Dr. Sergey Lerner

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

SÍNDROMES MIOFASCIAISSÍNDROMES MIOFASCIAIS

Síndrome clínica caracterizada por dor crônica generalizada, na qual se observa pontos dolorosos á palpação em locais pré-determinados.

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

Dor difusa persistindo por mais de 3 meses

Acima e abaixo da cintura, lado direito e esquerdo do corpo

Pelo menos um segmento axial - cervical, torácico, lombossacro-

Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos - pressão aproximada de 4kg/cm2 -

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – ACR 1990CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS – ACR 1990

• 1 e 2 Occipitalinserções do m. suboccipital

• 3 e 4 Cervical baixoface anterior dos espaços intertransversais C5/C7

• 5 e 6 Trapézioponto médio da borda superior

• 7 e 8 Supraespinhosona origem, acima da espinha escapular, próximo da borda medial

• 9 e 10 Segunda costelana junção costocondral, lateral às junções nas superfícies superiores

• 11 e 12 Epicôndilo lateral2 cm distal dos epicondilos

• 13 e 14 Trocanter maiorposterior à proeminência trocantérica

• 15 e 16 Glúteosquadrantes superiores externos das nádegas na dobra anterior do músculo

• 17 e 18 Joelhosno coxim medial proximal à linha média

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

Dor generalizada crônica

Pontos dolorosos (11/18)

Diagnóstico clínico - maior incidência em mulheres (7:1)- qualquer idade, princ. entre 40-60 anos- prevalência de 5% na clínica geral e 20% na reumatologia

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

• Queixa de Queixa de dor difusador difusa referida nos ossos, articulações, músculo, tendõesreferida nos ossos, articulações, músculo, tendões

• Na ausência de queixa de Na ausência de queixa de dor espontânea dor espontânea não pode ser feito o não pode ser feito o diagnóstico de fibromialgiadiagnóstico de fibromialgia

• Distúrbios do sono – 80% dos casosDistúrbios do sono – 80% dos casos- sono não reparador- sono não reparador- apnéia- apnéia- pernas inquietas- pernas inquietas- insônia inicial- insônia inicial- intrusão de ondas alfa (vigília) no traçado de ondas delta - intrusão de ondas alfa (vigília) no traçado de ondas delta

durante durante o sono profundo – padrão alfa-delta o sono profundo – padrão alfa-delta

• Fadiga (90% dos casos)Fadiga (90% dos casos)

• Alterações do humor (depressão / ansiedade / irritabilidade / tristeza)Alterações do humor (depressão / ansiedade / irritabilidade / tristeza)

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA – QUADRO CLÍNICO– QUADRO CLÍNICO

Fadiga90% Alterações do sono 87% Rigidez articular 80% Cefaléia 69% Depressão 69% Cólon irritável 60% Dificuldade de concentração 52% Parestesias, “Raynaud” 40% Tonturas 40% Precordialgia atípica40%

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS– MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

ESTRESSE PSICOLÓGICO ESTRESSE INFECCIOSO

ESTRESSE FÍSICOREPETITIVO

ESTRESSEIMUNOLÓGICO

PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA

PERCEPÇÃO ALTERADA DA DOR

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

Estímulo Doloroso

Sensibilização Central

• Serotonina

• Noradrenalina

• Substância “P”

• Glutamato

• Receptor NMDA

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

• Não é um diagnóstico de doença psiquiátrica

• Não causa dano orgânico estrutural

• Pode ser tratada, sendo que a cura frequentemente não é obtida

(como muitas outras doenças crônicas)

• É fundamental o paciente ter um papel ativo no tratamento

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

► O manejo da Fibromialgia está dividido em farmacológico e não - farmacológico :

O tratamento farmacológico da Fibromialgia deve fazer parte de um programa que inclui atividade física controlada e intervenções psico-comportamentais. A administração isolada de medicamentos alcança apenas alívio parcial e transitório dos sintomas.

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

•Farmacológico : visando corrigir distúrbios do sono e relaxamento muscular analgesia polimodal (combinação de analgésicos) e modulação da dor. tratamento das condições associadas tratamento de distúrbios afetivos e de humor (se necessário com encaminhamento psiquiátrico)

•Não-farmacológico : orientação sobre o caráter benigno da doença, explicar o que é a doença. exercícios aeróbicos : 30 – 40 minutos ao dia, ou pelo menos 5 vezes por semana. terapia cognitivo-comportamental acupuntura

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

• DiagnósticoDiagnóstico

• Boa relação médico pacienteBoa relação médico paciente

• Educação e informaçãoEducação e informação

• Oferecer várias opções de tratamentoOferecer várias opções de tratamento

• Metas realistasMetas realistas

• Auto-suficiênciaAuto-suficiência

• Agentes tricíclicos : amitriptilina, nortriptilina, ciclobenzaprina

• Inibidores da recaptação da serotonina – fluoxetina, paroxetina, citalopran, sertralina.

