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8/9/2019 Emprego das Árvores dos Porquês na Classificação, Investigação e Análise de Acidentes
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Programa I nterno de Capacitação
Classificação, Investigação e Análise deAcidentes
Engº Antonio Fernando Navarro, MSc
São José dos Campos, dezembro de 2006
OBJETIVO
Estabelecer critérios para classificação,investigação, análise, documentação edivulgação de acidentes, doençasocupacionais, incidentes com altopotencial ou sistêmicos e desvioscríticos ou sistêmicos, bem como oacompanhamento de ações paraminimizar riscos e evitar ocorrênciasimilar ou de mesma natureza, atravésda eliminação das causas identificadas.
Definição: Investigação
Entrevistas, evidências de campo, documentos,cronologia, extensão de seu potencial ou de seu
efeito, suas conseqüências, principais esecundárias, de forma a possibilitar a
reconstituição dos fatos que levaram ao acidente,incidente ou desvio
Entrevistas, evidências de campo, documentos,cronologia, extensão de seu potencial ou de seu
efeito, suas conseqüências, principais esecundárias, de forma a possibilitar a
reconstituição dos fatos que levaram ao acidente,incidente ou desvio
É o ato de buscar informações e dados gerais do evento,tais como:
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É o ato de buscar as causas básicas
do acidente, incidente ou desvio queestá sendo investigado.
Causas básicas são aquelas que, seeliminadas, o evento não ocorrerá.
Análise
Evento imprevistoe i ndesejável,instantâneo ounão, que resultouem dano àpessoa (inclui adoença dotrabalho e adoençaprofissional), aopatrimônio(próprio ou deterceiros) ou
impacto ao meioambiente
AcidenteAcidente
Eventoimprevisto eindesejávelque poderia
ter resultadoem dano àpessoa, aopatrimônio(próprio oude terceiros)ou impactoao meioambiente.
IncidenteIncidente
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Qualquer ação oucondição, que tempotencial para conduzir,direta ou indiretamente,
a danos a pessoas, aopatrimônio (próprio oude terceiros), ouimpacto ao meioambiente, que seencontra desconformecom as normas detrabalho,procedimentos,requisitos legais ounormativos, requisitosdo sistema de gestão ouboas práticas.
Desvio Desvio
ACIDENTE: Uma questão de Probabilidade
INCIDENTES
AÇÕESSISTÊMICAS
ACIDENTE GRAVE
ACIDENTE LEVE
ACIDENTES MATERIAIS
DESVIOS
AÇÕES
Acidente Fatal
Acidente com Afastamento
Acidente sem Afastamento
DesviosAÇÕES
SISTÊMICAS
Incidente
AÇÕESSISTÊMICAS
“Desastre Ambiental” –I mpacto externo
Impacto Ambiental contido naUnidade, Vazamento controlado
Pequeno Vazamento ou Emissão
Incidentescom Potencial deContaminação Ambiental
Desvios
Que Desvios Devem Ser Investigados?
N
É Sistêmico?CorreçãoPontual
N
Identificado odesvio
Análise doRisco
(Reflexão)
Écrítico ?
S
Investigação eAnálise
SComunicaçãoControle ou
Ação imediata
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• Para evitar recorrência:
– Comunicando as lições aprendidas internae externamente e tomando ações eficazes.
Por que investigar?
• Para identificardeficiências nogerenciamento deSMS:
– Identificando ebloqueando situaçõessistêmicas que poderiamcausar perdas, antes queestas ocorram oureocorram.
Por que investigar?
• Para demonstrar ocompromisso comSMS:
– Aumentando aconfiança dosempregados econtratados no localde trabalho.
Por que investigar?
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A responsabilidade formal dainvestigação e análise é da
LIDERANÇA da área em que ocorreuo evento (acidente ou incidente) oufoi encontrado o desvio crítico ou
sistêmico.
ØAssegurar a aderência aos procedimentospara investigação, análise e emissão derelatórios;
ØComunicar o aprendizado a todos quepossam ser beneficiados;
ØProver recursos e estabelecer prioridades;ØImplantar sistemas de acompanhamento para
evitar recorrência.
Responsabilidades da Gerência
ØParticipar e ou conduzir a reunião deinvestigação a fim de assegurar-se que o seudirecionamento esteja correto;
ØAssegurar-se de que todos os acidentes,
incidentes e desvios sejam relatados;ØCriar confiança e respeito no processo de
investigação, garantindo que o objetivo não ébuscar culpados;
Responsabilidades da Gerência
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Níveis de Envolvimento da Gerência
Liderar as reuniões de investigação
Delegar a liderança da reunião
Iniciar a reunião e se ausentar
Garantir que as reun iões sejam conduzidas adequadamente
Acompanhar as ações corretivas e preventivas (responsáveis e prazos)
Solicitar relatórios periódicos
Revisar e aprovar os relatórios de investigação
Processo de investigação e análisede acidentes, incidentes e desvios
1. Neutralizar, preservar e comunicar
2. Fazer registro inicial
3. Formar uma comissão de investigação
4. Coletar dados e fazer cronologia dos eventos
5. Determinar as causas
6. Determinar os elementos do Sistema e Gestão que precisam ser
melhorados
7. Recomendar ações corretivas e preventivas
8. Documentar os resultados
9. Avaliar, aprovar e implementar as ações corretivas e preventivas
10.Divulgar os resultados
ACIDENTE COM O ÔNIBUS ESPACIALCHALLENGER
Você sabe por que aconteceu?
O Que Aconteceu em 28/01/86?
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Tanque externo (TE)com hidrogênio e oxigênio
Foguete de combustívelsólido SRB-direito
Foguete de combustívelsólido SRB-esquerdo
Ônibus espacialChallenger
Acidente com a Challenger
Com o vazamento de gases e chama pelo anel (O-Ring), houve o aquecimento e conseqüente quebrada fixação do SRB direito no TE, vazandohidrogênio. Abalado na fixação, o SRB girou,rompendo o tanque de oxigênio. Os dois fluidos ea chama causaram a explosão.
