejuízo funcional social, acadêmico e ocupacional
É possível diagnóstico simultâneo com transtornos do espectro autista
ATRASO DA MATURAÇÃO CORTICAL
Curvas de Kaplan-Meier ilustrando a proporção de pontos corticais que atingiram opico de espessura em cada idade para todos os pontos corticais cerebrais ( esquerda ) ecórtex pré-frontal ( direita ). A idade mediana pela qual 50% dos pontos corticaisatingiram seu pico diferiu significativamente entre os grupos (todos P <1,0 × 10 −20 )
ALTERAÇÃO PET-CT NO TDAH
Estudos mostraram evidências de que o metilfenidato pode ser eficaz no tratamento de crianças diagnosticadas com TDAH. Os dados da literatura sugerem que o uso da resposta do P300 pode refletir um ganho no processamento cognitivo como resultado de estimulação por metilfenidato. Esses valores objetivos podem prever a resposta ao tratamento e auxiliar na indicação de melhor dosagem para cada paciente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E COMORBIDADES
TDAH
Problemas de comportamento e personalidade
Problemas de aprendizagem
Problemas com os colegas
Acidentes, lesões
Uso de substâncias
Ansiedade e depressão
RESPOSTA AO TRATAMENTO DO TDAH
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Direção
Obesidade
Autoestima
Funcionamento social
Academico
Dependência
Antissocial
Ocupação
Benefício Sem benefício BMC Med. 2012; 10: 99.
TRATAMENTO
Psicoestimulantes (Metilfenidato, Lisdexanfetamina)
Antidepressivos (bupropiona, tricíclicos, venlafaxina)
Inibidor de recaptação de noradrenalida (atomoxetina)
Agonistas alfa-2 adrenérgicos (clonidina, guanfacina)
Principais efeitos adversos dos psicoestimulantes Insônia, náuseas, dor abdominal, perda de apetite, cefaleia,alterações do humor – normalmente com melhora espontânea
ESCOLHA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
ESCOLHA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
ESCOLHA DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMENTO – SITUAÇÕES ESPECIAIS
Duração da ação, comorbidades, risco de abuso, start low and go slow...but go até a dose máxima tolerada. Acompanhar a resposta clínica com entrevista e escalas.
TDAH mais fácil de tratar são os sem comorbidades e subtipo desatento (30% dos pacientes)
TDAH e DEPRESSÃO– tratar com antidepressivo com eficácia no TDAH, após fazer a associação com psicoestimulantes
TDAH e ANSIEDADE– tratamento simultâneo / começar pelo TDAH e depois um inibidor seletivo. Se a ansiedade for pânico tratar o pânico primeiro.
TDAH e TAB– tratar o bipolar para estabilizar
TDAH e SPA– tratar a dependência e depois o TDAH, alguns estudos sugerem que tratar o TDAH melhore a dependência
CONCLUSÃO
Avaliação com anamnese da evolução dos sintomas desde a infância, prejuízos decorrentes e presença de comorbidades. Entrevista com familiares ou pessoas do circulo de relacionamento
Testes estruturados
O TDAH não é um problema de aprendizado como a Dislexia, mas as dificuldades em manter a atenção, a desorganização e a inquietude atrapalham bastante o rendimento dos estudos.
Tratamento multimodal com psicoeducação, farmacoterapia, TCC, terapia familiar, fonoaudiológico, pedagógico
OBRIGADO PELA ATENÇÃO
OSMAR@OLLDEN.COM.BR WWW.OLLDEN.COM.BR