PressãoPressãoArterialArterial

Débito Débito CardíacoCardíaco

ResistênciaResistênciaPeriféricaPeriférica

Frequência CardíacaFrequência Cardíaca

Pressão dePressão deEnchimentoEnchimento

TônusTônusVenosoVenoso

VolumeVolumeSanguíneoSanguíneo

VolumeVolumeArteriolarArteriolar

ContratilidadeContratilidade

= X= X

RimRim

Fatores que regulam a pressão arterialFatores que regulam a pressão arterial

Fatores PeriféricosFatores Periféricos

AtividadeAtividadesimpáticasimpática

Ativação de Ativação de ß1R cardíacos ß1R cardíacos

Débito cardíacoDébito cardíaco

Ativação alfa1RAtivação alfa1Rde vasosde vasos

ResistênciaResistênciaperiféricaperiférica

Aumento Aumento da PAda PA

DiminuiçãoDiminuiçãoda PAda PA

A IIA IIReninaReninaFSRFSR

VolumeVolumesanguíneosanguíneo

Retenção de Retenção de sódio e águasódio e água

RFGRFG

AldosteronaAldosterona

Respostas mediadas pelo sistema RAARespostas mediadas pelo sistema RAA

Respostas mediadas pelo sistema simpáticoRespostas mediadas pelo sistema simpático

Regulação renal de eletrólitos Regulação renal de eletrólitos

Regulação renal de volumeRegulação renal de volume

DiuréticosDiuréticos

Compartimentos fluidosCompartimentos fluidos

• Peso dos rins = 0.5% peso corporalPeso dos rins = 0.5% peso corporal

• Débito cardíaco = 6 L/minDébito cardíaco = 6 L/min

• 20-25% do Débito Cardíaco vai aos 20-25% do Débito Cardíaco vai aos

rins rins

• Fluxo Sanguíneo Renal = 1.2-1.5 Fluxo Sanguíneo Renal = 1.2-1.5

L/minL/min

• Volume total de sangue = 6 LVolume total de sangue = 6 L

• O volume sanguíneo total circula O volume sanguíneo total circula

através dos rins a cada 4-5 minatravés dos rins a cada 4-5 min

Circulação RenalCirculação Renal

• Fluxo Sanguíneo Renal = 1.2 L/minFluxo Sanguíneo Renal = 1.2 L/min

• Fluxo Plasmático Renal = 660 mL/minFluxo Plasmático Renal = 660 mL/min

• Cerca de 20% do FPR é filtrado (FF = 0.2)Cerca de 20% do FPR é filtrado (FF = 0.2)

• Ritmo de Filtração Glomerular = 130 Ritmo de Filtração Glomerular = 130

mL/min = 180 L/diamL/min = 180 L/dia

• Volume Plasmático Total = 3 LVolume Plasmático Total = 3 L

• Volume Plasmático (3.000 mL) / RFG (130 Volume Plasmático (3.000 mL) / RFG (130

mL/min)= 23 minmL/min)= 23 min

• Ou seja, a cada 23 min todo o plasma é Ou seja, a cada 23 min todo o plasma é

filtradofiltrado

Taxa de Filtração GlomerularTaxa de Filtração Glomerular

Anatomia do néfronAnatomia do néfron

Transporte de solutosTransporte de solutos

Sistema renal geral de transporte de eletrólitosSistema renal geral de transporte de eletrólitos

Filtração, Reabsorção e SecreçãoFiltração, Reabsorção e Secreção

Sistema de contra-correnteSistema de contra-corrente

Princípios importantes para entender Princípios importantes para entender os efeitos dos diuréticos (1)os efeitos dos diuréticos (1)