Hidrogêniolíquido Oxigênio
líquido
Deck de vôosuperior
Deck inferior
A temperatura
ambiente no diado lançamento
era de 2,2ºC. Noslançamentosanteriores, a maisbaixa foi de10,6ºC.
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qA explosão ocorreu 73,4segundos após olançamento.
qEstima-se que os astronautassobreviveram 10 segundosapós a explosão.
q Bem como logo apóso lançamento.
q No lançamento já havia sinais(então não percebidos) deproblemas no anel (o-ring).
UM ENGENHEIRO DA NORTHON THIOKOL
ESCREVEU UMA CARTA AO VICE-PRESIDENTE
DA COMPANHIA SEIS MESES ANTES DO ACIDENTE
TENTANDO CONVENCER A GERÊNCIA SOBRE
A GRAVIDADE DO PROBLEMA DE DESGASTE
DOS ANÉIS (O-RINGS).
Árvore dos Por Quês
Por quê?
Por quê?
CHALLENGER EXPLODIU
11
LIBERAÇÃODE OXIGÊNIO
IGNIÇÃOCOMBURENTECOMBUSTÍVEL
CHAMA DOFOGUETE
LIBERAÇÃODE HIDROGÊNIO
SRB PERFUROU O TANQUEDE OXIGÊNIO
SRB SOLTOU E GIROU
O SUPORTE DO SRB AO TANQUEEXTERNO FICOU FRAGILIZADO
SUPORTE ATINGIDO POR CHAMAQUE ESCAPOU DO SRB
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O-RING NÃO VEDOUNA IGNIÇÃO
GASES QUENTES ESCAPARAMATRAVÉS DO O-RING
TEMPERATURA MUITO BAIXADURANTE O LANÇAMENTO
O-RING COM POUCA ELASTICIDADEPARA VEDAR NA IGNIÇÃO DO FOGUETE
22
11SUPORTE ATINGIDO POR CHAMA
QUE ESCAPOU DO SRB
Por quê?
22
PRESSÃO COM OCRONOGRAMA
DE LANÇAMENTO
A NASA NÃO TINHA MAISO GRUPO DE AVALIADORES
A NORTHON NÃO CONSIDERAVAO O-RING UM PROBLEMA GRAVE
TEMPERATURA MUITO BAIXA
DURANTE LANÇAMENTO
DECISÃO DE LANÇARCOM BAIXA TEMPERATURA
ATO DEDEUS
PESSOAL DA NASA NÃO SABIA DAPREOCUPAÇÃO COM O-RING
TEMPERATURANÃO ERACRITÉRIO
PARA DECISÃO DELANÇAMENTO
REDUÇÃO DEORÇAMENTO
JÁ EXISTIA UMA
O.S. P/AVALIARA QUESTÃO
A direção da Northon não
deu a devida prioridade àopinião do Técnico
CONDIÇOESDA
NATUREZA
TEMPERATURANÃO ERA CRITÉRIOPARA DECISÃO DE
LANÇAMENTO
REDUÇÃO DEORÇAMENTO
A SÍNDROME DA CHALLENGER:
• “Temos orgulho de nossa habilidade para evitar catástrofes.Nossos especialistas têm considerado todas as causaspossíveis”;
• “Temos orgulho de solucionar nossos problemas com
rapidez e eficiência. Temos alguns dos melhoresespecialistas em engenharia do mundo”;• “Falha é uma palavra negativa. Não a usamos aqui.
Falamos sobre sucesso, não sobre falha. De fato, faremostudo pelo sucesso. Estamos orgulhosos de nossos recordesde sucesso”;
• “Nossa missão? Que diferença faz? Podemos realizar tudoo que planejarmos fazer”.
A síndrome da Challenger
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Antes do acidente
• As comunicações se perderam -descentralização
• As prioridades mudaram – do atendimento aosobjetivos da missão, para a obtenção de fundos,vendas de programas para o Congresso ecumprimento de cronogramas a qualquer custo;
• Os valores mudaram – de “não prosseguir amenos que provem que é seguro”, para“prosseguir a menos que provem que éinseguro”;
Aprendizado com a CHALLENGER
Antes do Acidente
• Erros não eram amplamente divulgados –aprendizados perdidos;
• Desconfiança entre os chefes e os astronautas –temor em falar sobre segurança;
• Após 19 anos de sucesso - senso deinvulnerabilidade (complacência e arrogância).
Aprendizado com a CHALLENGER
DEPOIS:
• Reestruturaram o comitê de avaliadores de risco;
• Mudaram os procedimentos de comunicação entrea Nasa, Northon, Marshall e contratados;
• Estabeleceram uma temperatura ambiente mínimapara que haja lançamento;
• Mudaram os procedimentos de investigação dedesvios;
• Reduziram a pressão sobre os cronogramas delançamento.
Aprendizado com a CHALLENGER
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Evento acidental – providências iniciais
• cercar e isolar o local da ocorrência,protegendo-o de intempéries (chuva, vento,
etc), se necessário;• registrar dados e coletar evidências, desde
que essa ação não modifique o cenário;
• registrar os dados dos envolvidos e daspessoas que presenciaram o evento deforma a poder localizá-los mais tarde (nome,identidade, endereço e telefone).
Comunicação de evento de SMS
Classe 4 Classe 3 Classe 2 com alto potencial
Fato relevante (alto potencial)
que possa ajudar outras
Unidades Organizacionais a
evitarem ocorrências similares
Emissão de Comunicado de evento de SMS (Anexo 4),
com cópia ao AG/SMS e respectivo SIE
Comunicação
verbal e
imediata ao GG
Envio ao GE, GG e AG,
em, no máximo, um dia útil
Envio até o quinto
dia útil do mês
subseqüente ao evento
A qualquer
momento que
sejam detectados
Comunicação imediata
ao GE, GG, AG e
AG/SMS
Classes das Ocorrências – Classe 1
• Desvios Sistêmicos;• Incidentes Sistêmicos.
