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8/19/2019 Dr. Adriano Henrique Barbosa
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Curso de Revisão para Enfermagem em
Intervenção Cardiovascular
IntervençãoCoronária Percutânea
Adriano H. P. BarbosaMédico assistente da Disciplina de Cardiologia da Unifesp/EPM
Doutor em Medicina pela Unifesp/EPM
MBA em Gestão e Saúde Insper/Einstein
Outubro/ 2012
8/19/2019 Dr. Adriano Henrique Barbosa
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Curso de Revisão para Enfermagem emIntervenção Cardiovascular
• Breve Relato Histórico:
- Forssmann (1929);
- Cournard (1940);
- Sones (1959);- Dotter e Judkins (1964);
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Curso de Revisão para Enfermagem emIntervenção Cardiovascular
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Curso de Revisão para Enfermagem emIntervenção Cardiovascular
• Primeira Angioplastia Coronária
em Humanos:
- Andreas Gruentzig – 16 de Setembro de
1977
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Curso de Revisão para Enfermagem emIntervenção Cardiovascular
• Primeira Angioplastia Coronária
em Humanos 1977):
Meier B. N Engl J Med 2001;344:144-145
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Curso de Revisão para Enfermagem emIntervenção Cardiovascular
Primeiras indicações:
- Dissecção aguda- Recolhimento elástico
- Oclusão aguda
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Curso de Revisão para Enfermagem emIntervenção Cardiovascular
Recomendações:
Classe I – Evidências conclusivas ou consenso que oprocedimento é seguro e útil / eficaz;
Classe II – Evidências conflitantes e/ou divergências de
opinião sobre segurança e utilidade eficácia doprocedimento;
Classe IIa – peso ou evidência/ opinião a favor;Classe IIb – segurança e utilidade/eficácia bem
menos estabelecidas;
Classe III –
Condições para os quais há evidências e/ou consensode que o procedimento não é útil e/ou eficaz, podendoser prejudicial;
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Níveis de Evidência:
Nível A – múltiplos estudos randomizados de
bom porte e/ou de metanáliserobusta;
Nível B – metanálise menos robusta ou de umúnico estudo randomizado ou
estudos não randomizados;
Nível C – opiniões consensuais deespecialistas;
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Curso de Revisão para Enfermagem emIntervenção Cardiovascular
Indicações:
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Curso de Revisão para Enfermagem em
Intervenção Cardiovascular
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Intervenção Cardiovascular
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Síndrome Coronária Aguda
Com Supradesnivelamento doSegmento ST:Trombose coronária oclusiva
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM-CST)
Eletrocardiograma
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Síndrome Coronária Aguda
Sem Supradesnivelamento doSegmento ST:
Trombose coronária sub-oclusiva ou
transitoriamente oclusiva
Angina Instável/IAM-SST
Eletrocardiograma
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1 - Angina estável e isquemia miocárdicasilenciosa:
• Angina limitante (inaceitável para o paciente) a despeito de tratamentomedicamentoso otimizado em pacientes uni ou multiarteriais, comanatomia favorável à intervenção coronária percutânea e com baixorisco de complicações - I A
• Arritmia ventricular potencialmente maligna inequivocamente associadaà isquemia miocárdica em pacientes uni ou multiarteriais, com anatomiafavorável à intervenção coronária percutânea e com baixo risco decomplicações - I C
• Angina limitante (inaceitável para o paciente) a despeito de tratamentomedicamentoso otimizado em pacientes com estenose grave de troncoda artéria coronária esquerda, não-elegíveis para cirurgia derevascularização miocárdica - I C
• Grande área de isquemia ou miocárdio em risco em pacientes uni oumultiarteriais assintomáticos IIa A
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1- Angina estável e isquemia miocárdica
silenciosa:
• Estenose grave do tronco da artéria coronária esquerda em
pacientes assintomáticos ou com sintomas anginosos leves, não-
elegíveis para cirurgia de revascularização miocárdica IIb C
• Pequena a moderada área de isquemia ou miocárdio em risco em
pacientes uni ou multiarteriais assintomáticos ou com sintomas