• Interferência com a reabsorção de sódio Interferência com a reabsorção de sódio

em um sítio do néfron interfere com outras em um sítio do néfron interfere com outras

funções renais à ele associadasfunções renais à ele associadas

• Isto também leva ao aumento da Isto também leva ao aumento da

reabsorção de Nareabsorção de Na++ em outros sítios em outros sítios

• O aumento do fluxo e da oferta de NaO aumento do fluxo e da oferta de Na++ ao ao

néfron distal estimula a secreção de K néfron distal estimula a secreção de K ++ e e

de H de H ++

Princípios importantes para entender Princípios importantes para entender os efeitos dos diuréticos (2)os efeitos dos diuréticos (2)

• A magnitude do efeito diurético depende da A magnitude do efeito diurético depende da quantidade de Naquantidade de Na++ que alcança um sítio que alcança um sítio específico de reabsorçãoespecífico de reabsorção

• A ação de um diurético em diferentes A ação de um diurético em diferentes segmentos do néfron pode produzir segmentos do néfron pode produzir sinergismosinergismo

• Todos os diuréticos, exceto a spironolactona, Todos os diuréticos, exceto a spironolactona, agem no lado luminal da célula tubularagem no lado luminal da célula tubular

GruposGrupos Sítio de açãoSítio de ação PotênciaPotência primárioprimário relativa relativa

Inibidores da ACInibidores da AC Proximal Proximal 3 3

OsmóticosOsmóticos Proximal Proximal 10 10

De alçaDe alça RAGAH RAGAH 8 8

TiazídicosTiazídicos Distal Distal 3 3

Poupadores de KPoupadores de K++ TD final TD final 2 2

AntagonistasAntagonistas TD final e TD final e

de aldosteronade aldosterona coletor coletor 2 2

Diuréticos em uso clínicoDiuréticos em uso clínico

Locais de ação dos diuréticosLocais de ação dos diuréticos

DiuréticosDiuréticos

TiazídicosTiazídicos

Mecanismo de ação dos Tiazídicos Mecanismo de ação dos Tiazídicos

• São secretados na luz tubular pelo mecanismo São secretados na luz tubular pelo mecanismo de transporte de ácidos orgânicos no túbulo de transporte de ácidos orgânicos no túbulo proximalproximal

• Agem no distal inibindo o transporte de sódio Agem no distal inibindo o transporte de sódio e cloretoe cloreto

• Diuréticos moderadosDiuréticos moderados

• Aumentam excreção de potássio e magnésioAumentam excreção de potássio e magnésio

• Reduzem a excreção de cálcio e de uratosReduzem a excreção de cálcio e de uratos

• Não são efetivos em RFG baixoNão são efetivos em RFG baixo

Características dos TiazídicosCaracterísticas dos Tiazídicos

Aumentam a excreção de Na para 5% da carga filtradaAumentam a excreção de Na para 5% da carga filtrada

Tratamento Tratamento para para

hipertensãohipertensão

Diminuem a Diminuem a excreção de Caexcreção de Ca

Tratamento para Tratamento para nefrolitíase nefrolitíase

cálcicacálcica

Tratamento para Tratamento para diabetes diabetes insipidus insipidus

nefrogênico nefrogênico (mecanismo (mecanismo

desconhecido)desconhecido)

Tratamento Tratamento para edema para edema

discretodiscreto

Diuréticos TiazídicosDiuréticos Tiazídicos

Diuréticos TiazídicosDiuréticos Tiazídicos

• Usos clínicosUsos clínicos• Hipertensão essencialHipertensão essencial

• primeira escolha (negros e idosos)primeira escolha (negros e idosos)• reduzem PAM e o risco associado de AVC reduzem PAM e o risco associado de AVC

e IAMe IAM• Edema (hepático, renal, cardíaco)Edema (hepático, renal, cardíaco)• Hipercalciúria idiopática (cálculos por Hipercalciúria idiopática (cálculos por

excesso de excreção de cálcio)excesso de excreção de cálcio)•Falência cardíacaFalência cardíaca

• uso em casos moderadosuso em casos moderados• podem ser associados aos de alçapodem ser associados aos de alça