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• Acidentes com Lesão sem Afastamento;• Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidade
sem Internação Hospitalar;• Doenças Ocupacionais Controláveis e/ou
Remissíveis;• Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente;
• Acidentes com Dano de Pequeno Porte aoPatrimônio;
• Desvios Críticos;• Incidentes com Alto Potencial.
Classes das Ocorrências – Classe 2
• Acidentes com Lesão com Afastamento, exceto comIncapacidade Permanente ou Morte, ou com MúltiplasVítimas com Lesão sem Afastamento;
• Acidentes com Lesão em pessoas da Comunidadecom Internação Hospitalar ou Múltiplos Acidentadossem Internação Hospitalar;
• Doenças Ocupacionais Graves e/ou Irreversíveis oumúltiplos casos de Doenças OcupacionaisControláveis e/ou Remissíveis;
• Acidentes com Impacto Médio ao Meio Ambiente;
• Acidentes com Dano de Médio Porte ao Patrimônio;
Classes das Ocorrências – Classe 3
• Acidentes que causaram IncapacidadePermanente, inclusive em pessoas daComunidade;
• Acidentes que causaram incapacidade permanenteem pessoas da Comunidade;• Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente;
• Acidentes com Dano de Grande Porte aoPatrimônio.
Classes das Ocorrências – Classe 4
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Notas
1 – Os acidentes com impacto ao meio ambiente sãoclassificados quanto ao impacto provocado: menor, médio oumaior.
2 – Um acidente que cause somente dano material (patrimônio,equipamento, produto, produtividade, paralisação daprodução, multas por não atendimento à legislação oudespesas de outras naturezas, relacionadas com o acidenteou com o acidentado) é classificado pelo porte do dano, quepode ser de: Pequeno, Médio ou Grande Porte.
3 – Acidentes cujas conseqüências se enquadrem em mais deuma classe devem ser classificados naquela de maiorgravidade.
4 – Em se tratando de análise efetuada pela empresa Contratada,essa deve classificar Acidentes com Impacto no MeioAmbiente e com Dano ao Patrimônio customizando arealidade de suas atividades, ou seja, proporcionalmente aovalor do contrato.
Responsabilidade pela investigação dos
Acidentes
A responsabilidade pela investigação e análisedos acidentes é da empresa que contratou ofuncionário ou o tem como prestador de serviços.A contratante dos serviços, também é solidária eresponsável pelas análises e implementação demedidas preventivas.
Responsabilidade da Contratada
Responsabilidade pela investigação dos
acidentes
Classe Responsável Composição Mínima da Comissão
1Gerente
da Contratada
· Duas pessoas indicadas pelo gerente da Contratada: umacom conhecimento em SMS e outra na atividade.
Esta Comissão não necessita de nomeação formal
2Gerente
da Contratada
· Profissional experiente da Contratada do local do evento;
· Profissional da Contratada com conhecimento do
equipamento envolvido no evento, se aplicável;· Profissional de SMS da Contratada do local da
ocorrência;· Representante da CIPA da Contratada, onde h ouver.
Esta Comissão não necessita de nomeação formal
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Membros da comissão de investigação
• Eventos de Classe 1 - o relatório final deve ser verificado eaprovado por Profissional da área de SMS da Contratada.
• Eventos de classe 2, 3 e 4 - um dos membros da Comissãodeve ser Técnico de Segurança ou de Meio Ambiente, ouEngenheiro de Segurança ou de Meio Ambiente, ou ainda,Médico/Enfermeiro do Trabalho, dependendo do tipo deocorrência, com capacitação e experiência em metodologiade investigação de acidentes.
• Nas investigações e análises que envolvam doençasocupacionais, incidentes e desvios de Saúde Ocupacional énecessária a participação de um representante da Área daSaúde, preferencialmente um médico.
Levantamento de coleta de dados
• Deve ser assegurada à Comissão de Investigação totalliberdade para coleta e levantamento de todos os dadosnecessários (ASO, CAT, BO, exames médicos, ficha deregistro do empregado e de treinamento, dentre outros)para o desempenho de suas atribuições.
• A Comissão deve documentar todos os fatos parafacilitar posterior revisão da investigação e análise eemissão do relatório, conforme necessário.
• Para os acidentes de Classes 2, 3 ou 4, deve ser feitauma quantificação estimada do valor monetário dasperdas diretas decorrentes do evento.
• No caso de acidente com lesão grave também deve seranalisado o atendimento médico prestado à(s) vítima(s)
e a assistência dada aos seus familiares.
Cronologia do Evento
• Sempre que possível deve ser proposta uma seqüência dosfatos/dados coletados que possa descrevercronologicamente todas as etapas que antecederam oevento, o evento em si e as etapas posteriores.
• Havendo discordância entre as evidências e a cronologia doevento, novas e mais profundas investigações devem serfeitas até que haja coerência entre as evidências e acronologia.
• Nos eventos mais graves é recomendável, quando possível,realizar sua reconstituição, com registro fotográfico e/oufilme, levando em conta todos os dados coletados.
• Há diversas técnicas para montagem da Cronologia doEvento, devendo-se escolher a mais apropriada para o tipode evento ocorrido.
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Processo de análise do evento
• O processo de análise deve determinar as causas(imediatas e básicas) do acidente, ou incidente, pois istoé essencial para o desenvolvimento efetivo de
recomendações para prevenir ocorrência similar ou demesma natureza.• Há diversas técnicas estruturadas para determinação
das causas e a Comissão, através do membrotecnicamente qualificado deve escolher a maisadequada, de acordo com a magnitude do evento emanálise.
• A técnica da "Árvore dos Por Quês" deve ser utilizadapreferencialmente na análise de causas. Todavia, podemser utilizadas outras técnicas que forem julgadas maisadequadas para a análise de cada evento.