anginosos aceitáveis após tratamento medicamentoso otimizado
III A
• Lesões com baixa probabilidade de sucesso ou alta morbidade ou
mortalidade para intervenção coronária percutânea III C
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2 - Cinecoronariografia e intervenção coronária
percutânea na síndrome coronária aguda sem
supradesnível do segmento ST :
• Cinecoronariografia emergencial em pacientes com angina
refratária ou recorrente, com alterações dinâmicas do segmento
ST ou sinais de insuficiência cardíaca, instabilidade hemodinâmica
ou elétrica - I C
• Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realização
de cinecoronariografia precoce (< 72 horas) associada aintervenção coronária percutânea para aqueles com anatomia
favorável - I A
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2 - Cinecoronariografia e intervenção coronária percutânea na
síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento
ST :
• Pacientes classificados como de moderado a alto risco, realização decinecoronariografia muito precoce (< 12 horas) associada a intervenção
coronária percutânea para aqueles com anatomia favorável IIb B
•
Pacientes classificados como de baixo risco, realização decinecoronariografia precoce (< 72 horas) na ausência de evidências
de isquemia miocárdica IIb B
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3 - Intervenção coronária percutânea na síndrome coronáriaaguda com supradesnível do segmento ST :
• Pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com sintomasiniciados < 12 horas e com a viabilidade de efetivar o procedimentocom retardo < 90 minutos após o diagnóstico - I A
• Transferência para um centro de cardiologia intervencionista dosinfartados com contra-indicação formal para a fibrinólise, com retardosuperior a 3 horas do início dos sintomas, expectativa de realizarintervenção coronária percutânea primária em < 90 minutos e comdisponibilidade logística, reconhecida e ativa, de um sistema detransporte (aéreo ou rodoviário) com retardo de deslocamento entre ocentro diagnóstico e o intervencionista < 120 minutos - I A
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3 - Intervenção coronária percutânea na síndrome coronáriaaguda com supradesnível do segmento ST :
• Transferência de um centro clínico para um de cardiologiaintervencionista de todos os infartados com disponibilidade logística,
reconhecida e ativa, de um sistema de transporte (aéreo ou rodoviário)com retardo de deslocamento entre o centro diagnóstico e ointervencionista < 120 minutos IIa A
• Submeter pacientes infartados a transferência para um centro decardiologia intervencionista sem a devida preparação logistica para aexecução dessa prescrição e/ou diante de expectativa de retardo > 120minutos III A
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4 - Intervenção coronária percutânea na síndromecoronária aguda com supradesnível do segmento STPós- Fibrinólise :
• Pacientes submetidos a fibrinólise que exibem falência ventricular e/ou edemapulmonar (Killip III) ou arritmias que promovam comprometimento hemodinâmico IB/C
• Pacientes com persistência de dor precordial e elevação > 50% do segmento ST > 1derivação eletrocardiográfica (não regressão ou nova elevação < 12 horas do início doinfarto do miocárdio) I A
• Pacientes com evidência de falência da fibrinólise em decorrência de resolução dosegmento ST < 50% aos 90 minutos após o tratamento na derivação eletrocardiográficacom maior elevação inicial e com área de miocárdio em risco de moderada a grande(anterior e inferior com comprometimento do ventrículo direito) IIa B
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Tipos de Angioplastia:
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1- Eletiva
2- Primária
3- Resgate ou salvamento
4- Facilitada
5- Ad Hoc
6- Estratégia Fármaco-Invasiva
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Caso Clínico 1
Paciente do sexo feminino, 51 anos, com história de
precordialgia iniciada às 11:30 da manhã, acompanhada
de sudorese fria e náuseas. Antecedente de tabagismo
há 34 anos. Contactado SAMU e realizado ECG via
telecárdio (ECG 1). Diagnosticado infarto ínfero láterodorsal com envolvimento de VD. Medicada com AAS,
heparina e feito TNK em bolus na ambulância, devido a
paciente encontrar-se na região da Casa Verde.
