TEEC Palestras – Efeito Borboleta

© V.01/Nov.2014

(do latim a casu, sem causa)

algo que surge ou acontece a esmo,sem motivo ou explicação aparente.

Acaso

O efeitoborboleta

Lousiana Flórida

1600 Km

Fevereiro de 1998

“Todo acidente é causado,previsível e evitável”.

Não existe acaso.

“A pior tragédiada humanidade”

“Little Boy” – Hiroshima, 06/08/1945: Aprox. 90 mil mortes

...Chernobyl, 100 bombas A

Pripyat, 1985

Sábado, 26 de abril de 1986,1:23:58 AM. hora local

Liquidadores: os heróis de Chernobyl.

O operador que permaneceu na sala de controle

Leonid Toptunov, operador responsável pelo reator

Os 28 bombeiros que controlaram o fogo.

Alexei Ananenko, Valeriy Bezpalove Boris Baranov pouparam 1 milhão de vidas.

Os 3 engenheiros que abriram as válvulasde drenagem

“Dedicado aqueles que salvaram o mundo!”

A ONU reconhece 56 mortosdiretamente ligados ao acidente.

O Greenpeace afirma que são mais de 100.000.

Pripyat, 2006

2,4 milhões de pessoas sofrem de problemas graves d e saúde,480 mil são crianças.

O número de câncer de tireoide aumentou mais de 100 vezes.

Mas, o que deu errado?

Diagrama simplificado:

Começa o terceiro turno.

A energia do reator começa a ser reduzida.

A energia cai abruptamente.

Operadores estabilizam o reator.

São desligadas as turbinas.A energia no reator começa a subir.

São ligadas as bombas.Muita água entre no reator.

Energia atinge o nível crítico.Operador aciona a emergência.

Explode o reator 4.

E agora?

Os “culpados”

Boris Stolyarchuk Yuri KorneevLeonid Toptunov

Anatoly Dyatlov Mikhail Gorbachev Projetistas

As causas

Causas Imediatas

- Procedimentos operacionais foram descumpridos.

- O reator tinha falhasgraves de projeto.

- Operadores eram inexperientes.

- Efeitos do trabalho noturno.

- Motivação inadequada.

- Direção geral despreparada.

Causas Básicas

- Guerra fria URSS/EUA.

- Cortes de orçamento.

- Falta de revisão de projeto.

- Falhas de comunicação.

Causas Gerenciais

Não existe acaso.Existem causas!

A usina só foi completamente desativada em dezembro de 2000.

Uma nova proteção está em construção.

Angra 1, 2 e 3.

Lições de Chernobyl

1) Tanto a ação, quanto a omissão podem gerar graves problemas.

2) Não há produtividade ou lucratividade que valha a pena quando a segurança está sendo negligenciada.

3) Se o comando é seu, então o comando é seu e de mais ninguém. Delegar não significa lavar as mãos.

4) Preparar-se incansavelmente é uma necessidade. A humildade de dizer “não sei” é uma dádiva.

5) Na dúvida, nunca prossiga.

6) Se há procedimentos ou eles devem ser seguidos à risca, ou revisados.

7) Ordens só devem ser cumpridas quando fizerem sentido.

“O futuro está sempre começando agora”Mark Strand

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Rodrigo Cirino de Souza

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CUIDADO COM O TUBARÃOComo não se tornar uma presa fácil nos

dias de hoje.

VELHOS HÁBITOS NÃO MORREM FACILMENTEComo velhos hábitos nos impedem de ter mais

qualidade de vida.

SEGURANÇA SE APRENDE EM CASAComo nosso comportamento pode

evitar acidentes com as crianças.

ERGONOMIA É TUDO, TUDO É ERGONOMIAA ergonomia está presente em tudo o que

fazemos.

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