• O método apresenta uma estrutura de princípios e
regras que permitem, a partir do acidente/incidente,
buscar de maneira lógica as causas (imediatas e
básicas) envolvidas em sua geração. (ÁRVORE DAS
CAUSAS)
Árvore dos Por Quês
Exemplo de Árvore dos Por Quês
Procedimen
to normal
Procedimento
não seguido
Queda do teto sobre as
laterais dos contêineres
Retirada dos parafusos
de travamento
Içamento do teto com
munck
Perda da
estabilidade/sustentação
Para remover o tetoFalta de concepção de
risco
Uso de mão de obra
não capacitada
Desvio de função
Serviço não
programado
Não houve solicitação
da fiscalização
Sistematicamente
não e exigido da
contratada.
Não solicitado
pela
fiscalização
Procedimen
to normal
Não havia procedimento
para desmontagem
APR não contemplavaa atividade
Procedimen
to normal
Procedimento
não seguido
Queda do teto sobre as
laterais dos contêineres
Retirada dos parafusos
de travamento
Içamento do teto com
munck
Perda da
estabilidade/sustentação
Para remover o tetoFalta de concepção de
risco
Uso de mão de obra
não capacitada
Desvio de função
Serviço não
programado
Não houve solicitação
da fiscalização
Sistematicamente
não e exigido da
contratada.
Não solicitado
pela
fiscalização
Procedimen
to normal
Não havia procedimento
para desmontagem
APR não contemplavaa atividade
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Exemplode Árvoredos Por
Quêsaplicada aatendimento médicoem Postosde Saúde
Passo 1 – Defina o desvio / evento a ser investigado;Passo 2 – Liste as observações (fatos, não hipóteses);Passo 3 – Escolha uma observação para seguir
primeiro (Probabilidade e/ou Freqüência);Passo 4 – Faça hipóteses das causas da observação
(Por quê? ou Como pode?);Passo 5 – Verifique se as hipóteses são verdadeiras ou
não (Adicione símbolos OU e E);Passo 6 – Continue esse processo de gerar, verificar e
priorizar as hipóteses;Passo 7 – Pare quando chegar às Causas Básicas.
Árvore dos Por Quês
Desvio
HipótesesPor quê? -VerificarPor quê? -VerificarPor quê? -VerificarFísica - Humana –
Sistêmica/Administrativa
Observações (fatos)
Descrever oevento/desvio Coletar
informaçõessobre o evento
/ desvio
Fatos anteriores,informações das testemunhas,
dados da ocorrência,conseqüências,
pessoas envolvidas….
Implementar
Recomendação
Auditar / Acompanhar
Árvore dos Por Quês
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Determinação das Causas Básicas . . .
• PERGUNTA-CHAVE:
O Sistem a O Sistem a
Como está estruturado o Sistema para permitir que o desvioaconteça ?
A grande maioria das causas básicas reside dentro do sistema.
O que é o sistema?
Quem faz o quê? (relações de trabalho)
Como as coisas são feitas? (regras)Por que nos comportamos desta forma? (valores e crenças)
O SISTEMA
Procedimentos
Políticas Compras
Objetivos
Almoxarifado
Treinamento
TécnicoAuditoriasProduçãoInvest. desvios
Manutenção
Vendas
Símbolos da Árvore dos Por Quês
Todas as causas diretamente abaixo devem serverdadeiras e ocorrer em uma determinada seqüênciapara que o evento conseqüente ocorra.
Uma ou mais causas diretamente abaixo devem serverdadeiraspara que o evento conseqüente ocorra.
U ma e s om en te u ma c au sa diretamente abaixo podeser verdadeiraparaque o eventoconseqüenteocorra.
Usados para continuar a Árvore em uma outra página
Desvio – Sub-evento – Causa Intermediária
Hipótese: Causa que ainda não está explicada ou nãoverificada (losângulo). Muda para um retângulo quandoexplicada/verificada
CausaBásica: Física - Humana – Sistêmica/Administrativa
Todas as causas diretamente abaixo devem serverdadeiraspara que o evento conseqüente ocorra.
Símbolo Eprioritário
Símbolo OU
Símbolo OUexclusivo
1 A
Símbolo E
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Observação N
Causa intermediária
Observação 2 Observação 3 Observação 4
Hipótese
Causa intermediária Causa intermediária
Causa intermediária
EVENTO
Causaintermediária
Área desistema/Administrativa
Área física
Hipótese Hipótese
Observação 1
Área humana
Dados (fatos) coletados pelos sentidos antes, durante elogo após o evento. O que você ouviu, sentiu, viu ou
cheirou?
Observação
Observação
Cada observação deve estar conectada ao evento, demodo que haja uma possibilidade razoável de que a
mesma possa o conduzir a uma causa básica.
A HIPÓTESE
TORNA-SE UMA CAUSA INTERMEDIÁRIA (OUSUB-EVENTO) OU UMA CAUSA BÁSICA.
CONSIDERE PEQUENOS P ASSOS LÓGICOS
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Permaneça no domínio físico, tanto quanto factível, e pergunte acada passo:
Considere todas as possíveis causas;
“Qual é o próximo evento físico que deve acontecer para que acondição anterior ocorra?”;
Faça as perguntas abaixo para ajudá-lo a definir se todas ashipóteses foram consideradas:
Foi necessário? Foi suficiente?.
Em seguida, analise as áreas humana e sistêmica /administrativa;
Cada bloco deve ser verificável:portanto, escreva cada hipótese demaneira que possa ser confirmada ou negada.
Por VERIFICAR entende-se: confirmar uma informação ou a outra, ouambas, ou mais, se existirem outras hipóteses, eliminando-se as negadas.
Verificação da Árvore do Por Quê
Verificar
Ou
Hipótese
#1
Hipótese
#2
Causa
Intermediária
Causa básica
Causa intermediária
Verificar
O que é necessáriopara?
ou Por quê?
Cuidados especiais
Hipótese bem formulada é a que apresenta diferentes possibilidades
Lâmpadanão acende
Lâmpada semenergia
Lâmpadaqueimada
Lâmpadaqueimada
Sobrecargainstantânea
Fadiga dalâmpada
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.