Removida para o Hospital São Paulo, onde chegou às13:30. A paciente encontrava-se assintomática na
entrada do PS, com ECG mostrando regressão do supra
ST maior que 70% .
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CATE
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CATE
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Qual o tipo de Angioplastia
adotada no caso anterior?
A - Primária
B - ResgateC - Ad Hoc
D - Eletiva
E - Estratégia Fármaco - Invasiva
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ECG
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CATE
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CATE
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CATE
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Qual o tipo de Angioplastia
adotada no caso anterior?
A - Primária
B - ResgateC - Ad Hoc
D - Eletiva
E - Estratégia Fármaco - Invasiva
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Cateter de Aspiração de
Trombos
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Complicações:
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Agudas:
1- Perfuração coronária;
2- Isquemia miocárdica aguda;
2.1- Dissecção aguda
2.2- Trombose aguda2.3- Trombose subaguda
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Tardias:
1- Trombose tardia;
2- Trombose muito tardia;
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Curso de Revisão para Enfermagem em
Intervenção Cardiovascular
Terapia FarmacológicaAdjunta à ICP
Adriano H. P. BarbosaMédico assistente da Disciplina de Cardiologia da Unifesp/EPM
Doutor em Medicina pela Unifesp/EPM
MBA em Gestão e Saúde Insper/Einstein
Outubro/ 2012
Plaquetas
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PlaquetasAdesão, Ativação e Agregação
Adesão
Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 419 –429.
Plaquetas
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PlaquetasAdesão, Ativação e Agregação
Adesão
Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 419 –429.
Ativação
Plaquetas
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PlaquetasAdesão, Ativação e Agregação
Adesão
Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 419 –429.
Ativação Agregação
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Ativação plaquetária: papel
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Antman E. Circulation 2007;115:1634-1642.
Ativação plaquetária: papel
da aspirina e dos inibidores
do COX-2
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Terapia Farmacológica Adjunta
AAS
- inibidor da cicloxigenase;
- dose de ataque 300 mg;- dose de manutenção 81-150 mg vo;
- inibe a agregação plaquetária;
- vida média da plaqueta –
07 dias;
AAS reduz 30% dos eventos clínicos:
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AAS reduz 30% dos eventos clínicos:
“resistência à AAS” ... idosos e mulheres.
Falência terapêutica com AAS
• Ativação plaquetária por vias alternativas do COX-1: ADP, colágeno,
trombina e adrenalina.
•Outras causas: embolia cardíaca, artrite, tabagismo.
•Polimorfismo genético: COX-1, COX-2, TXA2 sintetase, receptores
plaquetários.
•Interação medicamentosa: AINE.
•Fontes não-plaquetários de TX: céls endoteliais, monócitos/macrófagos.
•Renovação plaquetária aumentada: RM cirúrgica, transfusão.
•Dose inapropriada: absorção menor, metabolismo aumentado.
•Taquiflaxia.
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Terapia Farmacológica Adjunta
Inibidores do ADP:
Ticlopidina
- pouco utilizada atualmente;- dose de ataque 500 mg;
- dose de manutenção 250 mg vo 12/12 h.
- efeitos colaterais;
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Terapia Farmacológica Adjunta
Inibidores do ADP:
Clopidogrel
- dose de ataque 300 –
600 mg vo;- dose de manutenção 75 mg vo;
- stents convencionais – 01 mês;
- stents farmacológicos –
01 ano;- stents biabsorviveis ?
Recomendações Classe I para Terapia
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ç p p
Antiplaquetária
Clopidogrel
•Deve ser utilizado rotineira e indefinidamente em todo
paciente com contra-indicação ao uso da AAS.