Diuréticos TiazídicosDiuréticos Tiazídicos

• Efeitos adversosEfeitos adversos

• Hipocalemia (associação com poupadores de Hipocalemia (associação com poupadores de

potássio)potássio)

• Desidratação (idosos)Desidratação (idosos)

• Arritmias (perda de magnésio e potássio)Arritmias (perda de magnésio e potássio)

• HiperglicemiaHiperglicemia

• Precipitação de ataques de gotaPrecipitação de ataques de gota

• Elevação de LDL e TGElevação de LDL e TG

• Interações medicamentosasInterações medicamentosas

DiuréticosDiuréticos

dede

AlçaAlça

Mecanismo de ação dos Diuréticos de AlçaMecanismo de ação dos Diuréticos de Alça

• São secretados na luz tubular pelo mecanismo São secretados na luz tubular pelo mecanismo de transporte de ácidos orgânicos no túbulo de transporte de ácidos orgânicos no túbulo proximalproximal

• Agem no RAGAH inibindo o transporte de sódio Agem no RAGAH inibindo o transporte de sódio e de cloretoe de cloreto

• Causam diurese maior que os Causam diurese maior que os tiazídicostiazídicos• Efetivos mesmo em baixo RFGEfetivos mesmo em baixo RFG• Aumentam excreção de potásso, Aumentam excreção de potásso, cálcio e cálcio e

magnésiomagnésio• Diminuem a excreção de uratosDiminuem a excreção de uratos• Diminuem a capacidade máxima de Diminuem a capacidade máxima de

concentração/ diluição urináriasconcentração/ diluição urinárias

Características dos Diuréticos de AlçaCaracterísticas dos Diuréticos de Alça

Diuréticos de AlçaDiuréticos de Alça

• Efeitos adicionais não-tubularesEfeitos adicionais não-tubulares• Vasodilatação renal e redistribuição do Vasodilatação renal e redistribuição do fluxo sanguíneo renalfluxo sanguíneo renal• Aumento na liberação de reninaAumento na liberação de renina• Aumento na capacitância venosaAumento na capacitância venosa• Efeitos mediados pela liberação renal de Efeitos mediados pela liberação renal de eicosanóideseicosanóides

Aumentam a excreção Aumentam a excreção de Na para 25% da carga de Na para 25% da carga

filtradafiltrada

Tratamento Tratamento para falência para falência renal aguda renal aguda

oligúricaoligúrica

Aumentam a excreção de Aumentam a excreção de CaCa

Tratamento Tratamento para para

hipercalcemiahipercalcemia

Aumentam a Aumentam a capacitância venosacapacitância venosa

Tratamento Tratamento para edema para edema pulmonarpulmonar

Aumentam volume Aumentam volume urináriourinário

Tratamento do Tratamento do edema severoedema severo

Diuréticos de AlçaDiuréticos de Alça

Diuréticos de AlçaDiuréticos de Alça• Usos clínicosUsos clínicos

• Edema decorrente de falência cardíaca, Edema decorrente de falência cardíaca, cirrose e síndrome nefróticacirrose e síndrome nefrótica• Não são muito usados para HE (salvo se Não são muito usados para HE (salvo se houver indicação renal)houver indicação renal)

• Falência cardíaca crônicaFalência cardíaca crônica• primeira escolhaprimeira escolha• eficazes mesmo com baixo RFGeficazes mesmo com baixo RFG• venodilatação e diminuição da pré-cargavenodilatação e diminuição da pré-carga

• EmergênciasEmergências• falência aguda esquerda (IAM)falência aguda esquerda (IAM)• edema pulmonar agudoedema pulmonar agudo• crise hipertensivacrise hipertensiva

Diuréticos de AlçaDiuréticos de Alça

• Efeitos adversosEfeitos adversos

• Hipocalemia (associação com Hipocalemia (associação com

poupadores de potássio)poupadores de potássio)