Descrição do evento
EVENTO:• Empregado com 15 anos de serviço na empresa foi atingido na
face por uma mangueira de vapor, que se desprendeu na
conexão da válvula de abertura.FATOS:• Não foi instalada a abraçadeira de fixação.• O empregado já tinha feito essa tarefa antes.• A mangueira, adequada para vapor, apresentava danos na ponta
de conexão.• Validade da inspeção da mangueira estava vencida.• O empregado foi atendido imediatamente na enfermaria, sendo
constatados apenas pequenos arranhões na boca.• O empregado usava óculos de segurança e capacete, os quais
caíram quando a mangueira o atingiu.• Havia urgência na execução do serviço.
Dados adicionais
• O empregado que se acidentou é o mesmo que iria usar amangueira;
• O empregado fez a conexão e estava abrindo a válvula;• Existe procedimento para o serviço de utilização de
mangueira para limpeza;• O empregado foi treinado no procedimento;• A mangueira é a mesma especificada para o serviço;• A tomada de vapor de serviço é escamada, para fixação da
mangueira;• Existe um programa de inspeção de mangueiras;• Existem disponíveis, no almoxarifado, abraçadeiras e
engates apropriados.
Empregado atingido pormangueira de vapor
Mangueiraescapou
Empregado estavapróximo do local
empregadopassandopelo local
empregadofazendooutro
serviço
empregado
utilizandoa
mangueira
11
MalConectada
Houveexcessode
pressão
Por quê?Como pode?O que leva a?
22 33
Área Física
EmpregadoAbrindo aválvula
empregadoAbrindo a válvulaempregadoabrindo aválvula
Inadequada p/o serviço
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Área Humana
Malconectada
Não seguiuprocedimento
Não foitreinado
Falta deabraçadeirano estoque
Conexãoerrada Conexão
mal feitaTomada deconexão
lisa
11
Conexãomalfeita
UrgênciaUrgênciaUrgência
Não seguiu oprocedimento
Houve
excesso
de pressão
Pico de
pressão
na linha
de vapor
Falha
redutora de
pressão
Usou
mangueir
a
danificada
Especificação
errada
Pegou
mangueira
errada
33
Usou
mangueira
Danificada
22
Inadequada
para o
Serviço
44
Área Humana Área de Sistema / Administrativa
Não inspecionou
antes de usar
Achou estar
inspecionada
Falta detreinamento
44
Usou
mangueira
Danificada
Falta deAtenção
Falta deAtenção Programa de
inspeção falhoPrograma de
inspeção falho
Estava no local de costume
Não inspecionou
antes deusar
Achou que
já estava
inspecionada
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Área FísicaLiberação da pressão quando da abertura da
válvula.
Conclusões
Conclusões Conclusões
Área Humana
q Houve uma falha de discipli na operacional do empregado, quenão atentou para o estado da mangueira;
q Outra falha foi a desobediência a um procedimento decolocação da abraçadeira, em função da urgência.
Área Sistêmica/Admin istrativa
q O programa de inspeção não detectou o problema, e
a mangueira danificada foi guardada no local emque deveriam estar as mangueiras aprovadas parauso.
q Pode-se concluir também qu e o nível de alerta/conscientização em SMS se mostrou deficiente.
Conclusões Conclusões
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Cada hipótese deve ser verificada através de:
Teste e Experimentação
Análise e Medição
Observação / Entrevista
Modelo de formulário para manter o registroda verificação das hipóteses.
Arquive o formulário com a Árvore dos Por Quês parareferência futura.
Causapossível Como
verificarQuem
verificaráAté
quandoResultados
Deduzir: “Isso é tão comum que deve ter a mesma causa.”
As pessoas tendem a:
Não use as CRENÇAS subjetivas dealguém como FATOS objetivos.
Sentir: “Não posso provar mas sei que deve ser...”
Presumir: “Já vimos esse problema antes. Deve ter a mesma causa.”
A sabedoria convencional pode enganá-lo!
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Sugestões para o coordenador da Comissão de Investigação
ØTrazer toda a informação que estiver disponível sobreo evento, para a primeira reunião da “Árvore do PorQuê” Isso ajudará na verificação das hipóteses.ØMostrar à equipe um exemplo da Árvore do Por Quê e
fornecer uma breve explicação de como ela éconstruída;ØUsar o tempo necessário para discutir o que está se
chamando de “evento” de maneira que todosentendam e concordem.ØUsar um quadro branco, se possível, para facil itar
possíveis modificações. Fazer com que outra pessoacopie a Árvore em uma folha separada de papel àmedida que ela for sendo desenvolvida.
Passos – construção da Árvore do Por Quê
Passo 1 – Defina o evento;Passo 2 – Liste as observações;Passo 3 – Escolha uma observação;Passo 4 – Faça hipóteses das causas da
observação;Passo 5 – Verifique se as hipóteses são
verdadeiras ou não.Passo 6 – Continue esse processo de gerar,
verificar e priorizar as hipóteses;Passo 7 – Pare quando chegar às Causas
básicas.
Construção da Árvore do Por Quê? (cont)
Ao escolher entre perguntar “P or quê?” e “ Comopode?” , use a pergunta com a qual você tenharetorno ou que melhor o conduza em direção à
causa do evento original.
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FATOS
• A sala de inertização é um compartimento onde se util izamventiladores que insuflam gás inerte (N2 e CO2) para os tanquesde armazenagem de hidrocarbonetos durante serviços especiais
tais como manutenção. A sala permanece fechada, porém oambiente dessa sala não é estanque.
• Os gases inertes são originados do processo de combustão dascaldeiras e são tratados visando o condicionamento de suatemperatura e eliminação de particulados;
• A insuflação é feita através de um duto, sendo que o fluxo degases passa por um tanque de selagem (H2O) e existem duasválvulas de retenção para proteção quanto a eventuais fluxosreversos;
• Houve a explosão que danificou os equipamentos da sala deinertização e conseqüentemente a interrupção das operações.
