Sessão Clínica

Hospital São Geraldo HC-UFMG

Setor de Retina

Apresentação de Caso Clínico

Dados gerais

M.S.C.

Sexo feminino

47 anos

Natural de Ituneram/SP

Procedente de Varjão de Minas/MG

Queixa principal

Baixa acuidade visual em olho direito com sete dias

de evolução

História da moléstia atual

Paciente relata baixa acuidade visual em olho direito

de longa data (sem definição precisa), mas com

piora nos últimos sete dias.

Nega outros sinais ou sintomas associados

Antecedentes oftalmológicos

Glaucoma primário de ângulo aberto em

acompanhamento na sua cidade em clínica privada

Em uso de:

Travatan® 24/24 horas AO

Azorga® 12/12 horas AO

Antecedentes gerais

Hipertensão arterial sistêmica

Tempo desde diagnóstico: 2 anos

Medicações em uso: Enalapril 20 mg/dia

Relata controle adequado dos níveis da PAS

Hipercolesterolemia

Medicação em uso: Sinvastatina 20 mg/dia

Relata controle inadequado dos níveis de colesterol

Hipotireoidismo

Medicação em uso: Levotiroxina 50 mcg/dia

Osteoartrose de coluna vertebral

Nega diabetes mellito ou outra comorbidade

sistêmica

Exame clínico

Acuidade visual OD: 20/200 sc 20/80 cc (+ 1,00 – 0,50 x 80)

OE: 20/80 sc 20/30 cc (+ 1,25 – 1,25 x 100)

Pressão intraocular OD:14 mmHg (8h)

OE: 14 mmHg (8h)

Pupilas Simétricas, regulares, isocóricas e reativas em AO

Reflexo pupilar direto e indireto preservados em AO

Biomicroscopia OD: Pálpebras sem alterações. Conjuntiva calma. Córnea

transparente e sem deseptelização. Câmara anterior formada, sem reação.Íris com área de atrofia em às 6 horas. Cristalino transparente. Vítreo anterior transparente.

OE: Sem alterações significativas.

Exame clínico

Biomicroscopia de OD

Exame clínico

Gonioscopia:

OD:

OE:

Mapeamento de retina

OD: Imagem a seguir

OE: DO róseo. Relação E/D 0,8. Mácula com brilho típico

para a idade. Vasos com discreta tortuosidade arteriolar.

Retina aplicada. Vítreo posterior transparente.

Exame clínico

Exame OD

Exame clínico

Exame OD

Hipóteses Diagnósticas

Avaliação Complementar

Discussão

Resultado de avaliação complementar

Hemograma – Hb: 12,2 mg/dl / GL: 6.700/mm³

VDRL – Não reagente

FAN – Não reagente

Resultado de avaliação complementar

Campo visual manual

OD O

E

Resultado de avaliação complementar

Retinografia aneritra

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Retinografia fluresceínica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Resultado de avaliação complementar

Tomografia de coerência óptica

Exames Complementares Prévios

Exames complementares prévios

Em nova consulta, paciente retorna com exames

prévios

OD

Exames complementares prévios

Em nova consulta, paciente retorna com exames

prévios

OD O

E

Conduta

Discussão

Doença Obstrutiva Venosa da Retina

Obstrução de ramo da veia central da retina

Introdução

Definição

Obstrução de uma ramificação da veia central da retina

Fisiopatologia

Causa determinante: doença arteriolar

Obstrução de ramo venoso no local de cruzamento artério-venoso (CAV)

Local onde artéria e veia compartilham bainha adventícia comum

Artéria rígida e aterosclerótica causa compressão venosa

Fluxo sanguíneo venoso turbulento e dano endotelial

Trombose venosa e obstrução

Localização

Região temporal superior

Maior concentração de CAV

Epidemiologia

Homens e mulheres igualmente afetados

Idade usual de início entre 60 e 70 anos

Tipicamente unilateral – 9% dos casos são bilaterais

Associações sistêmicas

Risco aumentado

HAS

Doença cardiovascular

IMC aumentado

Glaucoma

Níveis séricos aumentados de α₂-globulina

Risco diminuido

Consumo de álcool

Níveis séricos aumentados de HDL

Manifestações Oculares

Queixa – BAV súbita ou defeito no campo visual

Hemorragias retinianas em área da veia afetada

Obstrução moderada – raros pontos de hemorragia

Obstrução completa

Extensas áreas de hemorragia intrarretiniana

Exsudatos algodonosos

Não perfusão capilar difusa

Envolvimento macular

Edema macular / isquema / hemorragia

Neovascularização retiniana

Incidência: 20% dos casos

Incidência proporcional à área de não perfusão retiniana

Evolução: primeiros 6-12 meses do evento

Manifestações Oculares

Evolução

Desaparecimento dos pontos hemorrágicos

Desenvolvimento de vasos colaterais e anormalidades

microvasculares

Vasos colaterais tipicamente cruzam rafe horizontal

Veia retiniana da zona afetada – esclerose

Artéria retiniana da zona afetada

Estreitamento e embainhamento

Microaneurismas

Exsudação lipídica

Não perfusão capilar a AFG (evento tardio)

Membrana epirretiniana

Propedêutica

Angiografia com fluresceína Diagnóstico e guia para tratamento

Fase aguda

Lentificação preenchimento arteriolar (ORVR severa)

Retardo enchimento venoso de vaso afetado

Hipofluorescência

Hemorragia

Não perfusão capilar

Capilares dilatados e tortuosos

Vasos colaterais cruzam rafe horizontal

Retenção parietal de fluresceína

Tufos neovasculares – extravasamento profuso de fluresceína

Contrasta com o não extravasamento dos vasos colaterais

Edema macular

Propedêutica

Tomografia de coerência óptica

Edema macular

Sensibilidade maior que exame clínico ou AFG

Descolamento macular seroso

Hemorragia retiniana

Exsudatos lipídicos

Membrana epirretiniana

Diagnóstico Diferencial

Retinopatia hipertensiva

Retinopatia diabética

Síndrome isquêmica ocular

Telangiectasia retiniana justafoveal

Oclusão combinada de ramo venoso e arterial da

retina

Retinopatia por radiação

Complicações

Edema macular

Neovascularização

Tratamento

Rotina para a oclusão venosa de ramo e edema

macular

Para edema macular e AV de 20/40 ou pior

Esperar absorção da hemorragia retiniana para permitir

adequada AFG

Determinar se BAV é causada pelo edema macular ou não

perfusão macular

Se edema macular explicar a BAV e nenhuma melhora

espotânea tiver ocorrido por 3 meses, a fotocoagulação

macular é recomendada

Se a não perfusão capilar explicar a BAV, o tratamento a laser

não é recomendado

Vanguarda: Injeção intra-vítrea de corticosteróide

Tratamento

Rotina para a oclusão venosa de ramo e

neovascularização

AFG de boa qualidade deve ser obtida depois de

absorvia a hemorragia

Se mais de 5 discos de diâmetro de não perfusão

estiverem presentes realizar avaliações a cada 4 meses

para observação de desenvolvimento de

neovascularização

Se neovascularização se desenvolver deve-se realizar

fotocoagulação pan-retiniana em setor envolvido da

retina (laser de argônio)

Vanguarda: Injeção intravítrea de antiangiogênicos