• HipercalcemiaHipercalcemia

• OtotoxicidadeOtotoxicidade

•Arritmias (perda de magnésio e Arritmias (perda de magnésio e

potássio)potássio)

• Hiperglicemia (moderada)Hiperglicemia (moderada)

• Interações medicamentosas (NSAIDS)Interações medicamentosas (NSAIDS)

DiuréticosDiuréticos

PoupadoresPoupadores

de Potássiode Potássio

Mecanismo de ação dos Diuréticos PoupadoresMecanismo de ação dos Diuréticos Poupadoresde Potássio: Inibidores de Canais de Sódiode Potássio: Inibidores de Canais de Sódio

Potencializam a diurese Potencializam a diurese causada por outras causada por outras

classesclasses

Previnem a hipocalemiaPrevinem a hipocalemia

Usados em Usados em combinação com combinação com tiazídicos e de tiazídicos e de

alçaalça

Ações dos Diuréticos PoupadoresAções dos Diuréticos Poupadoresde Potássio: Inibidores de Canais de Sódiode Potássio: Inibidores de Canais de Sódio

Mecanismo de ação dos Diuréticos PoupadoresMecanismo de ação dos Diuréticos Poupadoresde Potássio: Antagonistas da Aldosteronade Potássio: Antagonistas da Aldosterona

Potencializa outras classesPotencializa outras classes

Bloqueia as Bloqueia as ações da ações da

aldosteronaaldosterona

Tratamento Tratamento do do

hiperaldosterhiperaldostero-nismo o-nismo primárioprimário

Previne a hipocalemiaPrevine a hipocalemia

Tratamento Tratamento do edema do edema da cirrose da cirrose hepáticahepática

Tratamento Tratamento da da

hipertensãohipertensão

Tratamento Tratamento da falência da falência

cardíacacardíaca

Usados em Usados em combinação com combinação com tiazídicos e de tiazídicos e de

alçaalça

Ações dos Diuréticos PoupadoresAções dos Diuréticos Poupadoresde Potássio: Antagonistas da Aldosteronade Potássio: Antagonistas da Aldosterona

Diuréticos Poupadores de PotássioDiuréticos Poupadores de Potássio• Inibidores de canais epiteliais de NaInibidores de canais epiteliais de Na++

• Usos clínicosUsos clínicos• associação com tiazídicos ou de alçaassociação com tiazídicos ou de alça

• Efeitos adversosEfeitos adversos• Hipercalemia Hipercalemia • potencialização intoxicação digitálicapotencialização intoxicação digitálica

• Antagonistas dos receptores de aldosteronaAntagonistas dos receptores de aldosterona• Usos clínicosUsos clínicos

• hiperaldosteronismo primário ou secundáriohiperaldosteronismo primário ou secundário• alternativa boa aos tiazídicos (efeitos metabólicos)alternativa boa aos tiazídicos (efeitos metabólicos)• associação com tiazídicos ou de alçaassociação com tiazídicos ou de alça

• Efeitos adversosEfeitos adversos• ginecomatia e impotência (homens)ginecomatia e impotência (homens)• alterações ciclo menstrual e hirsutismo (mulheres)alterações ciclo menstrual e hirsutismo (mulheres)

Resistência aos DiuréticosResistência aos Diuréticos

• Ativação de sistemas compensatórios (SRAA, SNAS)Ativação de sistemas compensatórios (SRAA, SNAS)

• Uso incorretoUso incorreto

• combinações inadequadascombinações inadequadas

• tiazídicos com baixo RFGtiazídicos com baixo RFG

• dose excessivadose excessiva

• Perfusão renal insuficientePerfusão renal insuficiente

• hipovolemia causada pelo diuréticohipovolemia causada pelo diurético

• uso concomitante de vasodilatadoresuso concomitante de vasodilatadores

• Interações medicamentosasInterações medicamentosas