Croqui – Inertização
Estocagem de
HidrocarbonetoGeração
de gases
inertes
(N 2 e
CO2)
Sala de
inertização
Caixa de
selagem
H 2O para
reposição
Inspeção posterior revelou que:
– Não existia linha ou recipientes de produtosinflamáveis ou explosivos no interior da sala deinertização;
– A área externa à sala não é classificada com risco degases.
– As duas válvulas de retenção apresentaram-seincrustadas;
– Não houve falta de água no tanque de selagem;
– A linha de transferência de gás inerte era conectadapor flanges .
– O ventilador de aspiração em questão não possuíaselo mecânico (apenas vedação dinâmica);
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Inspeção posterior revelou que:
–Não havia manutenção e não houve curto-circuitona sala de inertização no momento da explosão;
–Na semana anterior ao evento, foi instalada nointer ior da sala de inertização, uma caixa decontrole e alimentação (em invólucro padrão semproteções adicionais) de um motor elétrico debomba de drenagem;
–No instante da explosão, um operador no campotinha ligado a bomba de drenagem.
Explosão em sala de Inertização
Outrocontato
elétrico
Explosão na sala degás inerte
Ignição ou energiana sala
Combustível na sala
Serviçoscom
geraçãode calor
Outrafonte deignição
Ex: solda,impacto, raio,eletricidadeestática etc.
1
Curto-circuito(iluminação)
Curto-
circuito(ventilador)
Comburente (O2)
Condição usualda sala
Condição usualda sala
Causa física
2
Outra fonte deignição
Outrocontato
elétrico
Explosão em sala de Inertização
2 Outro contato elétrico
Existência de uma caixa decontrole dentro da sala
Foi instaladarecentemente semavaliação de risco
Já existia e nãoera adequada
Falha nogerenciamento de
mudanças
Foi instalada recentemente semavaliação de risco
Falha no gestão demudanças
Causa sistêmica/ Administrat iva
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Ventiladorestá
Parado
Causa física
CondiçãoNormal deOperação
1Combustível na
sala
Falta deH2O notanque
deselagem
Falhano
tubo deselage
m
4
Vazamentoem umalinha de
combustível
Vazamentode
combustível
(recipiente)
Aspiraçãode
vaporesexternos
à sala
Retorno de
vapores deHC do tanque
de estocagem
3
Falha naselagem
doventilador
Falha nasválvulas
deretenção
FalhaSelagemda linha
deinertiz
5
Ventilador nãopossuía selo mecânico
Causa física
Característicamecânica doventilador
Retorno de vapores HC dotanque de estocagem
Falha de selagemda linha deinertização
Causa sistêmica/ administrat iva
Instalaçãoinadequad
a
Especificaçãoinadequada
3
Especificação
inadequadaEspecificação inadequada
Especificaçãoinadequada
Falha nasválvulas
deretenção
Falha nasválvulas deretenção
Falta /falha de
Manutenção
/Inspeção
4
ReposiçãoInsuficient
e
Furono
tanque deágua
5
Furo notubo deselagemacima donível H2O
Falha noacoplamento do tubo
de selagem
Falha naAvaliaçãode Risco
do projeto
Treinamentoinsuficiente/falho para amontagem
Causas sistêmicas/administrativas
Falha naManutençãopreventiva
Falha naManutençãopreventiva
Falha naManutençãopreventiva
Falha naAvaliação de
Risco doprojeto
Falha naAvaliação de
Risco doprojeto
Treinamentoinsuficiente/falhopara a montagem
Treinamentoinsuficiente/falho para amontagem
Falta deH2O notanque
Falha no tubo de selagem
Falha em acoplamentodo tubo de selagem
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Conclusões – Causas Básicas
q Existência de oxigênio - condição usual da sala
q Ventilador desligado - condição de operação
q Ausência de se lagem mecânica no ventilador –somente
dinâmica.
Área Física
Área de Sistema/ Administrativa
q Falha na gestão de mudanças;q Falha na avaliação de risco do projeto;q Falha no programa de manutenção preventiva;q Especificação inadequada das válvulas de retenção;q Treinamento insuficiente para montagem de flanges.
Por experiência – Deve-se perguntar Por Quê? pelo menos cinco
5 níveis para obter as Causas Básicas, podendo-se chegar até 12 ou 15
DESVIO
Por quê?
Por quê?
Por quê?
Por quê?
Por quê?
Causas básicashumanas
Causas básicas
De Sistema/ Adminstrativas
}Por quê?
}Causasbásicas
físicas
CAUSAS BÁSICAS
As causas físicas e humanas nosajudam a encontrar as causas de
sistema/ administrativas.
Uma PERDA é causada por...Uma PERDA é causada por...
Fatores diversos – 4%
Falhas no sistema existente – 96%
(físicas , humanas e sistêmicas
/administrativas)
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Avaliação, aprovação e implementação dasações corretivas e preventivas
• Após a finalização e entrega do Relatório deInvestigação e Análise pela Comissão de
Investigação, as propostas de ações corretivas epreventivas devem ser avaliadas pela Gerênciaresponsável pela nomeação da comissão paravalidação e implementação.
• É recomendável que seja elaborado um resumo doacidente, em forma de apresentação no powerpoint, para a gerência responsável.
• A avaliação e aprovação das ações deve ser feitapela mesma Gerência responsável pela nomeaçãoda Comissão de Investigação.
Avaliação, aprovação e implementação dasações corretivas e preventivas
• A avaliação e aprovação das ações deve ser feitapela mesma Gerência responsável pela nomeaçãoda Comissão de Investigação.
• As propostas de ações aprovadas pela Gerênciapara serem implementadas devem gerar um Planode Ação, onde são informados os responsáveis poressas ações e os prazos para suas conclusões.