•Nos pacientes submetidos a ICP, deve-se utilizar,preferencialmente, a dose de ataque de 600 mg
seguida por 150 mg/dia por 1 semana e, após, 75
mg/dia nos pacientes com baixo risco de sangramento.
•Naqueles com alto risco de sangramento, deve-se darpreferência à dose de 300 mg (ataque) seguida por 75
mg/dia por, pelo menos, 3 meses e, idealmente, por 12
meses.
Recomendações Classe I para Terapia
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ç p p
Antiplaquetária
Clopidogrel
•Em pacientes que recebem stent recoberto, o
clopidogrel deve ser mantido, no mínimo, por 12 meses.
•
Em pacientes não submetidos à ICP, deve-se utilizar300 mg (dose de ataque) seguido de 75 mg/dia.
•Nos casos de indicação cirúrgica, o clopidogrel não
deve ser iniciado; na eventualidade de o paciente estar
em uso do medicamento, este deve ser descontinuadopor, pelo menos, 5 dias antes do procedimento.
i d i
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CURE Primary End Point:MI/Stroke/CV Death
Months of Follow-up
Clopidogrel+ Aspirin *
(n=6259)
Placebo
+ Aspirin *
(n=6303)
p < 0.001
N=12,562
3 6 90 12
20%RelativeRiskReduction
0.12
0.14
0.10
0.06
0.08
0.00
0.04
0.02
C u m u l a t i v e H
a z a r d R a t e
* In addition to other standard therapies
Yusuf S: N Engl J Med 2001;345:494-502
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Clopidogrel
100 200 300
Placebo
p = 0.002
Days of Follow-Up
CURE PCI Substudy
0 400
PCI-
31% RRR
The CURE Investigators: Lancet August 2001
N = 2,658
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
C u m u l a t i v e H a z a r d R a t e s
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GP IIb / IIIa Receptor
Antagonists
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GP IIb/IIIa Receptor Inhibition
EPIC CAPTURE SPEED RAPPORT
EPILOG PRISM TIMI 14 ADMIRALRESTORE PRISM PLUS GUSTO 5 ISAR 2
IMPACT PURSUIT ASSENT 3 CADILLAC
IMPACT 2 GUSTO 4 Impact AMI ACE
EPISTENTESPRIT
TARGET
STEMIPCI ACS Lysis PCI
GPIIb/IIIa Antagonists in PCI
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GPIIb/IIIa Antagonists in PCI
Risk Ratio & 95% CI
EPIC
IMPACT-II
EPILOG
CAPTURE
Trial
9.6%
8.5%
9.1%
9.0%
6.3%RESTORE
Placebo IIb/IIIa
6.6%
7.0%
4.0%
4.8%
5.1%
2,099
4,010
2,792
1,265
2,141
N
10.2%EPISTENT 5.2%2,399
PlaceboBetterII
b/III
a AntagBetter
0.62 (0.55, 0.71)
p < 0.0000000018.8%Pooled 5.6%16,770
0 0.5 1 1.5 2
ESPRIT 2,064 10.2% 6.3%
30 Day Death / MI
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Anticoagulantes
- Heparina Não Fracionada;
- Heparinas de baixo peso molecular:
- Enoxiparina;
- Fondiparinux;
- Bivalirudina;
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Unfractionated Heparin
Indirect thrombin inhibitor (does
not inhibit clot-bound thrombin)
Nonspecific binding to:
― Plasma proteins
― Endothelial cells(variable anticoagulation level)
Inhibited by platelet factor 4
― reduced effect in ACS
Causes platelet aggregation
Risk of HIT
Disadvantages
Multiple sites of action in
coagulation cascade (IIa,Xa)
Long history of successful
clinical use
Readily monitored by aPTT
and ACT
Very inexpensive
Advantages
Hirsh J, et al. Circulation. 2001;103:2994-3018
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C d R i ã E f
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Manejo Clínico Pós- ICP:
- ECG- Monitorar marcadores (CK-MB)
- Sítio de punção
- Alta no dia seguinte
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barbosa-ah@uol.com.br