• Ação “dual” inibidores serotonina / noradrenalina – venlafaxina, duloxetina

• Anticonvulsivantes : gabapentina, pregabalina, lamotrigina, carbamazepina

• Alprazolan ( recaptação da serotonina, ação antidepressiva )

• Clonazepam ( síndrome das pernas inquietas )

• Zolpidem ( hipnótico não diazepínico )

• Analgésicos : paracetamol, tramadol, codeína

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

Amitriptilina 25 – 50 mg\diaNortriptilina

Ciclobenzaprina 5 – 20 mg\dia

Agentes Tricíclicos

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

Fluoxetina 20 mg – 60 mg

Paroxetina 20 mg – 60 mg

Citalopram 20 mg – 40 mg

Sertralina 50 mg – 100 mg

Combinação com tricíclicos é benéficaInibidores Recaptação Serotonina

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

Duloxetina 30 – 90 mg\dia

Venlafaxina 75 – 225 mg\dia

Ação DUAL

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

Pregabalina 300 – 450 mg\dia

Gabapentina 900 mg – 2400 mg\dia

Neuromoduladores da dor

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

• Alprazolan 0,5 – 2.0 mg ( recaptação da serotonina, ação antidepressiva )

• Clonazepam 0,5 – 2.0 mg ( síndrome das pernas inquietas )

• Tropisetron 5.0 mg (antagonista de receptores 5 HT3)

FIBROMIALGIA - TRATAMENTOFIBROMIALGIA - TRATAMENTO

Abordar os geradores de dor

• Osteoartrite• Neuropatias• Cefaléias• TPM• Coluna vertebral• processos inflamatórios• Dor Miofascial

AINH

• Paracetamol 3 gr\d

• Codeína 30 – 150 mg\d

• Tramadol 100 – 200 mg\d

ANALGÉSICOS

DOR MIOFASCIAL DOR MIOFASCIAL

* Dor regional* Dor regional

* Banda muscular tensa palpável* Banda muscular tensa palpável

* Ponto dolorido - * Ponto dolorido - PONTO GATILHOPONTO GATILHO

* Dor referida – distribuição esperada * Dor referida – distribuição esperada

* Reprodução da dor – pressão no ponto* Reprodução da dor – pressão no ponto

* Limitação de movimento* Limitação de movimento

DOR MIOFASCIAL - DIAGNÓSTICODOR MIOFASCIAL - DIAGNÓSTICO

DOR MIOFASCIAL - DIAGNÓSTICODOR MIOFASCIAL - DIAGNÓSTICO

DOR MIOFASCIAL - DIAGNÓSTICODOR MIOFASCIAL - DIAGNÓSTICO

DOR MIOFASCIAL – PONTO GATILHODOR MIOFASCIAL – PONTO GATILHO

• ELETROMIOGRAFIAELETROMIOGRAFIA- atividade elétrica espontânea- atividade elétrica espontânea

(ponto gatilho ativo)(ponto gatilho ativo)

• RESISTÊNCIA ELÉTRICA DA PELERESISTÊNCIA ELÉTRICA DA PELE - diminuída na região do ponto gatilho- diminuída na região do ponto gatilho - localização do ponto gatilho- localização do ponto gatilho - normal após tratamento- normal após tratamento

• TERMOGRAFIATERMOGRAFIA

DOR MIOFASCIAL - ETIOLOGIADOR MIOFASCIAL - ETIOLOGIA

• Postura e ergonomiaPostura e ergonomia

• BiomecânicaBiomecânica

• StressStress

• NutricionalNutricional

• MetabólicoMetabólico

• HormonalHormonal

• Predisposição genéticaPredisposição genética

• CRISE DE ENERGIACRISE DE ENERGIA

- injuria muscular- injuria muscular

- lesão do sarcolema (membrana da fibra muscular)- lesão do sarcolema (membrana da fibra muscular)

- entrada maçiça Ca- entrada maçiça Ca++++ nos sarcômeros nos sarcômeros

- contração muscular sustentada - contração muscular sustentada

- alto gasto energético – ATP- alto gasto energético – ATP

- falha na recaptação de Ca- falha na recaptação de Ca++++

- colapso da microcirculação local - colapso da microcirculação local

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

DOR MIOFASCIAL DOR MIOFASCIAL

• CefaléiasCefaléias

• Desordem temporo-mandibular Desordem temporo-mandibular

• Artrose Artrose

• Lombalgias , cervicalgias ,ombro dolorosoLombalgias , cervicalgias ,ombro doloroso

• Inflamação articular – peri-articularInflamação articular – peri-articular

• Sínd. Dolorosa Regional ComplexaSínd. Dolorosa Regional Complexa

• FibromialgiaFibromialgia

FibromialgiFibromialgiaa

Dor Dor MiofascialMiofascial

Exame físico Pontos dolorosos

Pontos gatilho

Localização Generalizada RegionalResposta ao tratamento local

Não mantida “Curativa”

Sexo 10 M : 1 H M = HEspasmo muscular

ausente Presente com encurtamento

Fraqueza muscular

incomum comum

DOR MIOFASCIAL DOR MIOFASCIAL

• Inativação do ponto gatilhoInativação do ponto gatilho

• Reabilitação muscularReabilitação muscular

• Prevenção de fatores predisponentesPrevenção de fatores predisponentes

PONTO GATILHOPONTO GATILHO

INFILTRAÇÃOINFILTRAÇÃO

- anestésico local- anestésico local

- solução salina- solução salina

ACUPUNTURAACUPUNTURA

ELETRO-ESTIMULAÇÃOELETRO-ESTIMULAÇÃO

FISIOTERAPIA – ALONGAMENTOFISIOTERAPIA – ALONGAMENTO