• A implementação das ações corretivas epreventivas deverá ser acompanhada pelo gerenteque as aprovou, com identificação das ações,responsáveis e prazo e que permita verificar a
eficácia na prevenção de ocorrências similares.
Alerta de SMS
• Terminada a investigação dos acidentes classe3 e 4, apuradas as causas básicas e descritasas recomendações de SMS, a Gerenciaresponsável pela nomeação da Comissão deinvestigação deverá emitir o Alerta de SMS, sem
identificar o local onde ocorreu o evento e onome das pessoas envolvidas.
• O Alerta de SMS deverá ser enviado para aGerência Geral da Unidade Organizacional ondeocorreu o evento, com cópia para a Fiscalizaçãoda Contratada, incluindo-se o Plano de Açãoproposto pela Comissão de Investigação.
8/9/2019 Emprego das Árvores dos Porquês na Classificação, Investigação e Análise de Acidentes
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Alerta de SMS
• Compete ao QSMS arquivar os Alertas deSMS emitidos, divulgar os mesmos em
DDS específicos e em Quadros de Aviso.• Compete a cada Unidade Organizacionaldivulgar os Alertas de SMS dentro de suaárea de atuação.
Exemplo de causas
A causa é fator ou circunstância quecontribui para a ocorrência do evento ou daação ou condição.Essas causas podem incluirsistemas/categorias de gerenciamento, depessoal, de equipamentos, que estavamdeficientes ou de alguma formanecessitavam ser melhorados.
Exemplo de causas
Exemplos de causas:
• Um rolamento da bomba de água decombate a incêndio quebrou, causando aparalisação da bomba d’água durante o
combate ao Incêndio (imediata);• Os rolamentos das bombas não estão
incluídos no programa de manutençãopreventiva ou preditiva da Unidade deNegócio (básica).
• Um padrão de operação para tarefas nãorotineiras não está incluído no programa detreinamento dos operadores (básica).
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GUIA PARA DETERMINAÇÃO DOSELEMENTOS DE GESTÃO DE SMS QUEPRECISAM SER MELHORADOS
Se as causas indicarem que melhorias poderiam serfeitas em algum dos itens informados a seguir,
marque esse elemento no Relatório de Investigaçãodo Acidente ou Incidente
• exercício da liderança pelo exemplo.
• conduta, profundidade e acompanhamento da(s)
auditoria(s)
• definição de atribuições e responsabilidades
relacionadas ao desempenho de SMS
• integração dos valores de SMS ao processo de
gestão de produção
Liderança e
Responsabilidade
• processo de identificação e cumprimento de
requisitos estabelecidos na legislação ou na
regulamentação.Conformidade
Legal
• incorporação de processo de avaliação de risco em todas as
fases do processo, identificando os riscos e implementando
ações para mitigá-los.
• avaliação per iódica das Análises de Risco de Processo ou
quando há mudança no processo.• qualidade da condução e/ou documentação da análise de
risco.
• controle do atendimento das recomendações da análise de
risco.
Avaliação e
Gestão de Risco
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• adoção de práticas e tecnologias que assegurem
padrões de excelência em SMS aos novos
empreendimentos.• implementação de mecanismos que assegurem a
conformidade dos novos empreendimentos com
as especificações do projeto e das
recomendações da revisão de risco de processo.
• condução, aprofundamento e/ou documentação
da Revisão de Segurança de
Condicionamento/Pré-Operação
• atendimento das recomendações da Revisão de
Segurança de Condicionamento/Pré-Operação
antes ou imediatamente após a partida.
Novos
Empreendimentos
• verificação e atualização dos padrões operacionais e
de manutenção, incluindo tópicos de SMS.
• execução das atividades de inspeção, teste e
manutenção de acordo com os programas e padrões
estabelecidos para assegurar confiabilidade.
Operação e
Manutenção
• gerenciamento de alocação de pessoal que deve
assegurar que somente pessoas capacitadas operem
o processo.
• formalização e documentação do processo de
mudança.
• identificação prévia de necessidades decorrentes das
mudanças, como capacitação da força de trabalho,
intensificação de treinamento e revisão de padrões eplanos de contingência.
Gestão de
Mudanças
- Pessoal
- Tecnologia
• garantia de que materiais e produtos
adquiridos atendam às exigências de SMS
(inclui inspeção de materiais e equipamentos
recebidos)• desenvolvimento de padrões que assegurem a
fabricação, entrega, montagem e instalação de
acordo com as especificações de projeto.
• avaliação e acompanhamento do desempenho
de SMS de contratadas e seu pessoal
(envolvimento de contratado em acidente
indica falha neste item)
Aquisição de
Bens e Serviços
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• levantamento das necessidades e na
implantação de programa de capacitação,
educação e conscientização em SMS.
• treinamento operacional e de manutenção da
força de trabalho (inclui o treinamento inicial e
de retorno à operação)
• garantia de que somente pessoas devidamente
treinadas possam efetuar as operações
• excelência em “Disciplina Operacional”.
Capacitação,
Educação e
Conscientização
• implementação de mecanismos que assegurem
o registro, atualização e recuperação de
informações de SMS, com envolvimento da
força de trabalho.
Gestão de
Informações
• assegurar que denúncias, reclamações e sugestões de SMS
sejam registradas, analisadas e esclarecidas.
• manutenção de canais permanentes de comunicação com a
força de trabalho e a comunidade sobre os riscos e as
medidas para reduzi-los.
Comunicaçã
o
• plano de contingência (avaliação, revisão e atualização)
• redução do impacto em pessoal e/ou meio ambiente e/ou
instalações.
• pronto controle da situação de emergência.
• adequação do plano de contingência a novos riscos
identificados.
• adequação do atendimento prestado aos acidentados,
inclusive atendimento médico.
• adequação do atendimento prestado aos familiares davítima (inclui comunicação do acidente e assistência à
família).
Contingência
• avaliação dos eventuais impactos sobre a comunidade.
• manutenção de canais de comunicação com as
comunidades de modo a mantê-las informadas sobre o
plano de contingência considerando suas opiniões e
preocupações.
Relacionamento
com a
Comunidade
• det alha mento do est udo da in vesti gação d e u macidente prévio similar.
• identificação apropriada das causas e do
desenvolvimento das recomendações a partir das
causas, em acidente prévio similar.
• cumprimento no prazo de atendimento das
recomendações de acidente prévio similar.
• Acompanhamento das medidas co rr eti vas e/ou
preventivas de modo a certificar sua efetividade.
• divulgação do Relatório e aprendizados para pessoal
que potencialmente poderia ser afetado.
Análise de
Acidentes e
Incidentes
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• escolha dos materiais, produção, embalagem e
distribuiçãodos produtos.
• divulgação das informações adequadas e
atualizadas dos produtos.
Gestão de
Produto
• avaliaçãoda gestão de SMS.
• Implementação de planos de ação de melhorias
visando a prevenção e/ou correção de eventuais
desvios.
Processo de
Melhoria
Contínua
Elaboração do Relatório
O relatório de Investigação de Acidentesdeve ser desenvolvido de acordo com osprocedimentos determinados pelaOrganização, buscando cumprir asnormativas legais, atendendo a modelos deformulários a serem empregados naelaboração dos relatórios. Os principaisaspectos a serem considerados no relatórioe na divulgação do mesmo à Força deTrabalho são:
Desenvolvimento do Relatório I
2- DADOS SOBRE O ACIDENTADONOME: IDADE: CARGO OU FUNÇÃO: EMPREGADOR: TEMPO NA FUNÇÃO: TEMPO NA EMPRESA: ASO (data do último emitido e condição – apto, apto com restrição, inapto):
DETALHES DA INVESTIGAÇÃO (Cronologia, procedimentos de atendimento à ocorrência,testemunhas, informações clínicas do p aciente, metodologia utilizada, conseqüências, etc):
1- INFORMAÇÕES GERAISU.O.: GERÊNCIA SETORIAL: LOCAL:
EVENTO:
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Desenvolvimento do Relatório I
3- DADOS DO ACIDENTE
DATA, DIA DA SEMANA E HORA DO ACIDENTE:
DATA DE INÍCIO DA INVESTIGAÇÃO:DESCRIÇÃO DO EVENTO (o que, onde e como aconteceu):
Desenvolvimento do Relatório I
FOTOS (todas com legendas):
NATUREZA DA LESÃO: LOCALIZAÇÃ O DA LESÃO:
FONTE DA LESÃO:
Assinalar com esferográfica a sede da lesão por meio de um X ou de um traço que a delimite, quando forextensa.
Desenvolvimento do Relatório I
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4- RESULTADO VALOR ESTIMADO DAS PERDAS (Incluindo HHER):
CAUSAS IMEDIATAS: CAUSAS BÁSICAS:
Desenvolvimento do Relatório I
APRENDIZADO:
ELEMENTOS DO SISTEMA DE GESTÃO QUE PRECISAM SER MELHORADOS:
RECOMENDAÇÕES DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO (coerentes com as causas básicas) EAÇÕES PREVENTIVAS:
Desenvolvimento do Relatório I
NOTA: ANEXAR O DESENVOLVIMENTO DA RVORE DOS POR QU S OU O DEOUTRA METODOLOGIA ESTRUTURADA.
COMUNICADO DE EVENTODE SMS
UO - Nº/ano:
Acidente com Afastamento Acidente sem Afastamento Alto Potencial Comunidade
Acidente Ambiental Acidente Dano ao Patrimônio Incidente Alto Potencial
Neste campo deve ser fornecido um título sucinto e elucidativo para o evento.
DESCRIÇÃO DO EVENTO
Neste campo, insira uma breve descrição do acidente ou i ncidente com alto potencial.
AÇÕES OU PROVIDÊNCIAS IMEDIATAS:
Cite todas as ações imediatas que foram tomadas após a ocorrência do ev ento.
Inserir foto do ocorrido Inserir foto do ocorrido
Inserir foto do ocorrido Inserir foto do ocorrido
As Causas Imediatas, Básicas e Recomendaçõesserão informadas, no Alerta de SMS,
assim que as investigações estiverem concluídas.
Data, hora e local da Oc orrência:
Documento aser preenchido
após oacidente, até
24 horas, a fimde alertar atoda a força de
trabalhoquanto ao
desvioocorrido e suaabrangência
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ALERTA DE SMS UO - Nº/ano:
Neste campo deve ser fornecido um título sucinto e elucidativo para o evento
DESCRIÇÃO DO EVENTO
Neste campo, insira uma breve descrição do acidente ou incidente com alto potencial
CAUSAS IMEDIATAS:
Cite as causas imediatas mais relevantes
CAUSAS BÁSICASDescreva as causas básicas que permitiram
que o acidente ocorresse.Inserir foto do ocorrido
PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES:
Quais as ações corretivas e preventivas
tomadas para eliminar as causas básicas eevitar que acidentes similares ou de mesmanatureza venha a ocorrer.
Inserir foto do ocorrido
Data emissão:
IMPORTANTE: Este relatório deve conter somente os pontos relevantes (aprendizados) quepossam ser úteis para outras Unidades, isto é, o que foi aprendido com o acidente ou incidente
e que s e for corrigido preventivamente evitará a ocorrência de evento similar. Se necessáriopara o entendimento, inclua fotos do acidente.
Documentoa ser
preenchidoapós a
análise doacidente
• Para quem:
– Área do evento
– Unidade
– Empresa
– Corporação
– Clientes/
Concorrentes/ Comunidade
• O que informar:
– O que aconteceu
– Efeitos nas pessoasenvolvidas
– Conseqüências acurto, médio e longoprazo ao meioambiente e àcomunidade
– Causas,recomendações eações imediatas
tomadas
• Como:
– Murais de avisos
– Reuniões gerenciais,
Reuniões de SMS,DDSMS
– Boletins Informativos
– Outros.
Divulgação dos Resultados